Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2021

Review of the book by A.В.Smulevich «Negative disorders and comorbid states»

Последние сорок лет мы живем в психиатрии как бы в донозологической эре, когда мощное влияние американских психологов переводит все современные диагностики и классификации (ДСМ, МКБ) на другой статистический язык, на иной, неклинический уровень, возвращаясь к синдромальному подходу и заменяя общую психопатологию нарушениями поведения, а саму болезнь подменяя понятиями расстройства. Причем все чаще говорится о т.н. «доказательной медицине», а точнее говоря — «о медицине, основанной на оочевидном» — почувствуйте разницу. Этот беспардонный напор вызвал адекватную реакцию в целом ряде клинически ориентированных психиатрических школ, и прежде всего в Национальном институте психического здоровья США (проект R doc), примерно аналогичный проект развивается в Европе (проект Roamer). В их основе лежит попытка найти клинико-биологические корреляции при подходах к диагностике и классификации психических болезней. Не без гордости замечу, что впервые подобный подход мы начали разрабатывать еще в 80-е годы прошлого века в Программе ВОЗ по биологической психиатрии, которую я имел честь возглавлять.
Огромное уважение, которое я испытываю к автору настоящей монографии — академику Анатолию Болеславовичу Смулевичу сподвигло меня, одного из его многочисленных учеников, взяться за перо, и написать несколько вводных слов к этому выдающемуся труду. Конечно, я не претендую на сколько-нибудь глубокий анализ данного фундаментального произведения-скорее это обращение к последующему поколению психиатров, поколению, находящемуся во многом под влиянием идей «психиатрии Макдональдса» (H.-J. Moeller). Видимо, выбор моей кандидатуры на столь ответственную роль связан с тем, что я являюсь учеником и последователем той же психиатрической московской школы П.Б.Ганнушкина — А.В.Снежневского, к которой принадлежит и автор книги, при этом долго работал на Западе и знаком с некоторыми особенностями различных психиатрических подходов к обсуждаемой проблеме.           
В данной монографии детально рассматриваются современные и собственные представления о взаимосвязи процессов, лежащих в основе патогенеза шизофрении, представленной негативными и позитивными расстройствами. Как справедливо указывает автор, к настоящему времени сформированы три основные клинико-патогенетические концепции, совмещающие  негативные и позитивные патологические процессы: теория «диссолюции» J.H. Jackson (1875), концепция А.В. Снежневского (1969), и модель J.S. Strauss и соавт. (1974).
Без всестороннего анализа эволюций взглядов на указанные концепции  невозможно выстроить и свое собственное отношение к данной проблеме. В монографии последовательно и всесторонне анализируется история развития подходов к вопросам сущности негативных нарушений при различных нозологиях, далее автор переходит к изучению аспектов созависимости, психопатологии и патогенеза позитивных и негативных расстройств при шизофрении, а на следующем этапе своего исследования, с присущими ему глубиной и убедительностью, раскрывает особенности связи характерологических аномалий при шизофреническом дефекте. При этом проблема соотношения дефицитарных нарушений и расстройств личности рассматривается  в  соответствии  с  традициями  школы П.Б. Ганнушкина, где аномалии личностных особенностей квалифицируются в качестве самостоятельной дименсии, а не как проявления «психопатоподобного» дефекта. 
С эволюцией  психиатрической мысли оценка взаимоотношений между негативными и позитивными нарушениями существенно изменилась: с одной стороны, они представляют собой клиническое единство психопатологических структур, а с другой стороны — клинически и патогенетически неоднородны дименсионально. В следующих главах, логично, в соответствии с четко прослеживаемой концепцией, А.Б. Смулевич знакомит читателей с психопатологическими особенностями ремиссий по типу «новой жизни», подводя нас к наиболее важной, на наш взгляд, главе, определяющей предварительный итог исследования, — главе, в которой анализируется концепция астенического дефекта и представляющей современные  психопатологические модели  шизоастении. Для создания своей собственной, оригинальной концепции А.Б. Смулевичем были использованы ряд недавно полученных материалов  фундаментальных исследований в области нейробиологии, а также данные  проведенных в НЦПЗ клинико-биологических  разработок. Автор приходит к заключению, что  согласно этим данным позитивные и негативные расстройства присутствуют в клинической картине шизофрении как две отдельные психопатологические и патогенетические структуры. Выделенные академиком А.Б. Смулевичем психопатологические закономерности взаимодействия  негативных и позитивных нарушений в рамках эндогенного шизофренического процесса, выявляют  особенные, для каждой из дименсиональных структур, психопатологические функции. Негативные расстройства выступают в роли «трансформеров», модифицирующих характеристики первичных (различных по нозологии) позитивных расстройств до уровня психопатологических структур, предпочтительных для шизофрении; позитивные расстройства, в свою очередь, действуют как «модераторы», усиливая проявления негативных симптомов. На основании этих  клинико-биологических исследований  автором фактически  создана и представлена новая, во многом оригинальная парадигма  психопатологической  структуры шизофрении. Безусловно, я предвижу и некоторую долю критики в адрес монографии, автора будут упрекать в сложном, якобы малодоступном для понимания рядовых психиатров, языке книги, в обилии незнакомых терминов и понятий. Действительно, для осознания глубины замысла и хода рассуждений автора необходима определенная подготовка, знание основ методологии науки и гносеологии, общей психопатологии и наличие значительного опыта клинической работы, представления об основах нейробиологии психических заболеваний. Для психиатров  с опытом монография академика А.Б. Смулевича, очевидно, даст дальнейший повод для размышлений об общих закономерностях патогенеза эндогенных психозов, молодым — придаст дополнительный импульс в деле более глубокого осмысления нашего предмета, желания более внимательно изучить первоисточники-(ex ipso fonte bibere-«испить из самого источника»-лат.), проследить логику построения концепции автора от ее истоков до настоящей квинтэссенции, которая позволяет выдвинуть положение о том, что   формирование  как позитивной, так и негативной   симптоматики в клиническом пространстве шизофрении происходит в рамках единого патогенетического процесса — нейровоспаления.  А это — главный, для многих даже неожиданный, вывод, к которому приходит А.Б. Смулевич с коллегами.                                             
Почти 60 лет коллектив академического Научного Центра психического здоровья работает над созданием клинико-биологической концепции шизофрении, основанной не на гипотезе, но подкрепленной конкретными научными результатами исследований. Я много раз слышал на заседаниях Ученого совета Центра утверждения, что больные пограничного профиля «биологически интактны» (Р.А. Наджаров), и что сотрудникам нейробиологических лабораторий нет смысла с ними сотрудничать. Жизнь опровергла эти, казалось бы, постулаты — именно в отделе пограничной патологии родилась, была обоснована и получила биологическое подтверждение концепция шизофрении А.Б. Смулевича. Книга выйдет к очередному юбилею академика, казалось бы, можно немного передохнуть, подвести промежуточный итог. Но автор монографии подчеркивает, что данная работа отражает результаты лишь одного из этапов исследования коллектива — и мы вправе ожидать дальнейшего развития данной концепции, которая, несомненно, является мощной теоретической базой для дальнейшего практического поиска клинико-биологических коррелятов, определяющих закономерности диагностики и течения шизофренического процесса, а также нахождения «симптом-мишеней» для не только позитивных, но и негативных проявлений болезни.

П.В. Морозов,  
д.м.н., профессор кафедры психиатрии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва P.V. Morozov,Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Psychiatry, FDPE RNIMU them. N.I. Pirogova, Moscow; e-mail, prof.morozov@gmail.com