Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2022

Differences between experiences of internalized stigma in patients with the first episode psychosis and long-term paranoid schizophrenia

K.F. Vasilchenko1, A.A. Usova1, Y.A. Zhdanova2, S.I. Gashkov21 Omsk State Medical University

Abstract
The issue of stigma in psychiatric service and among its patients remains relevant. The presence of stigma leads to a delayed achievement of remission and recovery of the social functioning of patients. The negative impact of stigma on the patient himself is realized through the internalization of stereotypes. To increase the effectiveness of ongoing rehabilitation process, it is necessary to introduce stigma reducing programs that take into account the specifics of internalized stigma at different stages of the disease, therefore, the mechanisms of the formation of stigmatizing experiences of patients with different duration of the disease should be studied in more depth. The aim of this study was to develop differentiated programs for the rehabilitation of patients with paranoid schizophrenia in remission, taking into account the identified features of internal stigma with different duration of the disease. We examined 130 patients with an established diagnosis of paranoid schizophrenia in drug remission. To quantify internal stigma, the Self-Stigma Questionnaire was used, which determines the severity of nine components. Differences in the structure of experiences of self-stigmatization were obtained only in relation to four components: violations of self-identity, readiness of the category of "mentally ill" in the field of work adjustment, de-identification from others in the social sphere, and distance from mentally ill in the sphere of internal activity. The results of the study showed that the reasons for the formation of internalized stigma in different patients may be different and are due to both the reaction of the individual to the disease, otherwise we mean the peculiarities of the clinical picture. The data obtained determine the need to take into account the severity of self-stigma experiences in combination with the patient's personality traits, his anamnesis, family climate and clinical picture when planning stigma reducing programs.
Keywords: stigma, internalized stigma, schizophrenia, awareness of the disease, first episode psychosis
For citation: K.F. Vasilchenko, A.A. Usova, Y.A. Zhdanova, S.I. Gashkov. Differences between experiences of internalized stigma in patients with 

ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на прогресс в биологической психиатрии, проблема стигматизации при оказании психиатрической помощи сохраняет свою актуальность до настоящего времени [11, 13]. В ряде случаев стигматизация может принимать экстремальные формы, достигающие степени «явного обесчеловечивания» [5]. Существование стигмы негативно сказывается на качестве оказания психиатрической помощи, затрудняя достижение ремиссии и препятствуя восстановлению социального функционирования больных [18, 23, 24]. Негативное влияние стигматизации на эффективность терапии, степень  комплаентности и качество жизни пациента может проявляться не только в психиатрическом стационаре, но и в амбулаторных условиях, что обусловлено осознанием новой идентичности, как им самим, так и его родственниками [14]. 
Первичным источником, поддерживающим существование предубеждений по отношению к психически больным, является общество и информационное пространство, в котором оно пребывает [7, 22]. Стигматизирующее отношение к кому-либо даже внутри отдельно взятой группы выражено неодинаково. Известно, что наиболее стигматизированным, по сравнению с другими психическими расстройствами, является шизофрения [22, 20].
Непосредственно на самого пациента стигма может оказывать негативное влияние, опосредованное через процесс интернализации стереотипов, когда известные ему предубеждения и предрассудки о психически больных начинают обращаться против него самого [9, 15]. Так формируется внутренняя стигма, или самостигматизация. Она способствует снижению самооценки, самоуважения, что приводит к потере надежды на восстановление прежнего качества жизни и ухудшению социального функционирования [8]. Важно отметить, что самостигматизация в большей мере оказывает отрицательное действие на восстановление пациентов после психоза, чем негативная симптоматика [19].
Для повышения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий необходимо внедрение программ по дестигматизации [18, 19]. Последние должны учитывать специфику внутренней стигмы на разных этапах болезни, что позволит подойти к дифференцированной превенции стигмы и реабилитации пациентов с шизофренией. В связи с этим представляется необходимым более глубокое изучение формирования стигматизирующих переживаний пациентов с разной длительностью болезни.

Цель исследования
Разработать дифференцированные программы реабилитации пациентов с параноидной шизофренией в ремиссии с учетом выявленных особенностей внутренней стигмы.

Гипотеза исследования
Переживания самостигматизации различны по своей структуре у пациентов с первым психотическим эпизодом и давно болеющих.

Материал и методы
Исследование было проведено на базе БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» в отделении первого психотического эпизода (ППЭ), а также в мужском медико-реабилитационном отделении и в психиатрическом диспансерном отделении для взрослого населения. Исследовательская выборка включала в себя 130 пациентов с установленным диагнозом параноидной шизофрении, находящихся в лекарственной ремиссии (F20.014 по МКБ-10), которые, в соответствии с задачами исследования, были разделены на две когорты. Первая подгруппа была представлена 60 пациентами, отвечающими критериям ППЭ [1] (46,2%), вторую составили 70 (53,8%) пациентов, болеющих более 5 лет. 
Критериями включения в исследование были: возраст от 18 до 65 лет; наличие установленного диагноза шизофрении по МКБ-10, длительность ремиссии не менее 1 месяца; наличие переживаний самостигматизации; добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Распределение по полу в исследуемой группе было представлено следующим образом: мужчины составили 53,8% выборки (n=70), женщины – 46,2% (n=60). Медиана возраста мужчин составила 33 [24; 39] года, женщин – 36 [27; 41] лет. 
Основными методами исследования были клинико-психопатологический, психометрический и статистический. Для количественной оценки переживаний внутренней стигмы нами был использован «Опросник по самостигматизации» [4]. Данный инструмент состоит из 83 вопросов, ответы на которые раскрывают отношение как пациента к своему психическому расстройству, так и его мнение о других психически больных. Согласно опроснику, переживания самостигматизации отражены в сочетании девяти психологических конструктов – компонентов самостигматиазции:
• 1 компонент. Переоценка самореализации.
• 2 компонент. Нарушение Я-идентичности.
• 3 компонент. Готовность категории «психически больных» в сфере трудовой адаптации.
• 4 компонент. Деидентификация от окружающих в социальной сфере.
• 5 компонент. Дистанцирование от психически больных в сфере внутренней активности.
• 6 компонент. Готовность к дистанцированию от психически больных в социальной сфере.
• 7 компонент. Переоценка внутренней активности.
• 8 компонент. Принятие роли психически больного в сфере самореализации. 
• 9 компонент. «Зеркальное Я психически больного» в сфере внутренней активности. 

Выбор данного инструмента обусловлен наиболее полной, на наш взгляд, возможностью количественной оценки числа конструктов, составляющих самостигматизацию. В свою очередь, детальное исследование специфики переживаний внутренней стигмы у пациентов с шизофренией может послужить основой для формирования реабилитационных мероприятий, а также алгоритмов психотерапевтических интервенций в работе с данным контингентом лиц. Статистическая обработка данных проводилась с применением библиотек Pandas и SciPy для языка программирования Python 3.0. Оценка соответствия полученных данных закону нормального распределения проводилась с помощью критериев Колмогорова‒Смирнова и Шапиро‒Уилка. Ни одна из рассматриваемых нами количественных переменных не соответствовала закону о нормальности распределения, поэтому значимость различий в независимых выборках определялась с помощью критерия Манна-Уитни. Количественные показатели рассматриваемых переменных представлены в виде Me [Q1; Q3], где Ме – медиана, а Q1 и Q3 первый и третий квартили соответственно. С целью выявления взаимосвязей между количественными переменными был проведен корреляционный анализ Спирмена. Критический уровень значимости был принят за 0,05. Данная работа выполнена с соблюдением принципов Хельсинкской декларации Всемирной организации здравоохранения о проведении научных исследований с участием людей. 

РЕЗУЛЬТАТЫ 
В ходе проведенного исследования были изучены различия в уровне самостигматизации пациентов с первым психотическим эпизодом и теми, кто болеет давно. Уровень самостигматизации в подгруппе пациентов с первым психотическим эпизодом составил 54,5 [26; 98,5] балла, а среди тех, кто болен давно, 85,5 [43; 127,5] баллов. Визуализация полученного результата приведена на рис. 1.
Анализ графика показывает, что уровень самостигматизации в указанных подгруппах имел статистически значимые различия, что было подтверждено с помощью критерия Манна-Уитни (p = 0,040). 
Говорить о специфике переживаний внутренней стигмы можно только с учетом выраженности ее отдельных компонентов. Визуализация уровня каждого из компонентов в изучаемых когортах больных представлена на диаграмме (рис. 2).На представленной диаграмме видно, что уровни всех компонентов самостигматизации представлены в одинаковой пропорции для двух исследуемых групп. Очевидной является и более высокая выраженность переживаний самостигматизации за счет всех ее компонентов в группе пациентов, болеющих давно. Вместе с тем статистически значимые различия были установлены только по четырем компонентам из девяти: нарушения Я-идентичности, готовность категории «психически больных» в сфере трудовой адаптации, деидентификация от окружающих в социальной сфере, дистанцирование от психически больных в сфере внутренней активности.У давно болеющих пациентов в большей степени были выражены переживания «нарушения Я-идентичности», уровень которых составил 10,5 [4; 21] баллов, тогда как в когорте пациентов ППЭ аналогичные значения составили 8 [4; 13] баллов. Обнаруженные различия достигли уровня статистической значимости (p=0,027).
Похожий результат был получен в отношении компонента «Готовность категории «психически больных» в сфере трудовой адаптации» (p=0,014). Примечательно, что в данном случае выраженность компонента также была невысокой. Так, в когорте пациентов, болеющих давно, его показатель составил 8,5 [4,25; 12] баллов, в то время как во второй подгруппе его величина была ниже – 5 [2; 10] баллов.
Наибольшая выраженность переживаний самостигматизации была установлена в конструкте «Деидентификация от окружающих в социальной сфере» в подгруппе давно болеющих пациентов – 18,5 [6; 27,75] баллов. В когорте ППЭ данный показатель составил 10 [4; 20] баллов. На графике достаточно четко видны различия в уровнях данного компонента в двух подгруппах, достигающие уровня статистической значимости (p=0,009). В подгруппе пациентов с ППЭ значение компонента «Дистанцирование от психически больных в сфере внутренней активности» оказалось равным 6 [3; 10,75] баллам, тогда как у пациентов из второй группы оно составило 9 [4; 13] баллов, а различия между ними оказались статистически значимыми (p=0,032).

ОБСУЖДЕНИЕ
Учитывая, что статистически значимые различия были установлены только в отношении четырех компонентов «Опросника по самостигматизации» из девяти, представляется целесообразным вынести в обсуждение данные, полученные только по ним. Нарушения Я-идентичности. Выявленные различия могут быть связаны с особенностями опыта взаимодействия пациента с психиатрической службой, а также с изменением отношения к ним родных [6]. В таком случае чем более выражены «Нарушения Я-идентичности», тем больше пациент склонен объяснять неудачи в своем социальном функционировании болезнью. В общении с такими пациентами заметна негативная проспективная самооценка их собственной жизни. Объяснить более выраженный уровень нарушений Я-идентичности у давно болеющих пациентов можно теряющим свою актуальность образом «Я», сформированным до манифеста заболевания. Невысокие значения этого показателя у пациентов из подгруппы ППЭ могут быть объяснены аналогичным образом. Нередко своеобразным катализатором развития внутренней стигмы является персонал отделения [25]. В таком случае необходимо учесть, что невысокие значения второго компонента стигмы могут быть связаны с непродолжительным опытом взаимодействия с психиатрической службой [10] и персоналом отделений [12], малым опытом госпитализаций, приема лекарственных средств и только начавшимся формированием новой идентичности.
Готовность категории «психически больных» в сфере трудовой адаптации. Различия в уровнях данного компонента самостигматизации так же, как и в предыдущем случае, могут свидетельствовать об отношении пациента к психически больным и в незначительной степени способствуют дезадаптивному поведению. Высокие значения рассматриваемого компонента внутренней стигмы могут быть связаны не столько с негативным опытом по отношению к себе как психически больному, сколько со сложившимися собственными представлениями о психически больных в течение жизни.  Деидентификация от окружающих в социальной сфере. Анализируя полученный результат, следует отметить, что формирование данного компонента у пациентов с шизофренией может быть обусловлено психотической симптоматикой, формирующимся дефектом и недостаточным уровнем самосознания [16]. Учитывая длительность заболевания и пребывания в ремиссии на момент включения в исследование, справедливо предположить, что заметное преобладание переживаний подобного рода в подгруппе давно болеющих пациентов связано с негативной симптоматикой [19]. Кроме этого, наши наблюдения показали, что у таких больных имеют место сохраняющиеся на фоне лечения идеи отношения в адрес родственников. Уровень критических способностей у данной когорты больных был расценен нами как формальный. Однако для более точного объяснения выявленного феномена необходимо дополнительное изучение взаимосвязи критики и внутренней стигмы в обеих группах пациентов. Применительно к группе пациентов с первым психотическим эпизодом уместно говорить о незавершенном формировании отношения к своей новой идентичности, непонимании семейным окружением факта заболевания родственника и недостаточно высоким уровнем психообразования пациента и членов его семьи [17, 2]. Появление четвертого компонента внутренней стигмы в вышеупомянутой подгруппе пациентов может быть сопряжено и с непосредственной реакцией на свое заболевание, когда ряд известных стереотипов и предубеждений о психически больных начинают оборачиваться против самого пациента. По всей видимости, интернализация стереотипов отражена именно в формировании данного компонента. Дистанцирование от психически больных в сфере внутренней активности. Наличие у пациентов переживаний такого рода связано с тем, что осознание своего психического расстройства является уже сформированным и они не сопряжены с психотической симптоматикой. Однако такое осознание болезни не приводит к попыткам компенсаторной социализации. Наоборот, пациент стремится избегать общества, ожидая осуждающего отношения окружающих в свой адрес. Самостигматизация в таком случае становится тесно связанной с негативной симптоматикой [19]. Если в ходе оценки психического статуса не принимать во внимание этот факт, есть вероятность некоторого преувеличения выраженности негативных симптомов, под которые могут маскироваться реакции на заболевание и на новую идентичность психически больного. По всей видимости, именно в силу недостаточного понимания больными сложившихся в их жизни обстоятельств, в подгруппе пациентов с ППЭ значение компонента «Дистанцирование от психически больных в сфере внутренней активности» оказалось статистически значимо ниже – 6 [3; 10,75] баллов, тогда как у пациентов из второй группы оно составило 9 [4; 13] баллов. При большой длительности заболевания, несмотря на более заметную дезадаптацию, последняя может отчасти являться проявлением реакции пациента на свою новую идентичность [18]. В таком случае, при выраженных переживаниях пациента о собственном дистанцировании от психически больных в сфере внутренней активности, закономерно предположить наличие сохранных критических способностей [23]. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Многофакторную природу самостигматизации необходимо учитывать при использовании инструментов количественной оценки ее выраженности. К результатам измерения уровня внутренней стигмы следует относиться с определенной осторожностью, а интерпретация полученного результата возможна только с учетом индивидуальных особенностей пациента: актуальной психопатологической симптоматики, личностных характеристик и семейного климата.
О положительном эффекте реабилитационных мероприятий, направленных на уменьшение самостигматизации, может свидетельствовать снижение уровня ее выраженности в целом, а также отдельных компонентов. Задачей подобных мероприятий в группе пациентов ППЭ не обязательно является уменьшение выраженности стигмы; гораздо большую пользу пациенту может принести профилактика ее усугубления по мере увеличения продолжительности болезни.
Полученные в исследовании результаты являются предварительными, и для их уточнения необходимо продолжить исследование на выборке большего объема.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ 
Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи. 

ФИНАНСИРОВАНИЕ
Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Автор, ответственный за переписку: Васильченко Кирилл Федорович, kirill.f.vasilchenko@gmail.com; 644099, Омск, Омская область, Российская Федерация, ул. Ленина, д. 12. +7-(3812)-56-65-07