Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2013

Резюме. Использование палиперидона пальмитата привело к стабилизации состояния пациента, страдающего шизофренией с частыми обострениями и выраженной негативной симптоматикой. Нежелательных явлений, связанных с приемом палиперидона пальмитата, зарегистрировано не было. Применение палиперидона пальмитата способствовало замедлению формирования дефицитарной симптоматики и частичному регрессу негативных расстройств. Палиперидона пальмитат способствовал возвращению социальной активности и улучшению общего функционирования пациента.
Ключевые слова: палиперидона пальмитат, лечение, шизофрения.

Use of paliperidone palmitate in the therapy of paranoid schizophrenia with frequent episodes (a clinical case)

D.N.Kosterin
V.M.Bekhterev Saint Petersburg Psychoneurology Research Institute

Summary. The use of paliperidone palmitate led to stabilization of the condition of the patient with paranoid schizophrenia. There were no adverse events related to the treatment of paliperidone palmitate observed. Treatment with paliperidone palmitate also contributed to slowing deficit symptoms progress and to partial regression of negative disorders. Treatment with paliperidone palmitate resulted in the resumption of social activity and improvement of overall functioning of the patient.
Key words: paliperidone palmitate, treatment, schizophrenia.


Шизофрения является тяжелой формой психического заболевания, которым страдают около 24 млн человек во всем мире (7 на 1 тыс. взрослого населения), главным образом в возрастной категории от 15 до 35 лет [1]. С появлением новых лекарственных препаратов и повышением качества оказания психиатрической помощи стали достижимы более высокие цели в лечении пациентов с шизофренией.
В настоящее время используются принципы дифференцированного подхода к применению антипсихотических средств при лечении шизофрении, которые продолжают дополняться. Значительное внимание при выборе тактики терапии уделяется не только такому важному фактору, как антипсихотический эффект, но и другим клиническим, психологическим, социальным и фармакоэкономическим характеристикам, а также оценке их сочетания в каждом отдельном случае [2]. В последние годы количество исследований, направленных на изучение этих вопросов, значительно возросло [3–6]. Показано, что негативное влияние терапии на эти показатели может существенно ухудшать эффективность проводимой терапии, и наоборот, их оптимизация способствует повышению качества оказываемой психиатрической помощи.
В соответствии с современными диагностическими критериями лишь немногие пациенты шизофрении достигают сначала полной ремиссии, а впоследствии и восстановления социального функционирования [7]. Достижение функциональной независимости стало важным направлением в лечении больных шизофренией. Пациенты, которые вернулись к обычному для них социальному функционированию, рассматриваются как «достигшие подлинного восстановления» [8]. Однако большинство пациентов, имеющих психические расстройства, не достигают полного восстановления функционирования, что приводит к последующей инвалидизации. Среди разных причин инвалидности психические заболевания составляют 12,3%, и по прогнозам экспертов их доля к 2020 г. увеличится до 15% [9, 10]. Ведущая роль в развитии инвалидности при психических заболеваниях принадлежит шизофрении. Высокая частота обострений, длительные госпитализации, несоблюдение режима приема поддерживающей терапии, отсутствие мер реабилитации – это лишь небольшая часть причин, увеличивающих риск развития инвалидности пациентов.
Известно, что прием антипсихотиков в качестве поддерживающей терапии имеет большое значение в предупреждении обострений и повторных госпитализаций [11, 12]. Предотвращение рецидивов шизофрении может привести к значительному снижению болезненности, смертности, улучшению качества жизни и сокращению как прямых, так и непрямых затрат на лечение [13].
Приводим описание клинического случая успешной терапии пациента, страдающего параноидной шизофренией с частыми обострениями и быстро нарастающей негативной симптоматикой, ставшей причиной инвалидизации пациента в течение первого года заболевания, с помощью нового инъекционного атипичного антипсихотика палиперидона пальмитата.

Клинический случай
Пациент К. 1987 г/р находился на стационарном лечении с 25.09.2009 по 13.01.2010 г. в Первом отделении НИПНИ им. В.М.Бехтерева. Диагноз «шизофрения параноидная. Параноидный синдром. F-20.01».
Анамнез. Наследственность психопатологически отягощена психическим заболеванием по отцовской линии: бабушка пациента страдала «каким-то психическим расстройством». Мать и отец – оба 1963 г/р. Третий ребенок в семье. Беременность и роды протекали без особенностей. Рост и раннее развитие проходили в соответствии с возрастными нормами. Есть младший брат и сестра, которые здоровы.
В школу пошел с 7 лет, учился средне. Оставался на второй год в 8-м классе по причине неуспеваемости. После окончания школы в течение нескольких месяцев работал в пекарне. В настоящее время не работает, не учится. Проживает с матерью в отдельной квартире. Не женат, детей нет. В связи с тяжелым течением заболевания пациенту была присвоена II группа инвалидности по психическому заболеванию. Курит с 18 лет, 15 сигарет с фильтром в день. Употребление алкоголя и других психоактивных препаратов отрицает.
Эпиданамнез: без особенностей.
Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, ОРВИ.
Анамнез заболевания. Психические нарушения с сентября 2007 г. Манифестные проявления в виде синдрома Кандинского–Клерамбо, острого чувственного бреда, бреда воздействия, слуховых и зрительных галлюцинаций.
Со слов пациента: «внезапно почувствовал воздействие от азиатских девушек», появились «видения» – «фигуры людей обволакивались кровью», «понял, что это девушки хотят что-то со мной сделать». Испытывал слуховые обманы восприятия: «в голове было много голосов», «приходит мысль, и они ее комментируют». В связи с чем с марта по май 2008 г. проходил лечение в Психиатрической больнице №1 им. П.П.Кащенко, получал терапию трифтазином, рисполептом в терапевтических дозах, выписан с улучшением. Однако ремиссия носила нестойкий характер, отмечалось нарастание негативной симптоматики, усиление социальной отгороженности. За это время пациент практически перестал выходить из дома, ни с кем не общался, большую часть времени проводил в кровати. Наблюдался в психоневрологическом диспансере по месту жительства, получал поддерживающую терапию рисполептом 4 мг/сут.
С августа 2008 г. в связи с обострением галлюцинаторно-параноидных переживаний был переведен на терапию рисполептом конста 50 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед, состояние стабилизировалось. С мая 2009 г. вновь был переведен на пероральный прием рисполепта в дозе
4 мг/сут. В период с сентября 2008 г. по май 2009 г. получал иксел (до 75 мг/сут) в связи с тревожно-депрессивной симптоматикой с положительным эффектом. С анксиолитической целью в период с сентября 2008 г. по ноябрь
2008 г. получал азалептин 25 мг/сут.
С момента развития заболевания галлюцинаторно-параноидная симптоматика носила интермиттирующий характер, отмечалось нарастание негативной симптоматики, социальной изоляции, появление выраженных диссомнических нарушений. С августа 2009 г. принимал поддерживающую терапию рисполептом 4 мг/сут, на фоне приема которой вновь отмечалось обострение заболевания в виде актуализации галлюцинаторно-параноидной симптоматики.
По настоянию родственников обратился за консультацией в НИПНИ им. В.М.Бехтерева, был госпитализирован.
При поступлении: ориентирован всесторонне верно. Сознание не помрачено. Гипомимичен, медлителен. В беседу вступает неохотно, речь несколько замедлена по темпу, на вопросы отвечает чаще односложно. Предъявляет жалобы на отсутствие аппетита – «вся еда без вкуса», выраженные трудности в засыпании. Фон настроения незначительно снижен. Эмоционально монотонен, холоден. Мышление ближе к аморфному, с элементами паралогии. В беседе высказывает резидуальные бредовые идеи воздействия, отношения: «они и здесь меня достают, я их чувствую». Отмечает, что иногда «слышит голоса, но их не разобрать, не пойму, что они говорят». Считает, что «многие могут читать мысли, и мои в том числе». Без опасных и суицидальных тенденций на момент осмотра. Критика к своему состоянию формальная. Со слов матери, из дома практически не выходит, ни с кем не общается, большую часть времени проводит лежа в постели, ничем не занимается.
В отделении: в 1-ю неделю госпитализации получал терапию рисполептом до 4 мг/сут, труксалом до 50 мг/сут, на фоне которой состояние оставалось прежним. Планировалось участие пациента в одном из клинических исследований, но пациент «не прошел скрининг» (повышение уровня триглицеридов крови). Был переведен на терапию сероквелем с увеличением дозы до 600 мг/сут, на фоне приема которой отмечалась положительная динамика в виде дезактуализации бредовых переживаний, послабления галлюцинаторной симптоматики. Однако через некоторое время вновь стал высказывать бредовые идеи отношения, воздействия со стороны «азиатских девушек», стал более напряжен, тревожен, к терапии был добавлен галоперидол до 10 мг/сут. Для коррекции экстрапирамидных расстройств получал циклодол до 10 мг/сут. Проводимая терапия не дала должного эффекта, сохранялась галлюцинаторно-параноидная симптоматика, пациент вел себя обособленно, ни с кем не общался, большую часть времени проводил в постели, ничем не занимался, в беседу вступал крайне неохотно, отмечались выраженная эмоциональная выхолощенность, нарушения сна в виде выраженных трудностей в засыпании. Из сопутствующих заболеваний за время госпитализации диагностированы сколиоз грудно-поясничного отдела (01.12.09), дерматит ладоней (с 21.10.09 по 23.11.09), синдром люмбалгии (с 15.11.09 по 01.12.09), по поводу которых получал противовоспалительную терапию и витаминотерапию. С учетом наличия у пациента 4 обострений заболевания за последние 2 года, неэффективности проводимой терапии пациенту было предложено участие в клиническом исследовании «Проспективное рандомизированное исследование с использованием активного контроля и заслепленных рейтеров для сравнения эффективности палиперидона пальмитата и перорального рисперидона в профилактике обострений у взрослых пациентов с недавно диагностированной шизофренией и высоким риском обострений» (код протокола: R092670-SCH-3004), получено письменное информированное согласие пациента на участие в данном исследовании.
После успешного прохождения скрининга пациент был рандомизирован в группу получающих палиперидона пальмитат, предыдущая терапия отменена. На этапе стационарной терапии пациент получил 2 инъекции палиперидона пальмитата (16.12.09 – 150 мг внутримышечно №1; 23.12.09 – 100 мг внутримышечно №1), на фоне приема которого в первое время отмечалось усиление галлюцинаторно-параноидных переживаний, однако в течение нескольких дней состояние стабилизировалось, бредовые идеи дезактуализировались, редуцировались слуховые перцепции, стал спокоен, упорядочен в поведении, более активен, общителен с окружающими, нормализовались сон и аппетит. В 1-ю неделю терапии палиперидона пальмитатом было зарегистрировано нежелательное явление – тошнота легкой степени, связь с приемом препарата сомнительная, доза палиперидона пальмитата не изменялась, сопутствующая терапия не проводилась. Нежелательное явление разрешилось самостоятельно.
Выписан с рекомендациями продолжения приема палиперидона пальмитата внутримышечно 1 раз в 4 нед.
После выписки из стационара было продолжено лечение палиперидона пальмитатом в амбулаторных условиях, пациент являлся на визиты согласно протоколу клинического исследования R092670-SCH-3004 (день 36, 64, 92).
На каждом визите проводилась оценка психического состояния пациента, обследование по шкалам PANSS, CGI-S, PSP, ESPS-A, ISST-Plus, оценка нежелательных явлений и жизненно важных показателей, осуществлялись инъекции палиперидона пальмитата.
Особо укажем на скорость наступления антипсихотического эффекта: к 3-й неделе от начала проведения терапии палиперидона пальмитатом отмечались выраженная редукция галлюцинаторно-параноидных переживаний и диссомнических нарушений, послабление негативной симптоматики. Пациент стал проявлять социальную активность в виде общения с окружающими, начал читать, смотреть телевизор, выходить из дома в магазин. Клиническое улучшение коррелировало с положительной динамикой показателей по шкалам PANSS, CGI-S, PSP. Так, к
64-му дню от момента начала терапии палиперидона пальмитатом редукция общего балла по сравнению со скринингом составила 10,7%, подшкале позитивных симптомов – 27,7%, негативных симптомов – 10,7%. К 92-му дню редукция общего балла по шкале PANSS составила 27,4% по сравнению со скринингом, подшкале позитивных симптомов – 50%, негативных симптомов – 21,4%. Вместе с тем отмечался прогресс личного и социального функционирования: пациент стал чаще выходить из дома, самостоятельно совершал покупки, много времени проводил со своим племянником – «оставался с ним в качестве няньки», стал строить планы на будущее.
Таким образом, в результате терапии палиперидона пальмитатом у пациента впервые с момента возникновения психического заболевания были зафиксированы полная редукция галлюцинаторно-параноидных переживаний, возвращение социальной активности и уменьшение выраженности негативных расстройств. Следует отметить, что за весь период лечения палиперидона пальмитатом не отмечалось экстрапирамидной симптоматики. Значимых колебаний массы тела у пациента не зарегистрировано.
Общая продолжительность терапии составила 92 дня. Палиперидона пальмитат был отменен в связи с завершением проведения клинического исследования спонсором. Пациент очень сожалел о необходимости смены антипсихотической терапии.

Обсуждение
Описание данного клинического случая еще раз подтверждает тот факт, что проведение адекватной антипсихотической терапии является первоочередной задачей для достижения ремиссии шизофрении и ресоциализации пациентов. У пациентов с диагнозом шизофрении возможна ремиссия – это труднодостижимая, но важная задача как для пациентов, так и врачей. Иногда требуется больше года для возвращения пациента к прежнему уровню социальной активности [14], и при каждом очередном рецидиве состояние может ухудшаться настолько, что станет невозможным достижение прежнего уровня соматического и функционального состояния [15].
Рабочая группа по изучению ремиссии при шизофрении на конференции в 2003 г. предложила стандартные критерии ремиссии, основанные на диагностических критериях, отражающих характерные признаки и симптомы этой болезни [16]. В этом согласительном документе ремиссия определена как «состояние, при котором пациенты чувствуют облегчение основных признаков и симптомов заболевания, у них не наблюдается расстройство поведения и нет достаточных критериев, необходимых для подтверждения первоначального диагноза шизофрении». Профессор J.Kane, председательствующий на симпозиуме, объяснил состояние ремиссии так: «это значит, что у пациента, пришедшего на прием к врачу, нельзя диагностировать шизофрению на основе имеющихся признаков и симптомов». При наступлении ремиссии заболевания признаки и симптомы, типичные для шизофрении, не проявляются, пациент достигает приемлемого психосоциального уровня функционирования, существенно улучшается его качество жизни [16].
Международная рабочая группа по изучению ремиссий при шизофрении под руководством N.Andreasen [14] в качестве стандартизированного симптоматического критерия ремиссии при шизофрении предложила оценивать
8 основных симптомов шкалы PANSS (шкала для оценки позитивных и негативных симптомов): бред, расстройство мышления, галлюцинаторное поведение, необычное содержание мыслей, манерность и позирование, притупленный аффект, социальная самоизоляция, нарушение спонтанности и плавности речи.
Для диагноза стадии ремиссии у пациента все эти симптомы должны полностью отсутствовать или быть очень слабо выражены (1–3-й уровень по шкале PANSS) на протяжении не менее 6 мес.
При анализе приведенного клинического случая в силу объективных причин (длительность терапии составила всего 92 дня) мы не можем сказать о наступлении ремиссии по указанным критериям. Однако, принимая во внимание показатели шкалы PANSS к 92-му дню терапии, можно четко указать на формирование ремиссии у пациента: бред – 1, расстройство мышления – 3, галлюцинаторное поведение – 1, необычное содержание мыслей – 1, манерность и позирование – 3, притупленный аффект – 4, социальная самоизоляция – 2, нарушение спонтанности и плавности речи – 2.
Кроме того, выраженный прогресс в личном и социальном функционировании, а также снижение уровня выраженности негативных расстройств, могут также свидетельствовать о процессе формирования ремиссии.

Выводы

1. Использование палиперидона пальмитата привело к стабилизации состояния пациента, страдающего шизофренией с частыми обострениями и выраженной негативной симптоматикой.
2. Назначение палиперидона пальмитата оказалось эффективно как для купирования обострения шизофрении у пациента, так и для профилактики рецидивов.
3. Применение палиперидона пальмитата у пациента способствовало не только замедлению формирования дефицитарной симптоматики, но и частичному регрессу негативных расстройств.
4. Палиперидона пальмитат оказался эффективен в терапии как позитивных, так и негативных расстройств параноидной шизофрении.
5. Палиперидона пальмитат продемонстрировал хорошую переносимость и безопасность.
6. Палиперидона пальмитат способствовал возвращению социальной активности и улучшению общего функционирования пациента.
7. Клиническая эффективность, хорошая переносимость и безопасность палиперидона пальмитата способствовали высокому комплаенсу пациента. С момента начала участия в клиническом исследовании пациент не пропустил ни одного визита и являлся в строго назначенное время.

Применение инновационного атипичного антипсихотика длительного действия для инъекционного введения палиперидона пальмитата в рассмотренном случае позволило изменить неблагоприятное течение заболевания, открыть возможность для формирования качественной ремиссии, ресоциализации пациента и повышения качества его жизни.

Сведения об авторе
Костерин Дмитрий Николаевич – канд. мед. наук, науч. сотр., врач-психиатр отд-ния биологической терапии психически больных ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. E-mail: dmitrykosterin@bk.ru