Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2013

Несмотря на то что на очередном ежегодном международном конгрессе Европейской психиатрической ассоциации (European Psychiatric Association – EPA) в Ницце (Франция) аспекты психосоматики в текущем году не являлись наиболее актуальной темой научных докладов в рамках симпозиумов, значимый интерес психиатров к этой области отчетливо отражен в работе тематических постерных сессий, тематических дискуссий и клубах по интересам. Предваряя освещение результатов ведущих работ по депрессии в области основных направлений психосоматики, уместно обозначить следующие (наметившиеся и продолжающие развиваться) тенденции в этой дисциплине.
Так, нельзя не заметить склонность авторов научных работ к детализации психопатологических проявлений психических расстройств в общей медицине, чему способствует все чаще применяемый исследователями разных стран дименсиональный методологический подход; с развитием психиатрической помощи в соматическом звене психосоматика становится все более персонифицированной, ориентированной на каждого пациента, что имеет огромное практическое значение.

Общие вопросы
Среди психических расстройств, наблюдаемых у больных соматическими заболеваниями, наиболее распространены депрессивные состояния. Аффективные (гипотимические) синдромы в клинике общего профиля по частоте сопоставимы лишь с нарушениями сна и варьируют, по сведениям из разных источников, от 5 до 60% (А.Б.Смулевич, 1997, 2011).
Известно, что соматическая патология может оказывать выраженное влияние на аффективные расстройства, увеличивая продолжительность и тяжесть депрессивных симптомов.
В работе V.Enatescu и соавт. (Румыния) изучались корреляции депрессии – соматического расстройства с иной точки зрения. Так, депрессивное расстройство как наиболее распространенное среди психических в общей популяции способствует развитию соматической патологии, вплоть до хронических состояний. Вопрос недостаточно изучен и остаются малопонятными причины таких взаимосвязей. Большинство (71%) пациентов с депрессией имели по меньшей мере 1 соматическое заболевание. Авторы установили, что в структуре личности этих больных преобладали такие характеристики, как избегание вреда, застенчивость, истощаемость. Таким образом, выдвинуто предположение, что в формировании коморбидных соматических состояний немаловажную роль играют преморбидные личностные черты.
Еще один актуальный вопрос – возможность ошибочной интерпретации проявлений соматического заболевания в качестве симптомов депрессии (имитация депрессии), а также проблема, известная в мире как «загрязнение критериев» (A.Williams, 1998) и связанная с квалификацией так называемых общих симптомов (астения с потерей энергии, нарушения сна, аппетита, снижение веса, различные алгии, психомоторная заторможенность и др.), принадлежащих, с одной стороны, к проявлениям телесной патологии, а с другой – выступающих как депрессивные феномены. В работе T.Elanjithara и F.Rohricht (Великобритания), посвященной разграничению соматической симптоматики от депрессивной, ассоциированной с соматическими проявлениями, ученые коснулись этой темы. Было выдвинуто предположение о том, что в современной психосоматике диагноз «депрессивный эпизод» подменяется соматоформным1, что ведет к неадекватной клинической оценке и терапии. Оказалось (по результатам тестирования при помощи HAMD), что среди пациентов с диагнозом «соматоформное расстройство» этот диагноз был подтвержден только у 44% больных, тогда как в 26% случаев наблюдался исключительно депрессивный эпизод (по МКБ-10 F32-34), у 10% отмечались психотические расстройства, а в 20% диагноз психической патологии был вовсе исключен. Это свидетельствует о необходимости тщательной дифференциальной диагностики (в том числе с использованием психометрических шкал) в случаях сочетания в клинике расстройства соматической и депрессивной симптоматики у пациентов общемедицинского звена.

Психоонкология
Онкопатология является ведущей причиной смертности по всему миру и часто сопровождается психической патологией (расстройства адаптации, нозогенные реакции, депрессивное расстройство, острые психотические состояния).
В исследовании индийского ученого (M.Gopalan) отмечено, что психические расстройства среди пациентов с окологией встречались в 41,7% случаев, где долю расстройств адаптации составили 22,6% больных, большое депрессивное расстройство отмечалось в 10,9%, а острое бредовое состояние – в 6,5% случаев. Как и указанные данные, в исследовании автора показатели гипомании (1,6%) также сопоставимы с общемировыми по коморбидности психической патологии с диагнозом «злокачественное новообразование».
В другом исследовании (A.Doherty, J.Sheehan, Ирландия) показатели депрессии и расстройств адаптации достигали равных значений (21%). Авторы на выборке пациентов с III стадией онкологического заболевания и хроническим его течением показали, что именно больные с депрессией чаще обращаются за помощью к психиатрам и психологам, что позволяет повысить уровень качества жизни этих больных. Указывается на целесообразность разработки и активного внедрения в практику онкологических стационаров принципов психиатрической помощи и психологической поддержки.
Итальянскими учеными (L.Grazioli и соавт.) было обращено внимание на необходимость адекватной диагностики психической патологии среди пациенток с раком груди на ранних стадиях в целях ее адекватной терапии и поддержания уровня качества жизни. Авторами была обнаружена в основном тревожная (24%) и депрессивная (16%) симптоматика у пациенток с онкологией молочной железы на начальных этапах развития. Представитель российской психосоматики (O.Shushpanova) представила результаты изучения нозогенных реакций при раке молочной железы. Очерчены 2 этапа развития реакций: 1 – манифестация, характеризующаяся острой недифференцированной («универсальной») симптоматикой (реакция мнимой смерти по E.Kretschmer); 2 – формирование клинически дифференцированной реакции одного из 4 выделенных типов (тревожно-депрессивная, тревожно-диссоциативная, тревожно-фобическая и гипоманиакальная). Выявлены корреляции каждого из типов реагирования с предпочтительной личностной патологией. Тревожно-диссоциативная реакция формировалась преимущественно среди пациентов с истерическим расстройством личности. Тревожно фобическая реакция была более типична для тревожно-избегающего расстройства личности. Гипоманиакальная нозогения возникала среди пациенток с шизоидными и шизотипическими чертами личности. В последней группе больных отмечался высокий уровень гипонозогнозии, что значительно осложняло терапию основного заболевания и его прогноз. Знания о таком распределении реакций на онкопатологию должны способствовать разработке дифференцированных психофармакотерапевтических и реабилитационных подходов.
С этических позиций любопытной оказалась работа иранских психиатров, изучавших степень принятия больными известия о раке и их реакции. 200 госпитализированных в общий стационар пациентов с соматической патологией опрашивали на предмет того, хотели бы они быть информированными в случае диагностики у них онкологического заболевания. 93% пациентов пожелали знать о подобном диагнозе. Большинство согласилось с необходимостью демонстрации им стратегий лечения, сообщения о возможных осложнениях и прогнозах. По мнению авторов, все это возможно в случае, если врач будет проводить диагностику личности, налаживать персональный контакт с больным с учетом потребностей и особенностей каждого.

Психические расстройства
при сердечно-сосудистой патологии
В исследовании русских авторов (N.Garganeeva и соавт.) изучалась коморбидность ишемической болезни сердца (ИБС), осложненная метаболическим синдромом, и психической патологии. Депрессивное расстройство среди таких больных было обнаружено в 30% случаев. ИБС, осложненная метаболическим синдромом, в сочетании с депрессией имела худший прогноз. Более того, метаболические нарушения (в частности, сахарный диабет типа 2, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия), обнаруживаемые у 65,1% пациентов с ИБС с депрессией, значительно снижали эффективность терапии тимоаналептиками.
Заметен также растущий интерес к аффективным расстройствам, сопровождающим острые нарушения мозгового кровообращения. Как известно, депрессивное расстройство, развивающееся на фоне неврологической патологии, относится в МКБ-10 к органическим расстройствам настроения (F06.3), а в DSM-IV классифицируется как расстройство, формирующееся на фоне соматического заболевания (298,3). Цереброваскулярная болезнь высоко ассоциирована с риском депрессии, заболеваемость оценивается 30–40%. Хотя частота постинсультных депрессий наиболее высокая в первый месяц после удара, но с течением времени депрессия остается для таких пациентов актульной проблемой.
В работе ученых из Португалии (B.Ribeiro и соавт.) подробно изучалась психопатология постинсультных осложнений в виде депрессий как наиболее ухудшающих клинический прогноз. В работе отражены трудности дифференциальной диагностики гипотимии по причине частых неврологических нарушений мозгового кровообращения в виде афазии, анозогнозии и других проявлений когнитивной дезорганизации.
Украинские коллеги (B.Mykhaylov и соавт.) представили комплексную аддитивную к антидепрессивной терапии модель психотерапевтических вмешательств при коморбидности непсихотической депрессии и сердечно-сосудистой патологии. При инфаркте миокарда авторы рекомендуют личностно-ориентированную, рациональную терапию и аутогенную тренировку. Для пациентов, перенесших инсульт, показана гипносуггестивная, когнитивно-бихевиоральная, когнитивная терапия и аутогенная тренировка. Предложенная система была проверена и в 80% случаев пациенты с инфарктом миокарда и в 77% с инсультом продемонстрировали значительное улучшение, частичными респондерами оказались 10% и 13% пациентов соответственно.

Заключение
Представленные сообщения и постерные доклады наглядно отражают состояние психосоматики как науки на сегодняшний день. Безусловно, имеется и ряд общих проблем, связанных с «дробным» изучением специфических случаев: несколько затрудняется установление цельной картины о том или ином психосоматическом расстройстве; судя по работам участников конференции из ряда стран, далеко не везде применяется единый понятийный словарь, происходит подмена терминов.
Можно говорить о том, что психосоматика – развивающаяся, перспективная и актуальная дисциплина – отражает мировые тенденции (достижение необходимого уровня доказательности данных) как психиатрии, так и современной науки в целом.

Сведения об авторе
Читлова Виктория Валентиновна – аспирант отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН. Москва. E-mail: zoigrek@mail.ru