Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2013

Резюме. В статье приводится изложение докладов, прозвучавших на симпозиуме, посвященном проблемам эффективности внебольничного лечения больных шизофренией, который прошел при поддержке компании «АстраЗенек»а в Санкт-Петербурге 1 апреля 2013 г. в рамках научно-практической конференции «Организационно-правовые, клинико-диагностические вопросы общей психиатрии, судебно-психиатрической экспертизы».
Ключевые слова: внебольничное лечение, поддерживающая терапия шизофрении.

Improving efficiency of outpatient treatment in patients with schizophrenia
(symposium supported by «AstraZeneca», April 1, 2013, St. Petersburg)

I.A.Martynikhin
I.P.Pavlov Saint Petersburg State Medical University, Department of Psychiatry and Addiction

Summary. The article provides a summary of reports presented at the symposium on the problems of the efficiency of outpatient
treatment in patients with schizophrenia, which was organized by «AstraZeneca» in St. Petersburg, April 1, 2013 as part of the conference “The organizational, legal, diagnostic issues of general and forensic psychiatry”.
Key words: outpatient treatment, maintenance therapy of schizophrenia.


1–2 апреля 2013 г. в Санкт-Петербурге прошла научно-практическая конференция «Организационно-правовые, клинико-диагностические вопросы общей психиатрии, судебно-психиатрической экспертизы», организованная Российским обществом психиатров, ФГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева и СПбГКУЗ Психиатрическая больница №6 при поддержке Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Первый день конференции был преимущественно посвящен проблемам терапии психических расстройств, во второй день обсуждались вопросы судебной психиатрии.
В рамках конференции при поддержке компании «АстраЗенека» состоялся сателлитный симпозиум «Повышение эффективности внебольничного лечения пациентов с шизофренией», который привлек особое внимание участников конференции. На симпозиуме с докладами выступили Наталья Дмитриевна Букреева (д-р мед. наук, рук. научно-организационного отдела ФГБУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского), Алла Сергеевна Аведисова (д-р мед. наук, проф., рук. отд. терапии психических и поведенческих расстройств ФГБУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского) и Александр Генрихович Софронов (д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и наркологии терапевтического факультета ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова, гл. психиатр Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга).
Н.Д.Букреева свой доклад «Обеспечение преемственности в оказании психиатрической помощи» начала с данных о социально-экономическом бремени психических расстройств и расходах здравоохранения на них. Так, по оценкам Всемирной организации здравоохранения психические расстройства являются второй по значимости причиной утраты трудоспособности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. Психические расстройства обусловливают 19,5% общего количества лет, потерянных в связи с инвалидностью (Disability-adjusted life year – DALY) [1]. В США психические расстройства являются одними из самых «дорогих» болезней, уступая лишь сердечно-сосудистым, последствиям травм и онкологическим заболеваниям. Около 8% всего бюджета здравоохранения тратится в США на психические расстройства, а в некоторых странах Западной Европы их доля в структуре затрат на медицину доходит до 14%. Что же касается России, то докладчик отметила, что и без того скромный бюджет отечественной психиатрии тратится не всегда эффективно. Изменения законодательства в области охраны здоровья граждан привели к сокращению числа психоневрологических диспансеров (на 16% за последние 5 лет) и психиатрических кабинетов (на 5%), в результате чего оказывается нарушен принцип приближения психиатрической помощи к населению и преемственности при ее оказании, что в свою очередь неизбежно ведет к росту числа повторных госпитализаций, увеличению продолжительности стационарного лечения и инвалидизации пациентов и как следствие – к увеличению затрат на оказание психиатрической помощи. Инициатива с «монетизацией льгот» привела к тому, что в некоторых регионах России до 80% больных с инвалидностью отказались от льготного лекарственного обеспечения в пользу денежной компенсации, что, к сожалению, отнюдь не способствует обеспечению приверженности пациентов лечению, и это также приводит к увеличению числа обострений и росту финансовых затрат на оказание психиатрической помощи.
Особое положение в отношении затрат здравоохранения занимает шизофрения. Порядка 0,2% валового внутреннего продукта (ВВП) страны тратится на терапию шизофрении, что составляет около 40% бюджета психиатрической службы, тогда как больные шизофренией составляют лишь 15% контингента, охваченного психиатрической помощью [2]. Причем в указанные траты входят лишь прямые затраты здравоохранения (т.е. стоимость диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий как в амбулаторных, так и стационарных условиях, лекарственное обеспечение), тогда как непрямые затраты
(в том числе оплата дней временной нетрудоспособности, выплаты пенсий по инвалидности, потери ВВП, потери рабочего времени родственников и пр.) не учитываются, хотя, вероятно, именно они составляют основную долю всего социально-экономического бремени шизофрении. На примере финансовых показателей ГКУЗ КО Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница за 2006–2011 гг. докладчик продемонстрировала значительно более высокую затратность стационарного лечения пациентов с шизофренией по сравнению с амбулаторным лечением. При этом пациенты с шизофренией занимают более 50% психиатрического коечного фонда, и порядка 90% прямых затрат на лечение шизофрении – это затраты на стационарную медицинскую помощь. При анализе этих данных возникает вопрос: оправданы ли столь высокие траты на лечение шизофрении? По мнению докладчика, около 1/3 госпитализаций клинически недостаточно
обоснованы и могут быть устранены в случае назначения эффективного амбулаторного лечения и проведения психосоциальных реабилитационных мероприятий, а каждая 10-я госпитализация связана с социальными причинами вследствие неразвитости социальных служб. Таким образом, развитие амбулаторной службы и создание программ психосоциальной реабилитации способствовало бы более эффективному расходованию средств. В настоящее же время особенности финансирования психиатрической службы не способствуют развитию амбулаторной службы, реабилитационного направления, делают малоэффективными меры вторичной профилактики. Так, например, недостаточное финансирование льготного лекарственного обеспечения работающих больных шизофренией и, как следствие этого, несоблюдение ими режима терапии могут приводить к более неблагоприятному течению болезни, частым госпитализациям и, в конце концов, инвалидизации больных. Таким образом, по мнению докладчика, основным направлением сокращения затрат на терапию шизофрении является уменьшение затрат на ресурсоемкую стационарную помощь путем снижения частоты госпитализаций, уменьшения длительности пребывания в стационаре, социальной реабилитации пациентов.
Далее в своем докладе Н.Д.Букреева остановилась на проблеме комплаенса, отметив, что неполное соблюдение режима терапии пациентами приводит к увеличению затрат на их лечение. Существуют данные, что пациенты, частично соблюдающие режим терапии, на 64% чаще требуют замены препаратов или дополнительной терапии, на 49% чаще госпитализируются, затраты на их стационарное лечение на 55% выше, чем у комплаентных пациентов [3]. На выбор лекарственного препарата оказывают влияние не только факторы, связанные с самим препаратом, но и факторы, связанные с больным и врачом. Докладчик подчеркнула важность индивидуализации психофармакотерапии как для повышения ее эффективности, так и для поддержания комплаенса. Рациональный план лечения больного, по мнению Н.Д.Букреевой, должен формироваться только при дифференцированной клинико-психопатологической оценке состояния больного, учета потенциальных возможностей имеющихся терапевтических средств и методов, дифференцированного назначения лекарственных препаратов, отвечающих динамике проявлений заболевания. К сожалению, в этой связи не была затронута проблема недостатка доказательных данных о клинико-психопатологических предикторах эффективности антипсихотических препаратов при шизофрении, однако докладчик выразила надежду, что в будущем фармакогенетические исследования смогут значимо увеличить показатели эффективности психофармакотерапии, позволяя индивидуализировать подходы к терапии. Кроме того, в докладе был сделан акцент на то, что в связи с недостаточностью финансирования отечественной психиатрии в нашей стране при лечении больных шизофренией недостаточно часто используют атипичные антипсихотики (по данным докладчика, частота использования препаратов II поколения в России лишь 9%, тогда как в странах Западной Европы – 89%), что ведет к большей частоте недостаточного комплаенса, госпитализаций и инвалидизации пациентов. При этом пролонгированные формы атипичных антипсихотиков, по данным современных исследований, имеют значимые преимущества перед традиционными формами, особенно при длительной поддерживающей терапии. Таким образом, по мнению Н.Д.Букреевой, наиболее значимым для формирования приверженности больных шизофренией лечению является оптимизация организационных форм оказания психиатрической помощи,
а именно: совершенствование законодательной и нормативной баз, создание системы оказания психиатрической помощи, адекватное потребностям больных шизофренией, рациональное использование имеющихся ресурсов, увеличение финансирования психиатрической помощи, совершенствование лекарственного обеспечения.
В докладе А.С.Аведисовой «Проблемы длительного применения антипсихотиков» были затронуты сложности, связанные с назначением поддерживающей терапии при шизофрении. Автор отметила, что хотя в большинстве руководств и диагностических указаний традиционно подчеркивается, что благоприятные исходы не характерны для шизофрении, в целом ряде катамнестических исследований было показано, что большинство больных шизофренией при оценке на отдаленных этапах болезни имеют относительно благоприятные исходы заболевания. Так, в исследовании M.Bleuler при анализе 20-летнего катамнеза больных шизофренией более 60% больных имели относительное удовлетворительное восстановление (т.е. выздоровление или минимальную симптоматику). Хотя в дальнейших исследованиях этой выборки было отмечено, что изначально состояние многих из тех, кто имел хороший исход болезни, не соответствует современным международным критериям диагностики шизофрении [4]. Докладчик сделала вполне обоснованный вывод о том, что гетерогенность долгосрочного течения шизофрении, особенно в наше время активного внедрения достаточно эффективных антипсихотических средств, бросает вызов традиционным представлениям о неизбежном хроническом течении и неблагоприятном исходе шизофрении.
В широкой перспективе эффективность длительной антипсихотической терапии больных шизофренией влияет на многие важные показатели, такие как частота инвалидизации, профессиональная занятость больных, рождаемость, уровень образования, жилищные условия, затраты системы здравоохранения, но традиционно ее оценивают по частоте обострений и качеству ремиссий. В этом отношении, по мнению А.С.Аведисовой, атипичные антипсихотики при проведении длительной терапии имеют целый ряд значимых преимуществ по сравнению с традиционными нейролептиками: они также эффективны в отношении позитивных симптомов, более эффективны в отношении негативных, аффективных симптомов и когнитивного функционирования, имеют лучшую переносимость из-за существенно меньшего риска развития экстрапирамидных симптомов, гиперпролактинемии и гипотонии, для них характерны такие «мягкие» признаки клинического улучшения, как улучшение субъективного отношения к терапии (а, следовательно, и комплаенса) и качества жизни.
Однако существенной сложностью при проведении длительной поддерживающей терапии больных шизофренией становится то, что начальные стадии обострения болезни часто пропускаются как самими пациентами, так и их родными и врачами, упускается время, что нередко приводит к столь значимым ухудшениям состояния, при которых лечение обострения в амбулаторных условиях становится уже невозможным. А.С.Аведисова подробно рассказала о результатах своей недавней работы [5], в которой анализировалось отношение разных участников лечебного процесса к ранним проявлениям обострения шизофрении. Исследование было построено как опрос, в котором близкие по смыслу вопросы задавались пациентам, их родным и врачам. Были получены результаты, которые в целом свидетельствуют о том, что больные шизофренией часто не чувствуют никаких предвестников ухудшения своего состояния или испытывают затруднения в их квалификации, не дифференцируя их от обыденных психологических проблем, реакций на социальные, средовые, ситуационные факторы. При этом многие больные не рассчитывают на помощь родственников или врачей в предотвращении обострения, а предпочитают действовать автономно, в том числе из-за того, что не всегда доверяют врачам и своим близким, боятся госпитализации. Родственники больных чаще замечают лишь яркую, «развернутую» симптоматику, они пассивны в отношении принятия решения, рассчитывают на врача, перенося на него ответственность. Так же как и больные, их родственники многие симптомы болезни склонны объяснять ситуационными факторами, недооценивая их значимость. Врачи в ходе опроса перечисляли множество конкретных симптомов, которые могут быть признаками ухудшения состояния, при этом они были чрезмерно уверены, что пациенты и их родные отслеживают эти признаки и, выявив их, сразу обращаются в клинику. Таким образом, значительные различия в понимании ранних симптомов обострения пациентами, их близкими и врачами затрудняют раннюю диагностику этих состояний, что говорит, в том числе, и о важности образовательных программ для пациентов и их близких, затрагивающих эти вопросы.
В завершении своего выступления А.С.Аведисова отметила, что существует достаточное количество данных, свидетельствующих о том, что повышение риска обострений и вызванных ими регоспитализаций связано с перерывами в приеме поддерживающей терапии («лекарственными каникулами»). В то же время в отечественных руководствах по психиатрии вопрос поддерживающей терапии освещается недостаточно, более того, ряд положений из нескольких руководств, которые были процитированы во время доклада, противоречит данным современных доказательных исследований (например, рекомендации о необходимости делать перерывы в приеме антипсихотиков на 1–3 дня в течение каждой недели или использовать поддерживающую терапию антипсихотиками лишь в течение 6 мес после купирования обострения). Докладчик призвала использовать наиболее обоснованные рекомендации для назначения поддерживающей терапии: поддерживающая терапия при шизофрении может длиться неопределенно долго, длительность терапии должна определяться активностью процесса, но быть не менее
1 года, причем для больных с частыми госпитализациями не меньше 6–12 мес терапия должна осуществляться без снижения доз препаратов. Лишь при значительной редукции или исчезновении продуктивной симптоматики рекомендуется постепенное снижение дозы антипсихотика, а при неустойчивой ремиссии показано продолжение назначения эффективного нейролептика без значительного снижения дозы. В целом для поддерживающей терапии предпочтение должно отдаваться препаратам с минимально выраженным седативным, затормаживающим действием и преобладанием дезингибирующей и антиаутистической активности (т.е. активирующим и атипичным антипсихотикам).
А.Г.Софронов в своем докладе «Проблема рационального выбора психофармакотерапии и результаты мониторинга лекарственных назначений в амбулаторной психиатрической практике» обратился к организационным проблемам амбулаторного лечения психически больных. Он привел данные, согласно которым соотношение подушевого объема государственного участия в расходах на лекарства в России значительно ниже, чем в большинстве европейский стран, и это при том, что различия в величине ВВП на душу населения между нашими странами не носят столь выраженного характера. Тем не менее в амбулаторной сети Санкт-Петербургa для льготных категорий доступен большой перечень современных психотропных препаратов. За последние 5 лет значительно увеличилась частота назначения атипичных антипсихотиков (с 27% в 2006 г. до 48% в 2011 г.), с выходом на рынок новых препаратов они тоже попадают в льготные списки, хотя из соображений экономической целесообразности, для того чтобы обеспечить в условиях дефицита средств большее число пациентов современными препаратами, все чаще используются генерики. Докладчик отметил, что атипичные антипсихотики чаще назначаются в виде монотерапии, тогда как типичные нейролептики чаще назначаются в сочетании друг с другом, что не совсем соответствует современным рекомендациям.
Таким образом, все участники симпозиума были едины во мнении, что для внебольничного лечения пациентов с шизофренией чрезвычайно важное значение в настоящее время имеет адекватное лекарственное обеспечение пациентов, в том числе увеличение количества назначаемых атипичных антипсихотиков.

Сведения об авторе
Мартынихин Иван Андреевич – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО СПбГМУ
им. академика И.П.Павлова Минздрава РФ. E-mail: iam@s-psy.ru