Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2005

Результаты исследования
   Данные моделирования 5-летнего поддерживающего лечения изучаемыми препаратами представлены в табл. 6.
   Таким образом, отношение затраты – полезность (стоимость 1 QALY) наименьшая для сероквеля, что становится понятным при учете влияния на величину полезности ряда нежелательных эффектов терапии АА и их последствий, которых можно избежать при выборе данного препарата.
   65,7% пациентов, получающих сероквель в качестве препарата первой линии, завершат терапию в диапазоне терапевтических доз 750 мг/сут, 10,2% будут получать терапию второй линии. Среди получающих рисполепт и зипрексу – 55,5, 13,3 и 75,3, 2,4% соответственно. Следовательно, препараты первой линии через 5 лет будут получать не менее половины пациентов. В повседневной практике у 25% больных шизофренией в течение года по разным причинам меняется терапия АА [55]. Для всех АА характерно преобладание затрат на лекарственную терапию над затратами на иные медицинские услуги. Прогнозируемая доля затрат на медицинские услуги тем выше, чем выше частота ЭПР (табл. 7). С развитием ЭПР связывается неблагоприятный клинический прогноз больных с первым эпизодом [12], плохая переносимость АА приводит к обрыву терапии с последующими госпитализациями. Затраты на медицинские услуги сходны для сероквеля и зипрексы (120,8 и 118,3 тыс. руб.) и выше для рисполепта (170,2 тыс. руб.), видимо, в связи с большим риском развития ЭПР и связанных с плохой переносимостью АА регоспитализаций. Доля лекарственной терапии в суммарных медицинских затратах находится в пределах 60–80%.
   Анализ чувствительности проводился для оценки устойчивости полученных результатов к изменению параметров модели. Увеличение начальной дозы сероквеля до 500 мг/сут в рамках построенной модели приведет к удорожанию полной стоимости терапии на 3,9%, в то время как стоимость терапии рисполептом и зипрексой практически не изменится. Стоимость 1 QALY для сероквеля возрастет до 138,2 тыс. руб., но останется меньшей, чем для рисполепта и зипрексы: 139,3 и 177,5 тыс. руб. соответственно. Снижение начальных суточных доз сероквеля рисполепта и зипрексы до 350, 4 и 10 мг соответственно не изменит установленных соотношений. Возможно, такое соотношение доз АА более реалистично для рассматриваемой субпопуляции пациентов, нуждающихся в лечении меньшими дозами нейролептиков, чем хронические больные [56].
   Таким образом, снизятся затраты на лекарственную терапию (высокая отпускная цена АА подчеркивает экономическую целесообразность тщательного подбора минимальной терапевтической дозы) и стоимость 1QALY.
   Также изменялись следующие параметры модели: 1) частота ответа на вторую линию терапии; 2) стоимость медицинских услуг; 3) индекс роста цен на медицинские услуги; 4) частота рецидивов (обострений) у соблюдающих режим терапии пациентов; 5) частота рецидивов (обострений) у некомплаентных пациентов; 6) доля некомплаентных пациентов среди пациентов с ЭПР; 7) доля пациентов с ЭПР для каждого АА; 8) доля пациентов с аффективными нарушениями. Частота ответа на вторую линию терапии изменялась в пределах 40–70%. Этот параметр имеет важное значение, поскольку влияет на долю терапевтически резистентных больных [38], получающих азалептин. На всем исследуемом интервале основные тенденции сохраняются, но при 80% вероятности терапевтического ответа на вторую линию терапии (такую ситуацию можно предположить лишь теоретически) стоимость 1 QALY при выборе сероквеля и рисполепта сравняется (рис. 1)
   Для оценки влияния стоимости медицинских услуг на суммарные медицинские затраты введен индекс цен на медицинские услуги, представляющий собой отношение изменяемого значения цены на момент начала моделирования к ее фактическому значению. Индекс изменялся в интервале 0,75–2. При этом предполагалось, что цены на все медицинские услуги изменяются одинаково. На рис. 2 показана зависимость полной стоимости терапии от величины индекса для каждого из исследуемых препаратов.
   Полная стоимость терапии рисполептом и сероквелем сравняется при росте индекса на 18% (соответствует койко-дню в ПБ 435 руб., в ДС – 168 руб.), зипрексы и рисполепта – в 3 раза, сероквеля и зипрексы – в 45 раз. При указанных расценках на медицинские услуги и сохранении отпускных цен на АА терапия сероквелем становится экономически оправданной. В модель заложено ежегодное повышение цен на медицинские услуги в размере 16%. Этот параметр изменен в интервале 8–20% в год. Полная стоимость терапии рисполептом превысит таковую для сероквеля при значениях индекса роста цен, превышающего 27% в год. Маловероятно, что в течение 5 лет сохранятся такие темпы роста цен на медицинские услуги, но рост затрат на медицинские услуги, как правило, опережает индекс-дефлятор в стране [57].
   Частота рецидивов среди комплаентных пациентов. Уровень рецидивов на фоне неукоснительного приема лекарства отражает адаптацию к применяемой дозе, независимо от выбора АА. Предполагалось, что у изучаемой субпопуляции пациентов частота рецидивов на фоне терапии находится в пределах 15–35% в год. Нижний полюс отражает действенность АА в “идеальных” условиях РКИ [52]. В исследуемом интервале все оцениваемые показатели (полная стоимость терапии, полезность, стоимость 1 QALY) устойчивы к изменениям частоты рецидивов (обострений) среди соблюдающих режим лечения больных. Изменение частоты рецидивов у комплаентных пациентов на 10% приводит к изменению полезности на 0,1 QALY в течение 5 лет.
   Частота рецидивов среди некомплаентных пациентов. Уровень регоспитализаций в течение года лечения АА в повседневной практике достигает 60–75% [31, 58], что сравнимо с лечением традиционными нейролептиками [59] в первую очередь в связи с несоблюдением режима лечения пациентами [60]. Изучаемые показатели оказались устойчивыми при частоте рецидивов (обострений) 50–100% в год. Уровень несоблюдения режима в связи с ЭПР изменялся в интервале 10–50% за цикл. Результаты моделирования в целом устойчивы по отношению к доле пациентов с проблемами комплаенса среди больных с ЭПР.
   Доля пациентов с ЭПР. Результаты лечения изучаемыми АА зависят от доли пациентов, испытывающих ЭПР. Получены данные о полной стоимости, полезности и стоимости 1 QALY для терапии сероквелем, рисполептом и зипрексой при изменяемой частоте ЭПР 7–13, 16–48 и 8–32% соответственно. Терапия зипрексой существенно уступает терапии сероквелем и рисполептом по полной стоимости терапии и стоимости 1 QALY, поэтому для данного препарата не проводился углубленный анализ влияния параметров на результаты терапии. Оказалось, что: 1) полезность терапии сероквелем больше, чем терапия рисполептом для любого сочетания параметров; 2) сероквель доминирует с учетом суммарной стоимости терапии при доле больных с ЭПР, получающих рисполепт, превышающей 40%. В повседневной практике почти у 50% пациентов, получающих рисперидон (5 мг/сут), выявляют ЭПР [61, 62]; 3) рисполепт превосходит сероквель по стоимости 1 QALY, если доля пациентов с ЭПР, получающих терапию рисполептом, не превысит 24%. Снижение вдвое и более предполагаемой 50% частоты аффективных расстройств (при преимуществах какого-либо АА в антидепрессивном эффекте) приведет к незначительным изменениям рассматриваемых параметров.   

Обсуждение
   Построена модель, основанная на клинически доказательном подходе к поддерживающей терапии сероквелем, рисполептом, зипрексой в целевой субпопуляции пациентов с первым эпизодом болезни. На клиническую и экономическую эффективность терапии значительное влияние оказывает профиль нежелательных эффектов сравниваемых препаратов. По изученным параметрам эффективности поддерживающей терапии исследуемые препараты можно расположить в следующем порядке:
   
   Качество жизни – сероквель → зипрекса  →  рисполепт
   Безопасность и переносимость – сероквель  →  зипрекса  →  рисполепт
   Суммарные медицинские затраты – рисполепт  →  сероквель*  →  зипрекса
   
   * Значения практически не различаются, менее 3%.
   

   Несмотря на существенно более низкую суточную стоимость терапии рисполептом, ее полная стоимость сравнима со стоимостью курса терапии сероквелем, обладающим благоприятным профилем нежелательных действий, большей полезностью терапии и меньшей стоимостью в расчете на 1 QALY. Сероквель в сравнении с рисполептом и зипрексой занимает промежуточное положение при подсчете суммарных медицинских затрат в течение 5-летнего гипотетического периода исследования, но превосходит их в аспекте улучшения КЖ больных, характеризуясь лучшей стоимостью в пересчете на 1 QALY. В широких пределах изменений основных параметров модели выявленные преимущества сероквеля устойчиво сохраняются. При снижении отпускной цены зипрексы более чем в 1,5 раза препарат составит реальную конкуренцию сероквелю.
   Таким образом, сероквель при учете определенных преимуществ в безопасности и переносимости перед сравниваемыми АА становится научно обоснованным препаратом выбора для антирецидивного лечения подгруппы больных в первом эпизоде шизофрении, отличающихся повышенным риском развития неврологических и метаболических расстройств. Вероятно, полученные данные можно распространить на всех больных шизофренией из группы риска развития указанных нежелательных действий (например, пожилых и страдающих сопутствующими соматическими заболеваниями), а также пациентов с частичной терапевтической резистентностью в связи с плохой переносимостью минимальных эффективных доз нейролептиков.
   Порог затраты – полезность в зарубежных исследованиях соответствует 20 тыс. канадских долларов 1992 г. (примерно 15 тыс. долларов США) за 1 QUALY [63]. При международном сопоставлении медицинских затрат (“корзины” медицинских услуг) затраты на лечение в России в 5 раз меньше, чем в США. Таким образом, при учете затрат на 1 QUALY в нашем исследовании (не более 100 долларов США) можно утверждать, что применение АА в качестве препаратов первой линии для больных в первом эпизоде психоза и особенно отличающихся плохой переносимостью неконтролируемых неврологических и метаболических нежелательных действий терапии означает не только клинически оправданный выбор, но и рентабельное вложение медицинских средств. Сравнение “полезности” психиатрических вмешательств с терапевтическими программами в других областях медицины, традиционно приоритетных для здравоохранения (онкология, кардиология), возможно при применении анализа затраты – полезность в отечественной фармакоэкономике. Сравнительный клинико-экономический анализ разнородных терапевтических вмешательств необходим для объективизации распределения ограниченных медицинских ресурсов, если, по предложению ВОЗ, выбор и финансовое обеспечение лечебного вмешательства определяется его рентабельностью [64].
   Ограничения исследования. Экспертное решение о 50% эффекте перехода с АА первой линии на АА второй линии базируется более на ожиданиях клиницистов [38], нежели на доказательных данных. Мало учитывалось влияние на КЖ пациентов поздней дискинезии (нет данных о различиях при применении разных АА, кроме клозапина), отдельных сексуальных расстройств, а также симптомов гиперпролактинемии, когда сероквель имеет некоторые преимущества перед рисперидоном и оланзапином [8, 65]. Не учтены возможные различия в “антинегативном” и антидепрессивном эффектах отдельных АА.
   Вместе с тем следует ожидать значительного влияния ведущих негативных и депрессивных расстройств на клинический и функциональный прогноз болезни. С депрессией связано повышение риска преждевременной (вследствие самоубийства) смерти пациента, что неминуемо влияет на полезность терапии.