Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
Национальный научный центр наркологии Росздрава, Москва
Классификация алкоголизма
В 2002 г. при реорганизации в форме слияния Научно-исследовательского института наркологии и Федерального научно-исследовательского наркологического реабилитационного центра был создан Национальный научный центр наркологии (ННЦ наркологии МЗ РФ) (приказ от 29.07.2002 г. №244), ставший правопреемником этих двух организаций. В целях реализации указов Президента Российской Федерации от 9 марта 2004 г. №314 "О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти", от 20 мая 2004 г. №649 "Вопросы структуры федеральных органов исполнительной власти" и в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. №325 "Об утверждении Положения о Федеральном агентстве по здравоохранению и социальному развитию" центр изменил ведомственную подчиненность и теперь носит название Федеральное государственное учреждение "Национальный научный центр наркологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ННЦ наркологии Росздрава). Его директором на протяжении всех структурных изменений 1986-1991 гг. и с 1997 г. по настоящее время является член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, проф. Н.Н.Иванец. С момента создания основными задачами ННЦ наркологии как научно-исследовательской организации являются:
Структура и предмет деятельности ННЦ наркологии В настоящее время в состав ННЦ наркологии входят 3 института и ряд отделов:
В Институте медико-биологических исследований функционируют 8 лабораторий: психофармакологии, биохимии, клинической нейрофизиологии, радиорецепторных исследований, молекулярной генетики, иммунохимии, токсикологии, патофизиологии. Институт клинических исследований имеет 6 отделений: клинических исследований наркоманий, клинических исследований алкоголизма, клинической психофармакологии, психотерапии, детской наркологии, внебольничной помощи. Институт реабилитации имеет 4 отделения: соматической реабилитации, психотерапевтической реабилитации, медико-социальной реабилитации, реабилитации детей и лиц молодого возраста. Отдел профилактических исследований включает отделения эпидемиологии и организации наркологической помощи, анализа и внедрения профилактических программ, правовых проблем в наркологии, профилактики среди работников профессий повышенного риска, профилактики СПИДа и других инфекционных заболеваний. Научно-организационный отдел имеет 3 отделения: организации и координации научных исследований, международного сотрудничества, редакционно-издательское. В настоящее время в ННЦ наркологии работает более 600 врачей и научных сотрудников, в том числе 2 академика РАМН, 3 члена-корреспондента РАМН, 3 заслуженных деятеля науки Российской Федерации, 25 докторов наук и 95 кандидатов наук. ННЦ наркологии имеет клинику Института клинических исследований на 200 коек, амбулаторное отделение с дневным стационаром, клинику Института реабилитации на 20 коек. В центре имеются структурные клинические подразделения: консультативные, диагностические, функциональной диагностики, реабилитационные, интенсивной терапии, рентгеновское, внутрибольничная аптека, вспомогательные подразделения и службы. Ежегодно в клиниках лечатся до 1500 больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями.
Научные исследования и разработки За 20-летний период научно-исследовательской деятельности в ННЦ наркологии получены важные результаты, позволившие не только глубже понять патогенез формирования зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), но и предложить для наркологической практики новые методы профилактики заболеваний, их диагностики, лечения и последующей реабилитации больных наркоманией, токсикоманией и алкоголизмом.
Медико-биологические исследования В медико-биологических исследованиях традиционно использовались мультидисциплинарные подходы с применением нейрохимических, нейрофизиологических, психофизиологических, биохимических, иммунологических, молекулярно-генетических и других методов. На основе полученных результатов сформулирована теория биологических механизмов зависимости от ПАВ. Данные исследований позволили разработать систему маркеров для выделения группы риска в отношении развития алкоголизма и наркоманий. Полученные результаты дают основание для организации медико-генетического консультирования с целью выявления среди населения этой группы риска и проведения с нею необходимых психотерапевтических и медикаментозных профилактических мероприятий. На основе фундаментальных исследований разработаны новые способы диагностики интоксикации опиатами в отдаленные сроки после употребления наркотика с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) антител к морфину. Разработан новый способ диагностики хронической алкогольной интоксикации по выявлению с помощью ИФА антител к продукту конденсации ацетальдегида с сывороточным альбумином. Разрабатываются принципиально новые препараты для лечения алкоголизма и наркоманий. Создан новый лекарственный препарат стероидной группы, не обладающий гормональным действием - S5. Разработан подход к синтезу пептидных соединений на основе эндогенных биологически активных фрагментов холецистокинина и совместно с Российским кардиологическим научно-производственным комплексом осуществлен синтез нескольких пептидных соединений. Скрининг новых соединений холецистокининового ряда выявил у одного из них (рабочее название - аналог тетрапептида холецистокинина - ССК-4) анксиолитическую активность и способность эффективно купировать синдром отмены алкоголя и морфина, а также подавлять в постинтоксикационный период влечение к алкоголю и морфину у животных со сформированной зависимостью. Разработан и внедрен в клиническую практику препарат НАРКАП для купирования опиатного абстинентного синдрома. В период 1985-1995 гг. изучался патогенез алкогольного поражения внутренних органов, прежде всего сердца и головного мозга, поиска способов их профилактики и коррекции. Предложены средство и способ немедикаментозной профилактики постинтоксикационного алкогольного поражения сердца. Результаты исследований позволили сформировать понятие об алкогольной болезни, которое, помимо зависимости от алкоголя, включает в себя широкий спектр соматических нарушений, являющихся ведущей причиной инвалидизации и смертности лиц, злоупотребляющих алкоголем. В последующее десятилетие изучались токсичность алкогольных напитков и факторы, влияющие на параметры токсичности этилового спирта. Эти исследования послужили фундаментом для разработки методических рекомендаций по оценке токсичности алкогольных напитков и создания системы токсикологической экспертизы алкогольной продукции.
Клинические исследования На протяжении многих десятилетий для России злоупотребление алкоголем было типичным, поэтому в первые годы существования для ННЦ наркологии приоритетным направлением стало изучение вопросов диагностики, клиники и лечения алкоголизма. В дальнейшем особое внимание было обращено на наркомании.
Алкоголизм Личность и алкоголизм Были проведены исследования, направленные на выявление роли разых типов характера на клинические проявления заболевания и особенности терапии. Сравнительное изучение общих клинических закономерностей формирования болезни, отдельных синдромов и симптомов позволило установить различия по темпу прогредиентности, тяжести клинических проявлений, форме злоупотребления, соматоневрологическим и социальным последствиям заболевания у пациентов с разным типом характера. Наиболее неблагоприятным течением заболевания было у лиц с преобладанием в преморбиде истеровозбудимых черт, противоположные данные получены для больных с проявлением в преморбидном периоде стенических черт характера. Огромное значение эти результаты имеют при проведении индивидуальной рациональной психотерапии и выборе психофармакологических средств для лечения зависимости. Эти данные стали основой для создания новой патогенетической классификации алкоголизма, в которой отражены различные варианты клиники и динамики заболевания (см. таблицу).
Патологическое влечение к алкоголю Специальные исследования позволили детально описать структуру и динамику патологического влечения к алкоголю (ПВА), выделить его варианты, показать, что ПВА является стержневым синдромом алкоголизма. Был разработан инструмент количественной оценки ПВА в целом и отдельных его компонентов, что открыло пути для дальнейших объективных исследований в области терапии заболевания. Были проведены исследования структуры и функций головного мозга у больных алкоголизмом посредством магнитно-резонансной томографии в сочетании с экспериментально-психологическим тестированием. Они позволили установить, описать и классифицировать разнообразные атрофические изменения церебральных структур, показать их обратимость в процессе терапии, обнаружить определенные половые отличия. Отдельно была изучена проблема женского алкоголизма. Установлено, что характерной клинической особенностью женского алкоголизма является раннее возникновение и широкая распространенность периодических (запойных) форм злоупотребления алкоголем, т.е. периодичность ПВА. Изучение ремиссий и рецидивов при женском алкоголизме показало, что, помимо наследственного фактора, с длительностью ремиссий положительно коррелируют эпилептоидные черты характера, которые способствуют усилению ПВА и утяжелению алкогольной деградации больных. Было также установлено, что патология печени, являющаяся следствием алкогольной интоксикации, приобретает роль самостоятельного фактора, утяжеляющего течение алкоголизма у женщин и ведущего к ухудшению высших психических функций у больных. В процессе успешной гепатотропной терапии происходило значительное улучшение показателей когнитивных функций.
Наркомании За 20 лет научной работы были детально изучены особенности формирования, течения, клинико-психопатологических проявлений и последствий, а также терапевтических ремиссий опийной, а с середины 90-х годов - героиновой и первитин-эфедроновой наркоманий, а также токсикоманий и никотиновой зависимости. Особое внимание было уделено зависимости от героина. Разработан клинический инструмент количественной оценки патологического влечения к наркотику с учетом его многокомпонентной структуры. Использование данного инструмента позволило изучить и описать особенности клинико-психопатологической структуры и динамики патологического влечения к наркотику на разных этапах заболевания. Впервые введено новое понятие - "постабстинентное состояние", определены его границы и длительность, установлены корреляции между структурой, тяжестью и длительностью психопатологических нарушений абстинентного синдрома и постабстинентного состояния. Изучены и описаны ремиссии и рецидивы у больных с зависимостью от героина. Исследование проблемы наркоманий у женщин позволило выделить специфический "женский" вариант героиновой наркомании. Были впервые изучены особенности приобщения женщин к наркотикам, скорость формирования у них основных симптомов и синдромов героиновой наркомании. Описаны клинические особенности героиновой наркомании, нарушения аффективной сферы, признаки изменений личности, соматические и эндокринные осложнения у женщин, страдающих героиновой зависимостью. Представлен анализ качества ремиссий и провоцирующих факторов, особенности терапевтического подхода с учетом половых различий.
Неотложные состояния в наркологии Впервые была разработана концепция ургентной наркологии, дано определение понятия "неотложных состояний в наркологии", предложена их полная классификация. Были изучены предиспонирующие факторы, клиническая картина, динамика и исходы при выделенных группах неотложных состояний, способы их ранней объективной диагностики, а также патоморфоз этих состояний в настоящий период. На основании полученных результатов были разработаны научно обоснованные комплексные дифференцированные подходы к терапии указанных расстройств с использованием современных методов медикаментозного и немедикаментозного лечения. Разработаны рекомендации по техническому оснащению и комплектации отделений неотложной наркологической помощи. Изучались различные методы интенсивной терапии при комплексном лечении неотложных состояний в наркологии, их сравнительная эффективность, безопасность и техническая доступность, возможность сочетанного применения с традиционными способами лечения. Показано, что основным методом, применимым для всех групп состояний, является детоксикация. Дополнительные методы - фармакотерапия и физиотерапия. В случае тяжелой интоксикации больному необходимо экстренное проведение экстракорпоральной детоксикации. Основными методами экстракорпорального очищения в наркологии являются плазмаферез, гемосорбция, непрямое электрохимическое окисление и квантовая гемотерапия. Изучена эффективность мезодиэнцефальной модуляции (МДМ) - метода, нормализующего работу нейроэндокринных центров, в комплексном лечении наркологических больных. Одним из наиболее важных эффектов МДМ является потенцирование эффекта большинства известных фармакологических препаратов, значительное снижение побочных эффектов и аллергических осложнений при их применении. Так, применение МДМ в случае тяжело протекающего опийного абстинентного синдрома позволило практически отказаться от применения анальгетика трамала. Еще одним немедикаментозным методом, направленным на неспецифическую стимуляцию защитных сил организма, является гипокситерапия. В основе метода лежит снижение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе до 17-10% посредством диффузии газа через специальную мембрану за счет разности парциального давления. Метод позволяет повысить устойчивость организма к стрессорным воздействиям и стимулировать обмен веществ, обладает иммуномодулирующим действием.
Подростковая наркология Проблеме подростковой наркологии уделялось особое внимание. Проведены исследования клинических признаков и течения наркологических заболеваний у детей и подростков, разработаны психофармакологическая стратегия и дифференцированные методы психотерапии для этой группы больных. Описаны новые формы наркологической патологии у несовершеннолетних с рекомендациями по их диагностике, лечению и профилактике. Изучена криминальная активность и факторы риска развития безнадзорности у несовершеннолетних пациентов учреждений по оказанию наркологической помощи.
Психофармакотерапия Одним из важных направлений исследований является разработка патогенетически обоснованного использования психофармакотерапии при наркологических заболеваниях. Испытаны и предложены различные психофармакологические средства для снижения интенсивности патологического влечения к ПАВ и предупреждения развития ранних рецидивов. В настоящее время приоритетно разрабатываемыми являются антидепрессанты, нейролептики, нормотимики, блокаторы опиатных рецепторов. Использование в клинической практике практически всего арсенала психотропных средств основано на изучении нейрохимических процессов, участвующих в формировании синдрома зависимости. Были предложены серотонинергические антидепрессанты как средства, купирующие патологическое влечение к алкоголю, в том числе у больных без признаков депрессии. С целью объективизации редукции клинической симптоматики в процессе применения новых лекарственных средств были разработаны шкалы качественной оценки алкогольного абстинентного синдрома и синдрома патологического влечения на этапах постабстинентных нарушений и ремиссии. Продолжаются исследования, посвященные использованию препаратов группы антиконвульсантов и нормотимиков. Были выявлены иные механизмы действия этих средств на синдром ПВА: через ГАМКергическую систему, посредством реализации их нормотимического действия. Ведется сравнительное изучение эффективности различных нормотимиков. Разработаны практические рекомендации по их применению для купирования ПВА. Второй по важности терапевтической мишенью является коррекция соматоневрологических нарушений, связанных с токсическим действием алкоголя. Токсическое действие алкоголя приводит к деструктивно-дистрофическим изменениям мозговых структур или нарушению их обмена веществ. Наиболее характерными признаками дисфункции ЦНС являются когнитивные расстройства (обучения, памяти, внимания, мышления, интеллекта). В данном случае первостепенное значение приобретают препараты с ноотропной, гепатотропной активностью. Поскольку механизмы формирования синдрома зависимости достаточно сложны и в них задействованы многие нейромедиаторные системы (дофаминовая, ГАМКергическая, серотонинергическая, система опиатных рецепторов), терапевтические программы должны быть комплексными и сочетанно воздействовать на разные звенья патогенеза. Только при соблюдении этого условия возможно достижение длительных, стабильных ремиссий. Особо следует выделить мультицентровые исследования антаксона и продетоксона, выполненные сотрудниками ННЦ наркологии. Продемонстрировано влияние антаксона на патологическое влечение к алкоголю, которое увеличивается при длительном применении препарата. Клиническое исследование антаксона при героиновой наркомании показало, что он является весьма важным и существенным дополнением к комплексному лечению больных героиновой наркоманией, но как монотерапия не снижает интенсивность влечения к героину. Терапевтическое действие антаксона увеличивается при его комплексном применении с психофармакологическими средствами и психотерапией и при длительном приеме препарата. Обнадеживающие результаты получены в отношении препарата продетоксона (налтрексон-депо). Клиническое исследование новой пролонгированной лекарственной формы "Продетоксон, таблетки для имплантации" показало его эффективность в комплексном лечении больных с зависимостью от опиатов, позволив существенно увеличить длительность ремиссий. Продетоксон хорошо сочетался с другими психотропными препаратами, не усиливая и не ослабляя действия последних, и может быть рекомендован для использования в комплексных терапевтических программах.
Психотерапия Работа в этом направлении показала, что психотерапия является важнейшим звеном лечебно-реабилитационного процесса. В последние годы особое внимание уделялось разработке теоретических принципов личностно-ориентированной психотерапии алкоголизма и наркоманий. В их основу был положен ряд постулатов "психосинтеза". Был выделен принцип "континуальности". В отношении прикладных аспектов психотерапии приоритет отдавался когнитивно-поведенческим, гуманистическим и гипносуггестивным методам. В результате их интегративного применения была разработана особая психотерапевтическая программа для наркологического стационара. В настоящее время основным научным направлением является внедрение в клиническую практику патогенетической психотерапии. Последняя в качестве самостоятельной научно-практической дисциплины способна решать лечебные задачи посредством достижения понимания психологических истоков болезни в контексте субъективного опыта человека. Данное обстоятельство диктовало потребность включения в программу курса психодинамической (инсайториентированной) психотерапии. Достижение стратегических задач психотерапии зависимых от ПАВ решаются также с помощью системно-семейных и гештальториентированных методов, применяемых в клинике ННЦ наркологии.
Диагностика За 20-летний период в ННЦ наркологии разработаны и усовершенствованы следующие клинические инструменты:
На основании проведенных клинических исследований сотрудниками ННЦ наркологии разработаны стандарты диагностики и лечения наркологических заболеваний.
Исследования в области реабилитации Разработаны основные теоретические положения реабилитологии в наркологии, включающие создание концепции реабилитации наркологических больных в учреждениях здравоохранения, концепции реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ, для образовательных учреждений, концептуальных основ психотерапевтической и соматической реабилитации наркологических больных. Сформулирована концепция реабилитационного потенциала больных наркоманиями как основа системного подхода к построению лечебно-реабилитационного процесса. Создана и внедрена в практику дифференцированная система реабилитации больных наркоманией, основанная на разделении больных по уровням реабилитационного потенциала, предложена методология принципов, показаний и тактик практического применения лечебно-восстановительных методик. Разработан отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Реабилитация больных наркоманией" (приказ Минздрава РФ № 500 от 22.10.2003 г.) для применения в наркологической практике. В области соматической реабилитации изучаются особенности поражения печени у героиновых наркоманов. Проведено динамическое клинико-лабораторное, вирусологическое и морфологическое (биоптаты печени) обследование героиновых наркоманов. Установлена широкая распространенность ассоциаций гепатотропных вирусов (B, С, D, G, TTV). Отмечена положительная динамика размеров печени и аланиновой аминотрансферазы, более выраженная при назначении препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Характерной особенностью гистологической картины биоптатов печени явилась низкая воспалительная активность и высокий уровень склероза. С помощью метода полимеразной цепной реакции с использованием рестрикции исследована распространенность аллеля АДГ2-2 в московской популяции, корреляция между частотой аллеля АДГ2-2, алкоголизмом без цирроза печени, декомпенсированным алкогольным циррозом, артериальной гипертонией. Установлена обратная зависимость между гетерозиготным генотипом АДГ2-1/2 и злоупотреблением алкоголем. Хроническая алкогольная интоксикация у носителей АДГ2-1/2 повышает риск формирования цирроза печени, у носителей АДГ2-1/1 - артериальной гипертонии.
Профилактические исследования Научные исследования профилактического направления позволили разработать методологические основы первичной, вторичной и третичной профилактики наркоманий; проведена апробация и разработка стратегий их внедрения. На основе теоретических исследований разработаны профилактические антинаркотические программы для детей и подростков различных возрастов, для родителей, учителей. Созданы дифференцированные для различных территорий, контингентов и групп населения профилактические модели, ориентированные на образовательные учреждения. Проводятся работы по созданию научно обоснованной системы подготовки специалистов в области профилактики злоупотребления ПАВ, по разработке и апробации системы контроля и оценки эффективности различных профилактических программ. Разработаны методические подходы к профилактике ВИЧ-инфекции и других инфекционных заболеваний среди лиц, злоупотребляющих наркотиками и другими ПАВ. Разрабатыва заболеваний среди лиц, злоупотребляющих наркотиками и другими ПАВ. Разрабатываются подходы к минимизации социально-психологического и медицинского ущерба от злоупотребления наркотическими средствами и психотропными веществами. Ежегодно изучаются динамики распространенности алкоголизма, наркоманий и других болезней зависимости. Используются данные медицинской статистики учреждений наркологической службы всех регионов Российской Федерации. В области правового обеспечения наркологической службы ННЦ наркологии участвовал в разработке ряда федеральных законов ["Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993 г.), "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (1993 г.), "О Государственном регулировании производства и оборота этилового спирта и алкогольной продукции" (1995 г.), "О наркотических средствах и психотропных веществах" (1997 г;)] и концепций (концепция государственной политики по контролю за наркотиками в Российской Федерации 1993 г., концепция алкогольной политики в Российской Федерации). Разработаны серия пособий и учебные модули по профилактике парентеральных инфекций у лиц с зависимостью от ПАВ для врачей психиатров-наркологов, социальных работников и других специалистов, оказывающих медицинскую помощь в ЛПУ наркологического профиля. Проводятся обучающие семинары и тренинги для врачей и среднего медицинского персонала наркологических ЛПУ в Москве, Орле, Липецке и обучение специалистов-наркологов на факультетах повышения квалификации. Проводятся клинические, психофизиологические и лабораторные исследования по определению корреляций между клиническими, психофизиологическими проявлениями опьянения и концентрацией алкоголя в выдыхаемом воздухе и крови, выявлению наиболее диагностически ценных симптомов опьянения. Разработаны медико-технические требования к индикаторным и измерительным средствам для определения алкоголя в выдыхаемом воздухе. Внедрены в практику отечественные индикаторы. Проведены медицинские испытания большого числа импортных приборов для определения алкоголя в выдыхаемом воздухе и наборов для определения наркотических средств в моче.
Научно-организационная деятельность В рамках научно-организационной деятельности в ННЦ наркологии проводится работа по системному мониторингу и анализу состояния наркологической службы в Российской Федерации с целью разработки конструктивных предложений, ее совершенствования и развития в структурно-функциональном и в нормативно-документальном и правовом аспектах. ННЦ наркологии со дня своего основания уделяет большое внимание международному научному сотрудничеству. Центр использовал различные формы международного сотрудничества:
Сотрудники центра выступают с докладами на международных конференциях, съездах и конгрессах по актуальным проблемам наркологии, а также организуют и проводят международные мероприятия на своей базе с привлечением российских ученых и иностранных специалистов. На базе ННЦ наркологии работает специализированный совет по защите кандидатских и докторских диссертаций по специальности 14.00.45 - "наркология" (медицинская и биологическая). ННЦ наркологии осуществляет подготовку кадров высшей квалификации - докторантов, аспирантов, ординаторов. Центр выпускает научно-практический журнал "Вопросы наркологии". ННЦ наркологии является ведущим учреждением в Российской Федерации по проблемам зависимости от ПАВ и осуществляет планирование и координацию научных исследований по проблемам алкоголизма и наркоманий в стране через Межведомственный научный совет по наркологии Минздравсоцразвития и РАМН. Центр осуществляет руководство и проведение научных работ по отраслевым, федеральным и целевым программам по наркологии в Российской Федерации. За 20-летний период ННЦ наркологии опубликовал свыше 4 тыс. научных статей в отечественных и зарубежных изданиях, большое количество научно-популярных статей. Трижды переиздавались "Лекции по наркологии" под редакцией Н.Н.Иванца. В 2002 г. вышло двухтомное "Руководство по наркологии" - коллективный труд всех сотрудников центра по актуальным проблемам наркологии под общей редакцией Н.Н.Иванца. Изданы монографии и сборники трудов сотрудников центра: "Типология алкоголизма", "Патологическое влечение к алкоголю", "Лечение алкоголизма, наркоманий и токсикоманий (краткое клиническое руководство)", "Героиновая наркомания", "Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психотропным веществам", "Соматоневрологические осложнения острой и хронической интоксикации кокаином и психостимуляторами", "Эффективные программы профилактики зависимости от наркотиков и других форм зависимого поведения", "Наркомании: медицинские и социальные последствия", "Современные эпидемиологические методы мониторинга распространенности употребления наркотиков", "Проблемы диагностики и лечения алкоголизма и наркоманий", "Современные проблемы наркологии", "Алкоголь и сердце: механизмы воздействия, клиника, лечение", "Клиническая биохимия микроэлементов", "Энциклопедия алкоголя", "Энциклопедический наркологический словарь. Алкоголизм", серия брошюр "Работа с детьми группы риска" (8 выпусков) и многие другие. С 1987 г. в центре подготовлены 22 методические рекомендации и указания, 81 пособие для врачей, 8 аналитических обзоров. Получено более 20 патентов. Сотрудники центра всегда активно принимали участие в международных и российских съездах, конференциях, симпозиумах; ими сделано более 2000 докладов, прочитано 1500 научно-популярных и информационных лекций.
Список исп. литературыСкрыть список