Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2007

   Широкие исследования эффективности СИОЗС при терапии СТР начались относительно недавно, спустя 10–12 лет после их внедрения в клиническую практику. Одним из первых в этом ряду было плацебо-контролируемое исследование флувоксамина, проведенное den Boer и соавт. (1994). Полученные авторами результаты свидетельствовали о значительном превосходстве флувоксамина над плацебо (46 и 7% респондеров соответственно). Последующие проведенные исследования (van Vliet и Westenberg, 1999) показали еще большую эффективность других препаратов – представителей этого класса, таких как пароксетин (паксил), сертралин (золофт, асентра), флуоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил). Процент респондеров в этих исследованиях находился на уровне 45–80% (рис. 2). Среди серотонинергических антидепрессантов необходимо отметить сертралин – препарат, в наибольшей степени подходящий для долговременной терапии СТР как хронически протекающего тревожного расстройства благодаря уникальному сочетанию фармакологических параметров (близкий к 24 ч период полувыведения при отсутствии долгоживущих активных метаболитов), клинических эффектов (мягкое сбалансированное анксиолитическое и антидепрессивное действие при отсутствии выраженного стимулирующего эффекта, доказанная эффективность в отношении ряда психосоматических нарушений, включая СРТК) и положительного профиля безопасности, включая более низкий риск развития серотонинового синдрома и синдрома отмены (van Ameringen и соавт., 1994; van Vliet и Westenberg, 1999; Иванов, 2002).
   Установлено, что в отличие от аффективных расстройств при терапии СТР оправдано назначение СИОЗС в несколько больших дозировках, чем при других тревожно-фобических или аффективных расстройствах. В частности, для сертралина средняя эффективная дозировка, по данным ряда исследований, составляет 100–150 мг в сутки (Figueira и Jacques, 2002).
   Анализируя приведенные результаты различных исследований, необходимо отметить, что столь оптимистичные показатели терапии, казалось бы, свидетельствующие о значительной эффективности большинства препаратов группы СИОЗС, преимущественно получены на выборке пациентов с изолированными или дискретными (негенерализованными) формами СТР. Немногочисленные попытки применения аналогичных терапевтических методик у пациентов с генерализованной формой СТР показывают, что терапевтический ответ этой группы больных значительно ниже. Так, результаты проведенного на большой выборке пациентов с генерализованным подтипом СТР исследования S.Blomhoff и соавт. (2001) показали, что в зависимости от применяемого сочетания терапевтических методик доля положительного ответа на терапию значительно ниже вышеприведенных показателей и находится в диапазоне от 24% для плацебо до 45,5% для сочетания фармакотерапии с поведенческой (экспозиционной) терапией – exposure therapy ^{Основой поведенческой экспозиционной терапии является стимуляция пациента к регулярному вовлечению в критические для него и избегаемые ситуации с последующим анализом различных аспектов его реагирования на фобический контекст. Близкой к этой технике является поэтапная десенсибилизация, при которой в контролируемых условиях производится последовательное приближение пациента к типовой ситуации избегания: от имажинативного уровня (когда пациенту в лабораторных условиях предлагают вообразить себе пугающую ситуацию) к уровню реальной экспозиции аверсивного стимула в полевых условиях (Ястребов, 2000).}. Сравнимые результаты, характеризующиеся относительно незначительным различием между группами плацебо и активного препарата (29 и 53% респондеров соответственно), приводят и авторы другого исследования эффективности сертралина при терапии генерализованной формы СТР (van Ameringen и соавт., 2001). Возможным путем повышения ответа на терапию у этого контингента больных является определение оптимальных схем комбинированной терапии с применением не только психофармакологических средств, но и психотерапевтических подходов. До настоящего момента вопрос об оптимальных терапевтических рекомендациях для группы больных с генерализованным СТР следует считать открытым.
   Другим важным аспектом терапии СТР является вопрос о необходимости и эффективности долгосрочной терапии. В ряде исследований установлено, что у 56–88% пациентов с достигнутой лекарственной ремиссией возникает повторное обострение после завершения курса длительной (до 1 года) терапии препаратами группы обратимых ИМАО типа А (Versiani и соавт., 1996; Ястребов, 2000). Аналогичные данные об эффективности длительной терапии и частоте рецидивов после ее отмены в отношении СИОЗС крайне немногочисленны: средняя продолжительность курса терапии препаратами этой группы в большинстве исследований не превышала 12–20 нед, а катамнестические данные не анализировались. Согласно результатам единичного, найденного в базе “Medline” катамнестического фрагмента уже упоминавшегося исследования эффективности сертралина при СТР (Blomhoff и соавт., 2001), в отношении долгосрочного прогноза состояния существенно возрастала значимость поведенческой терапии, проводимой большинству пациентов (Haug и соавт., 2003). Авторы указывают, что привлечение даже кратковременного (15–20 мин), но регулярного психотерапевтического воздействия, проводимого врачом, прошедшим специальный тренинг, позволяет двукратно увеличить показатели терапевтического ответа на момент катамнестического обследования, проводимого через год после начала лечения.
   Завершая обзор существующих исследований, необходимо отметить, что трудно назвать достаточными имеющиеся в настоящее время данные, основываясь на которых было бы возможно разработать исчерпывающие рекомендации по адекватной терапии всего спектра социофобических состояний. Тем не менее сложившиеся представления об оптимальной стратегии назначения лекарственных средств подразумевают использование препаратов группы СИОЗС с предпочтительным использованием тех из них, которые оптимально подходят для длительной курсовой терапии и обладают способностью воздействия как на социальную тревогу, так и на большинство типичных для СТР коморбидных нарушений, включая аффективные, ОФР и психосоматическую патологию.