Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
Психиатрическая клиническая больница №1 им. Н.А.Алексеева, Москва
Развитие представлений о нейробиологических механизмах депрессивных расстройств способствует созданию новых антидепрессантов. В последние годы большое внимание уделяется изучению эффективности и переносимости тимоаналептиков, обладающих специфическим серотонинергическим и норадренергическим действием (селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадареналина – СИОЗНС). Представителем этой группы антидепрессантов является Эфевелон® (венлафаксин) (компания “Актавис”, Исландия). По данным исследований [Mendels J., Johnston et al., 1993; Lecable P. et al., 1995], венлафаксин обладает уникальным профилем фармакологической активности: являясь селективным ингибитором обратного захвата серотонина (5-НТ) и норадреналина, препарат при использовании высоких доз (225–375 мг) включает в спектр своей нейрохимической активности дофаминергические эффекты. Венлафаксин не имеет сродства к м-холинорецепторам, аг адренорецепторам или гистаминовым Н-1-рецепторам, а также к бензодиазепиновым и опиоидным рецепторам. Такой избирательный механизм действия препарата на нейротрансмиттерные системы обеспечивает достижение значительного эффекта и максимальной безопасности при терапии депрессивных состояний. В ряде исследований была доказана прямая корреляционная связь между дозой венлафаксина, концентрацией препарата в крови и его эффективностью [Charlier C et al., 2002]. В низких и средних дозах препарат нашел свое применение как представитель СИОЗС для терапии депрессий легкой и умеренной тяжести, а также при лечении тревожных расстройств. При реализации стратегии быстрого наращивания дозировок антидепрессанта от 225 мг/сут до 375–600 мг/сут клинические эффекты венлафаксина приближаются к свойствам трициклических антидепрессантов, что обеспечивает высокую эффективность препарата при терапии тяжелых эндогенных депрессий [Benkert O et al., 1996; Mbaya P., 2002] В клинических исследованиях показано, что по выраженности антидепрессивного эффекта венлафаксин значимо превосходит плацебо, при этом процент респондеров при терапии венлафаксином составил 65% против 28% [Schweizer E. Et al, 1991; Rudolph R. et al.]. В серии сравнительных исследований получены данные, свидетельствующие о высокой эффективности венлафаксина при лечении аффективной патологии (большой депрессивный эпизод) в сравнении с такими эталонными препаратами как амитриптилин и имипрамин [Shrivastava R., et al, 1994; Lecrubier Y., et al, 2006]. Так результаты двойного слепого рандомизированного исследования с участием 167 пациентов с меланхолической депрессией показали более раннее наступление эффекта на фоне приема венлафаксина при быстром наращивании дозы до 375 мг/сут в течение 5 дней по сравнению с имипрамином (до 200 мг/сут в течение 5 дней). В сравнительном исследовании с флуоксетином показано, что уже на 4–6 неделе от начала терапии редукция показателей по шкалам депрессии HAM-D и MADRS была более выражена у пациентов, получавших венлафаксин, по сравнению с флуоксетином. Многочисленные клинические исследования доказали эффективность венлафаксина при терапии резистентных депрессий [Nierenberg A. et al, 1994; Thase M. et al., 2000]. В сравнительном исследовании эффективности венлафаксина (200-300 мг/день) и пароксетина (30–40 мг/день) у 122 пациентов с депрессией, устойчивой к ранее проводимой терапии двумя видами антидепрессантов, доказано, что частота положительного терапевтического ответа составила 51,9% для венлафаксина и 32,7% для пароксетина (р=0,044). Ремиссия зарегистрирована у 42,3% пациентов, принимавших венлафаксин, и у 20,0% пациентов, принимавших пароксетин (р=0,01). Ряд публикаций также свидетельствует о высокой эффективности препарата для предотвращения экзацербации депрессии [Entsuah R. et al, 1993; Hackett D. et al., 1998]. Анализируя эффективность венлафаксина при долговременной терапии было установлено, что общая частота развития рецидивов в течение 6-ти месяцев терапии составляла 11% для группы венлафаксина и 23 % – для плацебо (р=0,019). Следует отметить, что для препарата Эфевелон® (генерический препарат, производимый фирмой “Актавис”) доказана полная биоэквивалентность с оригинальным препаратом Эффексор, произведенной компанией Вайет (США). Для получения уточненных данных по применению Эфевелона® проведено изучение его действия в рамках наблюдательной программы у больных депрессиями в условиях психиатрического стационара.
Дизайн наблюдательной программы В наблюдательную программу включались больные депрессиями в рамках аффективных расстройств и шизофрении в возрасте 18–65 лет, давшие согласие на участие в исследовании. Из выборки исключались пациенты с органическим поражением ЦНС (эпиприпадки, тяжелые поражения мозга в анамнезе); больные с кататоническими, бредовыми и галлюцинаторными расстройствами в рамках шизофрении, а также пациенты с тяжелым соматическим заболеванием (острый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия, печеночная/почечная недостаточность, злокачественные новообразования, диабет, тиреотоксикоз, аномалии, обнаруженные в результате лабораторных тестов). Критериями исключения являлись гиперчувствительность к Эфевелону® в анамнезе, высокий риск суицида.
Характеристика выборки В исследование вошли 30 пациентов (5 мужчин, 25 женщин), в клинической картине которых выявлялись депрессивные расстройства в рамках единичного или рекуррентного депрессивного эпизода (легкой, умеренной и тяжелой степени), циклотимии, биполярного расстройства, а также шизофрении. Выборка формировалась из больных, госпитализированных в стационар ПКБ N 1 им. Н.А. Алексеева (как первично поступивших в стационар, так и госпитализированных в плановом порядке по катамнезу) – 30 наблюдений. Средний возраст больных составил 43,6 лет, средний возраст начала психического заболевания – 31,5 лет, средняя длительность настоящего заболевания составила 3,5 мес. Распределение больных по диагностическим рубрикам МКБ-10 представлено следующим образом: депрессивный эпизод (F32) – 3 больных; рекуррентное депрессивное расстройство (F33) – 10; циклотимия (F34.0) – 5 пациентов; биполярное расстройство (F31.31) – 5 пациентов, шизофрения (F2) – 7 больных.
Терапевтический дизайн Исследование проведено по соответствующей методике с применением возможных оптимальных доз. Длительность лечения составила 2 месяца активной терапии. Начальная суточная доза для купирования депрессивных проявлений определялась индивидуально (от 37,5 до 75 мг/сут). Такой подход основывался на следующих критериях: выраженность депрессивной симптоматики; соматоневрологическое состояние больного; возраст пациентов с учетом повышенной чувствительности и особой переносимости антидепрессантов. При наличии эффекта сохранялась прежняя доза, при недостаточности или отсутствии эффекта доза увеличивалась до 150–225 мг/сут (гибкое наращивание дозы). С целью коррекции инсомнии, выраженной тревоги допускалось применение снотворных препаратов короткого действия, а также назначение антипсихотиков при терапии шизофрении. Оценка эффективности, безопасности и переносимости терапии Эфевелоном® проводилась с использованием стандартных оценочных шкал -шкалы оценки степени депрессии Гамильтона (HDRS), шкалы общего клинического впечатления (CGI), карты регистрации нежелательных явлений и побочных эффектов. Показатели оценочных шкал и динамика расстройств с помощью шкалы общего клинического впечатления регистрировались в день начала лечения, на 7-й, 14-й, 28-й и 56-й дни терапии. Критериями эффективности для итоговой оценки результатов лечения являлись: показатели “выраженное улучшение” или “улучшение” или по CGI; 50% снижение показателей шкал HDRS. При анализе результатов исследования оценивались следующие показатели:
Результаты Значимый терапевтический эффект отмечался у 23 больных (77%). На момент завершения исследования результаты терапии больных показали следующее: у 16 пациентов было отмечено “значительное улучшение” (по CGI), у 7 – “умеренное улучшение”; “незначительно улучшилось” или не изменилось состояние у 7 больных. Высокий процент респондеров свидетельствует о том, что Эфевелон® обладает выраженной тимолептической активностью, что также подтверждается данными динамики показателей шкалы депрессии HDRS. Появление эффекта отмечалось уже на первой неделе терапии, при этом выраженный терапевтический эффект (более чем 50% снижение показателей HDRS) регистрировался к 3–4 неделе лечения. К моменту завершения терапии отмечалось снижение среднего балла HDRS на 82% от исходного, Наиболее значимая активность препарата определена по отношению к аффективным проявлениям легкой и умеренной выраженности в рамках аффективных расстройств и шизофрении (16 наблюдений “значительного улучшения” и 7 наблюдений “умеренного улучшения”). Психопатологический и формализованный анализ структуры исследуемых расстройств позволил выделить наиболее значимые предикторы терапии Эфевелоном®. Согласно шкалированным оценкам HDRS в группе респондеров определены подверженные редукции на фоне терапии Эфевелоном® значимые признаки, обнаруживающие взаимосвязь с собственно гипотимией, тревогой и депрессивной соматизацией: 1) среди симптомов, связанных с гипотимией, были выделены субъективно ощущаемое угнетенное настроение с чувством уныния, отчаяния, идеи несостоятельности, пессимистические мысли; 2) среди симптомов, связанных с тревогой, в качестве значимых признаков определялись чувство болезненного дискомфорта, раздражения, психического и мышечное напряжения, беспокойство по незначительному поводу, беспричинные страхи, тревожное ожидание несчастья; 3) среди симптомов, связанных с депрессивной соматизацией, отмечались выраженные нарушения сна, аппетита, вегетативные проявления, ипохондрические опасения по поводу собственного здоровья и повышенная утомляемость. Анализ эффективных курсов лечения (у 23 респондеров) показал, что терапевтический эффект достигался при использовании Эфевелона® в дозах 112.5-150 мг/сут. Обобщая полученные данные, можно обозначить спектр клинического применения Эфевелона® с учетом терапевтических доз препарата. Расстройства депрессивного круга легкой степени (7 наблюдений) купировались минимальными и средними дозами Эфевелона® (основная часть больных получала до 112.5 мг/сут). В этих случаях депрессивный аффект был представлен чувством уныния, печали с погруженностью в мысли неприятного содержания (депрессивные руминации), ощущением собственной несостоятельности. Анксиозная симптоматика оценивалась как психическая тревога с ощущением внутреннего напряжения, раздражительностью, беспокойством по незначительному поводу. При депрессиях умеренной и выраженной тяжести (16 наблюдений) для купирования симптоматики требовались относительно большие дозы Эфевелона® (от 150 до 225 мг/сут). В этих случаях гипотимный аффект включал типичные для депрессии черты – чувство подавленности, тоски (в типичной и атипичной физикальной проекции), ангедонии, идеи малоценности. В этих случаях в структуре депрессий отмечалось преобладание флоттирующей тревоги (хроническая тревожность по типу генерализованного тревожного расстройства) с неспособностью расслабиться, необоснованным беспокойством и чувством неопределенной опасности, несчастья или даже катастрофы, тревожными опасениями болезни и смерти, паническими атаками (с типичной или атипичной симптоматикой). В группе нонреспондеров депрессивный аффект был представлен симптоматикой “депрессивного отчуждения” психических функций с потерей вкуса к жизни и/или утратой интеллектуальных способностей, воображения, интуиции. В ходе исследования регистрировались нежелательные реакции, которые отмечались в основном в первые две недели лечения препаратом Эфевелон® и в большей части случаев не требовали изменения терапии. Среди побочных эффектов преобладали усиление тревоги (2 наблюдения), тахикардия (2 наблюдения), инверсия аффекта (2 наблюдения). Накопление побочных эффектов происходило в дозе 150–225 мг/сут. Ни в одном из наблюдений не потребовалось отмены терапии, только в случае инверсии аффекта доза препарата снижалась. Результаты проведенной наблюдательной программы показали, что Эфевелон® оказывает влияние на все составляющие депрессивного симптомокомплекса и способствует гармоничной редукции как собственно гипотимии, так и проявлений тревоги и соматизации. Следует отметить быстроту наступления эффекта – в течение 1–2 недели терапии, а также хорошую переносимость препарата и отсутствие значимых побочных эффектов. Таким образом, Эфевелон® обладает выраженным сбалансированным тимолептическим действием и является эффективным средством терапии депрессий различной тяжести в рамках аффективных расстройств и шизофрении.
Резюме Наблюдательная программа проведена с целью изучения особенностей терапевтического действия и переносимости антидепрессанта Эфевелон® при терапии депрессивных расстройств в условиях психиатрического стационара. В наблюдательную программу включены 30 пациентов (5 мужчин, 25 женщин), в клинической картине которых выявлялись депрессивные расстройства в рамках единичного или рекуррентного депрессивного эпизода (13 набл.), циклотимии (5 набл.), биполярного расстройства (5 набл.), а также шизофрении (7 набл.). Значимый терапевтический эффект (“значительное улучшение” и “умеренное улучшение” по шкале CGI) отмечался у 23 больных (77%). Появление терапевтического эффекта регистрировалось на 1–2 неделе терапии, более чем 50% снижение показателей HDRS отмечалось к 3–4 неделе лечения. К моменту завершения терапии редукция среднего балла по шкале HDRS составила 82% от исходного показателя. Накопление побочных эффектов происходило в дозе 150-225 мг/сут в первые две недели терапии (усиление тревоги – 2 набл.; тахикардия – 2 набл.; инверсия аффекта – 2 набл.) и не требовало отмены препарата, только в случае инверсии аффекта доза Эфевелона® снижалась. Результаты проведенной наблюдательной программы показали, что Эфевелон® обладает выраженным сбалансированным тимолептическим действием и является эффективным средством терапии депрессий различной тяжести в рамках аффективных расстройств и шизофрении.
Список исп. литературыСкрыть список