Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2007

   Таким образом, клинико-эпидемиологическая программа “Парус” обладает методологическими предпосылками для сравнения клинических особенностей депрессивных состояний у больных в общемедицинской сети. Очевидно, что это сравнение, помимо теоретического (аспект психосоматических соотношений), будет иметь и существенное практическое значение, связанное с уточнением рекомендаций для назначения антидепрессантов.

Материал и методы
   Подробная характеристика 2327 больных, вошедших в программу “Парус”, представлена нами ранее [8]. Результаты настоящего исследования основаны на 565 (24,3%) наблюдениях за пациентами, осмотренными терапевтами, 466 (20%) – кардиологами, 540 (23,2%) – неврологами, которые составили 3 группы.
   Демографические характеристики больных представлены в табл. 1.
   Между больными депрессиями, наблюдавшимися у терапевтов, кардиологов и неврологов, отсутствуют выраженные различия по демографическим показателям. Действительно, пациенты сопоставимы по полу, семейному и социальному положению, уровню образования, наличию инвалидности. Лишь больные, наблюдавшиеся у терапевтов, выделяются несколько большим доходом на одного члена семьи и старше пациентов других групп.
   В многом сходная картина складывается и в отношении показателей, характеризующих частоту обращения больных за медицинской помощью и их затраты на приобретение препаратов (табл. 2).
   Между больными отсутствуют различия по числу дней, проведенных на больничном листе, числу госпитализаций, дней, проведенных в стационаре, больных, находившихся в стационаре в течение 1 года. Лишь пациенты с депрессиями, наблюдавшиеся кардиологами, реже посещали поликлинику в течение 1 года, но больше затрачивали средств на покупку препаратов.
   В то же время пациенты с депрессивными состояниями, наблюдающиеся у терапевтов, кардиологов и неврологов, вполне закономерно отличаются по диагнозам практически всех наиболее распространенных соматических заболеваний (табл. 3).
   У больных депрессиями, наблюдавшихся у терапевтов, чаще диагностировались атеросклеротический кардиосклероз, хронические обструктивные бронхолегочные заболевания, острые заболевания верхних дыхательных путей, хронический панкреатит, хронический гастрит, хронический холецистит, деформирующий остеоартроз. У лиц, включенных в программу кардиологами, чаще наблюдались артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости. Больных депрессиями, наблюдающихся неврологами, отличала большая распространенность дисциркуляторной энцефалопатии, острого нарушения мозгового кровообращения и его последствий, синдрома вегетативной дистонии (нейроциркуляторной дистонии), остеохондроза позвоночника, синдрома паркинсонизма, травм головного мозга и их последствий.   

Результаты исследования
   Выявлены значительные расхождения между группами пациентов по распространенности общих симптомов (табл. 4).
   Так, единственным, чаще всего наблюдающимся, нарушением у пациентов, находящихся под наблюдением терапевтов, являются боли в животе. Значительно больше общих симптомов отмечено у кардиологических больных с депрессиями. Так, боли у больных локализуются в сердце и зубах. Однако на первый план выступают жалобы, напоминающие проявление панической атаки (сердцебиение, одышка, нехватка воздуха, перебои в сердце, холод в конечностях). Для пациентов с депрессией, наблюдающихся у неврологов, характерен широкий круг общих симптомов: головокружения, обмороки, проблемы половой жизни. Для этой группы больных характерны боли разной локализации (в голове, спине, шее, руках), явления гиперестезии (покалывание в различных частях тела, “мурашки” по коже, ее жжение, сухость, стягивание), повышенная утомляемость, упадок сил, вялость, сонливость, ухудшение памяти и внимания, снижение трудоспособности, раздражительность, выраженные симптомы астении. Одновременно у больных, наблюдающихся неврологами, отмечаются нарушения, напоминающие конверсионные (истерические) расстройства (“комок” в горле, озноб, внутренняя дрожь, дрожь в руках или ногах).
   Существенные отличия распространяются и на клинические особенности депрессивных состояний, верифицированные в ходе тестирования больных по опросникам CES-D. Действительно, несмотря на то что обследованные не отличаются по тяжести депрессии (сумма баллов по CES-D в изученных группах свидетельствует о преобладании легких депрессий и вполне сопоставима: 23,5±2,5; 23,2±3,0; 23,3±2,8 для больных, наблюдавшихся у терапевтов, кардиологов и неврологов соответственно), их жалобы свидетельствуют о психопатологической неоднородности депрессивных состояний (табл. 5).
   У пациентов, наблюдавшихся терапевтами, отмечены жалобы на утрату надежд на будущее (отрицание: “Я надеюсь на хорошее будущее”), невозможность чувствовать себя счастливым человеком (отрицание: “Я чувствую себя счастливым человеком”), отсутствие удовольствия от жизни (отрицание: “Жизнь доставляет мне удовольствие”). Для больных, включенных в исследование кардиологами, характерны тоска (утверждение: “Несмотря на помощь друзей и членов моей семьи, мне не удается избавиться от чувства тоски”), беспокойство, страхи (утверждение: “Я испытываю беспокойство, страхи”). Пациентам, получающим лечение у неврологов, свойственны тоска (утверждение: “Несмотря на помощь друзей и членов моей семьи, мне не удается избавиться от чувства тоски”), жалобы на идеаторную заторможенность (утверждение: “Кажется, что я стал меньше говорить”), а также идеи отношения (утверждение: “Окружающие настроены недружелюбно ко мне”).   

Обсуждение
   В нашем исследовании получены дополнительные клинические подтверждения значительной неоднородности депрессий, наблюдающихся в общей медицинской практике [6]. Действительно, несмотря на то что большая часть таких депрессивных состояний относится к сравнительно легким аффективным расстройствам, их психопатологическая структура существенно зависит от того, в какой практике (терапевтической, кардиологической или неврологической) они наблюдаются. При этом очевидно, что клинические отличия нельзя объяснить наблюдающимися незначительными отличиями в демографических показателях.
   Отчасти особенности психопатологических проявлений депрессий связаны с локализацией коморбидной соматической и неврологической патологии. Во всяком случае это объяснение вполне подходит для общих симптомов. Так, у больных депрессиями, наблюдающимися терапевтами, отмечаются боли в животе, свойственные как для аффективной патологии, так и для накапливающихся у этого контингента пациентов гастроэнтерологических заболеваний (хронические панкреатит, гастрит, холецистит). Общие симптомы у кардиологических пациентов вполне соотносятся с проявлениями соматизированных и тревожных депрессий (в том числе протекающих с паническими атаками) [6], а также с преобладанием у них артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, протекающей со стенокардией, недостаточностью кровообращения, нарушениями ритма сердца.
   Наиболее многообразны жалобы на телесное недомогание у пациентов с депрессивными состояниями, которые наблюдаются неврологами. Выявленные общие симптомы характерны для истерических, соматизированных (в том числе протекающих с разнообразными болями), а также астенических депрессий [6]. Одновременно их появление свидетельствует о многообразии патологии нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения и его последствия, синдром вегетативной дистонии, остеохондроз позвоночника, синдром паркинсонизма, травмы головного мозга и их последствия).
   Вместе с тем выявленные различия по клиническим особенностям депрессий распространяются не только на общие, но и на собственно аффективные симптомы. Так, у больных, наблюдавшихся у терапевтов, преобладают проявления ангедонии, у кардиологов – тоски и тревоги, у неврологов – тоски. В совокупности с различиями по общим симптомам указанное обстоятельство позволяет предположить, что существуют и другие объяснения выявленных расхождений между депрессиями. Одно из таких объяснений может быть связано с так называемой моноаминовой гипотезой возникновения депрессии, которая предусматривает, что в основе указанной аффективной патологии лежит нарушение обмена трех моноаминов: серотонина, норадреналина и дофамина [13]. Дефицит каждого из них наряду с патологически сниженным настроением (например, тоской) порождает ряд специфических симптомов. Так, нарушение обмена серотонина сопровождается соматизированной тревогой, приступами паники, страхом, норадреналина – утомляемостью, нарушением внимания, трудностями концентрации внимания, замедлением мыслительных процессов и психомоторной заторможенностью, дофамина – ангедонией, ощущением безнадежности, апатией, нарушением плавности и содержательности мышления и т.д. Считается также, что дефицит серотонина и норадреналина ведет к угнетению антиноцицептивных систем и, соответственно, развитию в структуре депрессии алгий, гиперестезии и т.д.
   Если теперь вновь обратиться к клиническим особенностям депрессий, то можно увидеть, что симптомы этого психического расстройства, наблюдающиеся в терапевтической практике, в первую очередь отражают дефицит дофамина, в кардиологической – серотонина, в неврологической – норадреналина и серотонина. Важно, что нарушения обмена этих трех моноаминов описываются и в рамках патогенеза некоторых соматических и неврологических заболеваний. Например, широко обсуждается роль дефицита дофамина при формировании гастроинтестинальных расстройств [5], серотонина – при сердечно-сосудистой патологии [9], норадреналина и серотонина – при заболеваниях нервной системы [3]. Таким образом, наблюдающиеся клинические различия между депрессиями могут быть связаны не только с локализацией коморбидной соматической патологии, но и с взаимодействием с ней на патогенетическом уровне.
   Если учитывать это предположение, то становятся понятными и другие клинические корреляции, выявленные в нашем исследовании. Так, большее психопатологическое разнообразие депрессий, наблюдающихся неврологами, может быть объяснено нарушением обмена сразу двух моноаминов. С этим же обстоятельством могут быть связаны и клинические признаки того, что у обследованного контингента пациентов отмечаются более тяжелые депрессии. Действительно, несмотря на то что больные всех трех групп набрали одинаковую сумму баллов, у пациентов с депрессиями, наблюдавшихся неврологами, отмечали симптомы, свидетельствующие об идеаторной заторможенности и снижении трудоспособности.
   Высказанные соображения позволяют дифференцировать потребность в антидепрессантах больных депрессией в общей медицинской практике. Традиционные рекомендации по лечению депрессивных состояний у рассмотренного контингента больных в силу превалирования сравнительно легких аффективных (депрессивных) расстройств предполагают использовать прежде всего не трициклические антидепрессанты, а современные тимоаналептики [7]. Причем выбор последних основывается на преимуществах того или иного препарата по переносимости и/или безопасности. Данные нашего исследования указывают на то, что к рассматриваемой проблеме можно подойти иначе. Действительно, если учитывать особенности механизма действия антидепрессантов, то наиболее эффективными для больных депрессией, наблюдавшихся терапевтами, будут тимоаналептики, способствующие нормализации обмена дофамина (венлафаксин, бупропион, сертралин, тианептин). Венлафаксин, наряду с ингибированием обратного захвата серотонина, норадреналина, угнетает также захват дофамина из межсинаптической щели. Соответственно, он непосредственно способствует увеличению концентрации дофамина в центральной нервной системе (ЦНС). Следует, однако, иметь в виду, что действие препарата развивается при его использовании в высоких терапевтических дозах (более 300 мг/сут) [13]. Бупропион является ингибитором обратного захвата дофамина и норадреналина, т.е. он так же, как и венлафаксин, непосредственно способствует нормализации обмена этого моноамина в головном мозге. Сертралин является селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС). Вместе с тем он обладает умеренно выраженной способностью (так называемое вторичное фармакологическое свойство) блокировать обратный захват еще и дофамина, увеличивая содержание последнего в ЦНС. Тианептин нормализуют обмен рассматриваемого моноамина косвенным образом [4]. Этот антидепрессант является стимулятором обратного захвата серотонина. Считается, что при снижении концентрации этого моноамина в ЦНС происходит увеличение уровня дофамина. Таким образом, тианептин также способствует нормализации обмена этого моноамина в ЦНС.
   У пациентов с депрессиями, наблюдавшихся в кардиологии, наиболее предпочтительны СИОЗС, обладающие, наряду с антидепрессивным, выраженным противотревожным действием (пароксетин, сертралин). При лечении депрессивных состояний в неврологической практике целесообразно использовать более широкий круг тимоаналептиков. С учетом большей тяжести депрессий, протекающих с болями, явлениями гиперестезии, конверсионными расстройствами могут быть рекомендованы более сильные антидепрессанты “двойного” действия (дулоксетин, венлафаксин), которые в средних терапевтических дозах способствуют нормализации обмена норадреналина и серотонина. Аналогично может быть рекомендован пароксетин. Этот препарат хотя и является СИОЗС, способствует также умеренному ингибированию обратного захвата норадреналина, нормализации его обмена в ЦНС (вторичное фармакологическое свойство).
   Выраженные симптомы астении и идеаторное торможение оправдывают использование норадренергических антидепрессантов. Одним их таких препаратов является блокатор регулирующих норадренергических рецепторов миансерин. В качестве альтернативной стратегии можно использовать любые антидепрессанты, обладающие вторичными (не связанными с основным механизмом действия) активирующими или рединамизирующими свойствами. Среди таких тимоаналептиков препараты из группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин), а также тианептин.
   Еще одним важным в практическом плане результатом нашего исследования является то, что при лечении депрессий у больных, наблюдавшихся в общей медицинской практике, возможно использовать дженерики (воспроизведенные медикаментозные средства). Действительно, все обследованные пациенты (вне зависимости от того, у какого специалиста они наблюдаются) затрачивают значительные средства на лекарственные препараты (см. табл. 2). Это вполне коррелирует с тем обстоятельством, что инвалидность (а следовательно, льготы на медикаментозные средства) есть только у 1/4–1/5 больных. Очевидно, что в этой ситуации преимуществом будут обладать дженерики, стоимость которых, как правило, ниже, чем у оригинальных препаратов (брендов). При этом не следует забывать о том, что важным условием использования в подобных случаях воспроизведенных препаратов является объективная оценка их эквивалентности брендовым антидепрессантам.
   Решая проблему назначения дженериков, нельзя не обратить внимание и на другое обстоятельство. Возможность использования любых антидепрессантов в общемедицинской сети затруднена из-за явной недостаточности знаний практикующих врачей об этих препаратах. В силу этого постоянно уделяется внимание дальнейшему целевому обучению врачей разных специальностей. Причем большинство таких обучающих программ поддерживается фармацевтическими компаниями, которые преследуют весьма конкретные планы по продвижению, как правило, одного бренда. Это обстоятельство нередко сужает аудиторию практикующих врачей. Однако фармацевтические компании, производящие дженерики, обычно имеют несколько тимоаналептиков, эффективных при лечении депрессий, наблюдающихся врачами разных специальностей. В этой ситуации обучаемая аудитория может быть существенно расширена, а рассказ о преимуществах отдельных антидепрессантов будет более полным. Соответственно, возрастет эффективность учебы, а следовательно, и возможность клинического использования тимоаналептиков. Так, например, Депрефолт (сертралин) и Эфевелон (венлафаксин) – антидепрессанты, выпускаемые компанией “Actavis”. Учитывая изложенную ранее схему дифференцированного использования тимоаналептиков, первый из указанных препаратов будет обладать явными преимуществами, связанными с его психофармакологическими свойствами, при лечении депрессий у весьма широкого круга больных терапевтического, кардиологического и неврологического профиля, второй – в ходе терапии депрессивных состояний у пациентов, наблюдающихся терапевтами и неврологами.