Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2007

В современной психиатрии, психофармакологии и в медицинской практике в целом происходит определенный пересмотр терапевтических подходов и их обоснований в сфере лечения аффективных расстройств, в частности депрессии. Некоторая увлеченность моноаминергическими гипотезами действия антидепрессантов и представлениями о специфической избирательности новых препаратов уступает место обоснованному интересу к их поливалентному действию, последовательности или одновременности фармакодинамических и клинических эффектов. В этой связи возобновляется интерес клиницистов и исследователей к опыту, накопленному в период, когда возможности фармакотерапии депрессий ограничивались трициклическими, а позднее тетрациклическими соединениями.
   Венлафаксин является препаратом из группы антидепрессантов “двойного действия”, фармакологические эффекты которых определяются влиянием на обратный захват как серотонина, так и норадреналина [4, 5, 8]. Несомненно, данные проведенных в последние годы контролируемых клинических исследований свидетельствуют о терапевтической эффективности венлафаксина, что подтверждается на практике.
   Традиционное для психиатров России скептическое отношение к схематизации механизмов действия и сведению его к моноаминергическим эффектам (“либо–либо”) отражает клиническую реальность и очевидные для практического специалиста проявления сложного, неоднозначного и разнонаправленного влияния большинства антидепрессантов на разные компоненты депрессивного синдрома (эмоциональные, вегетативные, двигательные и др.). Эти эффекты различимы на разных этапах терапии и при применении разных доз препаратов. При оценке как краткосрочного ответа на терапию, так и долговременной эффективности, венлафаксин может быть сопоставим и с препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, и с трициклическими антидепрессантами [3, 6–8, 11]. Среди антидепрессантов “двойного действия” он также сопоставим с другими препаратами этой группы, такими как милнаципран и дулоксетин. Однако следует учитывать особенности клинических эффектов каждого из этих антидепрессантов.
   Имеются данные фармакоэкономических исследований, свидетельствующие о преимуществах венлафаксина над антидепрессантами других фармакологических групп, наиболее важными из которых являются его безопасность и переносимость [2, 12, 13]. Существуют данные, подтверждающие лучшую переносимость венлафаксина по сравнению с трициклическими соединениями [8], что понятно в связи с известной поведенческой и кардиотоксичностью последних при несомненной высокой терапевтической эффективности. Менее убедительны данные, полученные в сравнительном исследовании переносимости венлафаксина и сертралина [6]. Необходимо соблюдать осторожность при назначении высоких доз препарата пациентам, склонным к артериальной гипертензии [9]. Остается открытым вопрос о дозозависимом влиянии венлафаксина на тревожные проявления аффективных расстройств, хотя в большинстве исследований анксиолитические эффекты препарата наблюдались при его использовании в дозах от 150 до 200 мг/сут при депрессиях с тревожными компонентами. По мнению большинства специалистов, велаксин является современным антидепрессантом с высокой терапевтической активностью и широким профилем безопасности.
   Настоящее сообщение основано на данных первого российского многоцентрового исследования эффективности и безопасности венлафаксина (Велаксин®, “ЭГИС”, Венгрия), проведенного в 2006 г. на базе 21 медицинского центра из 19 городов РФ (перечень исследовательских центров и координаторов исследования представлен в конце статьи).   

Дизайн исследования
   Целью исследования являлось определение эффективности и безопасности препарата Велаксин® при депрессиях разной природы и при разных клинических вариантах депрессивного синдрома.
   Задача исследования заключалась в изучении динамики и особенностей антидепрессивного и противотревожного эффектов препарата при депрессиях разной выраженности, а также в выявлении частоты и особенностей его нежелательных и побочных эффектов.   

Материалы и методы
   Окончательная выборка включала 297 пациентов (202 женщины и 95 мужчин) в возрасте 18–65 лет с депрессивными расстройствами. Длительность наблюдения за пациентами составила 3 мес. Диагноз был установлен в соответствии с критериями депрессивного эпизода по МКБ-10. В данной выборке наблюдались рекуррентные депрессии, депрессивные состояния (фазы) в рамках биполярного расстройства, затяжные “психогенные” (ситуационно провоцированные депрессии), постпсихотические депрессии в рамках устойчивой тимопатической ремиссии при шизофрении или после редукции психотической симптоматики при шизоаффективных приступах. Также наблюдались пациенты с непсихотическими депрессивными расстройствами органической природы и депрессиями, развившимися на фоне хронических соматических заболеваний.
   В качестве методов исследования использовали шкалу депрессии Гамильтона, шкалу тревоги Гамильтона, шкалу общего клинического впечатления, шкалу оценки выраженности нежелательных и побочных эффектов.
   До начала лечения проводили диагностику депрессивного эпизода, заполняли индивидуальную карту пациента. Проводили комплексное исследование особенностей структуры депрессии в соответствии с предложенными оценочными шкалами. Терапевтическую динамику фиксировали после 1-го визита, на 3, 7, 14, 21, 28, 35, 49 и 63-и сутки лечения согласно схеме исследования. Суммарный балл по шкалам и суточную дозу Велаксина® заносили в индивидуальную карту пациента. Велаксин назначали в начальной суточной дозе 75 мг (по 37,5 мг 2 раза в сутки, утром и днем). При отсутствии эффекта в течение 1-й недели дозу постепенно увеличивали до 150 мг/сут (по 75 мг 2 раза в день). При выраженном (тяжелом) депрессивном расстройстве начальная суточная доза составляла 150 мг (в два приема), после чего ее увеличивали на 75 мг каждые 2–3 дня (максимальная доза 375 мг/сут). Эффективную дозу назначали до конца наблюдения (2 мес купирующей терапии). При наличии в структуре депрессии тревоги и нарушений сна временно назначали диазепам (до 10 мг/сут) или зопиклон (до 7,5 мг на ночь).   

Результаты исследования
   Терапию Велаксином® получали 297 больных депрессией, при этом 93% пациентов страдали тяжелой и умеренной депрессией (52% – тяжелой, 41% – умеренной, 7% – легкой формой депрессии).
   В общей выборке отмечены разные по психопатологической структуре и выраженности основных (аффективных, идеаторных, мотивационных, соматовегетативных, двигательных) проявлений депрессии. По доминирующему аффекту большинство состояний (n=193) можно было отнести к тоскливо-тревожному депрессивному синдрому, наиболее распространенному в клинической практике. В 36 наблюдениях к началу терапии состояние определяли как “классическую” тоскливую депрессию, в 21 – как тревожную депрессию, в остальных случаях состояние соответствовало либо дистимии (n=9), либо астенодепрессивному синдрому (n=29) с недифференцированным или неустойчивым основным аффектом и разными астеническими и психовегетативными нарушениями.
   Усредненный показатель выраженности тяжести депрессивного состояния до терапии соответствовал 23 баллам по шкале депрессии Гамильтона, т.е. умеренно выраженной депрессии. Положительная динамика состояния с достоверной редукцией основных симптомов выявлялась к началу 2-й недели и вполне отчетливо – в начале 3-й недели терапии, что отражало изменения суммарного показателя по шкале депрессии Гамильтона (HDRS).
   Велаксин® способствовал быстрому достижению клинической ремиссии. Так, всего через 1 мес лечения Велаксином у каждого второго пациента наблюдалась ремиссия, а через 3 мес терапии клинической ремиссии достигали 80% больных депрессией. Этот показатель является одним из лучших по частоте достижения клинической ремиссии при применении антидепрессантов.
   При терапии Велаксином® происходит одновременное и значительное уменьшение показателей как по шкале HDRS (в основном отражающей депрессивные проявления), так и HARS, отражающей проявления психической и соматической тревоги в структуре изучаемых депрессивных состояний.
   Представляется важной опережающая редукция типичных депрессивных состояний (тоскливо-тревожного и тоскливого) по сравнению с тревожными и астенодепрессивными вариантами депрессий, хотя по итоговым результатам показатели во всех группах сходны и свидетельствуют о выраженной эффективности курса Велаксина® при разных формах депрессии. Вместе с тем отмеченный факт требует внимания к возможным, особенно в начале терапевтического курса, проявлениям повышенной вегетативной и эмоциональной реактивности, которые доступны коррекции, в частности, с помощью транквилизаторов.
   Показатели по шкале тревоги Гамильтона до лечения составляли в среднем 20,5 балла, но варьировали в диапазоне от 13 баллов при астенодепрессивном синдроме до 24 баллов при тоскливо-тревожной депрессии. Именно при последнем варианте динамика показателей оказалась наиболее очевидной как в суммарной оценке, так и по показателям психической и соматической тревоги.
   В первые 2 нед приема Велаксина® наиболее частым побочным явлением со стороны желудочно-кишечного тракта является тошнота. Однако ни в одном случаи данный факт не вызвал отмены антидепрессанта. Все остальные случаи побочных эффектов можно считать предсказуемыми (типичными для данного класса препаратов) и в целом кратковременными и поддающимися быстрой коррекции.   

Выводы
   Проведенное исследование характеризует Велаксин® как высокоэффективный дозозависимый антидепрессант с хорошим профилем безопасности по итоговым показателям.
   Единичные случаи возникновения вегетативной лабильности не являются признаком неэффективности проводимой терапии и не требуют отмены препарата.
   Велаксин статистически достоверно положительным образом влияет на различные компоненты депрессивного синдрома, в том числе на всевозможные аффективные проявления.

Авторы выражают признательность всем работникам медицинских центров, принимавших участие в испытаниях Велаксина®. Список медицинских центров и координаторов первого российского исследования клинической эффективности и безопасности Велаксина® (венлафаксина)

Головное научно-исследовательское учреждение: Московский научно-исследовательский институт психиатрии, научный руководитель – директор МНИИП проф. В.Н.Краснов Москва Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. Сербского Координатор – доцент Д.В.Ястребов Научный центр психического здоровья Координатор – проф. М.Ю.Дробижев Московский НИИ психиатрии Координатор – к.м.н. Л.Г.Магурдумова Санкт-Петербург Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М.Бехтерева Координатор – проф. Н.Г.Незнанов Архангельск Областная клиническая психиатрическая больница Координатор – главный психиатр г. Архангельска А.Б.Богданов Владивосток Кафедра психиатрии Владивостокского государственного медицинского университета Координатор – доцент А.А.Коломеец Волгоград Кафедра психиатрии и наркологии Волгоградского государственного медицинского университета Координатор – А.А.Усачев Иркутск Кафедра психиатрии Иркутского государственного института усовершенствования врачей Координатор – доцент О.В.Петрунько Казань Кафедра психиатрии Казанского государственного медицинского университета Координатор – проф. К.К.Яхин Краснодар Краевая психиатрическая больница Координатор – главный краевой психотерапевт к.м.н. Т.И.Глазунова Красноярск Кафедра психиатрии Красноярской государственной медицинской академии Координатор – доцент М.А.Березовская Находка Приморская краевая психиатрическая больница №4 Координатор – зав. отделением неврозов В.А.Калинина Нижний Новгород Кафедра психиатрии Нижегородской государственной медицинской академии Координатор – проф. Л.Н.Касимова Новосибирск Кафедра психиатрии Новосибирского государственного медицинского университета Координатор – проф. Ц.П.Короленко Омск Кафедра психиатрии Омской государственной медицинской академии Координатор – проф. Ю.В.Дроздовский Ростов-на-Дону Кафедра психиатрии ФППО Ростовского государственного медицинского университета Координатор – к.м.н. О.А.Бухановская Самара Городской психоневрологический диспансер Координатор – зав. дневным стационаром Л.В.Хребет Саратов Областная психиатрическая больница Координатор – д.м.н. Ю.Б.Барыльник Тольятти Городской психоневрологический диспансер Координатор – главный врач И.Г.Селезнева Томск НИИ психического здоровья Координатор – проф. Е.Д.Счастный Челябинск Кафедра психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Координатор – к.м.н. О.В.Голубчикова