Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2007

В июне в Лиссабоне состоялся интересный образовательный симпозиум, посвященный оптимизации терапии шизофрении. Двухдневный форум был организован компанией “Янссен-Силаг“ и собрал более 300 участников с четырех континентов. Прекрасная организация, широкие возможности интерактивного общения с аудиторией, синхронный перевод на ряд языков, включая испанский и турецкий, обилие информационных материалов и стендов отличали данное мероприятие.
   Первый день программы (тема дня – “Оптимизация длительной терапии шизофрении”) открылся докладом R.Kahn (Нидерланды), который рассматривал шизофрению как прогрессирующее заболевание головного мозга. Автор подчеркнул, что уменьшение объема substantia nigra и расширение латерального и третьего желудочков мозга более выражены у тех больных шизофренией, которым свойствен худший прогноз в первые годы болезни. При этом белое вещество мозга было почти не затронуто. Вместе с тем автор отметил, что степень развития изменений при шизофрении зависит от приема атипичных нейролептиков. R.Kahn обсуждал возможности терапевтического вмешательства на более ранних стадиях заболевания и поставил вопрос об изучении возможности обратного развития патологического процесса.
   J.Kane (США) изучал проблемы ремиссии при шизофрении. Автор полагает, что атипичные нейролептики позволяют более оптимистично оценивать прогноз данного заболевания. Предметом более пристального изучения, по мнению J.Kane, должно быть само понятие “ремиссия”. Необходимо выработать единые общепринятые критерии оценки качества ремиссии. Автор считает, что критерии N.Andreasen нуждаются в пересмотре, в частности, в вопросе определения тяжести симптоматики. Результаты недавнего натуралистического исследования указывают на определенную связь между уменьшением симптоматики и улучшением социальных функций пациента (взаимоотношения с окружающими, ежедневная деятельность). Вероятно это происходит не всегда, но дальнейшие исследования данной проблемы необходимы, подчеркнул J.Kane.
   Той же проблеме было посвящено сообщение P.-M.Lorca (Франция). Целью лечения шизофрении является достижение качественной ремиссии (продолжительностью не менее 6 мес при уменьшении тяжести симптоматики, по N.Andreasen). Однако оба показателя не всегда совпадают. P.-M.Lorca также настаивал на том, что показатели социальной жизни пациента должны оцениваться отдельно, независимо от оценки продуктивной симптоматики. К сожалению, по мнению докладчика, существующие методы оценки значительно ограничивают исследователей. Французская группа FROGS (Functional Remission Observatory Group in Schizophrenia) выработала 4-ступенчатую шкалу, позволяющую легко применять ее для более глубокой и всесторонней оценки подобных состояний. Шкала разбита на 5 разделов и включает 19 пунктов оценки. Шкала MSIF (Multidemensional Scale of Indcpendent Funtioning) является дополнительной и служит для оценки активности пациента на работе, в учебе и в домашних условиях.
   J.Peusnens (Бельгия) в своем докладе рассматривал конкретные пути достижения ремиссии при шизофрении. Атипичные нейролептики пролонгированного действия в инъекционных формах (LAIs – long-acting injectable) могут быть одними из наиболее эффективных средств достижения намеченной цели лечения. Результаты исследований показывают, что использование LAIs на ранних этапах лечения существенно снижает частоту госпитализации пациентов и уменьшает расходы на терапию. Это, в частности, демонстрирует продолжающееся исследование e-STAR, в котором при использовании LAIs снижается количество госпитализации. Аналогичное исследование, в котором участвовали 1322 пациента, было проведено в Испании. Согласно имеющимся данным, число госпитализаций также снизилось и меньше пациентов изъявили желание прекратить лечение. Результаты этих исследований, по мнению J.Peuskens, свидетельствуют не только о клиническом улучшении, но и об экономической выгоде, так как 3/4 расходов на лечение шизофрении приходится на стационарную помощь, а этот показатель при терапии атипичными нейролептиками пролонгированного действия в инъекциях существенно снижается. R.Emsley (ЮАР) проинформировал собравшихся о начале длительного двухлетнего исследования эффективности пролонгированного рисперидона в инъекциях при лечении первого эпизода шизофрении. Уже предварительные результаты, по мнению докладчика, убедительно свидетельствуют об уникальном эффективном действии препарата при лечении первого психотического эпизода болезни.

   Завершили первый день работы конференции S.Leucht (Германия) и J.Peuskens (Бельгия). В интересном интерактивном диалоге с аудиторией обсуждался вопрос, поднятый R.Emsby, о возможности использования пролонгированных инъекционных форм атипичных нейролептиков при лечении начальных форм шизофрении. J.Peuskens высказывал аргументы в пользу подобного метода терапии, S.Leucht выступал против. Постоянные апелляции к аудитории, интерактивное голосование, живой диалог докладчиков вызвали неподдельный интерес собравшихся. В своем оппонировании S.Leucht говорил о том, что первый эпизод болезни может так и остаться эпизодом, и нет смысла в длительном лечении пациента. J.Peuskens приводил свои контраргументы. Вопреки ожиданиям оказалось, что пациенты предпочитают инъекционные формы атипиков-пролонгов, в частности рисперидона, пероральным формам. Судя по реакции аудитории, аргументы J.Peuskens, выступавшего за использование пролонгированных форм, вызвали большее понимание.
   Второй день работы конференции открылся докладом WW.Fleischhacker (Австрия) и был посвящен урокам, извлеченным из прагматических исследований антипсихотической терапии. Автор выразил сомнение в ценности результатов плацебо-контролируемых исследований из-за строгих ограничений включения в них. Клинические картины болезни, с которыми сталкивается психиатр в жизни, гораздо многообразнее “чистых экспериментов”. Так, большинство проектов последнего десятилетия включали в себя мужчин старше 30 лет, хронически больных на протяжении уже многих лет и частично отвечающих на терапию. Альтернативой подобным проектам являются так называемые прагматические исследования с минимальными критериями исключения из исследования (CAFE – Comparison of Atypical in First Episode Psychosis, CATIE – Clinical Antipsychotic Trial of Interveution Effectivness; Eufest – European First Episode Schizophrenia Trial и SOHO – Schizophrenia Outpatient Health Outcome). Результаты многих таких исследований оказались неожиданными. Так, в CATIE, например, не подтвердились преимущества атипичных антипсихотиков перед традиционными нейролептиками.
   L.Pani (Италия) рассуждал о целенаправленном изменении фармакокинетических и фармакодинамических параметров антипсихотических препаратов для улучшения результатов терапии. В частности, уровень захвата рецепторов D₂ может быть в этой связи весьма важен: данные итальянского ученого свидетельствуют о том, что 65–80% захвата – это оптимум, позволяющий эффективно лечить пациентов без существенных побочных эффектов. Важнейшим показателем остается и уровень концентрации антипсихотического препарата в плазме крови, который, безусловно, также влияет на степень терапевтического ответа. В настоящее время существуют разные формы пролонгированных атипичных антипсихотиков – пероральные и инъекционные.
   Не так давно благодаря технологии OROS стало возможным создание перорального антипсихотического препарата пролонгированного действия, что позволяет обеспечить постоянное (24 ч), но дозированное поступление препарата в организм.
   Пациенты, предпочитающие инъекционные формы могут смело пользоваться пролонгированным препаратом Конста, при высокой терапевтической эффективности позволяющим избежать побочных явлений. Изменяя фармакокинетический профиль, можно получить фармакодинамические преимущества в достижении результатов лечения.
   A.Schreiner (Германия) подчеркнул, что несмотря на увеличение числа эффективных антипсихотиков, пациенты часто прерывают лечение, что снижает качество достигаемой ремиссии. Клиницисты ищут новые формы и методы терапии. Одним из таких новых методов является использование пролонгированных инъекционных форм атипичных антипсихотиков. Аналогичные формы с успехом используются в других областях медицины – кардиологии и урологии, благодаря им был достигнут, например, более ранний контроль за патологическими симптомами за счет достижения в короткие сроки необходимой концентрации препарата в плазме крови. К сожалению данные литературы по этой проблеме весьма эпизодичны.
   Ранее были известны лишь обычные пероральные формы нейролептиков. Недавно на рынке появились два атипичных нейролептика с пероральным пролонгированным действием (галоперидол ER и кветиапин SR).
   В связи с этим вопрос об улучшенном фармакокинетическом профиле атипичных нейролептиков, который положительно повлияет на клиническую эффективность препаратов, вновь становится актуальным.
   J.Van Os (Нидерланды) обратил внимание аудитории на то, что улучшение симптоматики является лишь ближайшей целью терапии, долговременной же является улучшение исхода болезни и социального функционирования пациента. В связи с этим возникает ряд вопросов, связанных со степенью достоверности изменений социальной активности больного. В частности, практически не существует подобных шкал, используемых при шизофрении, которые бы считались полностью валидными. Тем не менее такие шкалы существуют для других тяжелых нервно-психотических заболеваний (PSP – Personal and Social Performance scale). Данная шкала основана на ДСМ-IV и является продолженим шкалы SOFAS, которая хорошо зарекомендовала себя в исследованиях и имеет высокую достоверность, валидность и чувствительность. Шкала PSP может служить хорошим инструментом при оценке шизофрении и измерении ответа на лечение.
   Завершил интересную двухдневную программу L.Ereshefsky (США), который привлек внимание аудитории к важности оценки взаимодействия разнных препаратов при терапии шизофрении. При подобном лечении, отметил докладчик, следует учитывать ряд коморбидных состояний, которые наблюдаются наряду с шизофреническим процессом. Часто лечение бывает множественным, влияет на метаболизм, поражает печень. При этом взаимодействие препаратов и фармакокинетический полиморфизм могут приводить к серьезным изменениям в метаболизме и как следствие к клиническим осложнениям (поздняя дискинезия и др.). Концентрация препаратов в плазме может меняться под воздействием цитохрома P-450 при непосредственном влиянии средовых факторов (диета, курение и др.). Выбор терапии с низким уровнем взаимодействия препаратов может существенно облегчить лечение и улучшить прогноз.
   Большинство старых антипсихотиков, а также арипипразол метаболизируют через CYP2D6 и весьма подвержены взаимодействию. Рисперидон, пероральный или инъекционный пролонгированный, метаболизирует через C4P2D6 в 9-OH-рисперидон. Этот метаболит выгодно отличается от остальных (входит в новейшие пролонгированные формы лекарства) тем, что он выводится из организма с мочой в неизмененном виде и не взаимодействует с другими препаратами.
   Двухдневный образовательный симпозиум, организованный фирмой “Янссен-Силаг“, несомненно, расширил наши знания в области оптимизации фармакотерапии шизофрении, в особенности использования на практике новейших пролонгированных форм атипичных антипсихотиков.