Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
ГНЦС и СП им. В.П.Сербского, Москва
Рис. 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от выраженности плацебо- и терапевтического эффекта.
Рис. 2. Редукция тревожной симптоматики по шкале НАМ-А в процессе плацебо- и фармакотерапии у ПРМ, ПР, ЧПР и ПНР.
Таблица 1. Средний балл редукции тревожной симптоматики (в %) у ПРМ, ПР, ЧПР и ПНР в ходе плацебо- и активной терапии
Симптомы по HAM-А
ПРМ
ПР
ЧПР
ПНР
Полная выборка
ПЭ
ТЭ
Психическая тревога
63,90
95,20
50,36
74,28
28,85
80,47
-1,30
22,02
35,90
67,99
Соматическая тревога
85,51
64,28
62,10
84,52
46,20
76,66
-8,32
48,41
46,37
68,46
Общий балл тревоги
74,6
79,70
56,23
79,40
37,52
78,56
-9,62
35,44
41,13
68,20
Примечание. Здесь и в табл. 2: ПЭ – этап плацебо-терапии; ТЭ – этап активной анксиолитической терапии.
Рис. 3. Редукция показателей НАМ-А в ходе плацебо- и психофармакотерапии.
По оси абсцисс – показатели НАМ-А: 1 – тревожное настроение, 2 – напряжение, 3 – страхи, 4 – инсомния, 5 – когнитивные нарушения, 6 – депрессивное настроение, 7 – соматические симптомы (мышечные), 8 – соматические симптомы (сенсорные), 9 – сердечно-сосудистые симптомы, 10 – респираторные симптомы, 11 – гастроинтестинальные симптомы, 12 – мочеполовые симптомы, 13 – вегетативные симптомы, 14 – поведение при осмотре. По оси ординат – показатели редукции. Ряд 1 – редукция симптоматики в ходе плацебо-периода. Ряд 2 – редукция симптоматики в ходе активной психофармакотерапии.
Таблица 2. Средний балл редукции тревожной симптоматики (в %) в группах ПРМ, ПР, ЧПР и ПНР в ходе плацебо-периода и периода анксиолитической терапии
Тревожное настроение
47,1
86,6
42,3
78,1
37,0
65,4
3,6
41,7
Напряжение
52,4
100
42,6
79,2
33,3
77,2
15,6
Страхи
80,0
59,1
80,5
14,3
70,8
-20,0
58,3
Инсомния
75
42,1
38,1
75,9
-11,1
63,3
Когнитивные нарушения
50
62,5
53,3
12,5
91
-41,7
48,8
Депрессивное настроение
63,6
47,6
38,9
92,4
44,4
Соматические симптомы (мышечные)
91,7
60,0
25,0
79,6
-5,9
36,1
Соматические симптомы (сенсорные)
83,3
87
73,6
52,6
76,7
-15,0
47,2
Сердечно-сосудистые симптомы
69,2
80
60,9
34,6
28,0
66,7
Респираторные симптомы
82,6
95,8
41,6
-38,6
Гастроинтестинальные симптомы
92,9
81,3
78,6
87,5
-50
22,2
Мочеполовые симптомы
90,9
50,0
96,2
23,08
Вегетативные симптомы
70,6
61,1
40,9
81,8
0
Поведение при осмотре
53,8
65,2
86,1
96,9
Выявлены взаимосвязи между ПЭ и различными характеристиками патологического состояния. ПЭ коррелирует с параметрами, отражающими благоприятные тенденции течения ГТР (преобладание соматических проявлений тревоги над психическими, отсутствие или малая представленность коморбидных расстройств, особенно агорафобии, ананкастного личностного расстройства и других личностных расстройств психастенического круга) [14, 15]. Можно предположить, что благоприятные тенденции течения заболевания коррелируют с высокой чувствительностью к фармакотерапии. Анализ показателей шкалы НАМ-А по окончании 4-й недели фармакотерапии показал, что все 8 пациентов (100%) из группы ПРМ полностью вошли в группу терапевтической ремиссии (РМ). Кроме того, среди РМ оказались 10 из 13 ПР (77%), 12 из 15 (80%) ЧПР и только 1 человек из 13 ПНР (7,7%). Группу пациентов с выраженным терапевтическим эффектом – терапевтические респондеры (Р) – составили 3 (23%) плацебо-респондера, 3 парциальных плацебо-респондера (20%) и 1 плацебо-нонреспондер (7,7%). Оставшиеся плацебо-нонреспондеры по ответу на активную терапию распределились следующим образом: 8 (62%) из них составили группу частичных терапевтических респондеров (ЧР) и у 3 человек (23%) ответ на фармакотерапию отсутствовал (терапевтические нонреспондеры – НР). Таким образом, в группе РМ оказалось 42,8% всей выборки, в группе Р – 14,3%, в группе ЧР – 16,3% и группу НР составили 6,1% пациентов. При этом ЧР и НР были полностью сформированы из ПНР (рис. 1). Следует отметить, что в группе ПНР эффективность анксиолитической терапии в определенной степени совпадает с данными, приводимыми при исследовании эффективности транквилизаторов плацебо-контролируемым методом (при этом из исследования заведомо исключались больные с высокой плацебо-реактивностью). Прежде всего это касается доли больных, устойчивых к терапии транквилизаторами (3 больных из группы ПНР оказались НР и в отношении активной анксиолитической терапии, что составляет 25% этой группы). Остальные 75% в той или иной степени реагировали на альпразолам. В процессе фармакотерапии произошло углубление редукции тревожной симптоматики (рис. 2). На рис. 2 видно, что динамика редукции тревожной симптоматики в группах ПРМ, ПР, ЧПР и ПНР протекала по-разному. Так, в группе пациентов с ремиссией по окончании 7-дневной плацебо-терапии наблюдалось выраженное снижение (>20 баллов редукции по НАМ-А) уровня тревоги, однако в ходе последующей фармакотерапии дальнейшая редукция была незначительной (не более 5 баллов за 4 нед). Это свидетельствует о том, что у больных данной группы наиболее выраженная скорость развития обратной динамики тревожной симптоматимки приходилась на плацебо-период. В то же время улучшение в процессе фармакотерапии было небольшим с точки зрения рейтинга баллов по шкале Гамильтона, но клинически значимым. В группе ПР в ходе плацебо-периода наблюдалась менее выраженная редукция тревожной симптоматики (Є12 баллов) с дальнейшим нарастающим снижением уровня тревоги на фоне активной фармакотерапии. Сходный тип динамики состояния отмечался и у парциальных плацебо-респондеров. В группе ПНР динамика обратного развития тревожной симптоматики протекала неравномерно. По окончании плацебо-терапии отмечалось незначительное возрастание тревоги (на Є2 балла). При лечении альпразоламом у больных наступало частичное улучшение состояния, которое достигало максимума (Є10 баллов редукции) в конце 2-й – начале 3-й недели, а затем состояние пациентов вновь ухудшалось. В табл. 1 приведены значения редукции симптоматики по подшкалам HAMA, а также динамика общего рейтинга баллов. Данные табл. 1 позволяют отметить следующее: редукция симптоматики по суммарному рейтингу баллов HAMA в группах, чувствительных в той или иной степени к плацебо-терапии (ПРМ, ПР, ЧПР), была примерно одинаковой (79,7, 79,4 и 78,5% соответственно). ПНР оказались наименее чувствительны к фармакотерапии альпрозоламом (35,4%). Показатели когнитивной тревоги HAMA в процессе лекарственной терапии улучшались во всех группах: у ПРМ с 63,9 до 95,2%, у ПР с 50,36 до 74,28%, у ЧПР с 28,85% до 80,47%, у ПНР с -1,30% до 22,02%. Динамика когнитивной тревоги после лечения альпрозоламом была наиболее полной у ПРМ, а наименее выраженной – у ПНР. Соматическая тревога в группе ПРМ (по сравнению с плацебо-периодом) стала несколько более выраженной (85,51 и 64,28% соответственно). В остальных группах происходило существенное уменьшение соответствующей симптоматики: у ПР с 62,1 до 84,52%, у ЧПР с 46,2 до 76,66%, у ПНР с -8,32 до 48,41%. В то же время редукция соматических анксиозных проявлений (как и психической тревоги) была наименьшей у ПНР. В группе ПР динамика обратного развития симптоматики на фоне активной терапии развивалась аналогично плацебо-периоду: последовательно увеличивалась степень редукции как психических, так и соматических проявлений тревоги. При активной терапии у ЧПР значительно уменьшилась разница между выраженностью редукции психических и соматических симптомов: эти показатели стали сопоставимы (80,47% – редукция психической тревоги и 76,66% – редукция соматической тревоги). В группе ПНР по окончании периода активной терапии также наблюдалась положительная динамика, однако средняя выраженность ее была незначительной (35,44% – общая редукция симптоматики). При этом соматические проявления тревоги подвергались в среднем более чем в 2 раза большей редукции (48,41%), чем когнитивные (22,02%). При сравнении динамики отдельных симптомов или групп симптомов в плацебо-периоде и в процессе фармакотерапии обращают на себя внимание следующие различия. У чувствительных к плацебо больных в плацебо-периоде доминировали терапевтические изменения в отношении соматической тревоги в большей степени, чем когнитивной. В ходе лечения альпрозоламом в группах ПРМ, ПР и ЧПР существенно возрастает удельный вес изменений когнитивной тревоги (95,2, 74,2 и 80,47% соответственно). Наоборот, у ПНР этот компонент тревоги является наиболее устойчивым к фармакогенному воздействию (22% редукции в среднем по группе). Редукция симптомов соматической тревоги у больных этой группы, уступая таковой в группах ПРМ, ПР и ЧПР, происходила существенно в большей степени, чем проявлений когнитивной тревоги (48,4% против 22%). Результаты плацебо- и активной психофармакотерапии всей выборки по отдельным симптомам шкалы тревоги Гамильтона представлены на рис. 3 и в табл. 2. Табл. 2 и рис. 3 показывают продолжающееся клиническое улучшение с дальнейшей редукцией симптомов, которые реагировали на предшествующую плацебо-терапию. Однако обращает на себя внимание выраженная фармакогенная динамика когнитивных нарушений (Є80% редукции), контрастирующая с относительной устойчивостью этих проявлений в предшествующий плацебо-период (22% редукции). В процессе анксиолитической терапии у ПРМ можно было отметить углубление редукции большинства симптомов ГТР. Однако в отношении инсомнии, респираторных и мочеполовых симптомов имело место некоторое ухудшение относительно плацебо-периода. В то же время симптомы напряжения, страхи, мышечные и гастроинтестинальные симптомы при терапии альпрозоламом купировались полностью. В группе ПР 100% редукции подверглись интеллектуальные нарушения, мышечные и мочеполовые симптомы. Отрицательная динамика у этих больных отмечалась лишь в отношении депрессивного настроения. В группе ППР наблюдалась выраженная положительная динамика по сравнению с плацебо-периодом в отношении всех показателей. Терапевтические изменения у ПНР по сравнению с другими группами были наименее выражены в отношении всех симптомов HAMA, за исключением респираторных симптомов. В группе ПНР эти симптомы редуцировались в несколько большей степени (70,8%), чем в группе ПРМ (66,7%). Полученные данные свидетельствуют о корреляции между ПЭ и эффективностью последующей анксиолитической терапии. В группу респондеров к анксиолитической терапии вошли все пациенты с плацебо-ремиссией и более 1/3 плацебо-респондеров (77%). Отсутствие или слабая выраженность ПЭ соответствовали низкой эффективности последующей фармакотерапии: большинство плацебо-нонреспондеров (85%) оказались частичными респондерами и нонреспондерами к лекарственному воздействию. Средняя редукция тревожной симптоматики по окончании последовательных курсов плацебо и альпрозолама в группах, чувствительных к плацебо-терапии (ПРМ, ПР и ЧПР), была сопоставима (79,7, 79,4 и 78,5% соответственно) и в то же время существенно превышала соответствующие показатели у ПНР (35,4%). Таким образом, ПЭ, будучи критерием тенденции к благоприятному течению ГТР, одновременно является предиктором эффективности фармакотерапии бензодиазепиновым транквилизатором. Можно предположить, что ПЭ как индикатор “внутренней динамичности, изменчивости” состояния [16] представляет собой фактор благоприятного индивидуального прогноза при ГТР.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Hoehn-Saric R, McLeod DR. In: der Boer JA, Sitsen JM. eds. Handbook of Depression and Anxiety. New-York: Marcel Dekker; 1994; 119–32. 2. Gelenberg AJ, Lydiard RB, Rudolph RL et al. JAMA 2000; 283: 3082–8. 3. Rickels K, Downing R, Schweizer E et al. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 884–95. 4. Shapiro AK, Shapiro E. In: The Placebo Effect. An Interdisciplinary Exploration. Harvard University Press, Cambridge, Mass, 2000; 12–36. 5. Pancheri L et al. Riv Psichiat 1991; 26 (1): 1–11. 6. Taiminen T et al. J Nevr Ment Disease 1997; 185: 644–5. 7. Versiani M, Nardi AE, Mundim FD et al. Br. J Psychiatry 1992; 161: 353–60. 8. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. СПб.: ООО “Институт медицинского маркетинга”, 1997. 9. Piercy MA et al. Ann Pharmacother 1996. 10. Loebel AD, Hide TS, Dunner DL. J Clin Psychiatry 1986; 47 (5): 230–3. 11. Sperry L. Psychopharmacology and psychotherapy. Strategies for maximizing treatment outcomes. New York. Brunner/Mazel, 1995. 12. Shapiro AK, Stuening EL, Shapiro E et al. J Psychiat Res 1983; 17: 51. 13. Chassan JB. Soc Psychiatry 1980; 15: 43–55. 14. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Иванов С.В., Андреев А.М. В кн. Тревога и обсессии. Смулевич А.Б. (ред.). М., 1998; 158–87. 15. Massion AO, Dyck IR, Shea MT et al. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 434–40. 16. Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии. СПб.: Изд. “Деан”, 2001.