Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
Материал и методы Исследование проведено в отделении эндогенных состояний на базе клиник ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (дир. – акад. РАМН В.Я.Семке). Цель исследования состояла в определении эффективности, безопасности и переносимости сероквеля у больных резидуальной шизофренией. Отбор пациентов производили по критериям МКБ-10 для резидуальной шизофрении, кроме того, условием включения в группу была длительность шизофренического расстройства не менее 5 лет. Ознакомившись с особенностями фармакологического действия препарата "Сероквель", пациенты давали письменное информированное согласие. Дизайн исследования. До назначения препарата "Сероквель" каждого пациента обследовали по психометрическим шкалам: PANSS (оценка позитивной, негативной, общепсихопатологической симптоматики); BAS (оценка акатизии по Барнсу); AIMS (оценка патологических непреднамеренных движений); CGI (общее клиническое состояние до терапии препаратом "Сероквель" и улучшение в течение терапии). Пациенты были проконсультированы терапевтом, неврологом, окулистом. Всем включенным в группу проводили: электрокардиографическое исследование, определение иммунологического статуса, массы тела и лабораторные исследования – общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Продолжительность исследовательской программы составила 6 нед. Оценку динамики состояния пациентов проводили еженедельно, за исключением электрокардиографического исследования, определения иммунологического статуса и массы тела, которые производили до начала и после окончания терапии.
Таблица 1. Поддерживающая нейролептическая терапия
Препарат
Число пациентов
Частота использования, %
Азалептин
8
40
Трифтазин
7
35
Модитен-депо
6
30
Галоперидол-депо
Хлорпротиксен
2
10
Галоперидол
1
5
Отсутствие терапии
Таблица 2. Сочетание нейролептических препаратов
Вариант
Монотерапия типичным нейролептиком
9
45
Сочетание типичного и атипичного нейролептика
Монотерапия атипичным нейролептиком
Сочетание типичных нейролептиков
Таблица 3. Ведущая симптоматика по МКБ-10
Наименование симптома
Частота симптома, %
Снижение социальной продуктивности
19
95
Снижение профессиональной продуктивности
Апатия и притупление эмоциональной реакции
17
85
Социальное отчуждение
12
60
Неадекватность эмоциональной реакции
50
Странный, эксцентричный или своеобразный вид
25
Неопрятность
Растерянность
Деперсонализация
Дереализация
Кататоническое поведение
Таблица 4. Число пациентов, получавших различные максимальные суточные дозы сероквеля за время исследования
Максимальная суточная доза сероквеля, мг/сут
Процент пациентов
200
300
14
70
400
Таблица 5. Динамика степени улучшения состояния (в %) в процессе терапии препаратом "Сероквель", CGI - I
Изменение состояния
Неделя
1-я
2-я
3-я
4-я
5-я
6-я
Оценить невозможно
0
Значительное улучшение
15
Существенное улучшение
55
Незначительное улучшение
Без перемен
20
Незначительное ухудшение
Таблица 6. Динамика психопатологической симптоматики по шкале PANSS (суммарная оценка)
Неделя терапии
Оценка на день визита (среднее ± стандартное отклонение)
Динамика по сравнению с началом терапии(среднее ± стандартное отклонение)
p
77,2±11,5
–
77,2±12,8
0,0±7,3
>0,05
73,1±10,5
-4,1±7,2
<0,05
3
67,1±9,2
-10,2±8,5
<0,0001
4
63,1±8,5
-14,2±8,8
59,7±8,6
-17,5±9,8
57,9±8,9
-19,3±11,4
Таблица 7. Динамика психопатологической симптоматики по шкале PANSS (подшкала позитивных расстройств)
Динамика по сравнению с началом терапии (среднее ± стандартное отклонение)
12,5±3,3
12,5±2,9
-0,1±1,5
12,1±3,2
-0,5±1,7
11,3±2,7
-1,3±1,8
10,4±2,3
-2,2±2,0
10,2±2,3
-2,4±1,8
9,8±2,1
-2,8±2,2
Таблица 8. Динамика психопатологической симптоматики по шкале PANSS (подшкала негативных расстройств)
24,5±4,9
24,5±5,4
-0,1±2,0
22,6±5,1
-2,0±2,2
21,2±4,9
-3,4±2,5
20,2±4,7
-4,4±2,7
19,1±4,9
-5,5±2,7
18,7±4,9
-5,9±3,0
Таблица 9. Динамика психопатологической симптоматики по шкале PANSS (подшкала общепсихопатологических симптомов)
40,1±7,2
40,5±8,6
+0,4±5,0
38,5±6,7
-1,7±4,5
34,7±5,6
-5,5±5,3
32,6±5,2
-7,6±5,2
30,5±4,9
-9,6±6,4
29,6±5,3
-10,6±7,3
Таблица 10. Динамика экстрапирамидных побочных эффектов по шкале AIMS
1,7±3,2
3,0±6,2
+1,3±5,9
0,0±3,0
1,2±2,3
-0,5±1,6
0,9±1,9
-0,8±2,2
-0,8±2,1
Таблица 11. Динамика акатизии по шкале Барнса (BAS)
0,4±0,8
0,6±1,0
+0,2±0,5
0,5±0,8
+0,1±0,2
0,3±0,7
-0,1±0,3
0,3±0,6
-0,2±0,4
0,2±0,5
-0,2±0,5
-0,3±0,6
Таблица 12. Динамика массы тела (кг) в процессе терапии препаратом "Сероквель" (среднее ± стандартная ошибка)
До начала терапии
После окончания терапии
Изменение массы тела
79,2±3,4
80,6±3,3
+1,46±0,36
0,0007
Рис. 1. Тяжесть заболевания перед терапией сероквелем, CGI-S.
Рис. 2. Динамика состояния в процессе терапии сероквелем, CGI-I.
Рис. 3. Динамика психопатологической симптоматики по шкале PANSS в процессе терапии сероквелем.
Рис. 4. Динамика экстрапирамидных побочных эффектов по шкале AIMS в процессе 6-недельной терапии сероквелем (среднее значение общего балла).
Рис. 5. Динамика акатизии по шкале Барнса (BAS) в процессе 6-недельной терапии сероквелем (среднее значение общего балла).
Так как данный контингент больных длительно принимает поддерживающее лечение, учитывали риск ухудшения состояния при изменении терапии, поэтому сероквель назначали преимущественно в дополнение к применяемым пациентами нейролептическим средствам. Дозы последних в свою очередь уменьшали до минимума перед назначением препарата "Сероквель". Кроме того, в качестве сопутствующей терапии использовали корректоры (циклодол до 6 мг/сут), антидепрессанты. Сероквель применяли 2 раза в сутки (утро, вечер) независимо от приема пищи. Суточную дозу увеличивали в течение первых 4 дней: 1-й день – 50 мг; 2-й день – 100 мг; 3-й день – 200 мг; 4-й день – 300 мг. Начиная с 5-го дня дозу препарата "Сероквель" подбирали индивидуально (от 200 до 400 мг/сут). Характеристика выборки. Обследованы 20 пациентов с резидуальной шизофренией (6 мужчин и 14 женщин; возрастной диапазон от 26 до 58 лет, средний возраст 43,5±9,75 года; диапазон длительности заболевания от 6 до 35 лет, средняя продолжительность заболевания 17,0±7,42 года). У 10 (50%) человек было высшее образование, у 5 (25%) – среднее специальное и у 5 (25%) человек – среднее. Среди выборки 19 (95%) человек были инвалидами II группы по психическому заболеванию, 3 (15%) человека имели постоянное место работы. У всех пациентов раньше диагностировали параноидную форму шизофрении. Регулярно принимали нейролептическую терапию 19 (95%) пациентов. Перечень назначаемых препаратов представлен в табл. 1. Депо-формы препаратов использовали ежемесячно. Поддерживающая терапия характеризовалась сочетанным применением нейролептических средств (табл. 2). Максимально сочеталось не более трех нейролептиков в сутки. Психопатологическую симптоматику описывали согласно руководству "Оценочный перечень симптомов и глоссарий для психических расстройств" для МКБ-10. Результаты клинического обследования представлены в табл. 3.
Результаты и обсуждение Завершили исследование 20 человек. Их распределение по уровню максимальных суточных доз препарата "Сероквель" представлено в табл. 4. Перед началом терапии по тяжести заболевания, оцениваемой по шкале CGI (подшкала тяжести заболевания на момент обследования, CGI – S), пациентов распределили следующим образом (рис. 1). Характерно, что общим для всех пациентов явилось наличие постпроцессуальных изменений, которые неоднородны по учитываемому клиническому параметру. Доминируют умеренно выраженные психические нарушения (45%), затем следуют значительно выраженные (35%) и слабо выраженные (20%). Динамика улучшения состояния в ходе лечения, определяемая по шкале CGI (подшкала общей степени улучшения состояния в процессе терапии, CGI–I), отражена на рис. 2. Как следует из приведенных данных, отчетливое улучшение психического состояния пациентов по шкале CGI регистрировали со 2-й недели терапии, оно нарастало по мере продолжения применения препарата "Сероквель". Максимум улучшения приходился на 5-ю неделю лечения, в дальнейшем имела место тенденция к относительной стабилизации психического состояния пациентов на фоне приема сероквеля (табл. 5). Динамика психопатологической симптоматики по шкале PANSS (суммарная оценка и подшкалы позитивной, негативной, общепсихопатологической симптоматики) представлена в табл. 6–9. Статистически значимые благоприятные изменения в выраженности суммарной оценки по шкале PANSS регистрировали со 2-й недели терапии препаратом "Сероквель", они нарастали по мере ее продолжения. Доля редукции суммарного балла PANSS к концу 6-недельного лечения равнялась 25%. Для субшкал позитивной, негативной и общепсихопатологической симптоматики изменения выраженности психических нарушений носили различный характер. Достоверное уменьшение позитивной симптоматики регистрировали с 3-й недели терапии, а доля редукции балла по субшкале позитивных расстройств на 6-й неделе терапии составила 22,4%. Статистически значимое снижение уровня негативной симптоматики отмечено уже со 2-й недели терапии, доля редукции балла по субшкале негативных расстройств к 6-й неделе терапии была 24%. Уменьшение выраженности общепсихопатологической симптоматики можно считать достоверным с 3-й недели терапии, к концу 6-недельного лечения доля редукции балла по соответствующей субшкале составила 26,4%. В процессе лечения пациенты становились менее недоверчивыми и ранимыми, у них появлялись новые интересы, повышалась, хотя и ограниченная по-прежнему узким кругом значимых людей, социальная активность. Кроме того, отмечено улучшение целенаправленности мышления, повышение общительности, пациенты становились эмоционально адекватнее, естественнее. Наглядно динамика психопатологической симптоматики по шкале PANSS за 6-недельный период терапии отображена на рис. 3.
Безопасность и переносимость У всех пациентов проводили регистрацию неблагоприятных эффектов в процессе терапии. Отмечены: тремор пальцев рук (4 пациента, 20%), неусидчивость (4 пациента, 20%), сонливость (2 пациента, 10%), усиление ипохондричности (1 пациент, 5%). Ни в одном случае не было зарегистрировано смерти или серьезного неблагоприятного явления. Отсутствовали явления острого паркинсонизма, острых дистоний. Данные оценки экстрапирамидных расстройств и акатизии по шкалам AIMS и BAS представлены на рис. 4, 5. В процессе 6-недельной терапии не отмечено достоверного изменения состояния пациента по этим показателям, что отражено в табл. 10, 11. За время проведения исследования у пациентов не было выявлено клинически важных изменений при оценке гематологических и биохимических показателей крови, лабораторных анализов мочи, данных электрокардиограмм. Хотя ни у одного пациента не отмечено жалоб на повышение массы тела, имела место ее достоверная прибавка к концу 6-недельной терапии сероквелем в стационаре (табл. 12). Вместе с тем нельзя исключить, что увеличение массы тела могло быть связано не столько с приемом сероквеля, но и с другими факторами, такими как регулярное питание и уход в условиях стационарного лечения.
Динамика биологических показателей в процессе терапии Параллельно с клинической апробацией сероквеля у всех больных на базе лаборатории клинической психонейроиммунологии ГУ НИИПЗ ТНЦ СО РАМН была изучена динамика показателей крови и системы иммунитета. Обследование проводили в двух точках: точка 1 – на 1–2-й день после поступления больных в стационар; точка 2 – через 6 нед лечения. В 1-й и 2-й точках исследования определяли количество лейкоцитов, лимфоцитов, формулу крови, фенотип иммунокомпетентных клеток (СD2+, СD3+, СD4+, СD8+, СD16+, HLADR+, СD20+), концентрацию сывороточных иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарную активность лейкоцитов. По данным проведенного исследования, терапия сероквелем в исследуемые сроки не оказывала значимого влияния на показатели крови больных шизофренией. У больных до начала терапии выявлен Т-клеточный иммунодефицит на фоне активации гуморального иммунитета. В динамике лечения наиболее значимыми являются тенденция к нормализации количества лимфоцитов HLADR+-фенотипа, уровня циркулирующих иммунных комплексов и концентрации IgA. Возможно, более выраженным будет влияние сероквеля на иммунитет при продолжительном приеме препарата, что диктует необходимость дальнейших иммунологических исследований. Дополнительные исследования влияния сероквеля на апоптоз (запрограммированную клеточную гибель) и параметры окислительного стресса были проведены на базе лаборатории клеточных и молекулярно-биологических исследований ГУ НИИПЗ ТНЦ СО РАМН. В работе использованы клеточные и биохимические методы, характеризующие процессы апоптоза (определение содержания клеток с маркером апоптоза; цитологический анализ морфологических признаков апоптоза иммунокомпетентных клеток) и параметры окислительного стресса (перекисного окисления липидов и белков, состояние антиоксидантных свойств сыворотки, спектр средних молекул). Установлено увеличение количества лимфоцитов, экспрессирующих FAS-рецептор у больных шизофренией по сравнению со здоровыми лицами. Фармакотерапия сероквелем не оказывает выраженного воздействия на динамику маркера апоптоза, процент лимфоцитов с рецептором CD95 остается повышенным. В процессе терапии выявлено снижение продуктов перекисного окисления липидов (малонового диальдегида) в эритроцитах, что свидетельствует об уменьшении уровня окислительного стресса. С другой стороны, состояние антиоксидантных свойств сыворотки после терапии не улучшается и выражено в снижении уровня антиоксидантной белковой защиты и способности сыворотки гасить возбужденную хемилюминесценцию. При проведении анализа спектра среднемолекулярных пептидов выявлено повышение нуклеарно-пептидарного индекса, показывающего на увеличение в крови остатков нуклеиновых кислот, что может быть следствием усиления апоптоза. Важно отметить, что в процессе фармакотерапии наблюдается перераспределение различных фракций среднемолекулярных пептидов и снижение нуклеарно-пептидарного индекса до показателей здоровых лиц.
Заключение Результаты исследования подтверждают данные об эффективности и безопасности препарата "Сероквель", его благоприятном влиянии на позитивную, негативную и общепсихопатологическую симптоматику. Атипичный антипсихотик сероквель является препаратом выбора для лечения резидуальной шизофрении, способствуя активации и улучшая социальную адаптацию таких пациентов.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Windhager E, Platz T, Jones AM et al. Кветиапин (сероквель): эффективность и переносимость у больных шизофренией после перевода с других антипсихотиков. Психиатрия и психофармакотер. 2003; 2: 80–4. 2. Мосолов С.Н., Александровский Ю.А., Вовин Р.Я. и др. Новый атипичный антипсихотик сероквель: результаты российских клинических испытаний. Психиатрия и психофармакотер. 2003; Приложение 2: 3–7. 3. Смулевич А.Б. Спектр клинических эффектов кветиапина (сероквеля) в условиях крупного психиатрического стационара. Там же: 7–8. 4. Бурлаков А.В., Дробижев М.Ю. К проблеме лечения шизофрении, протекающей с сенесто-ипохондрическими расстройствами (опыт применения сероквеля). Там же: 8–10. 5. Аведисова А.С., Спасова С.А., Файзуллоев А.Ф. Опыт применения сероквеля у больных вялотекущей шизофренией с преобладанием тревожных расстройств. Там же: 11–3. 6. Mortimer A.M. При шизофрении показаны атипичные антипсихотические препараты первой очереди в сочетании с психосоциальными вмешательствами. Обзор совр. психиатр. 2002; Вып. 1 (13): 42–4. 7. Glick ID, Lemmens P, Vester-Blokland E. Терапия симптомов шизофрении: комбинированный анализ двойных слепых исследований рисперидона в сравнении с галоперидолом и другими нейролептиками. Internat clin psychopharmacol January 2001; 16(5). 8. Desai NM, Huq Z, Martin SD, MacDonald G. Переход от лечения антипсихотическими препаратами пролонгированного действия на терапию рисполептом: результаты, полученные у пациентов с хронической шизофренией. Advanc Ther 1999; 16 (2). 9. Логвинович Г.В., Семке А.В. Первичные и вторичные нарушения адаптации при шизофрении. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995. 10. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М.: Медицина, 1981