Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
Окружной военный клинический госпиталь Московского военного округа, Государственный комитет по контролю за незаконным оборотом наркотиков РФ
Материал и методы Наблюдали 84 военнослужащих, у которых в условиях боевой обстановки развились острые психогенные расстройства. По МКБ-10 они были классифицированы как: расстройство адаптации с преобладанием невротических (35 человек, 41,7%) или поведенческих (48 человек, 57,1%) нарушений - рубрика F43.2; диссоциативный ступор (1 человек, 1,2%) - рубрика F 44.2. Невротические расстройства рассматривались в структуре трех синдромов: тревожно-депрессивного (7 человек, 8,3%), астеноневротического (22 человека, 26,2%) и истероневротического (6 человек, 7,1%). Поведенческие нарушения изучались в трех выделенных группах: эмоционально неустойчивый тип (21 человек, 25,0%), избегающий тип (9 человек, 10,7%), смешанный тип (18 человек, 21,4%). Обследование больных проведено в два этапа. Первый этап - обследование сразу после выявления психических нарушений; второй - катамнестическое обследование через 2-4 года. После выявления психических нарушений больные в течение суток были эвакуированы из войсковой части, ведущей боевые действия, в психиатрическое отделение военного госпиталя, где проводили их обследование - это был первый этап настоящего исследования. Средний возраст обследуемых составил 18,6±0,6 года. Допризывный статус обследуемых характеризовался следующими особенностями: в 39% наблюдений обследуемые воспитывались в неполных семьях, в 27% случаев можно было отметить пассивный тип поведения, в 19% - низкую успеваемость, в 14% - аддиктивное поведение. Тем не менее все военнослужащие достаточно быстро адаптировались к службе в армии и затем в течение полугода и перед направлением в район боевых действий успешно прошли профессиональный психологический отбор и были признаны годными к военной службе в зоне вооруженного конфликта. Однако в условиях последнего у них были выявлены признаки дезадаптации: в первые 3 мес службы в зоне вооруженного конфликта - у 36%; в течение 4-6 мес - у 32%; в течение 7-9 мес - у 19%; в течение 10-12 мес - у 11%; в течение 13-18 мес - у 2%. Объективными предпосылками для формирования психогенных расстройств явились переживания, связанные с гибелью сослуживцев - у 30 (36%) человек, непосредственное участие в боевых операциях - у 24 (29%) человек, ситуации, связанные с опасностью для жизни, - у 24 (29%) человек, ограниченное пространство жизнедеятельности - у 22 (26%) человек, высокая интенсивность служебной деятельности - у 16 (19%) человек, непреднамеренное убийство - у 5 (6%) человек. Анализ субъективных переживаний на психотравму показал, что 44 (52%) человека характеризовали свое психическое состояние как "неспособность контролировать эмоции" (агрессия, страх, тревога, злоба, обида, отчаяние, стыд); 37 (44%) одной из причин своего болезненного состояния назвали конфликтные отношения с сослуживцами; 30 (36%) объясняли свой "нервный срыв" особенностями характера, тревожностью, впечатлительностью, ранимостью, слабой волей; 22 (26%) отмечали обостренное чувство "тоски по дому". В настоящем исследовании был использован методологический подход, в котором сочетались объективная (элементы метода многоосевой диагностики) и субъективная (самооценочная) оценки психического состояния. Применялись тесты: "ММРI", "Личностный дифференциал", "Самочувствие, активность, настроение", "Шкала Шмишека", "Шкала тревожности Спилберга-Ханина". Сравнение экспертной оценки и субъективного представления о болезни самого пациента проводили в динамике в 1, 7, 14 и 21-е сутки. Это позволило выявить важные закономерности развития острых психогенных расстройств, возникающих в условиях боевой обстановки.
Результаты В течение месяца у 22 (26%) военнослужащих наступила компенсация психопатологических расстройств и они продолжили военную службу; состояние 62 (74%) военнослужащих характеризовалось как субкомпенсация и они были уволены с военной службы по болезни. Анализ клинических и психометрических данных позволил выделить особенности острых психогенных расстройств, возникающих в условиях боевой обстановки (табл. 1).
Таблица 1. Особенности острых психогенных расстройств, возникающих в условиях боевой обстановки
I Общие особенности: 1. Субъективное содержание психотравмы не отражает всю совокупность факторов боевого стресса 2. Частое сочетание невротических симптомов с поведенческими нарушениями, на фоне значительной лабильности аффекта с тенденцией к его накоплению с последующей разрядкой 3. Клиническая выразительность симптомов заболевания за счет "энергезирующего" влияния напряженного аффекта 4. Динамика расстройств определялась в большей степени изменением количественных, а не качественных характеристик психических нарушений II Частные особенности (для расстройства адаптации с преимущественно невротическим реагированием): 1. Простое сочетание и элементарный характер симптомов 2. Появление специфических невротических синдромов на астеническом фоне 3. Отсутствие сложной и глубокой личностной переработки психотравмирующей ситуации 1. Тревожно-депрессивные реакции: - субъективное содержание психотравмы отражало интрапунитивную направленность реакций с болезненной фиксацией на собственной несостоятельности - тревога на ранних этапах заболевания не имела четкой объектной направленности и субъективно воспринималась как адекватное сложившейся ситуации состояние; в дальнейшем имела тенденцию к проекции в будущее и ассоциировалась с ожиданием результатов медицинского освидетельствования 2. Астеноневротические реакции: - повышенная истощаемость психических процессов сочеталась с тенденцией к напряженному аффекту и включением элементарных депрессивных, тревожных, обсессивных, ипохондрических симптомов 3. Истероневротические реакции: - клиническая картина исчерпывалась истерическим моносимптомом на астеническом фоне - истерические расстройства возникали на повторный, ранее уже известный психотравмирующий стимул - были слабо выражены демонстративный компонент поведения и фиксация на субъективной выгодности болезненных проявлений III. Частные особенности (для расстройства адаптации с преобладанием поведенческих нарушений): 1. Малая дифференцированность, изменчивость, преобладание неспецифических реакций аффективной лабильности, протеста и оппозиции 2. Несформированность специфического (типологического), характерного для определенного типа психопатий стереотипа патологического реагирования 3. Наличие признаков, удовлетворяющих критериям психогении 4. Тесное взаимодействие на всех этапах патогенеза "биологически предуготованной почвы" и специфических факторов боевой обстановки 1. Эмоционально неустойчивый тип: - стойкий характер аффективной напряженности с раздражительностью, склонностью к накоплению и разрядке аффекта в реакциях страха, тревоги, гнева, агрессии - ситуационные и аутохтонные колебания настроения с чрезмерной подвижностью, неустойчивостью, поверхностностью эмоций на фоне аффективного мышления и неспособности к длительной запрограммированной целенаправленной деятельности 2. Избегающий тип: - аффективная неустойчивость сочеталась с раздражительной слабостью, неуверенностью в себе, робостью, ранимостью, обостренным чувством собственной несостоятельности, нерешительностью, беспредметной тревожностью, уклоняющимся типом поведения, которые в своей совокупности приводили к кумулятивному способу реагирования с поведенческой реакцией как апофеозом напряженной личностной переработки психотравмирующей ситуации 3. Смешанный тип: - в анамнезе выявлялось наибольшее количество факторов, указывающих на дисгармоничный склад личности - полиморфизм, неспецифичность, незавершенность поведенческих реакций не позволяли выделить ведущий стереотип патологического реагирования - происходило наиболее резкое заострение черт характера до уровня выраженной социально-психологической дезадаптации Таблица 2. Факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза острых психогенных расстройств, возникающих в условиях боевой обстановки
Разделяющие признаки
Достоверность влияния по тесту Манна-Уитни
определяет неблагоприятный прогноз
p
определяет благоприятный прогноз
Астеноневротический синдром
p=0,04
*
Истероневротический синдром
p=0,01
Нарушения поведения
p<0,01
эмоционально неустойчивого
типа
Нарушения поведения избегающего типа
Нарушения поведения смешанного типа
Когнитивная стратегия активного приспособления
Когнитивная стратегия пассивного отказа от
преодоления трудностей
Психосоциальная диагностическая ось:
- досуг
p=0,02
- общее отношение к жизни
Тип приспособительного
поведения:
- конструктивный
p<0,001
- регрессивный
p<0,02
- дезадаптивный
p=0,05
Шкалы ММРI: коррекции, депрессии, психопатии, паранойи, психастении, шизофрении, социальной интроверсии
Показатели реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности:
- РТ в 1-е сутки
p<0,04
- ЛТ на 7, 14, 21-е, РТ на 21-е сутки
pЈ0,01
Показатели факторов личностного дифференциала: активности (А), силы (С), оценки (О):
- А-1-е сутки
p=0,03
- А-7-е сутки
- С-7, А-14 -е сутки
- О-14, С-14, О-21-е сутки
pЈ0,03
- А-21, С-21-е сутки
Шкала Шмишека: гипертимия в 1-е сутки
Таблица 3. Факторы благоприятного и неблагоприятного исхода острых психогенных расстройств на этапе отдаленных последствий
Тест Манна-Уитни, достоверность различий признаков
Дезадаптация на 4-6-м месяце службы
p<0,05
Психосоциальная диагностическая ось: досуг
Шкалы ММРI: коррекции, депрессии, истерии, психопатии
Показатели факторов оценки самочувствия (САН):
силы (С), активности (А), настроения (Н):
- С-1-е, Н-1-е, Н-14-е сутки
- ЛТ на 7-е сутки
Показатели факторов личностного дифференциала: активности (А), силы (С),оценки (О):
- А-14-е сутки
Острые психогенные расстройства боевой обстановки имели определенную последовательность и этапность, что указывает на целесообразность изучения данных расстройств с позиций общих механизмов патогенеза. Выделены следующие общие для всей группы расстройств этапы развития:
Оказалось, что сформированные в конце первого этапа обследования группы с компенсацией или субкомпенсацией психопатологических расстройств в ходе самого исследования статистически значимо отличались по ряду признаков. Эти признаки объединены в табл. 2 и отражают возможность прогнозирования исходов боевой психической травмы в остром периоде. Таким образом, прогностически благоприятными оказались реактивные состояния с астеноневротическими и истероневротическими реакциями, которые характеризовались когнитивной установкой на активную переработку проблем и эффективное приспособление с социоцентрической моделью поведения. Личностные особенности, определившие неблагоприятный исход в остром периоде психической травмы, характеризуются большей выраженностью расстройств эмоциональной сферы, которые остаются стойкими на протяжении всего исследования и приводят к аффектогенной личностной дезинтеграции с нарушением самооценки. В этих случаях отмечаются наиболее высокие показатели напряженного лабильного аффекта, депрессии, тревожности, ригидности. Максимально выражены субъективно неприемлемая оценка ситуации с пассивным отказом от трудностей. Эти личностные особенности определяют в итоге регрессивный или дезадаптивный типы приспособительного поведения. Второй этап обследования. Через 2-4 года проведено катамнестическое обследование с помощью опросника, который включал 55 вопросов, отражающих характеристики перенесенного стресса, а также проявления ПТСР. Интересующие сведения удалось получить от 40 военнослужащих - от 10 респондентов с компенсацией и 30 - с субкомпенсацией психопатологических расстройств в остром периоде боевой психической травмы. В группе больных с компенсацией было 2 респондента, а в группе с субкомпенсацией - 12 респондентов, психическое состояние которых соответствовало критериям ПТСР (т.е. всего 14 больных). Процентное отношение военнослужащих с признаками ПТСР в отдаленном периоде к общему числу перенесших психическое расстройство вследствие боевой психической травмы в различных источниках колеблется в пределах: 46,5% - Е.В.Снедков (1998 г.); 42% - Ж.Д.Гулиева (2003 г.); 40,2% - М.Э.Григорьев (2002 г.), до 50% - А.Fontana (1993 г.); Е.Kubany (1994 г.). В настоящем исследовании затяжные формы ПТСР составили 34,1% наблюдений [3, 4]. Выделенная группа военнослужащих из 14 человек с признаками затяжного ПТСР статистически значимо (p<0,05) отличалась от остальной выборки по клиническим признакам: 1) навязчивые, тягостные воспоминания психотравмирующих событий; 2) трудности общения с окружающими; 3) чувство отчуждения в общении с близкими родственниками; 4) утрата смысла жизни; 5) частое употребление алкогольных напитков; 6) не смог продолжить учебу; 7) не смог жениться. Обязательным критерием включения были также признаки измененного аффекта, стремление забыть психотравмирующие события и в качестве эквивалентного критерию "навязчивые воспоминания" - критерий "кошмарные сновидения с картинами психотравмирующих событий". Во вновь сформированных 2 группах - с признаками затяжного течения ПТСР (14 наблюдений) и без признаков ПТСР (26 наблюдений) - был проведен ретроспективный анализ острого периода боевой психической травмы с целью выделения прогностических признаков ПТСР (табл. 3). По признакам, выявленным в остром периоде психического расстройства, эта группа отличалась от остальных участников катамнестического исследования по двум клиническим и одиннадцати психометрическим признакам. Сохранение прогностической значимости признаков через 2-4 года после проведенного исследования позволяет сделать важные выводы. Так, большинство признаков было получено путем самооценки военнослужащими своего психического состояния. Следовательно, субъективная оценка острого периода психогенного расстройства, возникшего в боевой обстановке, может иметь отдаленное прогностическое значение. Выявленные факторы самооценки дают определенную характеристику группы с затяжной формой ПТСР: высокие показатели личностной тревожности, депрессивные тенденции с плохим самочувствием, сниженным настроением, снижением активности; эмоциональная лабильность с импульсивностью, реализацией эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, тенденцией к вытеснению факторов, вызывающих тревогу. Очевидно, эти личностные особенности можно рассматривать в качестве предикторов затяжного течения ПТСР. Следовательно, в остром периоде психической травмы наряду с описанными реакциями неспецифического реагирования можно обнаружить и реакции "личностной почвы", способствующие закреплению патологических форм адаптации с формированием в будущем затяжных форм психопатологических расстройств.
Обсуждение Полученные результаты исследования позволяют отнести психические нарушения у военнослужащих по призыву, проходящих военную службу в зоне локального вооруженного конфликта, в большинстве случаев к невротическому регистру психических расстройств. Данные расстройства с учетом характеристик психосоциального стресса, клинической динамики, субъективного содержания психотравмы, отдаленных последствий целесообразно рассматривать в структуре реакций на тяжелый стресс и расстройств адаптации. Оказалось прогностически целесообразным разделять острые психогенные расстройства боевой обстановки с преобладанием невротической симптоматики (41,7%), поведенческих нарушений (57,0%) или психотических расстройств (1,3%). Прогностически благоприятными оказались острые психогенные расстройства с астеноневротическими и истероневротическими реакциями, которые характеризовались когнитивной установкой на активную переработку проблем и эффективное приспособление с социоцентрической моделью поведения. Расстройства с преобладающими тревожно-депрессивными реакциями оказались прогностически неблагоприятными в силу особенностей механизмов невротического конфликта с выбором пассивной стратегии преодоления стресса, склонностью к фиксации на негативных переживаниях и интрапунитивной направленностью последних. Расстройства с преобладанием поведенческих нарушений по своим клинико-патогенетическим характеристикам напоминали патохарактерологические реакции. Однако малая дифференцированность, изменчивость, преобладание неспецифических реакций аффективной лабильности, протеста и оппозиции, отсутствие сформированных психопатических личностных черт, а также наличие признаков, удовлетворяющих критериям экстремальной психогении, указывают на некоторую обособленность данных реакций и не позволяют рассматривать их в рамках патохарактерологического развития или краевой психопатии. Искажение невротического конфликта фактором патологической личностной почвы привело к неблагоприятному исходу во всех наблюдениях. В связи с комплексным и многогранным воздействием на военнослужащего всей совокупности факторов боевой обстановки, выраженностью и напряженностью интрапсихического конфликта без его глубокой переработки, выраженной аффективной неустойчивостью, аффектогенной личностной дезинтеграцией оказалось невозможным оценить психическое состояние и построить отдаленный прогноз заболевания с помощью одномоментного комплексного обследования военнослужащих. Только динамическая оценка состояния позволяет прогнозировать в каждом отдельном случае результат взаимодействия индивидуального внутриличностного конфликта и психотравмирующего влияния факторов боевой обстановки. В результате значительного эмоционального напряжения и аффектогенной дезинтеграции личности, меняющейся в экстремальной обстановке личностной самооценки, изменяются и показатели условной "нормы", рекомендуемые создателями тестовых методик. Пороги разделения признаков в группах с компенсацией и субкомпенсацией болезненных расстройств оказались смещенными в сторону условной "патологии", что обязательно должно учитываться при проведении индивидуальных или скрининговых исследований в условиях экстремального психологического стресса. Субъективные критерии оценки психического состояния (самооценка) в отличие от экспертных (клинические) оказались более информативны для прогнозирования отдаленных последствий психической травмы. Выявленные факторы самооценки дают определенную характеристику группы с затяжной формой ПТСР: высокие показатели личностной тревожности, депрессивные тенденции с плохим самочувствием, сниженным настроением, снижением активности; эмоциональная лабильность с импульсивностью, реализацией эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, тенденцией к вытеснению факторов, вызывающих тревогу. Очевидно, эти личностные особенности можно рассматривать в качестве предикторов затяжного течения ПТСР. Сочетание этих признаков в остром периоде боевой психической травмы принципиально определяет лечебно-реабилитационную тактику с применением комплексной седативной, анксиолитической, антидепрессивной терапии и одновременным применением психотерапевтических личностно-ориентированных техник [5]. Преобладание в клинической картине психогенного расстройства, возникающего в условиях боевой обстановки, поведенческих нарушений, тревожно-депрессивных тенденций, эмоциональной лабильности с импульсивностью, деструктивных или регрессивных стратегий психологической защиты, по данным проведенного исследования, следует рассматривать как основание для увольнения военнослужащего с военной службы с проведением обязательного курса медикаментозного лечения и психотерапевтического тренинга.
Выводы Основными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз боевой психической травмы, в проведенном исследовании явились: высокие показатели личностной тревожности, депрессивные тенденции со сниженным настроением, снижением активности; эмоциональная лабильность с импульсивностью, реализацией эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, тенденция к вытеснению факторов, вызывающих тревогу. Для отдаленного прогноза более информативными оказались субъективные критерии оценки психического состояния (самооценка), в отличие от экспертных (клинические). Реакции неспецифического реагирования в остром периоде боевой психической травмы в последующем сменяются "типоспецифичным" личностным реагированием. Это определяет лечебно-реабилитационную тактику с расширением показаний к назначению седативных, анксиолитических и антидепрессивных средств в остром периоде психотравмы и увеличением роли социально реабилитирующих мероприятий на этапе отдаленных последствий.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Александровский Ю.А. Психиатрия и психофармакотерапия (избранные лекции и выступления). М.: ГЭОТАР-Мед, 2003. 2. Литвинцев С.В., Снедков Е.В. Динамика и катамнез реакций боевого стресса. Пробл. реабилитации. СПб., 1999; 1: 29-35. 3. Снедков Е.В. Медико-психологические последствия боевой психической травмы: клинико-динамические и лечебно-реабилитационные аспекты. Совр. психиат. 1998; 1: 21-5. 4. Fontana A, Rosenheck R. A causal model of the etiology of war-related PTSD. J Traum Stress 1993; 6 (4): 475-500. 5. Бойко Ю.П. Особенности антистрессовой медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях и их последствиях. Социал. и клин. психиат. 2003; 13 (2): 60-7.