Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
Институт Каролинска, Стокгольм, Швеция
Нарушение обмена глюкозы и атипичные антипсихотики Клинические исследования К настоящему времени большинство исследований влияния атипичных антипсихотиков на развитие диабета касались клозапина, оланзапина и рисперидона, в то время как количество исследований других препаратов весьма невелико. Затрудняет сравнение результатов различных исследований тот факт, что в некоторых случаях забор крови для лабораторных анализов проводился не натощак. Еще одним ограничением для интерпретации данных исследований является наличие как минимум еще 7 факторов риска развития диабета у обследованных пациентов (пожилой возраст, отягощенный диабетом типа 2 семейный анамнез, расовая принадлежность, ожирение, курение, снижение физической активности, прием других препаратов, способных оказывать влияние на развитие диабета). Липиды крови и атипичные антипсихотики В настоящее время опубликовано немного исследований, касающихся влияния атипичных антипсихотиков на уровень липидов в крови. В таблице приведены результаты только тех исследований, в которых забор клинического материала производился натощак (5 исследований были исключены из-за несоблюдения этого критерия). Подавляющее большинство исследований и клинических сообщений показало, что терапия клозапином чаще всего сопровождается повышением уровня триглицеридов и не влияет на уровень холестерола. В двух исследованиях пациентов, получающих оланзапин, было выявлено повышение уровня триглицеридов без повышения уровня холестерола, в то время как в другом исследовании и некоторых клинических сообщениях продемонстрировано повышение уровня как триглицеридов, так и холестерола. Таким образом, как клозапин, так и оланзапин приводят к увеличению уровня липидов крови (триглицериды и/или холестерол). С другой стороны, рисперидон и зипразидон оказали незначительное влияние на уровень липидов крови. Можно предположить влияние на уровень липидов таких препаратов, как кветиапин и зотепин, вследствие их структурного сходства с клозапином и оланзапином, хотя материал по данным препаратам весьма скуден. Что касается таких препаратов, как амисульприд и арипипразол, то в медицинской печати нет сообщений об их влиянии на уровень липидов крови. Анализ всех сообщений о клинических случаях развития нарушения обмена липидов после начала терапии атипичными антипсихотиками выявил 4 сообщения, касающиеся терапии оланзапином, по 2 - клозапином и кветиапином, 1 - зотепином и не было сообщений о таких случаях при терапии амисульпридом, арипипразолом, зипразидоном и рисперидоном. Лептин и атипичные антипсихотики Лептин - это гормон, продуцируемый адипоцитами, имеющий важное значение в регулировании массы тела и влияющий на аппетит, блокируя лептиновые рецепторы в центре насыщения в гипоталамусе пропорционально массе жировой ткани. Периферическое влияние лептина может выражаться в ингибировании внутриклеточного метаболизма липидов. Назначение лептина снижает аппетит и приводит к уменьшению массы тела. Тем не менее, ожирение чаще сопровождается повышенным уровнем лептина в крови и, вероятно, снижением чувствительности к нему рецепторов гипоталамуса, что и приводит к повышенному аппетиту и росту массы тела. Кроме того, повышенный уровень лептина в крови может влиять на тканевую инсулинорезистентность (связь ожирения и инсулинорезистентности). Есть сообщения о стимулировании инсулином секреции лептина адипоцитами и влиянии лептина на функцию b-клеток поджелудочной железы (как стимулирующем, так и ингибирующим выработку инсулина). Влияние атипичных антипсихотиков на уровень лептина менее изучено. Как клозапин, так и оланзапин обладают способностью повышать уровень лептина. В меньшей степени на уровень лептина может влиять кветиапин. Влияние рисперидона оценивается как минимальное. Нет ни одного сообщения о влиянии на уровень лептина таких препаратов, как амисульприд, арипипразол, зипразидон и зотепин. Возможные механизмы влияния атипичных антипсихотиков на развитие инсулинорезистентности и диабета Основная активность инсулина (белковый фермент) на уровне периферических тканей (например, скелетные мышцы, печень, жировая ткань) заключается в регулировании транспорта глюкозы через клеточные мембраны и угнетении липолиза. Резистентность к инсулину приводит к гиперлипидемии и компенсаторному повышению выработки инсулина, т.е. гиперинсулинемии. При длительном сохранении такого нарушения и декомпенсации развивается гипергликемия и сахарный диабет. К прочим факторам риска развития инсулинорезистентности относят пожилой возраст, наличие в семейном анамнезе сахарного диабета типа 2, ожирение, курение и снижение физической активности. В связи с этим атипичные антипсихотики могут опосредованно (ожирение, седация и, как результат, снижение физической активности) быть причиной инсулинорезистентности, вторичной гиперинсулинемии и гиперлипидемии, что в свою очередь увеличивает риск развития диабета типа 2 и сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые атипичные антипсихотики - клозапин, оланзапин, кветиапин (?), зотепин (?) - могут напрямую влиять на липидный обмен и регуляцию уровня инсулина и глюкозы в крови и вызывать метаболические нарушения (гиперинсулинемия, гиперлипидемия). Тем не менее нельзя сделать вывод о том, что прямое влияние атипичных антипсихотиков на активность инсулина является одним из механизмов развития инсулинорезистентности и диабета. В последнее время прямое влияние клозапина и оланзапина на секрецию инсулина поджелудочной железой in vivo получило экспериментальное подтверждение in vitro. Результаты показали стимулирующее влияние на секрецию инсулина клозапина и оланзапина, в то время как традиционные нейролептики такого эффекта не продемонстрировали. В то же время не существует доказательства прямого влияния клозапина на адипоциты и продукцию лептина in vitro. Развитие гиперинсулинемии и гиперлипидемии зависит от концентрации клозапина в плазме крови пациентов. У пациентов, получающих оланзапин, повышение уровня инсулина и липидов в крови зависит от соотношения концентрации оланзапина и его метаболита (N-дезметилоланзапин). Таким образом, уменьшение доз клозапина и оланзапина может привести к улучшению состояния. Это подтверждается тем, что проявления диабета редуцировались после отмены клозапина или оланзапина и снова нарастали после повторного назначения этих препаратов.
Количество случаев развития диабета после начала терапии атипичными антипсихотиками в опубликованных сообщениях (1966-2003 гг.)
Атипичный антипсихотик
Диабет
Кетоацидоз
Лактоацидоз
Гиперосмолярная кома
Нарушение гликемического контроля
Общее количество
Оланзапин
30
15
0
3
4
52
Клозапин
10
1
Кветиапин
2
Рисперидон
Зипразидон
Амисульприд
Арипипразол
Шизофрения и диабет Роль шизофрении как фактора риска развития диабета давно обсуждается в медицинской литературе. Среди больных шизофренией уровень диабета типа 2 выше, чем в общей популяции. Это частично может быть объяснено большей частотой встречаемости таких важных факторов риска развития инсулинорезистентности и диабета типа 2, как ожирение, курение, низкая физическая активность у пациентов, страдающих шизофренией. Существуют предположение о непосредственной связи шизофрении и нарушения толерантности к глюкозе и диабета. Однако до сих пор остается неясной зависимость риска развития диабета типа 2 и/или диабета, спровоцированного приемом атипичных антипсихотиков, от типа и тяжести психического расстройства. Ожидая новых данных в этой области медицины, при анализе наличия или отсутствия связи приема различных атипичных антипсихотиков и уровня глюкозы и инсулина необходимо принимать во внимание, что психические заболевания сами по себе могут влиять на развитие метаболических нарушений. Планируя сравнительные клинические исследования в этой области, необходимо подбирать группы пациентов со сходным составом по типу и тяжести психического расстройства, чтобы дифференцировать влияние собственно психического заболевания от влияния приема антипсихотиков на риск развития диабета. Интерпретация опубликованных данных К настоящему времени не существует значительных контролируемых клинических исследований, оценивающих распространенность нежелательных эффектов, связанных с нарушениями уровня глюкозы, инсулина и липидов среди пациентов, получающих новые атипичные антипсихотики. Тем не менее рассмотренные вместе опубликованные клинические исследования и отдельные клинические наблюдения указывают на заметный уровень метаболических побочных явлений при использовании клозапина, оланзапина и рисперидона, в то время как по зипразидону, зотепину и кветиапину данных мало. Нет ни одного сообщения о метаболических нарушениях при терапии амисульпридом и арипипразолом. Одновременное присутствие в клинической картине инсулинорезистентности, гиперлипидемии и ожирения расценивается как метаболический синдром, который может приводить не только к развитию диабета, но и к сердечно-сосудистым заболеваниям. Поэтому особенно важно оценивать риск развития метаболических нарушений при выборе атипичного антипсихотика, учитывая длительность курса антипсихотической терапии. Профилактика и лечение Хотя не существует общепринятых руководств, в последнее время в медицинской литературе появляются различные рекомендации по профилактике и лечению метаболических побочных явлений терапии атипичными антипсихотиками. На основании настоящего обзора разработаны следующие рекомендации, которые сфокусированы на профилактике и лечении нарушения обмена глюкозы и липидного обмена, прямо или косвенно связанных с приемом атипичных антипсихотиков.
Drugs, 2004; 67 (7): 701-3.
Список исп. литературыСкрыть список