Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
Критерии ремиссии при шизофрении Рабочая группа по изучению ремиссии при шизофрении на конференции в 2003 г. предложила стандартные критерии ремиссии, основанные на диагностических критериях, отражающих характерные признаки и симптомы этой болезни [3]. В этом согласительном документе ремиссия определена как “состояние, при котором пациенты чувствуют облегчение основных признаков и симптомов заболевания, у них не наблюдается расстройства поведения и нет достаточных критериев, необходимых для подтверждения первоначального диагноза шизофрении”. Профессор Джон Кейн, председательствующий на симпозиуме, сказал: “Это значит, что у пациента, пришедшего на прием к врачу, нельзя диагностировать шизофрению на основе имеющихся признаков и симптомов”. Ремиссия не означает выздоровление, которого достичь труднее и которое включает другие показатели профессиональной и социальной реабилитации, обусловливающей необходимость высокого уровня функциональной полноценности. Однако при ремиссии признаки и симптомы, типичные для шизофрении, отсутствуют, пациент достиг приемлемого психосоциального уровня. У пациентов в стадии ремиссии существенно улучшается качество жизни (КЖ) согласно оценке по шкале SF-36 [4]. Критерии основаны на оценке выраженности восьми показателей шкалы PANSS (шкала оценки позитивных и негативных симптомов) для первоначального диагноза шизофрении:
Для диагноза стадии ремиссии у пациента все эти симптомы должны полностью отсутствовать или быть очень слабо выражены (1–3-й уровень по шкале PANSS) на протяжении не менее 6 мес. Таким образом, в этой модели используются четкие пороговые показатели для определения улучшения в отличие от критериев изменений. Следовательно, сравнение исходного числа баллов и улучшение, выраженное в процентах, можно заменить стандартным критерием и использовать его в клинической практике и научных исследованиях.
Цель ремиссии: достижение изменений Введение критериев ремиссии одобрено EUFAMI (Европейская федерация ассоциаций семей лиц, страдающих психическими заболеваниями) как важная концепция для выработки новой стратегии в психиатрии. Европейская группа защиты прав пациентов работает с 44 организациями в 28 странах. Группа поддерживает пациентов и их родственников, оказывая влияние на ответственных лиц и средства массовой информации на местном и национальном уровне во всех случаях, касающихся проблем психического здоровья. EUFAMI призывает органы здравоохранения включить концепцию отдельной темой в будущую Зеленую статью Еврокомиссии “Улучшение психического здоровья населения. К стратегии в психиатрии для стран Евросоюза” [5].
Соблюдение схемы лечения: отправная точка Неполное соблюдение схемы лечения – частое явление при шизофрении, хотя и трудно поддающееся оценке. В недавней публикации нарушение схемы лечения приводится в качестве главного фактора, ведущего к прогрессированию заболевания, увеличению смертности и росту затрат системы здравоохранения при многих болезнях [7]. Хорошо известно, что многие пациенты, больные шизофренией, не принимают препараты, как предписано врачом [8], схему лечения время от времени нарушают минимум 50% пациентов, больных шизофренией [9]. Атипичные антипсихотические средства для приема внутрь дополнили методы лечения, они оказались эффективнее обычных антипсихотических средств, применяемых для облегчения симптомов и снижения частоты рецидива [10]. Однако нарушение схемы лечения все еще остается важнейшей проблемой. Разработка атипичных препаратов пролонгированного действия для инъекций, в которых комбинируются эффективность атипичного средства с удобством и надежностью применения 1 раз в 2 нед, существенно улучшает соблюдение схемы лечения. Соблюдение схемы лечения – это результат сочетания нескольких благоприятных факторов:
Рисперидон – первое атипичное антипсихотическое средство пролонгированного действия. Данные подтверждают, что препарат позволяет достичь ремиссии и поддерживать ее у многих ранее “стабильных” пациентов, не склонных к рецидивам [4]. Для проверки клинической значимости предложенных критериев ремиссии проведена ретроспективная оценка данных, полученных в 6-месячной открытой фазе клинического исследования. Цель исследования – сравнить эффективность рисперидона и контрольного препарата (StoRMi) [11]. Пациентам после пероральных препаратов или антипсихотических средств пролонгированного действия назначали рисперидон пролонгированного действия для инъекций (РПДДИ). Из 715 пациентов при включении в исследование лишь 29% соответствовали критериям PANSS, но к концу исследования эта доля увеличилась до 60%. Лечение рисперидоном пролонгированного действия для инъекций привело к статистически значимому и длительному улучшению психического и соматического состояния. Шестимесячное исследование завершили 74% пациентов, что свидетельствует об очень высоком уровне соблюдения схемы лечения РПДДИ [12]. Это должно помочь пациентам в достижении соответствия критериям ремиссии и ее поддержании.
Введение концепции в практику Л. Хеллдин, заместитель главного психиатра в центре NU Health Care в г. Тролльхеттан (Швеция), подчеркнул важность введения концепции критериев ремиссии в повседневную практику. Клиническое исследование CATIE (“Сравнение эффективности антипсихотических средств для пациентов, больных шизофренией”) было первым исследованием, проведенным в реальных условиях лечебных учреждений. Исследователи проводили объективное сравнение нескольких антипсихотических средств и учитывали исход заболевания для пациента и его родственников [11]. Для оценки образа жизни конкретных пациентов необходимо изучить особенности одного учреждения или местности. Л. Хеллдин описал проведенное в Швеции исследование области с населением 253 000 человек, из которых 670 страдали шизофренией. При скрининговом обследовании были выявлены 243 пациента, которых можно было включить в исследование. Оценен обширный ряд ситуационных факторов, включая работоспособность, социальную активность, образование, нагрузку на семью, качество жизни и осознание болезни. Для определения статуса пациентов использованы критерии ремиссии и ее степеней. Из 243 пациентов 93 (38%) отнесены в группу ремиссии – за критерий отсечения приняли 3 балла по шкале PANSS. Эту величину считали приемлемой, поскольку при отсечении на уровне 2 баллов лишь 11% пациентов соответствовали критериям ремиссии, на уровне 4 баллов – 74% пациентов. Отнесенные в группу ремиссии пациенты обладают лучшей функциональной полноценностью по числу баллов повседневной активности (шкала оценки потребностей Camberwell), имеют больше шансов на улучшение трудоспособности и большую степень независимости. Их образовательный и общественный статус выше, а нагрузка на семью меньше. Кроме того, у таких пациентов реже возникала необходимость в госпитализации или длительном пребывании в стационаре, шансы на самостоятельную повседневную жизнь были выше. У пациентов в стадии ремиссии были лучше качество жизни и уровень осознания болезни, и у них отмечались меньшее нарушение когнитивных функций и большее удовлетворение результатом лечения.
Инструмент наблюдения, используемый врачами Стандартизированный инструмент наблюдения для всех европейских систем здравоохранения – некая отправная точка в оценке эффективности концепции ремиссии в программе лечения больных шизофренией. Это поможет выработать достоверные критерии оценки проведения и результатов клинических исследований и облегчит взаимопонимание всех участников лечения: пациентов, родственников, врачей и других заинтересованных сторон. Критерии ремиссии, описанные Экспертной рабочей группой, включены в интерактивный инструмент наблюдения для помощи практикующим врачам в применении шкал, разработанных для оценки шизофрении, в оценке ремиссии и эффективности лечения. Этот инструмент – удобное и понятное наглядное средство – автоматически суммирует все оценки и делает отчет о статусе пациента и достигнутом прогрессе. После ввода данных анамнеза и обследования четкое пошаговое руководство помогает пройти стадии оценки и получить характеристику пациента. Каждая стадия включает теоретическое обоснование и рекомендации. Помимо помощи врачу в оценке ситуации инструмент помогает пациентам и родственникам документировать прогресс и сосредоточить внимание на будущих достижениях.
К достижению соглашения Делегаты сомневались в необходимости оценки по всем восьми пунктам шкалы PANSS менее 3 баллов на протяжении всего 6-месячного периода. Как было подчеркнуто, для достижения стойкого результата и международного значения концепции ремиссии необходимо применять критерии ремиссии без модификаций. Если один симптом постоянно превышает пороговое значение, значит, пациента нельзя относить к категории достигших ремиссии. Важно то, что такой подход помогает врачам сосредоточить внимание на “мучительных” симптомах, выбрав необходимое лечение. Д. Кейн признал трудности соблюдения критериев тяжести, но в то же время подчеркнул, что концепция ремиссии подразумевает отсутствие симптомов, являющихся диагностическими признаками. Это предоставляет информацию практикующим врачам о достигнутом успехе и помогает объяснить пациентам и их родственникам причины изменения лечения и то, каким образом каждая стадия лечения направлена на устранение конкретной проблемы. При необходимости в клиниках можно применять собственные критерии отсечения по шкале PANSS и определять такие категории, как “частичная ремиссия”. Но стандартное определение ремиссии должно быть единым – это позволит проводить сравнения по разным клиникам и разным странам. Нарушение схемы лечения, даже кратковременное и по любой причине, может привести к рецидиву. В этом случае пациентов нельзя относить в группу достигших ремиссии до истечения следующего 6-месячного срока. Однако пациента, состояние которого соответствует критериям тяжести, но не оставшегося на этом уровне по тяжести симптомов в течение 6 мес, можно относить к группе “приближение к ремиссии”. Шестимесячный период клинически значимый, за который выраженность симптомов уменьшается до приемлемой степени тяжести. Более короткий период, возможно, будет недостаточным для достоверной оценки длительного и стабильного улучшения. Кроме того, 6-месячный период соответствует периоду, необходимому для диагностирования шизофрении; при других болезнях критерии ремиссии подразумевают период такой же длительности. Терминологию для описания концепции ремиссии следует стандартизовать для удобства применения во всех европейских странах. Стандартизация может включать изменения в определении ремиссии в разных системах здравоохранения. Например, в Хорватии “полная ремиссия” приравнивается к “излечению”, а “частичная ремиссия” используется для описания промежуточной стадии. Д. Кейн подчеркнул, что ремиссия не является излечением. Состояние пациентов может соответствовать критериям ремиссии, однако у них остается склонность к рецидиву, и они не могут жить полноценной жизнью. Разработаны критерии, определяющие излечение (критерии UCLA). Они включают 4 области отмеченных критериев, которые должны сохраняться на протяжении 2-летнего периода [13]. Достоверная ремиссия важна для обеспечения возможностей пациентов в образовании и трудоустройстве. Ремиссия может оказаться пропуском к социальным и гражданским правам и в будущее. Было бы полезно установить прогностические критерии ремиссии в показателях риска, предпочтительно в когортных исследованиях. Если бы концепцию ремиссии можно было встроить в государственную политику (у пациентов в стадии ремиссии риск поведенческих отклонений довольно низок), отношение общества к этому заболеванию, возможно, стало бы позитивнее. Тот факт, что критерии ремиссии не учитывают когнитивные функции, видимо, будет рассмотрен в ближайшем будущем. Когнитивные функции могут колебаться в очень широких пределах, и наступление клинической ремиссии не обязательно означает улучшение когнитивных функций. “В настоящее время, – сказал проф. Д.Кейн, – общепринятое тестирование когнитивных функций точно их не отражает, отмечаются существенные колебания. Однако методы оценки совершенствуются, и я уверен, что скоро мы будем учитывать в критериях ремиссии и когнитивные функции”. Подводя итог, Д. Кейн еще раз подчеркнул необходимость развития новых перспективных направлений в лечении шизофрении – в полной мере реализовать пользу от усовершенствованных методов лечения и улучшить прогноз. Долгосрочная цель программы восстановления связи – восстановление связи между пациентом и нормальной жизнью. Достижение ремиссии с помощью введения критериев ремиссии в повседневную клиническую практику заложит основу для этого важного проекта по всей Европе.
(Соб. инф.)
Список исп. литературыСкрыть список 1. Johnson DAW et al. The discontinuance of maintenance neuroleptic therapy in chronic schizophrenic patients: drug and social consequences. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 339–52. 2. Shepherd M, Watt D, Falloon I et al. The natural history of schizophrenia: a five-year follow-up study of outcome and prediction in a representative sample of schizophrenics. Psychol Med Mongr 1989; 15 (Suppl.): 1–46. 3. Andreason NC, Carpenter Jr, WT, Kane, JM et al. Remission in schizophrenia: proposed rationale and criteria for consensus. Am J Psychiatry 2005; 162: 441–9. 4. Lasser RA, Bossie CA, Gharabawi GM et al. Remission in schizophrenia: results from a one-year study of long-acting risperidone injection. Schizophr Res 2005; 77: 215–27. 5. Health and Consumer Protection Directorate-General Green Paper: Promoting the mental health of the population: Towards a strategy on mental health for the European Union. © European Communities, 2005. At: http://europa.eu.int/comm/health/ph_determinants/life_style/mental/green_paper/mental_gp_en.pdf 6. Kane JM. Problems of compliance in the outpatient treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry 1983; 44 (6 Pt 2): 25–30. 7. Osterberg L and Blaschke MD. Adherence to medication. New Eng J Med 2005; 353: 487–97. 8. Keith SJ and Kane JM. Partial compliance and patient consequences in schizophrenia: our patients can do better. J Clin Psych 2003; 64: 1308–15. 9. Marder SR. Overview of partial compliance. J Clin Psychiatry 2003; 64 (Suppl. 16): 3–9. 10. Leucht S, Pitschel-Waltz G, Abraham D et al. Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A met-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res 1999; 35 (1): 51–68. 11. Lieberman JA, Stroup ST, McEnvoy JP et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. New Eng J Med 2005; 353: 1209–23. 12. Moller HJ, Llorca PM, Sacchetti E et al. Efficacy and safety of direct transition to risperidone long-acting injectable in patients treated with various antipsychotic therapies. Int Clin Psychopharmacol 2005; 20: 121–30. 13. Liberman RP, Kopelowicz A, Ventura J et al. Operational criteria and factors related to recovery from schizophrenia. In Rev Psychiatry 2002; 14 (4): 256–72.