Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва
Эволюция критериев ГТР в DSM
Рис. 1. Модели коморбидности тревоги и депрессии как самостоятельных расстройств (в основе временной фактор и патогенез). ТР - тревога, Д - депрессия Рис. 2. Модели коморбидности в рамках гипотезы: тревога - причина депрессии (в основе временной фактор и патогенез). ТР - тревога, Д - депрессия
Рис. 3. Модели коморбидности: тревога и депрессия - единое заболевание (в основе временной фактор и патогенез). ТР - тревога, Д - депрессия
Противопоставление БДТ и СИОЗС при лечении тревожно-фобических расстройств вряд ли является конструктивным. Объяснение широкому применению в психиатрической практике БДТ при доказанной в этих случаях эффективности СИОЗС требует объяснения. Таким может являться представление о разных способах достижения терапевтического эффекта при психопатологических (в том числе и при тревожно-фобических расстройствах) и ряде соматических состояниях. Одним из таких способов является контролирование симптомов. Особенность терапевтического действия препарата в этом случае характеризуется быстрой, но кратковременной редукцией болезненных расстройств. Причем объективно регистрируемая быстрая редукция болезненных симптомов сочетается с отчетливым быстрым субъективным облегчением состояния пациентов, которые, без сомнения, связывают его с действием препарата. Последнее объясняет субъективную желательность повторных приемов лекарственного средства с целью облегчения состояния или предупреждения возникновения тягостных симптомов. С этим связан и возникающий из-за необходимости повторных приемов препаратов (с целью достижения быстрого эффекта) риск злоупотребления ими, снижение толерантности и т.д. Особенностью фармакологии препаратов, контролирующих симптомы, является наличие в спектре их психофармакологической активности только "быстрых" эффектов. Эти эффекты проявляются сразу после применения даже единственной дозы лекарственного средства и зависят только от его фармакодинамических характеристик (всасывания, распределения, метаболизма, выведения). Кроме того, механизм действия таких препаратов непосредственный, конкретный, достаточно изученный. Особенностью состояния больных при использовании препаратов, контролирующих симптомы, является субъективно непереносимый и часто хронический или повторяющийся характер симптомов, таких как хроническая или рецидивирующая тревога, хроническая инсомния, хроническая боль, аллергические состояния и др. К подобным лекарственным средствам и веществам, контролирующим симптомы, следует отнести наряду с БДТ гипнотики, анальгетики, антигистаминные (в том числе антиастматические) препараты и алкоголь.Таким образом, клиническая необходимость назначения БДТ при тревожно-фобических расстройствах не уникальна и касается любых терапевтических стратегий, сопровождающихся быстрой супрессией симптомов. Другим способом достижения терапевтического эффекта при терапии является лечение расстройства (в данном случае тревожно-фобического). К особенностям терапевтического действия препарата в этих случаях следует отнести отсроченное, постепенное, но стойкое наступление эффекта. В связи с этой особенностью данных препаратов их объективная эффективность оценивается после достаточно длительного применения, например при терапии СИОЗС от 2-3 нед при ПР до 8-9 нед в случаях ОКР. Чувство субъективного облегчения наступает, но иногда не связывается с приемом препарата, а часто объясняется любыми благоприятными событиями, изменениями в жизни и даже другими применяемыми средствами (в том числе иногда дополнительно используемыми биологическими активными добавками, гомеопатическими веществами и т.д.). Повторный прием препарата связан не столько с субъективной желательностью для больного, сколько с его комплаентностью (т.е. со множеством факторов, составляющих этот процесс). К особенностям фармакологии лекарственного средства следует отнести наличие в спектре его психофармакологической активности "медленного" эффекта, а также более сложный механизм действия препарата, часто связанный с рецепторными адаптационными процессами, наступающими при длительном его применении. К препаратам, лечащим расстройства, относятся антидепрессанты (в том числе СИОЗС при тревожно-фобических расстройствах), антипсихотики и многие другие. Понимание достижения различных терапевтических целей при назначении бензодиазепинов и СИОЗС научно обосновывает давно применяемое в рутинной психиатрической практике и рекомендуемое во многих клинических руководствах комбинированное использование этих препаратов (на ранних стадиях терапии) больным с тревожно-фобическими расстройствами. Так, при терапии ГТР на ранних стадиях присоединение к Рексетину одного из БДТ позволило снизить число больных, отказавшихся от лечения [15]. Подтверждением такой точки зрения являются данные одного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования [16], при котором трем группам больных с ПР в течение 12 нед назначали пароксетин + плацебо, пароксетин + клоназепам и пароксетин + клоназепам с постепенной его отменой с 5-й недели лечения. Исследование показало, что комбинация пароксетина и клоназепама (в отличие от монотерапии пароксетином) обеспечивает более быстрое наступление терапевтического действия, тогда как размер лечебного эффекта к концу исследования во всех группах был сходным. Авторы делают вывод о целесообразности применения БДТ только на ранних этапах терапии пароксетином, что соответствует нашему представлению о контролировании БДТ симптомов тревоги.
Список исп. литературыСкрыть список 1. Аведисова А.С. Появится ли альтернатива бензодиазепинам? Психиатрия и психофармакотер. 2006; 2. 2. Нуллер Ю.Л Тревога и ее терапия. Психиатрия и психофармакотер. 2002; 4 (2): 35-7. 3. Finlay-Jones R, Brown G. Types of stressful life event and the onset of anxiety and depression disorders. Psychol Med 1981; 11: 803-15. 4. Калуев А.В. Перспективы использования транзиторных моделей тревоги и депрессии. I Международный симпозиум "Стресс и экстремальные состояния" (Феодосия, 2002). 5. Lopez-Ibor Anxiety and Depression: Relevance ofor Clinical tudies. In: New Pharmacological Approaches to the Therapy of Depressive Disorders. 1992; p. 119-30. 6. Kranzler HR, Tinsley JA. Dual diagnosis and treatment: substance abuse and comorbid medical and psychiatric disorder, 2nd edition. New York: Marcel Dekker, Inc. p. 261-316. 7. Clark, Lee A, Watson, David A. Tripartite model of anxiety and depression: Psychometric evidence and taxonomic implications. J Abnormal Psychol 1991; 100 (3): 316-36. 8. Clark, David A, Steer, Robert A, Beck, Aaron T. Common and specific dimensions of self-reported anxiety and depression: Implications for the cognitive and tripartite models. J Abnormal Psychol 1994; 103 (4): 645-54. 9. Klein DF, Fink M. Am J Psychiat 1962; 119: 432-8. 10. Fernandex C, Lopez-Ibor J. Monochlorimipramine in the treatment of psychiatric pations resistant to other therapies. Am J Psychiat 1967; 143: 437-41. 11. Rocca, Fonzo V et al. Paroxetinefficacy in the treatment of generalized anxiety disorder/acta psychiatr. Scand 1997; 95: 444-50. 12. Versiani M et al. Pharmacotherapy of social phobia:a controlled study with Moclobemide and Fenelzine. Brit J Psychiat 1992; 161: 353-60. 13. Boer M, Belde W et al. Fluvoxamine treatment for chronic PTSD. Psychother. Psychosomat 1991; 57: 158-63. 14. Аведисова А.С., Ястребов Д.В., Костычева Е.А. и др. Модель назначения производных бензодиазепина в амбулаторных лечебных учреждениях психиатрического профиля. Психиатрия и психофармакотер. 2005; 2. 15. Чахава В.О., Лесс Ю.Э., Малыгие Я.В. Эффективность применения Рексетина у больных с генерализованным тревожным расстройством. Рус. мед. журн. 2006; в печати. 16. Mark H. Pollack, Naomi M. Simon, John J. Worthington et al. Otto Combined Paroxetine and Clonazepam Treatment Strategies Compared to Paroxetine Monotherapy for Panic Disorder. J Psychopharmacol 2003; 17: 276-82.