Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2013

Резюме. Психические расстройства, связанные с воздействием психотравмирующих факторов, и в их числе реактивные депрессии, первоначально (в донозологический период) описывались при различных клинических формах. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и DSM-ІV психогенно провоцированные симптомокомплексы относятся к стресс-опосредованным расстройствам адаптации. Предложенная нами типологическая дихотомия отражает не только психопатологические различия психогенно провоцированных депрессий, но позволяет обосновать их нозологическую квалификацию в соответствии с принадлежностью к каждому из выделенных в настоящем исследовании типов. Для первого типа наиболее адекватной представляется квалификация в рамках реализующейся фазами динамики истерической психопатии. В пользу такой квалификации свидетельствует формирование депрессий без соучастия эндогенных факторов и конгруэнтность психогений патохарактерологической структуре расстройств личности. Депрессии второго типа могут рассматриваться в рамках психогенно провоцированного аффективного заболевания, протекающего либо в форме рекуррентных депрессий, либо эндореактивной дистимии с обострениями по типу «двойных» депрессий.
Ключевые слова: реактивные депрессии, психогенные депрессии, клиническая типология.

Reactive (psychogenic) depressions

A.B.Smulevich
Mental Health Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

Summary. Psychiatric disorders associated with exposure to stressful factors, among them reactive depression, initially (in prenosological period) described in different clinical forms. The International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10) and DSM-IV symptom of psychogenic provoked relate to stress – related disorders of adaptation. The proposed typological dichotomy reflects not only the psychopathological differences provoked by psychogenic depression, but allows them to justify the nosology qualified in accordance with belonging to each of the selected type in the present study. For the first type is the most appropriate qualification within the  phases of the dynamics of hysterical psychopathy. In favor of this qualification demonstrates the formation of depressions without the complicity of the endogenous factors and congruency of psychogenias to the patocaracterological structure of personality disorders. The second type of depression can be treated in the framework of the provoked psychogenic affective disorders, flowing either in the form of recurrent depression or endoreactive dysthymia with exacerbations of the type of «double» depression.
Key words: reactive depression, psychogenic depression, clinical typology.

Краткий исторический очерк
Психические расстройства, связанные с воздействием психотравмирующих факторов, и в их числе реактивные депрессии, первоначально (в донозологический период) описывались при различных клинических формах – в рамках меланхолии, при психозах военного времени, среди дегенерантов (V.Magnan, 1895) – лиц с конституционально обусловленной нестойкостью к воздействию внешних факторов (включая психогенные), проявляющейся более легким, чем у здоровых, формированием (реактивных. – Прим. авт.) психопатологических расстройств. Прогресс в изучении психогенно провоцированных психических расстройствах в конце ХІХ – начале ХХ вв. определила концепция психогенной природы истерии, выдвинутая школой J.Charcot.
Соответственно, стресс-индуцированные аффективные расстройства в целом ряде как зарубежных (E.Dupré, 1903, K.Birnbaum, 1908, 1909), так и отечественных (С.С.Корсаков, 1893; В.П.Сербский, 1895; В.Ф.Чиж, 1890 и др.) исследований относились к проявлениям истерии. Так, С.С.Корсаковым описана особая форма меланхолии, развивающейся под влиянием тяжелых психических травм у лиц с истерическими чертами. Автор обращает внимание на малую выраженность депрессивного аффекта, а также на его «несдержанность, деланность, фальшивость» и неустойчивость со стремлением больных преувеличивать свои страдания. В.Ф.Чиж (1890, 1911) также выделяет истерическую меланхолию. По его мнению, в картине болезни наряду с симптомами, присущими меланхолии, отчетливо проявляется истерический характер – почти всегда удается подметить искусственность, театральность, неустойчивость настроения.
Первые данные о психогенных депрессиях (реакциях утраты) были опубликованы еще в середине ХІХ в. Приоритет выделения таких реакций в западной психиатрии принадлежит W.Farr (1858 г.). В отечественной литературе отграничение депрессий, возникающих в связи с воздействием тяжелых психических травм и «сердечных страданий», как особой формы меланхолии представлено в работах П.П.Малиновского (1847 г.), И.М.Балинского (1859 г.), П.И.Ковалевского (1885 г.).
Реактивные депрессии как самостоятельное, имеющее определенную этиологию клиническое образование выделены E.Reiss (1910 г.). Автор приводит ряд критериев, позволяющих судить о психогенной природе страдания. Манифестации расстройства должны предшествовать обстоятельства, которые могут рассматриваться как провоцирующие. Поводом может служить не только тяжелая травма, но и событие, имеющее субъективную значимость. Аффективное расстройство должно развиваться в непосредственной временной связи с психотравмирующим воздействием. Выраженность проявлений реактивной депрессии нарастает достаточно быстро, тогда как ее затухание происходит постепенно, причем темп его зависит от индивидуальных особенностей пациента. Содержание патологических идей должно находиться в смысловой связи с переживанием, спровоцировавшим депрессию. В последующем проблема реактивных депрессий привлекала внимание целого ряда клиницистов (K.Kleist, 1911; Е.Kraepelin, 1923; J.Lange, 1928). Так, K.Kleist среди лиц с реактивной лабильностью выделяет особый подтип – склонных к выявлению аффективных расстройств под влиянием психогенных факторов.
Психоаналитическое истолкование реактивных депрессий принадлежит S.Freud. В работе «Печаль и меланхолия», опубликованной в 1917 г., выдвинута концепция нормального и патологического совладания с горем, необходимости переработки горя. Фактически речь идет об одной из первых попыток выделения легких депрессивных реакций путем выведения их за пределы клинической патологии (что получило дальнейшее развитие в исследованиях современных психоаналитиков и психологов, разделяющих концепцию «нормального» горя).
Соответственно, автор разграничивает 2 типа реакций: «печаль» и «меланхолию», возникающих под влиянием сходных поводов – неблагоприятных жизненных условий (потеря любимого человека либо эквиваленты этой потери), и обнаруживающих сходство клинических проявлений. При этом дифференциация «печали» (как и попытки доказать, что этот тип реакции не относится к болезненным состояниям) и «меланхолии» – психопатологически очерченного депрессивного состояния (удрученность, исчезновение интереса к внешнему миру, идеи самообвинения, достигающие уровня бредовых расстройств) проводится с позиций психоанализа. В соответствии с представлениями S.Freud меланхолия, как и нормальная (курсив наш. – Прим. авт.) печаль, является реакцией на потерю объекта любви; вместе с тем формирование меланхолии связано и с другими, не выявляемыми при нормальной печали обстоятельствами – амбивалентным конфликтом (амбивалентность любовных отношений), чем и объясняется патологический характер реакции.
Переходя к анализу современного состояния проблемы, необходимо отметить существование двух направлений исследования психогенных депрессий, по-разному (а иногда диаметрально противоположным образом) трактующих вклад в формирование депрессивных реакций психической травмы и «почвы».
Предваряя обсуждение исследований первого направления, сразу же подчеркнем, что оценка аффективных нарушений в рамках реактивной депрессии для авторов соответствующих публикаций уже изначально предполагает ведущую роль психотравмирующих событий в возникновении психогении.
Значимость психогенных триггеров получает отражение в триаде K.Jaspers (1923 г.), сформулировавшего следующие критерии реактивных состояний: реактивное состояние не возникает без вызвавшего его травмирующего события; содержательный комплекс (денотат. – Прим. авт.) психогении находится в понятной связи с травмирующим событием, его вызвавшим; состояние на всем протяжении сохраняет зависимость от травмирующего события и прекращается с устранением причины.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и DSM-ІV психогенно провоцированные симптомокомплексы относятся к стресс-опосредованным расстройствам адаптации. С этой концепцией соотносится ряд более ранних исследований, в которых патогенетическая роль факторов предиспозиции (конституциональные аномалии, события, задолго предшествовавшие депрессии и др.), хотя и признается, но психогения расценивается как прямое следствие стрессорного воздействия, как «линейная» реакция на ту или иную психическую травму. Так, Н.В.Канторович (1967 г.), допуская возможность сложной природы психогений, при которых сенсибилизирующую роль может играть совокупность провоцирующих факторов, в самостоятельную группу выделяет реактивные депрессии, которые зависят исключительно от психической травмы.
Авторы ряда исследований занимают при этом крайнюю позицию, подчеркивая исключительное значение травматического воздействия стресса, определяющего возникновение депрессивных реакций. Речь идет о публикациях, базирующихся главным образом на психологических, психосоциальных и психодинамических моделях воздействия стресса. Согласно этой традиции не только в психологических, но и в клинических исследованиях, посвященных стресс-провоцированным аффективным расстройствам, акцент ставится на природе психогенного воздействия внешней вредности и соответствии возникших психических расстройств такому воздействию. При этом детально разрабатывается квалификация стрессогенных жизненных событий (создан рейтинг тяжести: тяжелые удары судьбы, условно патогенные травмы и пр.)1.
Центром внимания исследователей становится дифференциация различных форм реакций на стресс – выделение «нормальной» и патологических форм реагирования на утрату (смерть близкого родственника, друга). Так, C.Parkes (1965 г.) выделяет 3 типа патологической реакции горя:

1. хроническая реакция горя;
2. подавленная реакция горя;
3. отсроченная реакция горя.

При этом интерпретация неоднозначности ответа на воздействие психогенного триггера проводится без учета возможного влияния «почвы» (в частности, конституционального предрасположения) – преобладают психологические трактовки. Например, подавленная реакция горя рассматривается либо как результат психологической устойчивости к стрессу, либо как следствие негативного отношения к объекту утраты. Соответственно, в части публикаций отсутствие реакции на стресс трактуется в аспекте мировоззренческих установок (психологически устойчивые люди, по мнению авторов, обладатели особых взглядов на жизнь, выполняющих функцию защиты от стрессорных факторов). В другой части исследований реакция на утрату супруга выводится из конфликтных семейных ситуаций или неудовлетворенности отношениями, сложившимися в браке (Horowitz, 1990; Rando, 1993).
Напротив, в качестве одной из причин, способствующих формированию хронической реакции горя (т.е. затяжных реактивных депрессий. – Прим. авт.), рассматривается зависимость от умершего супруга, существовавшая задолго до его смерти (Lopata, 1979; Osterweis и соавт., 1984, Parker & Weiss, 1983; Raphael, 1983). Наряду с этим учитываются обстоятельства, выступающие в качестве факторов уязвимости к стрессу, поскольку единственного несущего угрозу события недостаточно, чтобы вызвать депрессию (G.Brown). В соответствии с исследованиями G.Brown необходимо наличие по крайней мере одного, но чаще двух длительно действующих факторов уязвимости (vulnerability). Среди них – психосоциальные (низкий уровень социальной поддержки, одинокое материнство), межличностные (отсутствие близких друзей), внутренние психологические факторы (низкая самооценка, зависимость). Выделяются также отдаленные факторы риска (distal risk factor) – грубое обращение и насилие в детстве (в том числе сексуальное), подавление в семье.
К числу исследований, в которых психогенные депрессии (речь идет прежде всего о реакциях горя) рассматриваются в свете представлений S.Freud вне пределов психической патологии, принадлежат работы, постулирующие исключительную роль психической травмы как фактора «посттравматического роста» (L.Calhoun, R.Tedeschi, 2006), оказывающего позитивное влияние на течение психических процессов (The bright side of being blue – P.Andrews, A.Thomson, 2009).
В рамках второго направления (в большинстве своем эти исследования посвящены клиническим аспектам проблемы психогений) предусматривается не только верификация психогенных/ситуационных триггеров, но и анализ «почвы», на которой возникают психогении.
Необходимо подчеркнуть, что такая концептуализация генеза реактивных депрессий является традиционной для отечественной психиатрии. Еще С.С.Корсаков в «Курсе психиатрии» (1913 г.), останавливаясь на проблеме психогений, подчеркивал роль личностной предуготованности. При этом автор указывает, что даже в тех случаях, когда связь депрессии с психотравмирующим воздействием не вызывает сомнений, нельзя исключить факта конституционального предрасположения.
Позиция конституциональной предуготованности реактивных депрессий поддерживалась и В.П.Сербским (1912 г.), но вместе с тем среди причин, вызывающих меланхолию, автор рассматривает и психогенную провокацию. Как указывает В.П.Сербский, «нередко толчком к появлению депрессии служит какое-либо сильное моральное потрясение – несчастная любовь, потеря близких лиц или имущества или постоянно гнетущие заботы».
Сходную позицию занимает О.Е.Рыбаков (1917 г.). Автор указывает, что в некоторых случаях психогенное воздействие (чаще всего внезапная травма) может являться почти единственной причиной («производящим моментом») формирования депрессии. В то же время, по наблюдениям О.Е.Рыбакова, в большинстве случаев влияние моральных потрясений завершается психогенией лишь у лиц, обладающих известным наследственным предрасположением. Влияние медленно действующих душевных потрясений автор рассматривает лишь в аспекте факторов, провоцирующих аффективное заболевание – меланхолических или маниакальных приступов циклофрении.
С концептуальных позиций, разрабатываемых в рамках этого направления, категория «реактивная депрессия» не может рассматриваться как чисто этиологический диагноз (H.Akiskal, 1985; G.Warheit, 1979). Аппарат диагностических критериев помимо психотравмирующих воздействий должен включать и целый ряд других показателей, объединяемых понятием «почва»: конституциональные свойства, семейное отягощение аффективными и другими психическими заболеваниями, возраст, культуральные особенности больных, влияние перенесенных соматических и экзогенно-органических вредностей и др.
Учитывая клиническую значимость патологически измененной почвы и ее роли в формировании реактивных депрессий, ниже мы остановимся на анализе материалов отечественных (В.К.Очнев, 1969; С.Г.Жислин, 1965; В.П.Осипов, 1934; А.В.Снежневский, 1943) и зарубежных авторов, а также данных собственных исследований, посвященных этой проблеме (А.Б.Смулевич, К.В.Смирнова, 2013).
Прежде всего необходимо подчеркнуть, что «почвой» для возникновения психогений могут служить не только соматические (астенизирующие) факторы и эндогенные заболевания – негативные психопатоподобные изменения на фоне текущей/резидуальной шизофрении (В.И.Аккерман, 1933; Б.Д.Фридман, 1934; Г.П.Пантелеева и соавт., 1982; А.Б.Смулевич, 2009)2, но и факторы конституционального предрасположения (Е.К.Краснушкин, 1960; А.Е.Личко, 1985; К.Л.Иммерман, 1988; Н.А.Корнетов, 1993)3.
Значимость вклада психопатической «почвы» [расстройства личности – РЛ выявляются, по данным Н.К.Харитоновой (1991 г.), у 27–86,2% лиц, перенесших психогенные депрессии] в возникновение реактивных депрессий подчеркивается, как на это указывалось выше, в большом числе исследований (С.С.Корсаков, 1893; С.А.Суханов, 1908; K.Birnbaum, 1908; E.Reiss, 1910; Е.К.Краснушкин, 1927; П.Б.Ганнушкин, 1933 и др.), выполненных в основном в клинической традиции.
М.О.Гуревич и М.Я.Серейский (1928 г.) относят психогенные депрессии к проявлениям психопатического предрасположения. При этом в качестве наиболее типичного предрасполагающего фактора при манифестации реактивных депрессий, протекающих с выраженной эндоформной симптоматикой, рассматривались РЛ аффективного круга (циклоиды, конституционально депрессивные). По мнению П.Б.Ганнушкина (1964 г.), реактивные депрессии «охотнее и глубже всего» затрагивают лиц с циклотимическим предрасположением. И.Н.Введенский (1938 г.), в частности, отмечал, что аффективные расстройства при депрессиях с таким конституциональным предрасположением протекают с витальной тоской.
Представление о значимости конституционального предрасположения при психогенных депрессиях развивают и современные зарубежные авторы (J.Morse, C.Robins, 2005; S.Safford и соавт., 2006; C.Young и соавт., 2012; H.Yang и соавт., 2008). При этом в публикации S.Safford и соавт., датированной 2007 г., а также в более ранних исследованиях (C.Hammen, 1991; A.Simons и соавт., 1993), в качестве одного из факторов личностного предрасположения, ответственных за формирование связанных со стрессом депрессий, рассматривается негативный когнитивный стиль4.
В других работах (C.Berlanga и соавт., 1999; N.Bolger, E.Schilling, 1991; K.Kendler и соавт., 2004; J.Ormel и соавт., 2001; J.Ormel, T.Wohlfarth, 1991; F.Rijsdijk и соавт., 2001) особая роль среди депрессогенных личностных паттернов отводится невротизму и негативной самооценке (negative evalution of self – G.Brown, A.Bufulco, T.Harris и соавт., 1986).
Связь конституциональных аномалий с манифестацией психогений (и прежде всего реактивных депрессий) интерпретируется на основе ряда концепций. Из их числа наиболее релевантна клинической реальности модель конституциональной готовности к психогенным реакциям (K.Kleist, 1911), определяемой в отечественной литературе терминами «ремиттирующая реактивность» (Е.А.Шевалев, 1937), «чрезмерная реагибельность» (И.Н.Введенский, 1938); «реакции в пределах ресурсов личности» (Н.И.Фелинская, 1968); «характерологические психопатические реакции» (Б.В.Шостакович, 1997). Современные зарубежные исследователи в развитие учения K.Kleist выдвигают концепцию диатез-стресс-интеракции (R.Ingram и соавт., 2011; S.Monroe, A.Simons, 1991).
Особое место занимают разработки, освещающие роль конституционального предрасположения в более широких пределах – не только как детерминанты, облегчающей воздействие стресса, но и как фактора селекции триггера. Это представление выдвинуто E.Kretschmer (1924 г.), предложившим модель ключевого переживания, объединяющую психогении (реактивные депрессии), манифестация которых возможна лишь при условии соответствия патогенного воздействия структуре преморбидной личности или ее отдельным дименсиям. На современном уровне знаний такое соответствие концептуализируется с привлечением модели личностно-событийной конгруэнтности – personaity-life event congruence model of depression (J.Morse, C.Robins, 2005).
Как полагают R.Liu и L.Alloy (2010 г.), уже первая реактивная депрессия представляет собой не только неизменный предвестник возникновения депрессивных реакций в будущем, но и «выбор» стресса предвосхищает возникновение ответа на аналогичный стресс. По данным С.Hammen (1991, 2006 г.), в значительной степени формирование стресса – результат устойчивых личностных характеристик (depression-prone individuals' personality and behavior – в терминологии T.Joiner и соавт., 2005) и соответствующих, вытекающих из этих характеристик, зависимых от них (dependent) событий.
Переходя к рассмотрению классификации реактивных депрессий, необходимо подчеркнуть, что соответствующие систематики формируются на базе различных представлений о природе психогений этого круга.
Некоторые систематики отражают связь аффективных расстройств с конституциональным складом. Так, J.Lange (1928 г.) выделяет 2 вида психогений аффективного круга: реактивные и психогенные депрессии. Реактивные формируются на почве конституциональных аномалий аффективного круга (эту группу расстройств автор рассматривает как реактивно провоцированные приступы циркулярной депрессии); психогенные депрессии манифестируют на иной конституциональной почве – при РЛ нециклотимического круга – у шизоидных, сенситивных, тревожных, истерических личностей.
Дифференциация реактивных депрессий на базе конституционального предрасположения проводится и в ряде более поздних исследований отечественных авторов.
Р.Р.Гиргенсоном (1981 г.) разработана типологическая дифференциация реактивных депрессий с выделением гневливой депрессии (в клинической картине преобладают дисфория, сверхценные идеи виновности других), формирующейся у аномальных личностей возбудимого круга, и астенической депрессии с идеями самообвинения и самоуничижения, манифестирующей при конституциональных девиациях тормозимого круга.
Т.Н.Лаврова (2001 г.) выделяет несколько типов реактивных депрессий. При этом среди факторов, определяющих психопатологическую структуру депрессий, рассматриваются РЛ. Так, большинство больных с астеническим вариантом депрессивного расстройства в преморбиде относились к психастеническим личностям. Тревожные депрессии, по наблюдениям автора, формируются, напротив, при конституциональных аномалиях экстравертированного типа с раздражительностью, конфликтностью, истерическими, возбудимыми чертами.
В ряде классификаций за исходный принцип принимается степень остроты психогенного воздействия и длительности аффективной реакции. Так, П.Б.Ганнушкин (1933 г.) в ряду реактивных депрессий выделяет острые состояния с «чрезмерной силой аффективных проявлений», носящие характер эксплозивных вспышек, и затяжные, постепенно развертывающиеся вслед за психической травмой аффективные расстройства. R.Gaupp (цит. по Н.В.Канторовичу) выделяет 2 типа депрессивных реакций: короткую и медленную протрагированную.
Другой ряд систематик опирается на линейную связь аффективных расстройств с психотравмирующим воздействием. Включаются психогении, выделяемые по «этиологическому» принципу – в зависимости от особенностей стрессорного воздействия, провоцировавшего депрессию, – депрессия вдовцов (Ph.Bornstein, P.Clayton, J.Halikas и соавт. 1973), депрессия как реакция на утрату статуса (Price, 1967, 1969), ятрогенные депрессии, депрессии корней, «бракоразводные депрессии» (С.Я.Бронин, 1998) и др. При этом некоторые классификации носят эклектический характер – совмещают синдромальные и транссиндромальные характеристики депрессий, возникающие у преморбидно не отягощенных, «нормальных» личностей, с формами психогений, выделяемыми либо на базе конституционального предрасположения, либо отражающими остроту/хронификацию состояния.
В ряду синдромальных вариантов чаще всего выделяют простую – меланхолическую (истинные депрессивные реакции – E.Reiss, 1910), истерическую, астеническую, ипохондрическую депрессии (И.Н.Боброва, 1971, 1988; Н.Ф.Кудрявцев, 1980).
В.Н.Краснов (2011 г.) при описании психогенных депрессий с затяжным течением выделяет только один – тревожно-депрессивный синдром. Наряду с тоской и тревогой в клинической картине депрессий выступают дисфорические и астенические включения, явления раздражительной слабости и сенсорной гиперестезии.
Как показали данные исследований, проведенных в нашей клинике (А.Б.Смулевич, К.В.Смирнова, 2013), при разработке типологической систематики реактивных депрессий необходимо учитывать комплекс факторов, участвующих в формировании этих расстройств. Среди них – структура конституционального предрасположения, причем не только категориальные (истерическое, шизоидное РЛ и т.п.), но и дименсиональные его характеристики. Наряду с этим принимаются во внимание психогенные механизмы, провоцирующие/обусловливающие формирование аффективных расстройств, в том числе индивидуальная значимость травмирующего воздействия.
В соответствии с таким подходом в качестве дифференцирующего признака при разработке систематики психогенных аффективных расстройств целесообразно принять характеристики интегративного психопатологического образования, в качестве которого выступает кататимный комплекс депрессии5.
В обоснование такого подхода могут быть приведены следующие соображения. Кататимный комплекс депрессивной реакции, с одной стороны, является производным психогенно амплифицированных конституциональных свойств личности6, а с другой – отражает стрессогенные влияния психической травмы. По признаку неоднородности кататимного комплекса может быть выделено 2 типа депрессий.
Обращаясь к клинической характеристике каждого из выделенных типов, сразу же подчеркнем, что выявленные в ходе исследования межгрупповые различия относятся не только к денотату депрессии и, соответственно, к структуре РЛ, определяющих преморбид, но и к психопатологии аффективных расстройств, закономерностям их дальнейшего течения и клиническому прогнозу.

Депрессии первого типа
Кататимный комплекс депрессий (любовь, ревность и др.) отличают явления аффективного диссонанса7 со значимыми другими, принимающего форму притязаний. В пользу такой оценки свидетельствует эгоцентрический характер эмоциональных связей с ближайшим окружением. В ситуации стресса, обусловленного ключевыми переживаниями, кататимные комплексы проявляются по существу сутяжными тенденциями, направленными на защиту собственных себялюбивых интересов – претензиями к «виновникам» трагического события, обвинениями в неуважении, ущемлении прав, а также рецептивным поведением, имеющим целью получение материальных благ.
Содержательный комплекс депрессий рассматриваемого типа чаще формируется в контексте супружеской неверности или разрыва любовных отношений. При этом доминируют не страдания об утраченной любви, потере близкого человека, но обвинения в предательстве, причинении морального ущерба, создании «нестерпимой» ситуации, оскорбляющей чувство достоинства, подрывающей репутацию в глазах окружающих («опозорил перед людьми»). В содержании реакций, сформировавшихся в ситуации развода или «любовного треугольника», превалируют иные установки – страх понести материальные потери, опасения совершить неправильный выбор, нарушить сложившийся жизненный стереотип, отказаться от привычной комфортной обстановки. На первый план в клинической картине выдвигаются склонность к сутяжничеству, злобность, стремление «покарать» виновников несчастья.
В части случаев в содержании депрессий, провоцированных семейными конфликтами, доминируют притязания иного рода – назойливые требования юридического оформления отношений (телефонные звонки, письма, неожиданные визиты) либо обвинения в недостатке внимания, заботы, финансовой поддержки. В ситуации смерти супруга (реакции горя) на первом плане претензии к умершему – его кончина рассматривается как акт «отступничества»: ушел из жизни раньше, а значит, покинул без помощи, обрек на решение всех сложных проблем, прежде находившихся в его компетенции.
Клиническая картина психогенно провоцированных гипотимических состояний соответствует проявлениям истерической депрессии. В половине случаев психогения дебютирует диссоциативными расстройствами (психогенно суженное сознание с признаками диссоциативного ступора/амнезии, сменяющимися яркими, кататимно заряженными сценическими представлениями; галлюцинации воображения). По мере динамики депрессии на первый план выступают явления драматизации с рыданиями, требованиями признания в неверности, раскаяния, демонстрацией суицидальных намерений (поведение по типу суицидального шантажа). На высоте состояния отмечается тенденция к генерализации аффективных расстройств: присоединяется конверсионная симптоматика (тремор, «ком в горле», астазия-абазия), включая явления соматизации (истероалгии, жжение, «скручивание» мышц) и органоневротические нарушения (по типу кардионевроза, гипервентиляционного синдрома и др.); в отдельных случаях возникают пароксизмальные состояния по типу псевдоприпадков.
Течение заболевания у пациентов, отнесенных к этому типу, рекуррентное, причем как инициальные, так и повторные депрессии провоцируются психогенно; аутохтонных гипотимических состояний на всем протяжении заболевания не наблюдается.
Клиническая картина последующих фаз, приобретающих клишированный характер – «отработанные клише» (А.Н.Бунеев, 1946; К.Л.Иммерман, 1964), определяется проявлениями, среди которых доминирует истеро-ипохондрическая симптоматика. Усложнения психопатологической структуры аффективных расстройств не происходит. Продолжительность ремиссий (во многом определяющаяся наличием/отсутствием стрессов) варьирует в широких пределах.
Психогении, объединенные рамками первого типа, манифестируют у лиц с конституциональными аномалиями драматического кластера. Рассматриваемые РЛ включают ряд общих свойств, сопоставимых с одним из выделяемых Th.Millon (1996 г.) вариантов истерического РЛ – disingenuous histrionic (неискренние, лживые).
Будучи отличительным свойством РЛ при психогениях рассматриваемого типа, такая сопоставимость с дименсиональной структурой disingenuous histrionic проявляется эгоцентризмом при отсутствии глубоких эмоциональных привязанностей даже к ближайшим родственникам, требованиями повышенного внимания и сочувствия со стремлением использовать близких, любыми средствами добиться их любви и заботы. Среди других патохарактерологических свойств пациентов – неискренность, расчетливость, а также придирчивость, конфликтность, склонность к манипулятивному поведению. В критических, требующих решительных действий ситуациях они стремятся переложить ответственность на других.

Депрессии второго типа
Кататимно заряженные сверхценные комплексы, послужившие базой для ключевых переживаний при формировании реактивных депрессий этого типа, отражают противоположные сравнительно с притязаниями, выступающими в рамках депрессий первого типа, явления аффективного резонанса8 со значимыми другими (в представлении пациентов – покинутыми и обездоленными) с обостренной чувствительностью к их страданиям. Соответственно, доминирующие идеи (самоотдачи, самопожертвования) имеют альтруистическую направленность. Вся деятельность ориентирована на беззаветное служение близким (подобную преданность не могут поколебать предосудительные и даже противозаконные поступки объекта привязанности).
Психогенный комплекс при депрессиях второго типа формируется в ответ на стрессогенные события, в большинстве своем аналогичные зарегистрированным в первой группе (чаще семейная драма – смерть супруга, тяжелая болезнь детей, распад семьи), однако денотат психогении, сопряженный с ключевым переживанием, обнаруживает принципиальные отличия. В содержании депрессии доминируют скорбь по умершему, представления о бессмысленности существования без объекта привязанности, размышления о достойном увековечении его памяти. При этом на первый план выступают идеи виновности в постигшей пациента трагедии (не обеспечил надлежащим уходом, не настоял на госпитализации, своевременном проведении операции и пр.). Н.Ю.Колесина (1983 г.) в исследовании, выполненном в нашей клинике, при описании реактивных депрессий, сопоставимых по клинической картине с психогенно провоцированной циркулярной меланхолией, также отмечает сходные особенности психогенного комплекса (идеи сострадания, самопожертвования, самоупреки в неспособности предотвратить несчастье).
Иной сравнительно с пациентами, отнесенными к первому типу, денотат отличает и реактивную депрессию, развившуюся в ситуации измены или разрыва семейных отношений. В рассматриваемых случаях преобладают угрызения совести: они убеждены, что недостаточное внимание и забота об ушедшем супруге послужили причиной его «рокового шага».
Клиническая картина психогенного дебюта при втором типе депрессивных реакций типологически неоднородна. В отличие от гипотимий первого типа истерические депрессии формируются лишь в отдельных случаях, при этом значимой составляющей психопатологической характеристики аффективных расстройств является витальная тоска. У большей же части пациентов реактивная болезнь дебютирует тревожной депрессией (ощущение волнения, опасения за будущее, моторное напряжение, неспособность расслабиться, трудности сосредоточения). Еще более существенные отличия от первого типа обнаруживаются в типологической характеристике последующих фаз. Если при первом типе течение заболевания определяется рекуррентными клишированными истерическими депрессиями, то при втором – типологическая структура последующих депрессивных фаз остается неизменной лишь в случаях, уже изначально обнаруживающих признаки витализации.
Более чем в половине случаев реактивных тревожных депрессий, наблюдаемых в дебюте заболевания, в последующих фазах отмечается утяжеление клинической картины за счет присоединения апатии, которая наряду с астеническими проявлениями становится основной жалобой больных. У остальных пациентов в последующих фазах происходит генерализация тревоги, приобретающей витальный характер, что сопровождается сменой денотата депрессии на ипохондрический. В этих случаях психогенный комплекс, хотя и сохраняет актуальность, но на первый план выступает тревога за собственное здоровье, перекрывающаяся с соматоформными расстройствами.
В отличие от депрессий, отнесенных к первому типу, динамика которых полностью определяется психогенно провоцированными аффективными фазами, в большинстве наблюдений следующие за первой психогенно провоцированной депрессией фазы манифестируют аутохтонно.
Таким образом, кататимные комплексы с явлениями аффективного резонанса (второй тип), выступая в рамках психогении (первой – реактивной депрессии), в динамике
(в отличие от кататимии типа аффективного диссонанса) обнаруживают аффинитет к голотимному аффекту. При этом полное замещение кататимного аффекта голотимным происходит лишь в отдельных случаях – в этих случаях речь идет о психогенно провоцированных меланхолиях (psychisch provozierten Melancholien – J.Lange, 1928), но чаще наблюдается «отщепление» кататимии (E.Bleuler, 2001).
Предложенная типологическая дихотомия отражает не только психопатологические различия психогенно провоцированных депрессий, но позволяет обосновать их нозологическую квалификацию в соответствии с принадлежностью к каждому из выделенных в настоящем исследовании типов.
Что касается оценки состояний первого типа, то наиболее адекватной представляется их квалификация в рамках реализующейся фазами динамики истерической психопатии. В пользу такой квалификации свидетельствует формирование депрессий без соучастия эндогенных факторов и конгруэнтность психогений патохарактерологической структуре РЛ.
Депрессии второго типа могут рассматриваться в рамках психогенно провоцированного аффективного заболевания, протекающего либо в форме рекуррентных депрессий, либо эндореактивной дистимии (H.-J.Weitbrecht, J.Glatzel, 1979) с обострениями по типу «двойных» депрессий.
Однако такое диагностическое суждение требует аргументации. В этом плане следует, во-первых, подчеркнуть, что некоторые клинические характеристики психопатологических расстройств при депрессиях второго типа позволяют предполагать существование аффинитета к эндогенному аффективному заболеванию уже на этапе манифестации первой психогенной депрессии. В рассматриваемых случаях психогения представляет собой клинический прототип, отражающий (хотя и в аттенуированном, ослабленном виде) развитие рекуррентных/дистимических эндогенных депрессивных фаз в будущем. Связь между психогенными и следующими за ними/чередующимися с ними аутохтонными депрессиями выступает на уровне «сквозных симптомов», реализующихся в патологически преобразованном виде. Так, тревожные опасения за здоровье родителей как предвестник ключевого переживания в рамках первой (психогенной) депрессии, в последующих (аутохтонных) фазах достигают уровня генерализованной тревоги (беспокойство не только за всех членов семьи, но и за собственное здоровье). Разрыв любовных отношений, спровоцировавший психогению, в рамках эндогенных депрессий выступает в виде страха разлуки, одиночества, на этот раз не связанного с конкретной ситуацией.
Другим доводом в пользу приведенной оценки могут служить данные о «почве», на которой формируются психогении, отнесенные ко второму типу, при котором регистрируется иной спектр РЛ. В большинстве случаев отмечается либо принадлежность к конституциональным аномалиям аффективного спектра, либо акцентуация по аффективному типу (гипертимия, лабильность настроения со склонностью к субаффективным сезонным расстройствам). Наряду с этим наблюдаются РЛ тревожного кластера (тревожно-мнительный характер, РЛ с ананкастным радикалом, с чертами зависимости).

Дифференциальный диагноз
В аспекте представленной в МКБ-10 рубрикации аффективных расстройств разграничение реактивных депрессий и других аффективных заболеваний не представляется актуальной проблемой. Более того, в целом ряде публикаций анализ клинических проявлений депрессий, провоцированных стрессом, адаптируется к критериям МКБ-10 для депрессивного эпизода (О.Л.Головизина, 2005; А.С.Бобров, 2010). Естественно, при таком подходе ни о какой дифференциации не может быть и речи.
Вместе с тем, если даже оставить в стороне спорность позиции, на которую опирается МКБ-10 (см. выше), а исходить из чисто прагматических соображений, отграничение реактивных депрессий от других заболеваний с точки зрения клинической практики представляется оправданным. Дифференциально-диагностический подход способствует уточнению клинического и социального прогноза, а также своевременному выбору рациональных терапевтических мероприятий.
При разграничении реактивных депрессий с эндогенными заболеваниями и другими психическими расстройствами принято ориентироваться на критерии K.Jaspers. Однако на практике разрешающая возможность таких ориентиров может оказаться недостаточной. Диагностика реактивных депрессий, особенно в случаях затяжного течения, может оказаться сложной задачей, при решении которой должны учитываться анамнестические сведения, а также клинические данные, относящиеся в первую очередь к соответствию динамики аффективной патологии ритму развития психогенного заболевания. На поздних этапах диагностики первостепенное значение для установления природы страдания приобретает оценка закономерностей обратного развития симптоматики и остающихся после редукции аффективных расстройств резидуальных психопатологических расстройств, а также наступивших изменений личности.
В наиболее сложных случаях для решения диагностической альтернативы приходится прибегать к данным катамнестического исследования.
Реактивные депрессии требуют отграничения от шизофрении (данные о реактивных депрессиях у больных шизофренией и в их числе – о шизофренических реакциях депрессивного типа), а также от аффективных заболеваний эндогенного круга (рекуррентная депрессия, биполярное расстройство). В последнем случае возникает необходимость в уточнении характеристики преморбида. (Констатация РЛ аффективного спектра может свидетельствовать в пользу предположения о психогенно провоцированной фазе циркулярной депрессии.) Уточнению диагноза способствует и анамнез – наличие перенесенных в прошлом аутохтонных аффективных фаз намного упрощает диагностику. Однако должны учитываться и другие, стертые проявления аффективной стигматизации, более свойственной психопатологическим проявлениям эндогенного круга – сезонные депрессии, гипомании, дистимии. G.Brown и соавт. (1986 г.) отмечают частую выявляемость в анамнезе лиц с психогенно провоцированными депрессиями хронических субклинических депрессий.
Обратимся к дифференциации реактивных и циркулярных депрессий на уровне психопатологических расстройств. Чаще всего диагностические сомнения возникают при необходимости отграничения реактивной депрессии от психогенно провоцированной фазы циркулярной меланхолии. Актуальность установления природы страдания в этих случаях связана в первую очередь с различиями клинического прогноза: реактивные депрессии, как правило, менее продолжительны, а аффективные расстройства, определяющие их клиническую картину, менее стойки и подвержены относительно более быстрому обратному развитию. Прогноз при реактивных депрессиях благоприятен и в том смысле, что по миновании психогении не приходится ожидать аутохтонных фаз. В качестве критериев, позволяющих предполагать эндогенную природу страдания, выступают такие характеристики клинической картины депрессий, как апатия с выраженным двигательным торможением, диссоциативные расстройства, принимающие форму алло- и аутопсихической деперсонализации, тревога, по степени выраженности достигающая уровня ажитации, суицидальные тенденции.
Спорной, остающейся до настоящего времени предметом дискуссии, представляется проблема выявления в психопатологическом пространстве тяжелых психогенно провоцированных депрессий симптомов, сближающих их с картиной циркулярной меланхолии. Речь чаще всего идет об отдельных, часто незавершенных психопатологических феноменах (Р.Я.Вовин и соавт., 1982): расстройствах цикла «сон–бодрствование», анорексии со значительным падением массы тела и других нарушениях соматочувственных влечений (А.В.Снежневский, 1972; Е.В.Зеленина, 1997), а также о проявлениях циркадианного ритма. Жалобы на тоску, наблюдающиеся в некоторых случаях, чаще всего лишены витальности, свойственной эндогенным депрессиям, и носят характер метафоры. Как показали исследования, проведенные в нашей клинике, критерии реактивных депрессий должны быть достаточно широкими. Соответственно, выявление такого рода эндоформных симптомокомплексов, особенно в тех случаях, когда собственно депрессивный аффект на всем протяжении расстройства носит ограниченный (circumscripten – K.Birnbaum, 1928), не выходящий за рамки кататимии характер, совместимо с диагностикой психогений.
Первостепенное значение для диагностики реактивных депрессий, как уже говорилось выше, имеет состояние больных после редукции манифестных проявлений психогении. Следует иметь в виду, что обратное развитие реактивных депрессий не однотипно. При благоприятном исходе, когда по завершении депрессии не остается резидуальной симптоматики и стойкой астении, не отмечается сдвигов в структуре личности, и при этом происходит полное восстановление социального статуса и профессионального стандарта, необходимость в дифференциальной диагностике отпадает.
Однако возможны и другие варианты динамики реактивных депрессий. На завершающих этапах развития реактивных депрессий возможно формирование затяжных астено-невротических, а также истеро-ипохондрических расстройств, диагностическая оценка которых не всегда однозначна и может составить предмет дискуссии.
В некоторых случаях (особенно при длительной, а подчас неразрешимой травмирующей ситуации) психогения принимает затяжное течение с формированием резидуальных аффективных расстройств, оценке которых в плане диагностических категорий МКБ-10 наиболее адекватно определение психогенно провоцированной дистимии. В этом плане может рассматриваться один из вариантов хронифицирующихся реактивных депрессий, реализующийся персонификацией аффективных расстройств по типу депрессивного развития личности.
В ряде исследований сходные состояния, завершающиеся явлениями дистимии, интерпретируются в рамках невротической депрессии (Н.Д.Лакосина, М.М.Трунова, 1994; Т.Н.Лаврова, 2001; О.Л.Головизнина, 2005). Н.Д.Лакосина, рассматривая поздние этапы течения невротической депрессии, отмечет видоизменение клинической картины, когда на фоне стертых субдепрессивных симптомокомплексов на первый план выступают однообразные вегетативные и астенические расстройства, дисфория, истерические проявления. Автор интерпретирует динамику психопатологических расстройств как проявление патологического развития личности. Вместе с тем в этих случаях возникает необходимость отграничения от субсиндромальных проявлений фазно или непрерывно протекающего эндогенного заболевания.
Определенные диагностические трудности на завершающих этапах течения реактивных депрессий возникают при видоизменении симптоматики за счет нарастания соматовегетативных и ипохондрических расстройств. Диагностическое пространство в этих случаях ограничено тремя возможностями: психогенно провоцированная динамика психопатий (чаще всего речь идет о динамике истерического РЛ, принимающей форму инволюционной истерии); эндогенизация аффективных расстройств с формированием ипохондрической депрессии (в этих случаях наряду с трансформацией содержательного комплекса депрессии – на место опасений за жизнь значимого другого, послуживших триггером, спровоцировавшим аффективные расстройства, на первый план выдвигается страх за собственное здоровье; доминирующей в клинической картине становится соматизированная тревога с ипохондрическими фобиями и паническими атаками); психогенно провоцированный дебют или экзацербация шизофренического процесса, сопровождающаяся усложнением клинических проявлений гипотимии за счет коэнестезиопатий (сенестезии, сенестоалгии, сенестопатии), сочетающихся с нозофобиями.

Сведения об авторе
Смулевич Анатолий Болеславович – д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, рук. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН; зав. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: voronova_e@mail.ru

Примечания
1Шкала стресса (The social readjustment rating scale) T.Holmes и R.Rahe (1967 г.) содержит 43 пункта, в которых перечисляются социальные и жизненные события, ранжированные в зависимости от тяжести стресса. К наиболее тяжелым травмам относятся смерть супруга, развод, судебный приговор; к легким – изменения привычного регламента сна, приема пищи, мелкие правонарушения. Систематика, основанная на субъективной значимости стресса (О.Л.Головизнина, 2005), ранжирует травмирующие события по трем категориям: «утрата» (потеря объекта привязанности и любви, социального положения и т.п.); «угроза» (ожидаемая вероятность физического повреждения, болезни, смерти и т.п.); «вызов» (посягательство на личную автономию, ограничение свободы, отвержение и др.).
2В контексте соматически измененной «почвы» рассматриваются хронические соматические заболевания, последствия черепно-мозговой травмы, церебрально-сосудистая патология. На важную роль церебрального атеросклероза как фактора, способствующего развитию реактивных депрессий, указывал В.А.Гиляровский (1946 г.). Выделяются различные варианты взаимовлияния психогении и патологически измененной почвы. Среди них – нивелирование клинической картины психогении за счет выступающей на первый план проявлений «почвы» – церебрально-органических или иных патологических расстройств (включая обусловленные эндогенным процессом); малигнизация – нарастание остроты и тяжести психогенных расстройств; соматопсихический параллелизм и др. Значение «почвы», как указывает Е.А.Шевалев (1937 г.), подчеркивал еще K.Jaspers (1923 г.). Возникновение реакции автор связывает с душевной конституцией, которая может быть прирожденной и стойкой (психопатии), либо колеблющейся (фазы), либо приобретенной (как «временной», обратимой – истощение, так и прогредиентной – шизофрения).
3Так, Н.А.Корнетов (1993 г.) при анализе преморбидного склада пациентов с психогенными депрессиями (217 наблюдений) отмечает преобладание аномалий личности аффективного (31,8%) и истерического (22,6%) типов.
4Негативный когнитивный стиль оценивается как личностный фактор, оказывающий стресс-генерирующий эффект. Восприятие событий повседневной жизни и, соответственно, стрессов в негативных красках является основой когнитивной предиспозиции к депрессии (S.Monroe, A.Simons, 1991; С.Hammen, 1991, 2006; L.Alloy и соавт., 2006).
5Кататимный комплекс (H.Maier, 1912) – аффективно «заряженные» доминирующие идеи применительно к предмету настоящего исследования, составляющие содержание реактивных депрессий.
6Объединяющим, общим свойством преморбида во всех рассмотренных случаях является принадлежность пациентов к носителям сверхценных идей (E.Kretschmer, 1924; П.Б.Ганнушкин, 1933). В пользу такой квалификации свидетельствует выявление в рассмотренном материале следующих отличительных характеристик сверхценных идей: 1 – наличие доминирующих представлений (O.Bumke, 1928; H.Hoff, 1956), определяющих весь строй жизни пациентов, 2 – психологическая мотивированность, понятность последних. Сверхценные идеи, формирующиеся в преморбиде изученных больных и, соответственно, выступающие на уровне конституциональных характерологических образований, не носят грубо патологического или нелепого характера (J.Lange, 1927) и относятся (вне состояний психогенно провоцированного психического расстройства) к проявлениям нормальной психической жизни, что трактуется в качестве одного из основных свойств сверхценных образований (Б.В.Шостакович, 1962; C.Wernike, 1906). Их сюжетным стержнем в наших наблюдениях являются любовь, ревность, поглощенность проблемами семейной жизни, самоотверженная привязанность к ближайшим родственникам.
7Термин «аффективный диссонанс» (антоним понятия «аффективный резонанс») используется при определении кататимии, свойственной РЛ драматического кластера («фиксированные идеи истерической формы» P.Janet, 1903).
8Термин «аффективный резонанс», вводимый для характеристики кататимного аффекта как одной из дименсий РЛ различной типологической структуры, но относящихся к личностным девиациям аффективного спектра, принадлежит E.Kretschmer (1924 г.).
В современных исследованиях это понятие используется в контексте связи с депрессивным РЛ.