Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2010

Приверженность (adherence) пациента терапии подразумевает способность и готовность пациента принимать препараты и соблюдать режим лечения на постоянной основе.
Очень часто встречается частичная приверженность терапии:

• пациент регулярно принимает меньшее количество препарата, чем ему было прописано;
• пациент принимает препарат нерегулярно («on-and-off» dosing). Например, прием препарата так, как было предписано, периодическое прекращение приема препарата, прием меньшего количества, чем предписано;
• пациент прекращает прием препарата на продолжительный период времени (перерыв в терапии [gap in treatment]).

Факторы, влияющие на соблюдение режима лечения
Несоблюдение режима терапии может происходить по нескольким причинам: сопутствующее употребление наркотиков [1–3], тяжесть симптоматики [1], плохое осознание собственного заболевания на момент выписки из стационара [4], нарушения памяти и, возможно, враждебность [5]. Также это могут быть факторы, связанные с лечением, а именно сложность режима лечения [6], побочные эффекты, переносимость [7] или неэффективность лечения [7, 8]. Увеличение массы тела [9], экстрапирамидный синдром (ЭПС), тремор, акатизия, сопутствующая дисфория, а также сексуальная дисфункция являются наиболее общими побочными эффектами при приеме антипсихотиков, которые чаще всего приводят к отказу от приема препарата [10]. Причем использование атипичных антипсихотиков, которые лучше переносятся пациентами, приводит лишь к незначительному увеличению частоты приверженности терапии [11]. Хотя в этом вопросе пока нет единого мнения, так как при сравнении уровня приверженности терапии атипичными антипсихотиками и антипсихотиками первого поколения в отношении последних иногда удавалось показать меньший уровень приверженности [12–17], а иногда – нет [11, 18–20].
Нераспознанный пропуск приема препарата может приводить к ложному впечатлению о неэффективности терапевтического режима. А это в свою очередь может привести к необоснованной смене препарата [21], увеличению дозы лекарственного средства [21, 22], приему сопутствующих препаратов [21], а также к ошибочному причислению пациента к категории устойчивых к терапии, а не к категории пациентов, которые не соблюдают режим лечения [21].
Рассмотрим подробнее некоторые из факторов.
Непринятие пациентом заболевания. Примерно 50% пациентов отрицают тот факт, что у них есть психическое заболевание. Когда пациент не признает, что болен, он не считает, что ему необходимо лечение. Пациенты, у которых отсутствует осознание болезни, склонны в меньшей степени принимать преимущества лекарственных средств для контроля их симптомов. Более того, пациенты с шизофренией, как правило, имеют галлюцинации, бред и когнитивный дефицит, что отражается на их способности принимать препараты. Обычно жизнь таких пациентов менее упорядочена, и отсутствие заведенного порядка также влияет на ежедневный прием препаратов.
Для соблюдения режима лечения очень важно участие самого пациента, его осознание необходимости точно соблюдать предписания врача. Это сложная задача, связанная с множеством технических и личностных аспектов. У многих пациентов в начале терапии часто наблюдаются нарушение критики к собственному состоянию или когнитивный дефицит, которые мешают принимать осознанные решения. Также многие пациенты и их родственники в принципе не доверяют лекарственной терапии – часто это сочетается с определенными предрассудками и недостатком знаний о заболевании и современных методах терапии. Иногда причиной прекращения терапии выступает даже улучшение самочувствие – пациент считает, что теперь ему лучше и нет необходимости принимать препарат.
Эффективность. Пациент может продолжать испытывать симптомы заболевания, несмотря на приверженность терапии антипсихотиками. Часто для пациента тяжело понять суть «частичного ответа» или того факта, что лечение антипсихотиками может оказывать большее влияние на позитивные, чем негативные симптомы. Пациент может спросить: «Почему я должен принимать этот препарат, если он не действует?». Если однажды пациент прекратит прием препарата, то нежелательные явления, скорее всего, исчезнут быстрее, чем положительный эффект от препарата, что в дальнейшем может отрицательно сказаться на приверженности терапии.
Побочное действие. Сложность режима лечения. Нежелательные явления, возникающие при приеме антипсихотиков, также могут являться причинами частичной приверженности терапии. Даже при осознании и принятии пациентом необходимости непрерывной терапии он может прекращать лечение из-за того влияния, которое терапевтический процесс оказывает на качество жизни: в первую очередь это побочные явления, но причиной может выступить и сложность самого процесса терапии (скажем, если необходимо принимать несколько препаратов в разное время). Решение такой, казалось бы, технической проблемы, как удобный режим приема препарата, может обеспечивать соблюдение режима терапии у значительного числа пациентов.

Последствия прекращения фармакотерапии
Высокая частота и ранние сроки самостоятельного прекращения фармакотерапии со стороны пациентов были показаны еще в исследовании CATIE [7]. Несоблюдение или частичная приверженность терапии антипсихотиками является довольно распространенным явлением и наблюдается у более чем половины пациентов с шизофренией [1, 23, 24]. Было подсчитано, что в течение 2 лет после выписки из стационара приблизительно 75% пациентов с шизофренией демонстрируют отсутствие приверженности терапии [25]. Несоблюдение режима лечения увеличивает риск обострений и повторных госпитализаций [26–28], приводит к недостаточному ответу на лечение [5], агрессивному поведению [29], суициду [30] и употреблению наркотических препаратов [31].
Рассматривая проблему приверженности терапии, важно понимать, какое влияние оказывают рецидивы болезни на жизнь пациента. В табл. 1 приведен список возможных последствий не только для самого пациента, но также их важность для окружающих [32].


Для пациентов, перенесших первый эпизод заболевания, риск рецидива при отмене препарата является довольно высоким [33]. Было показано, что у 82% пациентов после первого эпизода в течение следующих 5 лет наблюдается как минимум один рецидив заболевания [34]. У пациентов, прекративших лечение, рецидивы наблюдаются в пять раз чаще, чем у тех, кто продолжил терапию. Все перечисленное в той же степени справедливо и для второго рецидива.
Необходимо отметить, что многие пациенты придерживаются режима терапии частично. В нескольких исследованиях был продемонстрирован существенный эффект даже умеренного несоблюдения терапевтического режима. В одном исследовании [27] авторы рассмотрели рецептурные выписки нескольких сотен пациентов с шизофренией, чтобы определить частоту и продолжительность перерывов в лечении. Была показана прямая и статистически значимая зависимость между продолжительностью перерыва терапии и вероятностью повторной госпитализации.


Даже перерыв в приеме препарата продолжительностью от 1 до 10 дней приводил к почти двукратному увеличению вероятности госпитализации в сравнении с ситуацией, когда препарат принимался непрерывно (11,9% в сравнении с 6,4% соответственно; данные для 1710 пациентов). При пропусках в терапии от 11 до 30 дней вероятность госпитализации возрастает почти в 3 раза (до 16,1%, данные для 1166 пациентов) и почти в 4 раза при сроках, превышающих 30 дней (до 21,6%, данные для 1122 пациентов) [27] (рис. 1).

Как определить приверженность пациента терапии?
К сожалению, возможности клиницистов определить нарушения режима приема препарата весьма ограничены. Различные подходы можно разделить на прямые и непрямые методы (табл. 2) [32].


Интересно также осветить точку зрения лечащих врачей. Был проведен опрос специалистов, занимающихся лечением шизофрении [35], о том, каким, по их мнению, является степень полной приверженности пациентами терапии на основании опубликованных данных. Средняя оценка специалистов составила 28%. Также был задан вопрос о том, какой процент ИХ пациентов полностью придерживается режима лечения. В этом случае среднее значение составило 43%. Результаты данного опроса отражают распространенное несоответствие мнения врачей о собственных пациентах и данных, опубликованных в литературе.

Как можно улучшить приверженность пациента лечению?
Первым шагом должно быть осознание того факта, что данная проблема затрагивает большую, а не меньшую часть пациентов. Следовательно, данные стратегии следует применять на постоянной основе ко всем пациентам.
Нефармакологические подходы. Психосоциальный и психообразовательный подход: выяснять у пациента и членов семьи пациента их мнение о методах лечения заболевания, ожидания от терапии, рассказывать о проводимом лечении и его действии, интересоваться предпочтениями пациента, принимать решения о лечении и давать рекомендации относительно терапии на основе сотрудничества с пациентом и его семьей [36, 37]. Пациент должен знать, что делать, если он пропустил прием препарата, если возникают побочные эффекты, какие препараты следует или не следует принимать одновременно и т.п. Так как большинство препаратов для лечения шизофрении зачастую являются частично эффективными, очень важно осознание пациентом того, что может и не может делать данный препарат.
Приверженность терапии со стороны самого пациента является одним из ключевых факторов успешности лечения. Для ее достижения необходимо сочетание нескольких факторов.
Со стороны пациентов:

• удобство процесса лечения (удобные терапевтические схемы и препараты с хорошей переносимостью),
• эффективность применяемых препаратов,
• осознанный поход к процессу терапии,
• в целом – удовлетворенность процессом и достигаемыми результатами терапии.

Со стороны врачей:

• понимание причин несоблюдения терапии пациентом,
• наличие качественных знаний о существующих современных способах терапии и подбора лечения.

Фармакологический подход: антипсихотики пролонгированного действия. В США нейролептики пролонгированного действия используются с 1963 г., с момента выхода на рынок флуфеназина энантата. Вскоре после этого в продаже появился флуфеназина деканоат, а затем, в 1986 г., галоперидола деканоат. С 2003 г. на рынке присутствует инъекционный атипичный антипсихотик пролонгированного действия – Рисполепт Конста™ [38, 39], а также планируется выпуск пролонгированных форм других антипсихотиков второго поколения.
Рисперидон пролонгированного действия отличается от пролонгированных форм галоперидола и флуфеназина тем, что он не является деканоатом, а представляет собой биоразлагаемый полимер, в микрогранулах которого находится действующее вещество [39]. Данный полимер разлагается на диоксид углерода и воду.
Пролонгированная форма обеспечивает гарантированную доставку лекарственного средства в течение длительного периода времени. Еще одним важным преимуществом является даже не столько увеличение степени приверженности терапии, сколько прямая осведомленность врача о пропуске приема препарата.
В метаанализе было подтверждено превосходство препаратов пролонгированного действия над формами для перорального приема в аспекте снижения частоты рецидивов и повторных госпитализаций [40]. Также в исследовании e-STAR была проведена оценка количества пациентов, продолживших прием рисперидона пролонгированного действия (RLAI) или пероральных антипсихотиков [41]. Было показано, что через 2 года лечения пролонгированную форму рисперидона продолжили принимать 81,1% пациентов, а лечение пероральными антипсихотиками продолжили 63,4% пациентов (p<0,0001; рис. 2).


Также была проведена оценка частоты возникновения обострений при приеме пациентами пролонгированной формы рисперидона (n=22) в сравнении с пероральной формой (n=28) в рамках двухлетнего проспективного контролируемого открытого исследования [42]. Видно, что в сравнении с пероральной формой прием пролонгированной формы того же препарата ассоциирован с более низкой частотой рецидивов (рис. 3).
Кроме того, в сравнении с пероральными формами применение пролонгированных форм препарата снижает диапазон колебаний действующего вещества в крови пациента, что может приводить к уменьшению некоторых побочных явлений.
Таким образом, пролонгированные формы атипичных антипсихотиков, сохраняя все свойства, присущие этому классу препаратов (низкий уровень ЭПС, поздняя дискинезия), позволяют проводить инъекции препарата не чаще одного раза в 2 нед и контролировать степень приверженности пациента лечению. Сниженная частота рецидивов и госпитализаций может влиять на уровень приверженности пациентов терапии.