Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2010

Результаты крупных российских эпидемиологических исследований (КОМПАС, ПАРУС) демонстрируют широкую распространенность депрессивных расстройств у пациентов общей медицинской практики, у которых соматические жалобы сочетаются с преимущественно субклиническими проявлениями психопатологии [12, 13]. Это так называемые субпороговые расстройства, которые приводят к выраженному снижению качества жизни больных, однако трудно диагностируются в силу неполного соответствия критериям диагностики развернутого психиатрического заболевания [19, 22, 23]. По данным эпидемиологических исследований, около 50% индивидуумов в обществе имеют либо пороговые, либо субпороговые психические расстройства [25]. Однако в большинстве случаев врачи не рассматривают эти состояния как патологические и не лечат их [20]. Оставаясь без лечения, субпороговые симптомы могут персистировать, часто утяжеляясь и достигая развернутых психопатологических синдромов [6].
Таким образом, высокая представленность пациентов с психопатологией в общесоматической практике обусловливает необходимость назначения адекватной терапии, основанной на умении вовремя выявлять эти расстройства, определять их тяжесть, а также направлять пациентов на консультацию к врачам-психиатрам. Для выявления расстройств тревожно-депрессивного спектра врач общей практики наряду с диагностическими критериями и клиническими особенностями может использовать скрининговые психометрические шкалы, например госпитальную шкалу тревоги и депрессии (табл. 1) [29].



Клиническая картина депрессии
В классическом понимании депрессия – психическое расстройство, характеризующееся подавленным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в настоящем, прошлом и будущем. Наряду с угнетенностью (в типичных случаях в виде витальной тоски) депрессия включает идеаторное и двигательное торможение со снижением побуждений к деятельности или тревожное возбуждение (вплоть до ажитации). Свойственная депрессивным больным психическая гипералгезия (душевная боль) сопряжена с чувством вины, снижением самооценки, суицидальными тенденциями, а тягостное физическое самоощущение – с «соматическими» симптомами (расстройства сна, резкое снижение аппетита вплоть до депрессивной анорексии со снижением массы тела на 5% и более от исходного в течение 1 мес, снижение либидо, нарушения менструального цикла вплоть до аменореи, головные боли, снижение слюноотделения, сухость языка, слизистых оболочек и кожи и другие соматовегетативные дисфункции). Сниженное настроение сохраняется на протяжении всего депрессивного приступа (эпизода) и мало подвержено колебаниям в зависимости от изменения обстоятельств жизни больного. Типичным признаком депрессии является также измененный суточный ритм: улучшение или (реже) ухудшение самочувствия к вечеру [11].
Выявлению депрессий способствуют четкие критерии диагностики. К основным симптомам депрессии по МКБ-10 относятся:

• снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и бóльшую часть дня и продолжающееся не менее 2 нед вне зависимости от ситуации;
• отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
• снижение энергии и повышенная утомляемость.

К дополнительным симптомам относятся:

• сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
• снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
• идеи виновности и самоуничижения;
• мрачноóе и пессимистическое видение будущего;
• идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
• нарушенный сон;
• нарушенный аппетит.

Для достоверного установления диагноза вполне достаточно наличия любых двух основных и двух дополнительных симптомов. Необходимо только иметь в виду, что информацию о наличии перечисленных критериев можно почерпнуть прежде всего из ответов на вопросы, поставленных не в плане наличия конкретных симптомов (испытываете ли вы тоску, подавленность, тревогу или безразличие), но относящихся к изменениям общего самочувствия, настроения, образа жизни (не исчезла ли радость жизни, близко ли слезы, давно ли превалирует пессимистическая оценка событий) [8].
Клинически выраженная депрессия – наиболее общее психиатрическое состояние, наблюдаемое в популяции у 20% женщин и 10% мужчин. Среди пациентов с хроническими заболеваниями частота встречаемости данного состония выше – от 15 до 60%. Более 40% пациентов страдают от клинически значимых депрессивных расстройств, большинство из которых можно классифицировать как большое депрессивное расстройство (в МКБ-10 данное состояние классифицируют как рекуррентое депрессивное расстройство – F33). Однако в первичной медицинской сети сохраняется контраст между высокой коморбидностью депрессии и бременем заболеваний, с одной стороны, и недостаточной диагностикой и терапией депрессии – с другой [18]. При этом часто «телесные» (соматические) симптомы депрессии связаны с сопутствующей тревогой, что в свою очередь еще больше усиливает соматический и эмоциональный дистресс и способствует диагностическим трудностям [26].

Клинические проявления тревоги
Под тревогой понимают наличие у больного внутреннего напряжения и беспокойства с предчувствием угрозы и пессимистическими опасениями. Тревога представляет собой не столько форму психической адаптации, сколько сигнал, свидетельствующий о ее нарушении и активирующий внутренние механизмы адаптации. Главной особенностью тревоги является ее обращенность в будущее (тревожное ожидание) в противоположность таким эмоциям, как чувство вины, раскаяния и сожаления при депрессии, а также диффузный и беспредметный характер. Клинически тревога характеризуется постоянным внутренним напряжением, неадекватной (преувеличенной) оценкой своих переживаний, страхов и ощущений, чувством неопределенной угрозы, навязчивыми мыслями и образами, избеганием ситуаций, вызывающих тревогу, вегетативными расстройствами (тахикардия, тахипноэ, сухость во рту, гипергидроз и др.), нарушениями сна. Тревога часто предопределяет и облегчает развитие других негативных эмоциональных состояний, прежде всего депрессии.
В структуре тревоги как синдрома можно выделить три основных компонента:

1) субъективные ощущения (чувство опасения и тревожного ожидания), обусловленные ситуацией, вызывающей тревогу, т.е. собственно симптом тревоги;
2) поведение избегания (ограничительное поведение), под которым понимают действия, направленные на устранение ситуации, вызывающей тревогу;
3) вегетативная симптоматика.

Важно, что многие из симптомов могут формально наблюдаться как при тревожном расстройстве, так и при депрессии, что затрудняет диагностику и выделение ведущего аффекта (табл. 2).


К настоящему времени накоплено достаточно сведений о том, что тревожные расстройства обычно предшествуют депрессии, повышая риск развития депрессии примерно в 3 раза, а также могут быть мощными причинными факторами для развития вторичной депрессии. Известно, что в первые три десятилетия жизни имеется высокий риск развития тревожных расстройств, которые, как правило, первичны и приводят к развитию вторичной депрессии. Тревожные расстройства и депрессия связаны с широким диапазоном психосоциальных нарушений в виде негативного влияния на карьеру, производительность труда, партнерские и межличностные взаимодействия, качество жизни, суицидальное поведение, а также негативно влияют на лечение [27]. Однако в общесоматической сети тревожные расстройства часто считаются несерьезными заболеваниями, и поэтому они очень часто остаются недиагностированными и не подвергаются лечению. Тревожные расстройства первично распознаются и лечатся, если они сопровождаются коморбидной депрессией. Большинство врачей все еще не следуют строгим диагностическим классификациям МКБ-10, предпочитая синдромальный подход [28].
Клиническая картина тревожной депрессии
В связи с высокой коморбидностью тревоги и депрессии актуальным вопросом остается сочетание двух этих патологических состояний. Среди аффективных расстройств непсихотического уровня, выделяемых в МКБ-10, но в рамках категории «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» в отдельную рубрику выносится «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F41.2). Четкие диагностические критерии этого расстройства, наблюдающегося преимущественно в общемедицинской сети, в данной классификации отсутствуют. Приводится лишь общее определение, согласно которому состояние в этих случаях соответствует тревожной депрессии (легкой или нестойкой), характеризующейся сочетанием тревожных и депрессивных проявлений при наличии как минимум нескольких вегетативных симптомов (например, тремор, сердцебиение, абдоминальный дискомфорт). И тогда смешанное тревожное и депрессивное расстройство диагностируется в случае относительного равновесия этих проявлений. В классификации психических расстройств, принятой в США (DSM-IV), среди исследовательских критериев смешанного тревожно-депрессивного расстройства, помещаемого в диагностический класс «Тревожные расстройства», приводятся следующие характеристики [14].

Диагностические критерии смешанного тревожно-депрессивного расстройства
Персистирующее, или периодически возникающее, расстройство настроения с чертами дисфории длительностью не менее 1 мес и выявлением 4 или более из следующих 10 симптомов:

• затруднения концентрации внимания;
• нарушения сна (затрудненное засыпание, сонливость или беспокойный, не приносящий отдыха сон);
• чувство слабости или утраты энергии;
• раздражительность;
• беспокойство;
• плаксивость;
• склонность к чрезмерным опасениям;
• ожидание худшего;
• безнадежность (глубокий пессимизм в отношении будущего);
• низкая самооценка или чувство собственной малоценности.

Лечение тревожно-депрессивных расстройств
Учитывая, что первичные тревожные расстройства являются факторами риска для вторичной депрессии и что существующие тревожные расстройства оказывают значительное негативное влияние на течение депрессии, можно определить в общих чертах некоторое влияние на профилактику и клиническое ведение таких пациентов. Установлено, что около 10% расстройств настроения может быть предотвращено с помощью успешного раннего вмешательства при социальной фобии [24]. Если все тревожные расстройства среди 12–24-летних лиц успешно лечить, можно предотвратить развитие 43% всех депрессивных эпизодов в начале их взрослой жизни. Например, лечение панических атак может уменьшить риск развития большой депрессии [21].
Успех терапии тревожных и депрессивных расстройств зависит от правильной диагностики и выбора адекватной терапевтической тактики. Большинство симптоматических препаратов оказывается неэффективным в терапии психовегетативного синдрома. К таковым относятся
b-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ноотропные метаболические, сосудистые препараты, витамины. Пациенты нуждаются в назначении психотропных препаратов. Оптимальными средствами в данной ситуации являются ГАМКергические, серотонин-, норадреналинергические или препараты со множественным действием. Среди
ГАМКергических препаратов наиболее подходящими можно назвать бензодиазепины. Однако по профилю переносимости и безопасности данная группа не является средствами 1-й линии выбора. Высокопотенциальные бензодиазепины, такие как альпразолам, клоназепам, лоразепам, широко применяются в терапии пациентов с патологической тревогой. Им свойственно быстрое начало действия, они не вызывают обострения тревоги на начальных этапах терапии (в отличие от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС). При этом данные препараты не лишены недостатков, свойственных всем бензодиазепинам: развитие седации, потенцирование действия алкоголя (который часто принимается данными больными), приводят к формированию зависимости и синдрому отмены, а также оказывают недостаточное влияние на коморбидные тревоге симптомы. Это обусловливает возможность применения бензодиазепинов только короткими курсами. В настоящее время препараты рекомендуются в качестве «бензодиазепинового моста» – в первые 2–3 нед инициального периода терапии антидепрессантами.
Препараты, влияющие на активность моноаминергической передачи, являются приоритетными в выборе фармакотерапии. Средствами первого выбора для лечения тревожно-депрессивных расстройств в настоящее время являются антидепрессанты из группы СИОЗС, так как преимущественно дефицит данного нейромедиатора реализует психовегетативные проявления патологической тревоги [2]. К преимуществам СИОЗС в лечении тревожно-депрессивных нарушений относится то, что данные препараты вызывают мало побочных эффектов, обеспечивают возможность длительной терапии и имеют широкий спектр терапевтических возможностей при достаточно высокой безопасности. Однако несмотря на все свои положительные стороны, СИОЗС имеют и ряд недостатков. Среди побочных эффектов СИОЗС отмечаются обострение тревоги, тошнота, головные боли, головокружение в течение первых нескольких недель лечения, а также частая недостаточная их эффективность. У пожилых людей СИОЗС могут приводить к нежелательным взаимодействиям. СИОЗС не следует назначать пациентам, принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, так как увеличивается риск гастроинтестинального кровотечения, а также пациентам, принимающим варфарин, гепарин, так как СИОЗС усиливают антитромботический эффект, что является угрозой развития кровотечения.
Антидепрессанты двойного действия и трициклические антидепрессанты (ТЦА) являются наиболее эффективными препаратами. В неврологической практике данные препараты, и в частности СИОЗС и норадреналина (СИОЗСН), показали высокую эффективность у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами разной локализации [1–4, 15]. Однако с повышением эффективности может ухудшаться профиль переносимости и безопасности. Наряду с большим спектром положительных влияний, у этих препаратов существует широкий перечень противопоказаний и побочных эффектов, а также необходимость титрования дозы, что ограничивает их применение в общесоматической сети.
В связи с этим особый интерес представляет отечественный оригинальный препарат Азафен (пипофезин), в том числе его новая ретардированная форма – Азафен-МВ, который создавался специально для применения в терапевтической практике и широко используется с 1969 г. Препарат составляет достойную конкуренцию современным антидепрессантам: являясь представителем ТЦА и неизбирательных ингибиторов обратного захвата моноаминов (серотонина и норадреналина), оказывает достаточно выраженное антидепрессивное и успокаивающее (анксиолитическое) действие, купируя как психические, так и соматические симптомы тревоги. При этом Азафен не вызывает выраженной седации, релаксации и сонливости в дневные часы. Вместе с тем он практически не обладает М-холиноблокирующей активностью и не влияет на активность моноаминоксидазы, не оказывает кардиотоксического влияния, что обусловливает его хорошую переносимость и возможность широкого применения в амбулаторных условиях, у соматических больных, а также у лиц пожилого возраста [5, 7, 9]. Прием препарата в вечерние часы способствует лучшему засыпанию. Азафен обладает хорошей переносимостью, что позволяет использовать его у пожилых пациентов, в том числе с соматической патологией, и длительными курсами в качестве купирующей и поддерживающей терапии. Лечение можно проводить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, что очень важно для врача поликлиники. Создание новой формы препарата – Азафена-МВ – представляется перспективным не только в плане удобства его использования, но и получения новых показателей эффективности и безопасности. Простой Азафен в дозе 75–100 мг/сут зарекомендовал себя как эффективный препарат при легкой депрессии, в дозе 100–150 мг/сут – при умеренной депрессии. Азафен-МВ в дозе 150–300 мг/сут эффективен при депрессии средней степени тяжести, а в дозе 300–400 мг/сут в значительной степени редуцирует симптоматику при тяжелой депрессии. [10]. Собственный опыт примения Азафена в дозе 100 мг/сут, разделенной на 2 приема, показывает, что психотропное действие Азафена связано с сочетанием тимоаналептических, активирующих и транквилизирующих свойств. По нашим данным, антидепрессивное влияние Азафена не сопровождается негативным влиянием препарата на внимание, скорость и точность выполнения задания, а также на состояние сердечно-сосудистой системы. Важно отметить, что у пациентов с исходной тахиаритмией на фоне лечения имела место нормализация ритма сердца. Субъективное улучшение состояния у пациентов начиналось в среднем с 12-го дня терапии. В нашей практике побочные эффекты имели место у 7% больных, что проявлялось в общей слабости, сонливости, головокружении. Степень выраженности этих явлений была слабая. Однако четкой связи с приемом препарата установить не удалось, так как данные пациенты исходно предъявляли жалобы на общую слабость, головокружение и сонливость в течение дня в связи с нарушениями ночного сна [2]
Таким образом, Азафен эффективен при неглубоких и среднего уровня депрессивных состояниях разного генеза. Благоприятно влияет на больных с пограничными невротическими состояниями, особенно при тревожно-депрессивных (уменьшает чувство тревоги, внутреннего напряжения, ослабляет скованность движений) и астенических расстройствах, при неврогенной анорексии, климактерическом синдроме, маскированных депрессиях, проявляющихся алгическими феноменами (цефалгиями), нарушениями сна. У препарата отмечена способность нормализовывать сон с отсутствием последующей сонливости [16, 17]. Азафен может быть использован как корректор для профилактики и купирования экстрапирамидных нарушений, возникающих при длительном приеме нейролептиков [9].
Важно, что для купирования тревожных, депрессивных и смешанных тревожно-депрессивных нарушений необходимо назначать полную терапевтическую дозу психотропных препаратов. Учитывая сложности ведения пациентов в инициальном периоде лечения, рекомендуется использовать «бензодиазепиновый мост» в первые 2–3 нед терапии антидепрессантами.
В настоящее время врачи общей практики сталкиваются с трудностями по определению длительности назначаемой терапии. Это связано с недостаточностью информации об оптимальном сроке лечения, отсутствием стандартов длительности лечения. Важно, что короткие курсы (1–3 мес) часто приводят к последующему обострению. Для практикующего врача можно рекомендовать следующую схему терапии:

• через 2 нед от начала использования полноценной терапевтической дозы можно судить о начальной эффективности и побочных влияниях лечения. В этот период возможно применение «бензодиазепинового моста»;
• при хорошей и умеренной переносимости, а также при признаках положительной динамики в состоянии пациента необходимо продолжить терапию сроком до 12 нед;
• через 12 нед следует решать вопрос о продолжении терапии последующие 6–12 мес или поиске альтернативных методов;
• ведение пациентов с резистентными состояниями врачами общей практики нежелательно. В данных ситуациях необходима помощь врача-психиатра или психотерапевта. В этой связи четких рекомендаций не существует. В условиях отсутствия специализированной помощи и имеющейся необходимости рекомендуется переход на антидепрессанты с другим механизмом действия – ТЦА или СИОЗСН.

Отмена препарата может происходить резко (так называемый обрыв лечения), постепенно (градуированная отмена) или с помощью перехода на мягкие анксиолитики. Важно отметить, что выбор тактики отмены препарата зависит в первую очередь от психологического настроя пациента. При наличии страха у больного перед отменой длительно принимаемого средства отмена препарата может вызвать ухудшение состояния. В этой связи наиболее подходящими будут способы постепенной отмены или перевод пациента на мягкие, в том числе растительные, средства.
В качестве немедикаментозных вмешательств и при отмене антидепрессантов можно применять различные методы психотерапии, в частности когнитивно-поведенческую и рациональную психотерапию, а также релаксационные методики: аутогенную тренировку, дыхательно-релаксационный тренинг, прогрессивную мышечную релаксацию, релаксационные методики с использованием биологической обратной связи.