Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2004

Распространенность тревожно-депрессивных расстройств у больных психиатрического стационара, по данным ВОЗ, достигает 40% [1]. Достаточно высокие показатели отмечаются и в общесоматической сети, особенно у пациентов, страдающих сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией. Установлено, что распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра у кардиологических больных достигает в среднем 20% [2–4], а у пульмонологических – 17,5% [5, 6]. Особенно актуальными представляются исследования, посвященные эффективности сульпирида при купировании нозогенных тревожно-депрессивных реакций.
   Сульпирид обладает выраженной антипсихотической активностью. Доказана эффективность препарата при шизофрении [7, 8], включая галлюцинаторно-параноидные состояния, формирующиеся при непрерывном шубообразном течении заболевания [8, 10]. Сульпирид применяется также при малопрогредиентной шизофрении с преобладанием астенической (аутохтонная астения) [3, 11, 12] и деперсонализационной симптоматики. Кроме того, эффект препарата обнаруживается в случаях негативной шизофрении [13]. Рекомендуемые дозы лекарственного вещества составляют в этих случаях 800–1600 мг/сут [9].
   Сульпирид находит применение и в пограничной психиатрии. В этих целях используют низкие и средние дозы препарата, как правило, в интервале от 100 до 400 мг/сут (в среднем 150 мг/сут). Широкий спектр психотропной активности сульпирида при лечении пограничных психических расстройств подтверждается данными многочисленных исследований [14–17].
   В ряду основных психотропных эффектов сульпирида наряду с нейролептическим указываются активирующее (антиастеническое) и антидепрессивное действия [4, 18]. Так, препарат с успехом применяется в лечении атипичных гипотимических состояний (с преобладанием анергии, вялости, чувства бессилия [19]), "маскированных" (с выявлением различных соматизированных проявлений), реактивных депрессий [20]. Причем, по мнению некоторых исследователей, активность сульпирида сопоставима с эффектом некоторых антидепрессантов [21–24].

Благодаря выраженному противотревожному (анксиолитическому) и соматотропному действию сульпирид нашел применение в терапии психосоматических расстройств. Так, установлена эффективность препарата в отношении соматоформных расстройств (органные неврозы), клинические проявления которых тесным образом связаны с анксиозными симптомокомплексами. В частности, доказано положительное влияние сульпирида на проявления синдрома раздраженной кишки, гипервентиляционного синдрома, а также кардионевроза [25–28]. При этом сульпирид не только эффективен для купирования психических расстройств, но положительно влияет и на соматические функции. Препарат является средством выбора в терапии органоневротических и психических нарушений в общемедицинской сети. При назначении пациентам с сердечно-сосудистой патологией в комбинации с кардиотропными средствами наряду со значительным влиянием на тревожно-депрессивную симптоматику сульпирид способствует значительной редукции связанных с тревогой функциональных сердечно-сосудистых расстройств [14, 29]. В исследованиях указывается на возможность нормализации сердечного ритма, сопровождающейся уменьшением выраженности наджелудочковой тахикардии.
   Именно в связи со столь широким спектром психофармакологической активности сульпирид получил распространение как в специализированных психиатрических, так и общемедицинских лечебных учреждениях. В настоящее время на российском фармацевтическом рынке представлены несколько препаратов сульпирида. Одним из них является просульпин, выпускаемый Чешской фармацевтической компанией "PRO. MЕD. CS. Praha a. s.", на производстве, имеющим международные сертификаты качества GMP и ISO.
   Данные относительно использования сульпирида при коморбидных тревожных и депрессивных расстройствах немногочисленны [15], хотя доля сочетанной депрессивной и тревожной патологии достаточно велика.
   С целью изучения эффективности и безопасности просульпина ^{Препарат любезно предоставлен для исследования Чешской фармацевтической компанией "PRO. MED. CS. Praha a. s.".} при сочетанной тревожно-депрессивной патологии предпринято открытое неконтролированное исследование у больных психиатрического и соматического стационаров. Работа проведена на базе Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель – академик РАМН, проф. А.Б.Смулевич), клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова (руководитель – проф. А.Л.Сыркин) и факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова (дир. – член-корр. РАМН В.И.Маколкин).   

Материалы и методы
Критерии включения
   Выборку составили пациенты среднего возраста (от 21 до 60 лет) с тревожно-депрессивными состояниями в рамках следующих расстройств (классификация приводится в соответствии с МКБ-10):
   • Дистимия F34.1
   • Депрессивный эпизод – F32 (легкой или средней тяжести)
   • Расстройство адаптации F43.2 (смешанные тревожно-депрессивные реакции – F43.25)
   Из исследования исключали больные с:
   • гиперчувствительностью к сульпириду в анамнезе;
   • делирием, деменцией, амнестическими и другими органическими психическими расстройствами (F0);
   • алкоголизмом, наркоманиями (F1);
   • тяжелой депрессией, протекающей с психотическими симптомами и/или суицидальными мыслями.
   Длительность терапии составила 6 нед. Начальная доза просульпина 100 мг/сут с последующим гибким режимом дозирования в диапазоне 100–600 мг/сут. Одновременно с определением оптимального суточного количества просульпина в случае необходимости осуществляли подбор других составляющих терапевтической схемы.
   Состояние пациентов регистрировали перед началом терапии и затем в динамике – еженедельно. Эффективность лечения оценивали по госпитальной шкале тревоги и депрессии (ГШТД), шкале тревоги Гамильтона, шкале общего клинического впечатления (CGI).
   Основным критерием эффективности психофармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств являлось 50% и более снижение суммарного балла по оценочным шкалам к моменту окончания терапии в сравнении с исходными показателями (число респондеров).
   Плановое обследование включало контроль соматического состояния пациентов (масса тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений, ЭКГ, при необходимости по Холтер), контроль функции внешнего дыхания и лабораторных показателей (общий и биохимический анализ крови), а также учет нежелательных явлений.
   Полученный материал был обработан с помощью программы Statistica (компания "Статсофт", США). Достоверность различий была рассчитана при помощи теста Колмогорова–Смирнова.

Характеристика выборки
   Выборку составили 45 пациентов (11 мужчин, 34 женщины, средний возраст 46,3±2,3 года). Социально-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Из общего числа выборки 30 пациентов страдали коморбидными соматическими заболеваниями (табл. 2).

Все пациенты соматического стационара получали сопутствующую гипотензивную, антиангинальную (ацетилсалициловая кислота, пролонгированные нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ), ступенчатую противоастматическую терапию (бронхолитики, ингаляционные кортикостероиды и/или нестероидные противовоспалительные средства.
   Пациентам психиатрического стационара (4 человека) при значительной выраженности симптомов тревожно-депрессивных расстройств назначали небольшие дозы тимолептиков тетрациклического ряда (мапротилин – лудиомил) и серотонинергические антидепрессанты (флуоксетин, пароксетин). В начале исследования у 10 пациентов для коррекции инсомнических расстройств на фоне тревожной депрессии применяли бензодиазепиновые транквилизаторы (лоразепам, клоназепам), необходимость в применении которых в дальнейшем отпала в силу развития лечебного эффекта от терапии просульпином.
Характеристика психических расстройств в исследуемой выборке представлена в табл. 3.

Важно отметить, что в преобладающем большинстве (30 наблюдений) тревожно-депрессивные состояния носили психогенный характер и возникали в рамках реакции на соматическую патологию или производственно-бытовые стрессорные воздействия.
   В структуре депрессивных расстройств у изученных больных преобладали ипохондрические симптомокомплексы и депрессивные идеи (мысли о наличии таинственной и неизлечимой болезни, бесперспективности лечения, непоправимых социальных последствиях заболевания). Значительное место в структуре аффективного синдрома занимали соматовегетативные проявления. Кроме того, отмечены полиморфные соматизированные (в том числе, конверсионные) симптомы. У 21 пациента наблюдали коморбидные фобические расстройства (панические атаки).   

Результаты
   Редукция психопатологической симптоматики отмечена в большинстве случаев к началу второй недели лечения.

К моменту завершения исследования во всех наблюдениях зафиксировано клиническое улучшение. Согласно CGI выраженное улучшение (1 балл) отмечено у 29 (64,4%) пациентов [(11 (24,4%) – нозогенные реакции, 4 (8,9%) – депрессивный эпизод легкой степени, 5 (11,1%) – умеренной, 9 (20%) – дистимия)]. Заметное улучшение (2 балла) у 15 (33,3%) пациентов [(8 (17,8%) – нозогенные реакции, 2 (4,4%) – умеренная депрессия, 5 (11,1%) – дистимия)]. У 1 пациента с дистимией отмечено минимальное улучшение.
   Динамика среднего балла по шкале Гамильтона представлена на рис. 1.
   Отчетливое снижение общего уровня тревоги регистрировали к третьей неделе терапии. Причем редукция тревожных расстройств происходила преимущественно за счет соматической составляющей тревоги, особенно у пациентов с психогенной природой расстройств.
  

Динамика среднего балла по госпитальной шкале тревоги и депрессии представлена на рис. 2.
   Динамика баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии свидетельствует о практически параллельном снижении средних значений выраженности тревожных и депрессивных расстройств. При этом редукция тревожно-депрессивных проявлений соответствует результатам оценки состояний по шкале Гамильтона.
   Переходя к оценке переносимости просульпина, следует отметить, что побочные эффекты отмечены у 5 (11,1%) пациентов. Так, у 3 (6,7%) больных в первые дни терапии наблюдали явления седации, которые редуцировались без коррекции дозы препарата. У 2 (4,4%) пациентов были выявлены экстрапирамидные расстройства (тремор) на второй неделе лечения на фоне приема максимальной дозы просульпина (600 мг/сут), которые успешно купировались после назначения минимальных доз противопаркинсонических препаратов (циклодол 1 мг/сут). При этом исследование завершили все больные. Следует подчеркнуть, что ни в одном случае не отмечено нарушения гормональной сферы и сексуальной активности больных.   

Заключение
   Полученные результаты эффективности, безопасности и хорошей переносимости просульпина свидетельствуют о высокой психотропной активности препарата, что совпадает с данными многочисленных публикаций.
   Установлено, что просульпин является эффективным средством в терапии коморбидной тревожной и депрессивной патологии, в частности нозогенных реакций. Применение просульпина сопровождается быстрым развитием терапевтического эффекта.
   Просульпин обеспечивает высокую комплаентность и не оказывает отрицательного влияния на течение соматической патологии (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, бронхиальная астма, обструктивный бронхит).
   Просульпин не вступает в клинически значимые взаимодействия с медикаментами, применяющимися для лечения сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии.   
   Таким образом, просульпин является современным антипсихотиком, который может быть рекомендован для лечения тревожно-депрессивных расстройств различного генеза. При этом рекомендуемый диапазон доз составляет 100–600 мг/сут, ранжируемых в зависимости от тяжести состояния, при продолжительности терапии не менее 6 нед.