Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2004

Современные фармакоэпидемиологические исследования антидепрессантов (тимолептиков) все чаще переходят от анализа частоты назначений отдельных препаратов или их групп (трициклические антидепрессанты – ТЦА, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – ИОЗСН и т.д.) [1–3] к изучению существующей практики использования всего этого класса психотропных средств при лечении разных психических расстройств, в первую очередь депрессий. При этом реализуется две основные стратегии научного поиска. Первая из них основывается на опросе психиатров и врачей общемедицинской сети. В ходе такого опроса выясняют мнение практикующих специалистов о распространенности депрессий. Уточняются взгляды психиатров и врачей общемедицинской сети на эффективность, переносимость и безопасность тимолептиков. Несмотря на простоту и доступность указанной стратегии, ее результаты отличает неточность количественных показателей: частоты назначений отдельных препаратов, их дозировок и т.д.
   Вторая стратегия базируется на непосредственном клинико-эпидемиологическом изучении распространенности, нозологической и/или синдромальной структуры депрессивных состояний, наборе применяющихся при их лечении антидепрессантов, их дозировок. Ее предпочтительность связана с высокой точностью и достоверностью полученных результатов. Именно эта стратегия научного поиска последовательно реализуется в последние годы сотрудниками отделения по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН.
   Проведено изучение депрессивных расстройств и практики применения антидепрессантов в Психиатрической клинического больнице №1 им. Н.А.Алексеева (главный врач – доктор мед. наук, проф. В.Н.Козырев) Департамента здравоохранения Москвы [4]. Всего обследовано 966 больных (492 мужчины, 504 женщины, средний возраст 51,2±0,5 года). Несмотря на то что в изученной репрезентативной выборке преобладали пациенты, страдающие шизофренией, шизотипическим и бредовым расстройством (588 наблюдений), распространенность депрессивных состояний преимущественно эндогенной природы достигает 29,8%. Причем чаще всего отмечаются депрессии с бредом, тревожные и ипохондрические депрессивные синдромы (27, 26, 23% соответственно).
   В ходе исследования установлено, что к 7–10-му дню после стационирования лишь 76,5% больных с депрессиями получали антидепрессанты. Среди чаще всего используемых групп тимолептиков: ТЦА – 38,6% от всех пациентов с депрессивными состояниями, СИОЗС – 13,8%, тимолептики с нейропротективным эффектом – АНЭ – 12,5% (табл. 1).


Остальные – обратимые ингибиторы МАО типа А (ОИМАО-А), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина, антагонисты норадреналина (СИОЗНАН) назначались гораздо реже (3–4%). Среди чаще всего используемых препаратов амитриптилин (25%), пароксетин (12,5%) тианептин (12,5%). Наиболее востребованы антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, пароксетин, миансерин) [5]. Эти тимолептики получают 40,6% больных с депрессиями. Антидепрессанты со сбалансированным действием (кломипрамин, тианептин, пиразидол, мапротилин) назначаются в 1,5 раза реже (27,2%). Еще реже (8,7%) применяются тимолептики с активирующим эффектом (имипрамин, флуоксетин). Обращает на себя внимание, что как наиболее часто использующиеся антидепрессанты (ТЦА), так и некоторые другие препараты рассматриваемого класса психотропных средств (мапротилин, пиразидол) назначаются в очень низких суточных дозах, которые зачастую вообще не достигают терапевтических. Аналогичные дозировки АНЭ и СИОЗС хотя и близки к рекомендуемым ВОЗ [6], также не высоки.
   Практика назначений антидепрессантов не претерпевала существенных изменений к 30–40-му дню пребывания пациентов в стационаре. Так, лишь несколько возрастала (с 76,5 до 82,3%) доля больных с депрессиями, которые получали антидепрессанты, и увеличились средние суточные дозы (табл. 2).


При этом у АНЭ и СИОЗС они стали близки к рекомендуемым. Однако суточные дозы ТЦА и некоторых других препаратов (мапротилин, пиразидол) все же оставались весьма низкими. Среди чаще всего используемых групп тимолептиков остались: ТЦА (36,5%), АНЭ (14,6%), СИОЗС (13,7%). Остальные (ОИМАО-А, СИОЗНАН) по-прежнему назначались гораздо реже (5–7%). Среди чаще всего используемых препаратов вновь оказались амитриптилин (25%), тианептин (14,6%), пароксетин (11,5%). Наиболее востребованными вновь были антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, пароксетин, миансерин). Эти тимолептики получают 41,7% больных с депрессиями. Антидепрессанты со сбалансированным действием (кломипрамин, тианептин, пиразидол, мапротилин) и активирующим эффектом (имипрамин, флуоксетин) назначаются реже (33,4 и 7,3% соответственно).
   В ходе второго исследования “Психические расстройства в территориальной поликлинике и многопрофильной больнице” получены данные о распространенности и психопатологической структуре депрессий в общесоматической сети [5, 7]. Осмотрены 1718 стационарных (982 женщины, 736 мужчин, средний возраст 53,2±0,6 года) и 463 амбулаторных (324 женщины, 139 мужчин, средний возраст 52,7±0,93 года) пациентов. Установлено, что среди больных, обратившихся к участковому терапевту, депрессивные расстройства в совокупности встречаются в 34,1% случаев. Частота депрессий в крупной многопрофильной больнице Москвы почти в 1,5 раза ниже: этими расстройствами страдает каждый 5-й больной (20,5%). Хотя в амбулаторной и стационарной практике отмечаются одни и те же нозологические типы депрессивных состояний, соотношение между ними различается. В территориальной поликлинике преобладают легкие эндогенные депрессии (17,7% от всех обследованных). Реже отмечаются нозогенные (6,5%), реактивные (3,8%), сосудистые (2,5%) депрессивные состояния и дистимии (3,6%). В крупной многопрофильной больницы Москвы преобладали нозогении (нозогенные депрессии – 9,2%). Остальные депрессивные состояния оставались гораздо реже. На долю дистимии приходится 4,3% случаев. Реактивные депрессии выявлены у 2,9% больных, легкие эндогенные – у 2,8%, сосудистые – у 1,3%. Вместе с тем независимо от нозологической принадлежности в психопатологической структуре депрессивных состояний отмечено преобладание (2/3 от всех депрессий) наряду с умерено выраженной гипотимией тревожно-ипохондрических расстройств (страх смерти, новых проявлений телесного неблагополучия, необратимой инвалидизации), сочетающихся с полиморфными соматовегетативными нарушениями (конверсионные и соматизированные симптомы, нередко амальгамирующихся с тревогой в пределах панических атак).
   Особенности лечения депрессивных состояний в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях общемедицинской сети изучены в ходе реализации программы КОМПАС (Клинико-эпидемиОлогическая програМма изучения деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля) [8]. Всего в программу включен 10 541 пациент (6559 женщин, 3982 мужчины, средний возраст 48,3±0,16 года), наблюдающийся терапевтами, кардиологами и неврологами в поликлиниках, больницах, госпиталях, городских, областных и республиканских диспансерах, клинических отделениях научно-исследовательских центров в 35 городах России.
   Из числа лиц с эпидемиологическим диагнозом депрессии в амбулаторной практике (набравших более 18 баллов по шкале депрессий Центра эпидемиологических исследований) лечение получали 72,2% больных [9]. Однако применялись, как правило, не традиционные антидепрессанты, а медикаментозные средства растительного происхождения (валериана, зверобой, ново-пассит и др. – 53,7% от всех назначений) и транквилизаторы (36,3% от всех назначений). Тимолептики принимали лишь 8,7% больных депрессиями. Во многом аналогичные данные получены и для пациентов с эпидемиологическим диагнозом депрессивного состояния, наблюдающиеся в стационаре. Однако все рассматриваемые показатели оказались ниже. Так, психофармакотерапию получали лишь 60,3% больных. При этом 41,9% принимали седативные медикаментозные средства растительного происхождения, 30,5% – транквилизаторы, 8,6% – антидепрессанты.
   В плане анализа сложившейся практики лечения депрессивных состояний важно, что, хотя их распространенность среди больных, наблюдающихся различными специалистами (терапевтами, кардиологами и неврологами), достоверно не различалась, психофармакотерапию чаще назначали неврологи (67,2; 67,8 и 74,0% соответственно). Причем специалисты этого профиля, в два раза чаще отдавали предпочтение антидепрессантам (7,2; 6,5 и 14,1% соответственно).
Суммируя представленные данные, можно прийти к заключению, что практика использования антидепрессантов в целом соотносится с психопатологической структурой депрессий. Так, в психиатрическом стационаре, где преобладают тяжелые эндогенные депрессии, чаще всего применяются ТЦА, традиционно рассматривающиеся в ряду наиболее эффективных тимолептиков [5]. В общемедицинской сети, где превалируют легкие депрессивные состояния, антидепрессанты используются реже. Их зачастую заменяют препаратами растительного происхождения и транквилизаторами, по крайней мере некоторые из них (зверобой, ново-пассит, производные бензодиазепина), судя по данным литературы [5, 10], могут использоваться при лечении субсиндромальных депрессий.
   Очевидно, что на выбор препаратов значительное влияние оказывает и синдромальная структура аффективных (депрессивных) расстройств. Так, преобладание в психиатрическом стационаре бредовых, тревожных и ипохондрических депрессий делает вполне оправданным преимущественное использование антидепрессантов с седативным эффектом (амитриптилин, пароксетин, миансерин). Широкое применение растительных препаратов и транквилизаторов в общемедицинской сети, возможно, связано с оценкой превалирующих в структуре депрессивного состояния тревожно-ипохондрических и соматовегетативных расстройств в качестве психопатологически самостоятельных.
   Остальные результаты исследования отражают определенные недостатки существующей практики применения антидепрессантов во всех обследованных медицинских учреждениях. Так, значительная доля больных депрессий в психиатрическом стационаре (до 18%) и общесоматической сети (более 90%) не получают антидепрессанты. Назначаются же тимолептики, как правило, в очень низких или низких суточных дозах, причем в первую очередь это касается ТЦА. Кроме того, в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях общемедицинской сети 28 и 40% больных депрессией соответственно вообще не получают лечения по поводу аффективного расстройства. Таким образом, практика применения антидепрессантов носит в целом резко “ограничительный” характер и в значительной мере отличается от известных рекомендаций ВОЗ [6]. Тем не менее эта практика не является типичной только для нашей страны, поскольку представленные результаты во многом соотносятся с данными зарубежных исследований. Так, в крупном фармакоэпидемиологическом исследовании, охватившем 6 европейских стран (Бельгия, Франция, Германия, Италия, Нидерланды, Испания), показано, что 79,8% больных, наблюдавшихся в течение года с диагнозом большой депрессии, не получают антидепрессанты [11]. Почти 35% больных с депрессивными состояниями в общемедицинской сети Италии вообще не лечатся по поводу аффективного расстройства [12]. В современных исследованиях, выполненных в Новой Зеландии [3] и Австралии [13], получены данные о том, что ТЦА, как правило, назначаются в очень низких суточных дозах, не достигающих рекомендованных ВОЗ (табл. 3). Соответствующие дозировки СИОЗС и некоторых других антидепрессантов хотя и не высоки, находятся в пределах рекомендуемых средних (см. табл. 3).
  

Подробный анализ ограничительной тактики использования антидепрессантов выходит за рамки настоящей публикации. Тем не менее некоторые результаты исследования позволяют выдвинуть предположение о том, что одним из факторов, способствующих возникновению рассматриваемой ситуации, является та роль, которая придается практикующими специалистами проблеме безопасности и переносимости антидепрессантов. Действительно, наиболее востребованные в связи с тяжестью депрессий в психиатрическом стационаре ТЦА используются в очень низких дозах, что вполне соотносится со значительным количеством ассоциирующихся с ними неблагоприятных явлений [14]. Рассматриваемое предположение становится еще более вероятным, если учесть, что второе–третье место по частоте назначений в психиатрической больнице занимают тианептин и пароксетин. Спектр терапевтической активности первого из этих препаратов распространяется не столько на тяжелые депрессии, требующие стационарного лечения, сколько на более легкие расстройства депрессивного спектра (субсиндромальные и нозогенные депрессии, дистимии и т.д.). Вместе с тем тианептин отличают высокие показатели переносимости и безопасности [5, 15]. Хотя спектр терапевтической активности пароксетина шире, чем у тианептина [4], в аспекте рассматриваемой проблемы более важно, что этот препарат, судя по данным некоторых исследований, наряду с циталопрамом относят к СИОЗС, лечение которыми ассоциируется с наименьшим числом побочных эффектов [16].
   Очевидно, что возможность развития неблагоприятных явлений, связанных с приемом тимолептиков, не менее значима и для врачей общесоматической сети. При этом очень вероятно, что их опасения “подкрепляются” недостаточной информированностью об антидепрессантах. Во всяком случае, неврологи, в силу своей специальности более знакомые со свойствами психотропных препаратов, гораздо чаще, чем кардиологи и терапевты, назначают тимолептики.
   Рассматриваемое предположение находит прямое подтверждение в данных некоторых зарубежных исследований, оценивающих значимость для практикующего специалиста эффективность, переносимость и безопасность антидепрессанта [16]. Так, сообщается, что более половины врачей не верят в то, что один тимолептик может быть эффективнее другого [16]. Напротив, по данным некоторых авторов, наиболее важным предиктором частоты назначения того или иного антидепрессанта является его переносимость [16]. Указывается, что в этой ситуации определенными преимуществами пользуются некоторые СИОЗС (циталопрам, пароксетин) и тианептин [16]. Наконец, в некоторых исследованиях подчеркивается, что из-за сомнений в безопасности тимолептиков в современной практике лечения даже так называемых больших депрессий антидепрессанты нередко заменяют на транквилизаторы [11].
   Анализ представленных данных позволяет не только оценить сложившуюся практику использования антидепрессантов, но и сформулировать вероятностный прогноз того, как будут “восприняты” новые препараты из рассматриваемого класса психотропных средств, которые еще только проходят клинические испытания или находятся на стадии регистрации. Исходя из результатов проведенных исследований в психиатрическом стационаре определяется высокая потребность в тимолептиках, сопоставимых с ТЦА по эффективности, но превосходящих их по безопасности и переносимости. На выбор препарата практикующими врачами в общемедицинской сети в первую очередь будет влиять информация о побочных эффектах антидепрессанта. Как в психиатрическом стационаре, так и в общей практике известными преимуществами, вероятно, будут пользоваться антидепрессанты с седативным и противотревожным эффектом. Наконец, значительное преимущество в общемедицинской сети может получить тимолептик, терапевтическая активность которого распространяется на соматизированные (соматовегетативные) проявления депрессий.

Список исп. литературыСкрыть список

1. Barbui C, Campomori A,V.D'Avanzo B et al Antidepressant drug use in Italy since the introduction of SSRIs: national trends, regional differences and impact on suicide rates Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999; 34: 152-6.
2. Furst J, Kocmur M. Use of psychiatric drugs in Slovenia in comparison to Scandinavian countries. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003 Jul-Aug; 12 (5): 399-403.
3. Kairuz T, Truter I, Hugo J, Foxcroft C. Prescribing patterns of tricyclic and selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants among a sample of adolescents and young adults. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003 Jul-Aug; 12 (5): 379-82.
4. Козырев В.Н., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Краева Г.К., Кубраков М.А. Психотропные средства, применяемые в психиатрическом стационаре (фармакоэпидемиологические аспекты) Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2003; 103 (11): 25-32.
5. Смулевич А.Б. Депрессия при соматических и психических заболеваниях. М.: ООО "Медицинское информационное агенство" 2003.
6. World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC Index with DDDs, 2001. Oslo: WHO, 2000.
7. Смулевич А.Б., Сыpкин А.Л., Козыpев В.Н., Дpобижев М.Ю. Психофаpмакотеpапия и проблема организации психиатрической помощи в соматическом стационаре. Клин. мед. 2000; 10: 22-28.
8. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Шальнова С.А., Погосова Г.В. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС. Кардиология. 2004; 1: 48-54.
9. Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2003; 103 (5): 11-8.
10. Friede M, Henneicke von Zepelin HH, Freudenstein J. Differential therapy of mild to moderate depressive episodes (ICD-10 F 32.0; F 32.1) with St. John's wort. Pharmacopsychiatry. 2001 Jul; 34 (Suppl. 1): S38-41.
11. Psychotropic drug utilization in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project Acta Psychiatr Scand 2004; 109 (Suppl. 420): 55-64.
12. Balestrieri M, Carta MG, Leonetti S et al. Recognition of depression and appropriateness of antidepressant treatment in Italian primary care. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39: 171-6.
13. McManus P, Mant A, Mitchell P et al. Use of antidepressants by general practitioners and psychiatrists in Australia. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2003; 37: 184-9.
14. Smith GC, Clarke DM, Handrinos D, Trauer T. Adverse reactions to antidepressants in consultation-liaison psychiatry inpatients. Psychosomatics 2002 May-Jun; 43 (3): 228-33.
15. Wagstaff AJ, Ormrod D, Spencer CM. Tianeptine. Review of its Use in Depressive Disorders.CNS Drugs 2001; 15 (3): 231-59.
16. Depont F, Rambelomanana S, Puil S. Le, Begaud B, Verdoux H, Moore N. Antidepressants: psychiatrists' opinions and clinical practice. Acta Psychiatr Scand 2003; 108: 24-31.
17. Petersen T, Dording C, Neault NB et al. A survey of prescribing practices in the treatment of depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2002 Jan; 26 (1): 177-87.