Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2008

Экономия состоит не в сбережении, но отборе.

Эдмунд Берк

Шизофрения – одно из самых дорогостоящих психических заболеваний (И.Я.Гурович и соавт., 2003; H.Salize, 2001; R.Mangalore и соавт., 2007). На ресурсоемкую больничную помощь при шизофрении в России приходится до 90% медицинских издержек (И.Я.Гурович и соавт., 2003). Суммарное бремя шизофрении в повседневной практике отягощают взаимосвязанные факторы несоблюдения режима терапии, плохой переносимости и недостаточной антирецидивной эффективности лечения. Клинические руководства указывают на минимальный срок поддерживающего лечения, который составляет 1 год после первого эпизода шизофрении (Клиника, 2003), но многолетняя терапия нужна 70% больным шизофренией, причем 1/3 – пожизненная (В.Г.Ротштейн и соавт., 2001). Любое длительное лечение связано с нарушением его режима. Несоблюдение режима фармакотерапии отмечается более чем у 60% больных шизофренией (Е.И.Бугрова, 2007; T.Barnes, 1991; A.Buchanan, 1992; J.Duncan и соавт., 1998; G.Kelly и соавт., 1990). Некомплаентность снижает клиническую эффективность лечения (P.Chue, 2006; J.Peuskens, 2004; P.Weiden и соавт., 1995), многократно повышает риск рецидивов и повторных госпитализаций (D.Misdrahi и соавт., 2002), затрудняет функциональное восстановление, снижает качество жизни (КЖ) пациента, усугубляет бремя, лежащее на его семье (H.Ascher-Svanum и соавт., 2006; S.Marder, 2003; D.Misdrahi и соавт., 2002; H.Nasrallah, 2007; M.Olfson и соавт., 2000). Суммарно эти факторы приводят к увеличению медицинских и социальных потерь (Е.И.Бугрова, 2007; T.Gilmer и соавт., 2004; Knapp и соавт., 2004; S.Marcus и соавт., 2008; D.Misdrahi и соавт., 2002; D.Perkins, 2002; S.Sun и соавт., 2007; P.Weiden и соавт., 1995). Комплаенс “все или ничего” – феномен (J.Kane и соавт., 1998). Частичный “тихий” нонкомплаенс, когда пациент произвольно меняет дозы и набор назначенных препаратов, периодически “забывает” о них (Е.И.Бугрова, 2007; A.Buchanan, 1992; P.Chue, 2006; J.Cramer и соавт., 1998; W.Fleischhacker и соавт., 1994; S.Keith и соавт., 2003; S.Marder, 2003; P. Weiden и соавт., 1996), наиболее распространен и трудно контролируем. Так, пропуск лекарств до 10 дней в течение 1 года увеличивает риск рецидивов в 2 раза (P.Weiden и соавт., 2004). Факторы риска нонкомплаенса – это проявления заболевания (позитивные, когнитивные расстройства), отношение пациента к лечению и его критика болезни, безопасность и эффективность проводимой терапии, схема приема препаратов, поддержка семьи и терапевтический союз с врачом (S.Burton, 2005; B.Elvevag и соавт., 2003; B Janssen и соавт., 2006; J.Kane, 2006; R.Love, 2002; D.Perkins, 1999; M.Rettenbacher и соавт., 2004; M.Rosa и соавт., 2005). При этом степень важности факторов нонкомплаенса отличается у клиницистов, пациентов и их близких.
Наиболее важными его причинами пациенты считают стигму лечения, его побочные действия, “забывчивость”, отсутствие социальной поддержки, недостаточную информированность о пользе лечения (S.Burton, 2005; T.Hudson и соавт., 2004). По этой причине важно совместное принятие решения пациентом, его близкими и врачом при выборе антипсихотика и его формы. Применение атипичного антипсихотика с улучшенными показателями переносимости (по крайней мере в плане экстрапирамидных расстройств – ЭПР) само по себе не обеспечивает улучшения долговременного комплаенса в популяционной выборке (Е.И.Бугрова, 2007; И.Я.Гурович и соавт., 2004; A.Cooper и соавт., 2003; E.Diaz и соавт., 2004; O.Freudenreich и соавт., 2004; T.Gilmer и соавт., 2004; J.Menzin и соавт., 2003; P.Nakonezny и соавт., 2006; C.Dolder и соавт., 2002). Даже “золотое” лекарство не работает, не будучи принятым больным.
Рисполепт КонстаТМ – РК (Risperdal Consta, “Janssen Pharmaceutica”) – первый и пока единственный длительно действующий инъекционный атипичный антипсихотик (АА), сочетающий достоинства АА (переносимость и широкая симптоматическая действенность) и депонированных форм типичных нейролептиков (ДФН; контроль и преодоление некомплаентности) (С.Н.Мосолов, 1996; C.Adams и соавт., 2001; T.Barnes и соавт., 1994; J.Davis и соавт., 1994; G.Remington и соавт., 1995; J.Kane и соавт., 1998; E.Knox и соавт., 2004).
Показанные преимущества клинической эффективности РК по сравнению с пероральными формами типичных нейролептиков (ТН) и АА, включая пероральный аналог и ДФН (R.Love, 2002; N.Bhanji и соавт., 2004; J.Kane, 2006а; T.Swainston Harrison и соавт., 2004), следует сравнить с затратами на обеспечение лечения и выяснить, насколько издержки компенсированы выгодами. При этом фармакоэкономический анализ должен охватывать больший спектр результатов терапии и учитывать разные позиции их оценки. Пока в электронной базе данных Medline из почти 200 источников, посвященных изучению РК, менее 5% освещают фармакоэкономическую позицию.
Фармакоэкономический анализ РК при терапии шизофрении и расстройствах шизофренического круга учитывает клиническую эффективность препарата в редукции симптомов заболевания, влияние на социальное функционирование (СФ) пациента и его КЖ по отношению к медицинским затратам. Вычисление данного соотношения важно как для психиатра при выборе лекарственного средства, организатора здравоохранения и руководителя психиатрической службы при включении в формуляр льготных препаратов и закупок для ЛПУ, так и для пациентов и их близких (снижение бремени болезни семьи), и общества в целом (при ресоциализирующем эффекте лечения).
Модельное прогнозирование затратной эффективности терапии РК (медицинские затраты) по сравнению с таблетированными АА и ДФН в странах с разной организационной структурой, финансированием и стоимостью психиатрической помощи основывается на снижении уровня рецидивирования и повторных госпитализаций за счет упрочения ремиссии при улучшении комплаенса больных (N.Edwards и соавт., 2005, 2005a; P.Chue и соавт., 2005; Laux и соавт., 2005; Llorka и соавт., 2005; D.De Graeve и др., 2005).
Так, при фармакоэкономической модельной оценке 2-летнего лечения РК (E.Baca и и соавт., 2004) в Испании было выявлено преимущество РК перед оланзапином и ДФН (флуфеназин деканоат) за счет большей противорецидивной эффективности, отразившейся на снижении издержек регоспитализаций. В некоторых других подобных исследованиях показано, что фармакоэкономическая эффективность РК в значительной мере определяется уменьшением продолжительности стационарного лечения и меньшей нагрузкой на медицинский персонал.
Моделирование затратной эффективности годичного лечения РК в США (Edwards и соавт., 2005) по сравнению с пероральными АА (рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон, арипипразол) и ДФН (галоперидол) включило следующие уровни ежегодных рецидивов: 66% для ДФН, 41% для АА и 26% для РК. Доли рецидивов, не требующих госпитализации, составили 60, 37 и 24% соответственно. При этом длительность эпизода госпитализации на 1 пациента в год оказалась удивительной для отечественной практики (И.Я.Гурович и соавт., 2007): 28, 18 и 11 дней соответственно.
При различиях стоимостных показателей, структуры и моделей психиатрической помощи в разных странах большая стоимость РК в пересчете на 1 день лечения по сравнению с лечением АА или ДФН компенсирована снижением затрат на больничную помощь (L.Annemans, 2005; G.Bartko и соавт., 2005; A.Haycox, 2005).
Так, анализы “до–после” подтвердили фармакоэкономическое доминирование РК в повседневной практике (M.Ingham и соавт., 2005; O.Niaz и соавт., 2007) за счет снижения потребности в больничной помощи некомплаентных пациентов.

Факторы, определяющие фармакоэкономическую позицию РК
Риск и выгоды РК следует взвесить индивидуально и проводить переоценку в течение лечения, так чтобы поддерживать оптимальный уровень физического и психического здоровья отдельного пациента. Результаты фармакоэкономического анализа связаны с условиями лечения, характеристиками пациентов и перспективой терапии (И.Я.Гурович и соавт., 2003; R.Rosenheck и соавт., 2003).

Безопасность и переносимость
Развитие нежелательного действия и несвоевременная коррекция (в том числе замена препарата на отличающийся меньшим риском развития такого побочного эффекта) – результат неудовлетворительной клинической практики, усугубляющей бремя заболевания (H.Nasrallah, 2003; H.Nasrallah и соавт., 2001; R.Tandon, 2002). Выверенные и непротиворечивые сведения о безопасности терапии формируют отношение к лечению и укрепляют комплаенс пациента (M.Albus и соавт., 1995; S.Keith и соавт., 2004). Обостренная реакция на побочные действия терапии при негативном отношении к лечению и малой поддержке близкими вызывает дистресс, социально стигматизирует, отрицательно влияя на КЖ и комплаенс (T.Barnes и соавт., 1998; J.Russell, J.Mackell, 2001; P.Weiden и соавт., 2004). Сексуальные нарушения, острые ЭПР субъективно более мучительны, чем седация или вегетативные нарушения, особенно у мужчин (J.Russell и соавт., 2001), и необязательно соответствуют объективированному уровню оценки (P.Weiden и соавт., 2001). По этой причине решение, насколько неприемлемо побочное действие, следует сделать врачу после обсуждения с больным (NICE, 2002). Напротив, приемлемость терапии становится залогом достижения желаемых результатов (P.Lalonde, 2003). Частота возникновения ЭПР при годовом лечении РК (25–50 мг) не превышает 25% (W.Fleischhacker и соавт., 2007), риск развития поздней дискинезии 0,7% сходен с таковым при лечении другими АА (C.Correll и соавт., 2004). Снижение выраженности ЭПР у стабилизированных больных при переходе с перорального рисперидона на РК в течение 6 мес (M.Schmauss и соавт., 2007) связано с более стабильным и низким уровнем препарата в крови (L.Ereshefsky и соавт., 2005; J.Kane и соавт., 2003), чем при пероральном применении.
Увеличение массы тела вызывает наибольший дистресс у больных (73%), особенно у молодых женщин, находящихся в группе риска (J.Russell и соавт., 2001). Ожирение сопряжено с серьезными медицинскими последствиями, требующими дорогостоящего алгоритма лечения (H.Nasrallah, 2003). Низкокалорийная диета и физические упражнения могут оказаться более эффективными при лечении ожирения, чем смена лекарственных препаратов (R.Aquila и соавт., 1999). В общем, как при ведении больного на любой психофармакотерапии и АА в частности, регулярный и рутинный мониторинг его физического состояния (J.Ananth и соавт., 2004; S.Marder и соавт., 2004), незначительно увеличивающий затраты на медицинскую помощь, оказывается ресурсосберегающей стратегией психиатрии, все более обращающейся к реальным нуждам больного (M.Sernyak, 2007).

Отсев
Уровень преждевременного прекращения лечения косвенно отражает переносимость и приемлемость терапии РК для больного шизофренией и непосредственно влияет на его эффективность. По данным 7 открытых и 3 двойных слепых исследований, при переходе с пероральных антипсихотиков или ДФН на РК не более 16% случаев прекращения терапии связано с развитием побочных действий препаратов (J.Docherty и соавт., 2007; H.Moller, 2006). В натуралистическом 2-летнем исследовании РК (Peuskens и соавт., 2007) преждевременное прекращение терапии РК в течение 1 года незначительно превысило 10%, что было значительно меньше, чем при применении ДФН (J.Kane и соавт., 2002). Это косвенно свидетельствует о хорошей переносимости и эффективности РК. Для сравнения: “отсев” при терапии пероральными АА и ТН в натуралистическом исследовании CATIE (J.Lieberman и соавт., 2005) составил в среднем около 74%.
Современная оценка эффективности терапии прежде всего предполагает продление ремиссии и обеспечение длительного функционального и социального функционирования (А.С.Аведисова, 2004; Expert Consensus, 2003). Антирецидивный эффект – интегративный показатель клинической эффективности любого антипсихотика. При прекращении поддерживающей терапии риск рецидивов составляет около 10% в месяц (J.Davis, 2006). Успех поддерживающей терапии обусловливается выбором антипсихотика с учетом его безопасности и эффективности, способом введения препарата с учетом преимуществ и недостатков пероральной или инъекционной форм; “комплаенса врача”, учитывающего необходимость и организацию длительного лечения хронически больных (J.Davis и соавт., 2003). Уровень рецидивов (обострений) при шизофрении в 3 раза выше, чем ему следовало бы быть при приеме лекарственных препаратов всеми пациентами (W.Kissling, 1994) и он может быть снижен на 50% при улучшении комплаенса (W.Kissling, 1997). Улучшение социальной поддержки и контроль над симптомами на фоне оптимизированной фармакотерапии способствуют достижению этой цели (R.Kilian и соавт., 2004). Рабочие критерии ремиссии при шизофрении включают компоненты тяжести (отсутствие – легкая степень ключевых симптомов по PАNSS) и длительности (не менее 6 мес). Ремиттированные пациенты на фоне РК лучше функционируют и относятся к лечению, чем неремиттированные (J.Docherty и соавт., 2007). Показатели PANSS и CGI прогрессивно улучшены в течение 6-месячного лечения стабилизированных больных, начиная с 4-й недели, при снижении риска регоспитализации, а также при улучшении социального функционирования СФ и КЖ пациентов (M.Schmauss и соавт., 2007). Доли пациентов по показателю “не болен”, “легко болен” (CGI) после 12 мес терапии РК (W. Fleischhacker и соавт., 2005) увеличились в 1,5 раза. Пациентов, госпитализированных за 12 мес исследования РК (18%), было меньше (W.Fleischhacker и соавт., 2005), чем при лечении ДФН (21–34%) (R.Love и соавт., 1998; D.Moore и соавт., 1998). С каждым рецидивом вероятность полного разрешения симптомов снижается (D.Johnson и соавт., 1983; J.Kane, 1986), более того, нарастание негативной симптоматики отмечено и в межприступный период (А.Б.Смулевич и соавт., 2003). Следовательно, РК может снизить вероятность развития более тяжелых симптомов и улучшить долгосрочный клинический прогноз.
Социальный эффект. При существенных отличиях медицинских затрат в разных странах большая часть суммарного бремени шизофрении приходится на социальные потери, в основном связанные с потерей трудоспособности (R.Goeree и соавт., 2005; R.Tarricone и соавт., 2000). Не менее 60% больных шизофренией трудоспособного возраста инвалидизированы (И.Я.Гурович и соавт., 2003; R.Mangalore и соавт., 2007). Систематическая психофармакотерапия сокращает социальные потери в большей мере, чем медицинские (D.Katzelnick и соавт., 1997; A.Claxton и соавт., 1999; R.Gupta и соавт., 2002). В отличие от действия в острой фазе нейролептики непосредственно не улучшают СФ пациента при поддерживающем лечении (W.Carpenter, 1996). Однако длительная стабилизация психического состояния является предпосылкой социально-трудового приспособления пациента и предоставляет возможности для психосоциальных мероприятий. Мало доказательств, что облегчение экономического бремени болезни прямо связано с симптоматическим эффектом медикаментозного лечения (S.Sevy и соавт., 2004). Показаны социальные преимущества лечения РК за счет трудоустройства ремиттированных больных (R.Ganguly и соавт., 2003). Учитывая, что несоблюдение режима терапии повышает риск суицида (H.Heila и соавт., 1999), систематическое лечение РК может снизить бремя заболевания в связи с преждевременной смертностью от “неестественных причин”.
Лечебные цели и ожидания зависят от перспективы лиц, включенных в терапевтический процесс, в том числе самих пациентов и их близких. Совпадение их позиции и позиции профессионалов – залог успеха терапии. Совместные усилия врача, пациента и его близких при выборе и осуществлении длительного лечения (M.Rettenbacher и соавт., 2004; C.Van Dongen, 1997) – обязательный атрибут современной практики (NICE, 2002).
Удовлетворенность лечением пациента и его близких – непременный элемент оценки психиатрических служб (W.Fakhoury и соавт., 2002) и результатов фармакотерапии (A.-M.Bagnall и соавт., 2003). Развитие психиатрических служб нового типа, ориентированных на выздоровление пациента и внедрение АА, привлекло внимание к этому аспекту оценки, соответствующему субъективному отклику на лечение (польза, переносимость) (O.Freudenreich и соавт., 2004). Понимание сути лечения является не менее важным фактором субъективной реакции. Предпочтения пациента и его представления о здоровье, заинтересованная в благоприятном исходе лечения позиция, формируемая терапевтическим союзом больного и профессионалов, – необходимые факторы соблюдения режима лечения (P.Chue, 2006; J.Day и соавт., 2005; S.Keith и соавт., 2003; M.Olfson и соавт., 2000; M.Sajatovic и соавт., 2002). До 90% пациентов довольны лечением РК в течение 1 года (T.Harrison и соавт., 2004; H.Moller, 2007), предпочитая данный препарат его таблетированному аналогу (73%) или любым нейролептикам (78%) (J.Docherty и соавт., 2007). При этом боль в месте инъекции РК незначительна независимо от вводимой дозы (W.Fleischhacker и соавт., 2003; J.Kane и соавт., 2003; J.Lindenmayer и соавт., 2005) и уменьшается в течение первых 3 мес лечения (J.Kane и соавт., 2003), кожные реакции редки (не более 1% в течение 1 года лечения), что способствует улучшению отношения наиболее чувствительных пациентов к длительной (не менее 1 года) терапии (R.Lasser и соавт., 2005; J.Lindenmayer и соавт., 2005). Для сравнения: боль при применении ДФН максимальная сразу после укола, снижается ко 2-му дню и проходит к 10-му (Y.Bloch и соавт., 2001). При уменьшении стигмы психического расстройства и его лечения (“бремя нежелательных явлений”) можно ожидать рост конкурентоспособности и заработка (M.Baldwin и соавт., 2006; A.Hofer и соавт., 2002) стабилизированного пациента.
Качество жизни (КЖ) выше при лечении в течение 1 года РК, чем плацебо (T.Harrison и соавт., 2004), что связано с длительной симптоматической ремиссией (E.Dunayevich и соавт., 2006). Не соблюдающие режим лечения отличаются от соблюдающих более высоким уровнем обострений и регоспитализаций и низким уровнем КЖ (Robinson и соавт., 2002; Verdoux и соавт., 2000; Coldham и соавт., 2002; T.Gilmer и соавт., 2004). Стабилизированные больные шизофренией, испытывающие нежелательные эффекты лечения, менее удовлетворены жизнью, причем субъективная переносимость первых важнее, чем объективная их оценка (M.Ritsner и соавт., 2004). При учете сложной природы КЖ у больных шизофренией мишенями РК как препарата с улучшенным профилем переносимости и широким терапевтическим спектром становятся тревога и депрессия, когнитивные расстройства, ЭПР, отрицательное отношение к лечению (A.Hofer и соавт., 2004; P.Wehmeier и соавт., 2007). Если антипсихотический эффект лечения и субъективное благополучие строго не связаны, то благополучие пациента и его КЖ влияют на комплаенс и, соответственно, на достижение и поддержание ремиссии (W.de Millas и соавт., 2004; M.Lambert и соавт., 2006). Следует помнить о том, что КЖ у улучшенного клинически пациента может парадоксально снижаться при игнорировании его растущих социальных потребностей по мере выздоровления.
Бремя семьи все чаще рассматривается при многоуровневой оценке терапевтического вмешательства (И.Я.Гурович и соавт., 2003; R.Mangalore и соавт., 2007; H.Nasrallah и соавт., 2001; H.Nasrallah, 2003; R.Tandon, 2002; E.Wu и соавт., 2005). В процессе информированного согласия врачу предстоит объяснить пациенту и его близким выгоды применения РК (снижение показателей временной нетрудоспособности, восстановление стабилизированного больного на работе, уменьшение объективного бремени семьи, когда опекающий больного родственник может вернуться на работу). Важен учет и “неуловимых затрат”, снижение уровня дистресса и стигматизации болезнью и лечением (“бремя нежелательных действий”) в семье хронически больного.

Медицинские издержки
Систематическое лечение способствует снижению медицинских затрат (S.Sevy и соавт., 2004). Использование современных АА позволяет добиться более продолжительной и стойкой ремиссии у пациентов, что способствует сокращению количества дней пребывания больного в стационаре в течение 1 года.
По результатам 2-летнего натуралистического исследования (Peuskens и соавт., 2007) при использовании РК продолжительность госпитализации больных в течение 1 года уменьшается на 64%. Это позволяет сократить прямые затраты на лечение пациентов с шизофренией за счет наиболее ресурсоемкой стационарной медицинской помощи (И.Я.Гурович и соавт., 2003).
Лечение РК сопряжено с регулярными двухнедельными визитами к врачу, которых в 2 раза больше, чем в обычной повседневной практике (Е.К.Гаврилова и соавт., 2007). Однако интенсификация наблюдения позволяет обеспечить раннее выявление нарушений режима лечения и предвестников рецидива. Это позволяет сократить медицинские издержки, связанные с нежелательными явлениями, и затраты на их коррекцию (И.Я.Гурович и соавт., 2003; H.Nasrallah, 2002).

Возможности клинико-экономической оптимизации лечения
Рекомендованная (основанная на доказательствах) терапия
Рекомендации по лечению РК во внебольничной практике соблюдаются на уровне 4,2±0,6 (1 – нет вообще, 5 – полностью). Большинство клиницистов считают их полезными и придерживаются ключевых аспектов рекомендованного лечения, включая “временное” прикрытие пероральным рисперидоном и дозовый режим РК.
РК в дозировках 25–50 мг блокирует от 65 до 80% D2-рецепторов, что обеспечивает оптимальный лечебный ответ.
Вместе с тем данные о клиническом и функциональном эффекте РК у стабилизированных на 25 мг пациентах в “идеальных” условиях исследований препарата требуют индивидуальной коррекции (подбора оптимальной дозировки в процессе лечения). В связи с фармакокинетическими особенностями РК при инициации препарата врачу и пациенту предстоит обеспечить необходимое сбалансированное 3–5-недельное прикрытие пероральными АА.
Возможно, существует прямая связь между изначальной стабилизирующей дозировкой перорального рисперидона и оптимальной дозой РК. Однако эквивалентность доз пероральных антипсихотиков или ДФН, принимаемых до назначения РК, и самого препарата достаточно условна. В ранних исследованиях РК (W.Fleischhacker и соавт., 2005) было предложено следующее соответствие: пероральный рисперидон в дозе до 4 мг – 25 мг РК, рисперидон от 4 до 6 мг – 37,5 мг РК, более 6 мг рисперидона – 50 мг РК. Опыт показывает, что данный эквивалент не всегда применим в повседневной клинической практике. Индивидуальный подход к пациенту и личный клинический опыт врача имеют большее значение. Измерение метаболитов рисперидона в плазме (Bai и соавт., 2007) свидетельствует об уменьшении терапевтической дозировки перорального рисперидона до 3 мг при соотношении с 25 мг РК. В том же исследовании 3–5 мг рисперидона эквивалентны 37,5 мг РК и более 5 мг – 50 мг РК. Правильный перевод и ведение пациента на адекватно подобранной дозе РК является залогом успешной терапии и долговременного прогноза больного шизофренией. В связи с этим необходимо уделить исследованию данного аспекта больше внимания и рассматривать большие выборки пациентов.

Выбор субпопуляции-мишени приоритетного назначения РК
Управлять психиатрической помощью – значит распределять затраты на ведение отдельных групп пациентов сообразно их многосторонним потребностям (G.Schleuning и соавт., 2004). Определенные субпопуляции требуют особого подхода при выборе фармакотерапии (И.Я.Гурович и соавт., 2003). Наиболее распространен исследовательский выбор РК при разных вариантах плохого комплаенса (H.Nasrallah, 2007), недостаточной эффективности предыдущего лечения (В.Козырев и соавт., 2007; J.Olivares исоавт., 2007). Хронически больные обычно находятся в группе риска низкого качества лечения (S.Weinmann и соавт., 2005), и внимание к ним отражает новые цели фармакотерапии. В повседневной практике большинство пациентов, начавших получать РК, были некомплаентны при предыдущей терапии пероральными антипсихотиками и/или страдали от их нежелательных эффектов или ДФН, злоупотребляют психоактивными веществами (ПАВ), безработные и криминогенные (O.Niaz и соавт., 2007; C.Paton и соавт., 2004; D.Taylor и соавт., 2004). Однако показания для назначения РК шире и охватывают нуждающихся в терапии АА пациентов, которые отказываются от них не только из-за плохой переносимости (например, из-за недостаточной критики) (Еxpert consensus, 2003). Оптимизированная на индивидуальном уровне терапия повышает клиническую и стоимостную эффективность РК. Выбор РК может стать безопасной и эффективной альтернативой лечению ДФН и пероральными ТН или АА для следующих пересекающихся групп пациентов (J.Kane и соавт., 2004; S.Keith и соавт., 2004; T.Lambert, 2006; S.Marder и соавт., 2003; E.Parellada, 2007): пациенты с проблемами комплаенса, плохо переносящие лечение пероральными ТН, АА или ДФН, частичные респондеры для углубления и упрочения симптоматической ремиссии, способствующей улучшению СФ и приближению к “выздоровлению”. Выраженный ресурсосберегающий эффект прогнозирован в группе дорогостоящих пациентов, активных потребителей больничной помощи, часто и длительно госпитализируемых, с ограниченными возможностями выбора лечения (И.Я.Гурович и соавт., 2003; W.Yu и соавт., 2006), которых не более 10% в популяции больных шизофренией, как и в любой области медицины.
Первый эпизод (≤3–5 лет) шизофрении и шизоаффективного психоза. Риск рецидива – 50% в 1-й год верифицированного диагноза (W. Gaebel и соавт., 2002) и 40% – регоспитализаций, являющихся следствием распространенного нонкомплаенса (D.Misdrahi и соавт., 2002). Риск рецидива при первом эпизоде шизофрении в 5 раз выше при прекращении поддерживающей терапии (D.Robinson и соавт., 1999). Пероральные АА служат препаратами выбора для этой группы пациентов (NICE, 2002; Royal Australian and New Zealand College, 2005), но не доказано, что АА улучшают их комплаенс (C.Rummel и соавт., 2003). Основаниями выбора для них терапии РК (E.Parellada и соавт., 2005) служат несоблюдение режима лечения и недостаточная эффективность предыдущей терапии АА или ДФН. Выбор РК обусловлен приоритетной безопасностью при лечении этой группы больных (D.Kelly и соавт., 2005), отличающейся повышенной уязвимостью к ЭПР (S.Kasper, 1999; T.Moore и соавт., 2007), определяющей отчасти и неприятие больным поддерживающего лечения (P.Chue, R.Emsley, 2007). При 6–12-месячном лечении РК (25 или 50 мг) отмечен симптоматический эффект (по PANSS) у 40% пациентов, улучшение КЖ (шкала SF-36), функционирования (GAF) и удовлетворенности лечением (шкала DAI) при снижении выраженности ЭПР (R.Lasser и соавт., 2007; E.Parellada и соавт., 2005) и уровня госпитализаций на фоне улучшения комплаенса. Дозревание ремиссии на фоне РК важно в свете данных, подтверждающих, что 70% пациентов в первом эпизоде психоза ремиттированы при лечении в рамках рандомизированных контролируемых исследований ТН или АА, но только менее 25% соответствуют рабочим критериям ремиссии (R.Emsley и соавт., 2007).
Часто госпитализированные больные поглощают значительную часть ресурсов психиатрической службы (И.Я.Гурович и соавт., 2003; P.Harrison-Read и соавт., 2002; P.Weiden и соавт., 1997), поэтому любое вмешательство, позволяющее сократить использование больничной помощи, может привести к ресурсосберегающему эффекту. Наиболее частые причины регоспитализации – несоблюдение режима (50%) и неэффективность (26%) лечения (P.Weiden и соавт., 1997). Выбор РК может сократить уровень регоспитализации (Expert Consensus, 2003), особенно при назначении больным, не переносящим ДФН. РК облегчает выписку некомплаентного больного (S.Keith и соавт., 2004) при подключении целевых психосоциальных программ для больничных пациентов (А.А.Царьков, 2007). Возможно, АА (рисперидон) в сочетании с бензодиазепинами предпочтителен при ажитации в острой фазе при согласии пациентов лечиться пероральными средствами (M.Allen и соавт., 2005). Продолжение лечения РК обеспечивает преемственность терапии одним препаратом на последовательных этапах помощи. Перевод больных на РК на фазе созревания ремиссии безопаснее в больничных условиях и ускоряет выписку (J.Lauriello и соавт., 2005; D.Taylor и соавт., 2004). Антипсихотический эффект РК у больничных пациентов при контроле комплаенса сходен с таковым при применении перорального рисперидона, но безопаснее (Y.Bai и соавт., 2006). Вместе с тем по аналогии с ДФН монотерапия РК не показана при острых и нежелательна при подострых состояниях. В больничных условиях с контролем комплаенса 98% пациентов завершили 3-месячное лечение РК (Y.Bai и соавт., 2006).
Стабилизированные на фоне приема других антипсихотиков пациенты (T.Harrison и соавт., 2004; S.Keith и соавт., 2004; R.Lasser и соавт., 2004, 2007). Углубление ремиссионного состояния снижает риск рецидивов для более чем 70% пациентов, стабилизированных ТН или ДФН, переход на РК оказался клинически (симптоматический и антирецидивный результаты) и функционально оправданным при улучшении КЖ и удовлетворенности лечением, хорошей переносимости, снижении выраженности ЭПР (J.Lindenmayer и соавт., 2004; T.Marinis и соавт., 2007). Обострение психоза отмечено у 5% пациентов в течение 6 мес после перехода с ДФН. Не отмечено снижения эффективности лечения в течение 3 мес при переходе на РК с его пероральной формы (P.Chue и соавт., 2005). При лечении в течение 1 года РК (25–75 мг) после пероральных рисперидона (R.Lasser и соавт., 2005) или оланзапина (M.Gastpar и соавт., 2005) больных шизофренией и шизоаффективным расстройством отмечен антинегативный эффект; доля пациентов с пограничной тяжестью расстройства (шкала CGI-S) увеличилась в 2 раза. Улучшились СФ, КЖ и удовлетворенность лечением при снижении выраженности ЭПР (на 20% после перехода с перорального аналога), однако незначительно увеличилась масса тела. При назначении РК больным, субоптимально леченным и не свободным от симптомов (H.Moller, 2007), неэффективность лечения отмечена менее чем в 5% случаев (M.Gastpar и соавт., 2005; M.Schmauss и соавт., 2007). Сходные данные получены при изучении РК у больных шизоаффективным расстройством (N.Ciliberto и соавт., 2005; J.Lindenmayer и соавт., 2007; A.Mohl и соавт., 2005). Вместе с тем были значительно улучшены и аффективные симптомы. “Очень хорошим” лечение признали 1/3 пациентов. Редукция ЭПР была важна, так как шизоаффективные (как и биполярные) больные находились в группе риска их развития (L.Yatham и соавт., 2007). Лечение РК оказалось не менее эффективным и хорошо переносимым в течение 1 года, чем пероральным оланзапином (N.Kекs и соавт., 2007). Однако РК, по-видимому, предпочтительнее при некомплаентности больного и высоком риске ожирения.
Выделение групп больных, являющихся подходящими кандидатами для первоочередного лечения РК, т. е. пациентов, наилучшим образом реагирующих на РК, ускорит процесс выздоровления при меньших затратах на его достижение. РК имеет потенциал улучшения комплаенса в этих уязвимых группах. На популяционном уровне сложно выявить отличия больных, получающих РК, сравнение групп чувствительно к ошибке отбора, связанного с безопасностью, переносимостью и эффективностью предыдущего лечения, предпочтениями пациента и его близких, критикой болезни, семейной поддержкой. Возможно, что групповые различия результатов – следствие различий групп до лечения в большей степени, чем само лечение. При большем опыте лечения РК и лучшем финансировании отбор пациентов может измениться.

Расширение групп пациентов при соответствующем финансировании ЛПУ
Сопутствующее злоупотребление ПАВ. Злоупотребление ПАВ – известный фактор несоблюдения режима фармакотерапии (W.Fenton и соавт., 1997; B.Janssen и соавт., 2006; J.Lacro и соавт., 2002), ее низкой переносимости и эффективности. РК предпочтительнее ДФН (зуклопентиксола) в течение 6 мес в аспектах приверженности наркологической программе и снижении злоупотребления ПАВ на фоне симптоматического улучшения (PАNSS) (G.Rubio и соавт., 2006). В масштабном открытом исследовании ранее некомплаентных “микстов” режим 6-месячного лечения РК соблюдали 92% пациентов (J.Olivares и соавт., 2007a), что сопровождалось клинико-функциональным улучшением. Снижение на 24% (до 54%) потребности в бензодиазепинах и корректорах принципиально для пациентов подгруппы. Для укрепления эффекта важно привлечь целевые психосоциальные вмешательства (J.Wilk и соавт., 2006).
Агрессивные пациенты. РК рекомендован как корригирующее поведение средство (J.Kane и соавт., 2004), что опосредованно может привести к снижению нагрузки на правоохранительные органы и сокращению ООД при снижении риска агрессии (M.Becker и соавт., 2007; M.Howlett, 1998; H.Gordon, 2006).
Сопутствующая фармакотерапия на индивидуальной основе. При учете, что при полифармации риск нежелательных действий увеличивается (K.Fattinger и соавт., 2000), желательна монотерапия РК. Хотя длительное лечение РК гармонизирует психофармакотерапию (J.Peuskens и соавт., 2007; D.Taylor и соавт., 2004), возможно, за счет широкого спектра симптоматического эффекта, в открытых исследованиях или повседневной практике большинство пациентов получают дополнительные психотропные препараты (W.Fleischhacker и соавт., 2007; M.Olfson и соавт., 2007; J.Peuskens и соавт., 2007). Полифармация – косвенное отражение тяжести состояния больного, активного потребителя больничной и амбулаторной помощи (J.Kreyenbuhl и соавт., 2007). В этой связи актуализирована проблема правильности приема пероральных препаратов некомплаентными больными. Лечение непсихотических симптомов – необходимая составная часть выздоровления. Депрессия и тревога выявлены у 5–20% пациентов в течение 6–12 мес лечения РК (W.Fleischhacker и соавт., 2005; M.Schmauss и соавт., 2007). При этом 20–50% пациентов на фоне РК принимают антидепрессанты (J.Kane, 2003; M.Olfson и соавт., 2007; J.Peuskens и соавт., 2007), 50–70% – транквилизаторы в связи с неспецифической активизацией и ЭПР (W.Fleischhacker и соавт., 2007; M.Olfson и соавт., 2007; J.Peuskens и соавт., 2007), возможно, избыточно. Существенно меньше получающих РК, чем ДФН, нуждаются в стабилизаторах настроения, возможно, в связи с нормотимическим эффектом рисперидона (S.Khanna и соавт., 2005). Пока мало доказательных данных для обоснования терапии антидепрессантами и нормотимиками (S.Leucht и соавт., 2007; D.Casey и соавт., 2003) при лечении шизофрении, но невыявленные и нелеченые симптомы тревоги и депрессии – факторы риска несоблюдения режима амбулаторной фармакотерапии, злоупотребления ПАВ (и в качестве самолечения), рецидивов и суицида, ухудшают социально-трудовое восстановление и КЖ (И.Я.Гурович и соавт., 2004; R.Conley и соавт., 2007; R.Emsley и соавт., 1999; J.Lacro и др., 2002; J.Micallef и соавт., 2006; W.Fenton и соавт., 1997). Возможно, сочетание антипсихотика (РК) и антидепрессантов эффективно при лечении негативных симптомов (C.Rummel и J.., 2006). Антипаркинсонические препараты нужны 10–25% лечащихся 25 мг
РК и до 40% – получающих 50 или 75 мг РК в течение 3–6 мес (W.Fleischhacker и соавт., 2007; J.Kane, 2003). При переводе стабилизированных на пероральном рисперидоне
пациентов на РК не более 6% пациентов нуждаются в дополнительных корректорах в течение 6 мес (M.Schmauss
и соавт., 2007).
Клинический эффект терапии не достигается только оптимизацией лекарственного лечения; важно целевое психосоциальное вмешательство, направленное на улучшение способности пациента и его близких (K.Mueser и соавт., 2002; A.Zygmunt и соавт., 2002). Психосоциальное лечение укрепляет сотрудничество с пациентом и его близкими, изменяет их отношение к болезни, создает атмосферу информированного оптимизма терапевтического процесса, необходимого для скорейшего социального восстановления пациента (И.Я.Гурович и соавт., 2004; M.Albus и соавт., 1995; J.Brekke и соавт., 2007; R.Lenroot и соавт., 2003; D.Misdrahi и соавт., 2002; H.Nasrallah и соавт., 2005). Так, поведенческая терапия (D.Turkington и соавт., 2006), семейная терапия (S.Pilling и соавт., 2002), направленная на улучшение совладания и снижение чрезмерно выявляемых эмоций, снижают уровень повторных госпитализаций. Стратегия управления комплаенсом включает улучшение безопасности и переносимости лекарств (при выборе, например, РК), назначение ДФН, психообразование пациентов и их близких, приверженность самим врачом клинических рекомендаций (S.Burton, 2005; C.Dolder и соавт., 2003; R.Gray и соавт., 2002; J.Kane, 2006а; S.Marder, 2003). Применение РК на фоне психосоциальных вмешательств, сфокусированных на комплаенсе, начиная с больничного этапа, улучшает долгосрочные результаты терапии (K.Jarboe и соавт., 2005).
Организация психиатрической помощи. Улучшенный клинический профиль РК вызывает надежды в контексте интегрированного подхода (раннее вмешательство, психосоциальная реабилитация и психообразование семьи и пациента), но некритичность пациента и равнодушие его близких препятствуют успешному проведению медицинских и психосоциальных мероприятий (M.Olfson и соавт., 2006), в связи с чем перспективно развитие бригад настойчивого внебольничного лечения (И.Я.Гурович и соавт., 2007), сокращающих уровень регоспитализации и ее длительность, ускоряющих социальную реинтеграцию пациентов и имеющих клинико-экономические преимущества перед “типовым” (ориентированным на больницу) лечением. Систематическое лечение РК (как показано, эффект лечения кумулируется и нарастает со временем) актуализирует проблему возрождения мобильных депо-клиник с гибким графиком работы персонала, в рамках которых возможны не только инъекции на дому, но и целевые психообразовательные программы, включающие поведенческую терапию, компоненты взаимоподдержки (желательно включение больного в работу общества самопомощи по месту жительства), общение, напоминание, мониторинг (раннее выявление и лечение). Не только семья больного, но и психиатрическая служба должны быть готовы к окончанию периода пассивности и деморализации индифферентного пациента, нуждающегося лишь в патерналистической помощи. Многосторонний биопсихосоциальный подход к ведению хронически больного по месту жительства подразумевает междисциплинарное и межведомственное взаимодействие. Стационарозамещающие и “промежуточные” формы помощи (дневные стационары, стационары на дому, общежития) снижают медицинские затраты (М.Алисханов, 2000; W.Rossler и соавт., 2006) и определяют “психиатрию без больничных коек”. При учете капитальных затрат для перестройки запустевающих психиатрических отделений и средств для переобучения больничного и внебольничного персонала для работы в службах нового типа, ориентированных на социальное выздоровление пациента, высвобождающиеся средства от снижения потребности в больничном звене (пока они просто изымаются из системы) могут оказаться недостаточными. Важны реабилитационные программы и трудоустройство выздоравливающих (J.Cook и соавт., 2005), наполняющие социально полезным содержанием “дни без болезни” стабилизированного пациента.
Итак, рациональные выбор и применение РК позволяют улучшить управление болезнью значительной части пациентов с разным “стажем” шизофрении и расстройств шизофренического спектра, нуждающихся в поддерживающей терапии, направленной на функциональное восстановление пациента и снижение бремени болезни. Показатели клинической эффективности, включающие безопасность и переносимость препарата, симптоматическую и антирецидивную активность, ресоциализирующий потенциал, изменяют парадигму и цели фармакотерапии и опосредованно организации психиатрической помощи в целом, более ориентированной на ресурсы сообщества и социальное выздоровление стабилизированного симптоматически пациента. Дальнейшие фармакоэкономические исследования с акцентом на ресоциализирующий эффект РК и улучшение КЖ пациента в контексте многостороннего биопсихосоциального вмешательства обоснуют использование РК в разных подгруппах пациентов и расширят показания к основанному на доказательствах применению препарата, позволяющему в полной мере реализовать его многообразные ресурсосберегающие достоинства.