Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2009

В рамках 22-го Конгресса Европейской коллегии нейропсихофармакологии (ECNP) в сентябре 2009 г. в Стамбуле состоялся интересный симпозиум, обсуждавший проблему раннего, длительного и эффективного лечения шизофрении. Председатель симпозиума, проф. J.Olivares (Университет Виго, Испания) подчеркнул, что особый интерес вызывает многосторонний взгляд на обсуждаемую проблему – слушатели ознакомятся как с позициями клиницистов, так и с точкой зрения исследователей структур мозга.
Симпозиум открылся докладом R.Kahn (Институт Рудольфа Магнуса, Утрект, Нидерланды) «Является ли шизофрения прогрессирующим заболеванием мозга?».
«Многие исследования убедительно показывают, – сказал докладчик, – что изменения объема мозга фронтальных и темпоральных областей характерны для шизофренического процесса» (van Haren, 2007; Cahn, 2006; Wright, 2000).
Известно, что у больных, страдающих шизофренией, объем вещества мозга прогрессивно уменьшается, преимущественно в левой фронтальной и темпоральной долях. Как показали многочисленные исследования, прогрессирующее уменьшение объема мозга коррелирует с ростом психотических эпизодов. Однако раннее начало терапии и ее длительный и постоянный характер улучшают прогноз течения заболевания. Начало лечения заболевания на самых ранних этапах с помощью нейролептиков (антипсихотиков) второго поколения (АВП) может уменьшить прогредиентность шизофренического процесса.


5-летнее катамнестическое исследование изменений мозга при шизофрении показало, что использование АВП замедляет процесс уменьшения плотности серого вещества у больных (van Haren, 2007) (рис. 1).
Недавнее длительное исследование (Brans, 2008) с помощью ядерного магнитного резонанса (ЯМР) проводилось в сравнительном аспекте: больные шизофренией и их здоровые сиблинги. Стоял вопрос выявления факторов (клинических, генетических и др.), влияющих на структурные изменения мозга при шизофрении. Оказалось, что общий объем мозга, равно как и его серого вещества, существенно уменьшается у больных шизофренией по сравнению со здоровыми в контрольных группах, что указывает на то, что прогрессирующее уменьшение объема мозга может быть непосредственно связано с болезненным процессом. Изучение пациентов, у которых на ранних стадиях заболевания использовали АВП, продемонстрировало более благоприятное течение болезни, уменьшение психопатологической симптоматики (Kahn, 2008). Докладчик заключил, что раннее психофармакологическое вмешательство может замедлить изменения в головном мозге, а поддерживающая терапия значительно затормозит течение заболевания и улучшит его прогноз.
Проф. R.Emsley (Университет Кейптауна, ЮАР) продолжил тему раннего начала лечения шизофрении. Он еще раз подчеркнул, что накоплено достаточное количество информации, свидетельствующей о том, что раннее терапевтическое вмешательство улучшает прогноз заболевания.

Кроме того, пациенты при первом эпизоде болезни лучше реагируют на лечение, чем хронические больные (Lieberman, 2003; Robinson, 1999) (рис. 2).


У пациентов, которые по тем или иным причинам не получали адекватной помощи во время первого эпизода заболевания, в подавляющем большинстве случаев вновь подвергаются следующиму приступу болезни. Повторный эпизод, по наблюдению докладчика, происходит чаще, если изначально в качестве терапии применялись нейролептики (антипсихотики) первого поколения (АПП), а не АВП (Kahn, 2008). Между тем, внутри самой группы применения различных АВП отличия в прогнозе не столь показательны, как в плане эффективности, так и по данным повторной госпитализации. В данном контексте создание АВП пролонгированного действия открывает новые перспективы эффективной борьбы с болезнью на самых ранних этапах (R.Emsley, 2008; R.Emsley, 2009).
Согласно данным докладчика, полученным в ходе 2-летнего открытого исследования на 50 пациентах, которые лечились препаратом Рисполепт Конста во время первого эпизода болезни, большинство больных достигли терапевтической ремиссии (R.Emsley, 2008). Сравнивая эффективность простой пероральной и пролонгированной инъекционной форм рисперидона, докладчик подчеркнул преимущество последней: редукция симптоматики была очевиднее, качество ремиссии – выше, уровень повторных психотических эпизодов – ниже (9,3% против 42,1%, p=0,001), чем при применении пероральных форм. В заключение R.Emsley выразил уверенность в том, что раннее терапевтическое вмешательство значительно облегчает течение заболевания.
Представитель компании «Янссен» A.Schreiner (Германия) обсудил перспективы новых антипсихотиков пролонгированного действия, их значение в терапии шизофрении. Создание палиперидона и пролонгированного кветиапина, несомненно, приведет к новым достижениям в лечении данного заболевания. Препараты совмещают удобство одноразового приема таблетированной формы с достижением постоянной концентрации лекарства в плазме крови в течение 24 ч в сутки.
Вследствие уменьшения пиковой концентрации препарата в плазме можно предположить, что переносимость нейролептиков станет лучше при увеличенной общей эффективности и улучшении прогноза заболевания.


Недавно были опубликованы данные 6-недельного контролируемого плацебо исследования перорального палиперидона пролонгированного действия, которое продемонстрировало, что препарат улучшает клинические и социальные характеристики пациентов в сравнении с контрольной группой при хорошей переносимости (Moltzer, 2008). Пролонгированный кветиапин также продемонстрировал эффективность при терапии шизофрении в сравнении с группой плацебо (Canuso, 2009).
Данный подход к терапии, по мнению A.Schreiner, представляется весьма перспективным.
Заключал сессию доклад D.Falkai (Университет Геттингена, Германия), который рассуждал о преимуществах изменения терапии путем смены антипсихотика. Подобная практика существует давно и осуществляется при неэффективности предыдущего лечения, чрезмерных побочных эффектах, неудовлетвореннности терапией в целом (рис. 3). Перед сменой терапии необходима объективная оценка ситуации. АВП, безусловно, имеют в этом смысле преимущества перед традиционными нейролептиками прежде всего в плане переносимости. Тем не менее, следует учитывать, что резкая смена терапии может привести и к ухудшению состояния больного, усилению нежелательных побочных эффектов, поэтому настоятельно рекомендуется применение индивидуальной стратегии в отношении каждого пациента при переходе с одного нейролептика на другой (Weber, 2009).
В заключение проф. J.Olivares подчеркнул, что только раннее начало лечения шизофрении при длительном и постоянном мониторинге позволяет добиться максимального эффекта в борьбе с данным заболеванием.