Меню
  • Подкасты
  • Игры
  • Мероприятия
  • Fertility today
  • Образовательные программы
    •                                                                                                      
    

    Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
    №02 2016

    Трудности терапии депрессии в условиях коморбидности (по материалам 24-го Конгресса EPА, март 2016) №02 2016

    Автор:М.П.Марачев
    ФГБУ Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П.Сербского Минздрава России. 119992, Россия, Москва, Кропоткинский пер., д. 23
    Номера страниц в выпуске:62-66
    info@serbsky.ru
    Для цитирования: Марачев М.П. Трудности терапии депрессии в условиях коморбидности (по материалам 24-го Конгресса ЕPА, март 2016 г.). Психиатрия и психофармакотерапия. 2016; 18 (2): 62–66.

    Difficulties in the treatment of depression in comorbidity conditions(materials of the 24th Congress of the EPA, March 2016)

    М.P.Marachev
    V.P.Serbsky Federal Medical Research Center of Psychiatry and Narcology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119992, Russian Federation, Moscow, Kropotkinsky per., d. 23

    info@serbsky.ru
    For citation: Marachev М.P. Difficulties in the treatment of depression in comorbidity conditions (materials of the 24th Congress of the EPA, March 2016). Psychiatry and Psichopharmacotherapy. 2016; 18 (2): 62–66.

    В последние годы увеличивается число научных данных, согласно которым депрессия имеет высокую степень коморбидности как с психическими, так и соматическими заболеваниями. Существует несколько путей ее формирования. С одной стороны, наличие соматического (например, инфаркта миокарда, нейродегенеративного заболевания и др.) и/или психического (например, тревожного расстройства, шизофрении) заболевания может приводить к развитию депрессивной симптоматики. С другой – психические и/или соматические расстройства могут возникать вследствие длительного дистресса при депрессии. Коморбидность рассматривается как безусловное осложнение терапевтического процесса, затрудняющее диагностику, ухудшающее течение заболевания, ответ на терапию и повышающее уровень социально-экономического бремени. Основной задачей подбора антидепрессивной терапии в этом случае становится поиск баланса между эффективностью и безопасностью назначаемого препарата.
    Один из симпозиумов на 24-м Конгрессе Европейской психиатрической ассоциации – EPA (European Congress of Psychiatry) в Мадриде, проведенный при спонсорской поддержке компании «Сервье», был посвящен вопросам коморбидности при депрессии и выбору оптимальных терапевтических подходов. Тематика докладов ведущих европейских психиатров сводилась к анализу сопутствующей соматической и психической патологии при депрессии [1–4] и актуальным вопросам психофармакотерапии.
    В своем вступительном слове глава психиатрического департамента университета Овьедо профессор Julio Bobes (Испания) остановился на нозологическом спектре коморбидной патологии при депрессии, разделив ее на две большие группы – психические и соматические заболевания. К наиболее распространенным психическим заболеваниям, приводящим к развитию депрессии, относятся: тревожные расстройства, нарушения пищевого поведения, расстройства личности, шизофрения и злоупотребление психоактивными веществами [4]. Наиболее тесно связанными с депрессивными нарушениями соматическими заболеваниями оказались неврологические расстройства (например, эпилепсия, инсульт, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и др.), патология эндокринологической системы (например, сахарный диабет, гипотиреоидизм), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкопатология и ВИЧ-инфекция [5]. Установлено, что с момента диагностирования депрессии риск развития какого-либо соматического заболевания за год возрастает в 2 раза, а уже имеющееся расстройство приводит к увеличению показателей общей смертности и суицидальности. Влияние сопутствующей патологии на течение депрессии реализуется посредством утяжеления симптоматики, увеличения показателя рекуррентности, хронификации течения заболевания, повышения суицидального риска, снижения терапевтической реактивности и значительного утяжеления социально-экономического бремени как для самого пациента, так и общества в целом [2, 6–8].
    Первый доклад «Бремя соматической и неврологической коморбидности при депрессии» представил глава психоонкологического департамента Туринского университета профессор Riccardo G.V.Torta (Италия). Акцент в выступлении был сделан на ко-патогенетических механизмах, задействованных в развитии депрессии и ряда соматических заболеваний.
    Тесная связь между депрессией и ССЗ была представлена данными, согласно которым у пациентов с депрессией в постинфарктном периоде риск смертности в последующие 6 мес возрастал более чем в 3 раза по сравнению с контрольной группой [9]. Приводя результаты собственных исследований, профессор R.Torta показал, что 21% больных с ССЗ имеют депрессивные нарушения и 61,3% испытывают дистресс [10]. Именно феномен дистресса занимает центральное место в ко-патогенетических взаимоотношениях между ССЗ и депрессивной симптоматикой, приводя к каскаду стрессовых биохимических реакций, опосредуя возникновение нарушений ритма сердца и артериальной гипертензии за счет модуляции симпатической/ парасимпатической систем, с одной стороны, и становится причиной возникновения воспалительного процесса в сосудистой стенке – с другой.
    Другим важным аспектом в выступлении профессора R.Torta был анализ влияния депрессии на лиц с онкопатологией, распространенность которой на примере пациентов с онкологией молочной железы равна 58% [11]. Отражены аспекты ухудшения выживаемости и увеличения смертности в зависимости от наличия депрессивных нарушений и особенностей личности (склонных к повышенной реакции на стресс с недостаточным формированием стратегий совладания). Упомянув существенную роль эмоциональных реакций в генезе депрессивного настроения, докладчик подробно остановился на нейробиологических факторах патогенеза депрессии, в частности роли провоспалительных цитокинов (ПЦ), гиперпродукция которых опухолевыми клетками приводит к активации индоламин-2,3-диоксигеназы, тем самым способствуя снижению синтеза серотонина и усилению нейротоксических влияний глутамата, определяя негативные влияния на настроение, боль и когнитивные функции [12]. Согласно другим данным, длительная химиотерапия также может приводить к компенсаторному увеличению уровня ПЦ, активации стрессовых механизмов и иммунного ответа, приводя к депрессивному настроению, когнитивной дисфункции, усилению боли и увеличению стрессового ответа [13].
    На нескольких слайдах были продемонстрированы результаты итальянского многоцентрового исследования, посвященного количественной оценке депрессивных нарушений у больных после инсульта. Было показано, что около 35% имеют депрессивные нарушения преимущественно легкой степени, однако двухлетний катамнез позволил сделать вывод, что наличие даже легких депрессивных симптомов значительно ухудшает возможность реабилитации по сравнению с контрольной группой [14].
    Научные данные свидетельствуют об общих патогенетических механизмах формирования боли и депрессии. Эти механизмы обусловлены, с одной стороны, снижением нейротрасмиссии серотонина и норадреналина (о чем свидетельствует сопоставимая эффективность некоторых антидепрессантов при обоих видах патологии) [15–17], 
    с другой – гиперактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) посредством развития нейрональных воспалительных процессов и увеличения ПЦ, которые индуцируют и увеличивают боль, участвуя в генезе психо-поведенческих симптомов, таких как когнитивное снижение, астения и депрессия.
    Роль повышения ПЦ отчетливо прослеживается и в ко-патогенетических взаимоотношениях между депрессией и болью в рамках фибромиалгии, отражая одну из гипотез, согласно которой механизм развития депрессии может быть частично обусловлен воспалительным процессом [18–20].
    Взаимосвязь депрессии и нейродегенеративных заболеваний была продемонстрирована на примере болезни Паркинсона, при которой около 30–50% больных предъявляют жалобы на сниженное настроение. Одним из наиболее распространенных патогенетических механизмов является нейротрансмиттерная гипотеза, в соответствии с которой двигательные, когнитивные и эмоциональные нарушения происходят в результате гомеостатических изменений дофамина, норадреналина и серотонина в разных мозговых структурах. К альтернативным объяснениям ко-патогенетических взаимоотношений депрессий и болезни Паркинсона относят дисрегуляцию ГГНС [21] и воспалительную гипотезу [22, 23].
    Высокая сопряженность депрессии и мигрени обусловливает необходимость поиска общих патогенетических механизмов этих состояний. Среди пациентов с мигренью частота аффективных нарушений в 4,5 раза выше, чем в популяции, и составляет 28,1% [24]. Наличие депрессии при мигрени является причиной увеличения восприимчивости к триггерам, большего количества иктальных аллодинических симптомов и увеличения количества приступов в месяц [25]. Таким образом, являясь одним из факторов риска хронификации мигрени [26], общими нейробиологическими механизмами для обоих заболеваний являются дисрегуляция нейротрасмиттерной передачи и индукция каскада биохимических реакций в головном мозге при воспалительном процессе [27].
    Как было показано в докладе, несмотря на ухудшение прогноза заболевания и снижение качества жизни пациентов, только каждый четвертый больной получает антидепрессанты [28]. Одной из значимых проблем в курации пациентов с сопутствующей патологией является подбор лекарственной терапии со сбалансированными показателями по безопасности и переносимости. В заключение своего выступления профессор R.Torta остановился на важных фармакологических эффектах разных групп антидепрессантов при лечении больных с соматической коморбидной патологией. Упоминая о безопасности антидепрессивной терапии, он отметил, что применение трициклических антидепрессантов (ТЦА) у пациентов с ССЗ нежелательно из-за возникновения кардиотоксических эффектов, а использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) требует контроля артериального давления. В случае с онкозаболеваниями ТЦА могут вызывать вегетативные побочные эффекты, а СИОЗС – приводить к нежелательным межлекарственным взаимодействиям. При ведении пациентов с болезнью Паркинсона следует обращать внимание на возможное усиление экстрапирамидной симптоматики, назначая СИОЗС, и следить за переносимостью вегетативных побочных эффектов ТЦА. По вопросам эффективности антидепрессивной терапии рекомендации касались назначения СИОЗСН при лечении пациентов с хронической болью, а ТЦА – при мигрени.
    Профессор департамента психиатрии Университета Людвига-Максимиллиана Hans-Jurgen Möller (Германия) выступил с докладом «Коморбидность тревожных расстройств и депрессии: где мы находимся?», в котором подробно остановился на нейробиологических механизмах, диагностических особенностях, эпидемиологических данных, психосоциальных последствиях и вопросах медикаментозной терапии тревоги и депрессии.
    Продемонстрировав взаимоотношения тревожной и депрессивной симптоматики (у 85% тревога при депрессии и у 90% депрессия при тревоге) [29, 30], профессор 
    H.-J.Möller остановился на генетических и нейробиологечских аспектах ко-патогенеза, отражая существующие противоречия. Так, было показано, что механизм развития депрессивной симптоматики преимущественно затрагивает лобную кору и белое вещество, тогда как в случае с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) в развитии патологического процесса участвует только лобная кора. Эти различия могут свидетельствовать о разных механизмах развития двух расстройств [31].
    Вместе с тем результаты близнецовых исследований свидетельствуют о единой генетической основе депрессии и ГТР с некоторыми различиями в характере внешних воздействий как одного из этиологических компонентов [32]. С учетом представленных актуальных генетических исследований, единства нейромедиаторных нарушений (нейротрансмиссия серотонина), а также неоднократно показанного в лонгитюдных исследованиях существенного перекрытия симптоматики и взаимоперехода из одного состояния в другое депрессия и ГТР не могут быть разделены на две самостоятельные группы заболеваний, а должны быть включены в одну общую диагностическую категорию [33] и рассматриваться как крайние точки одного континуума с общим психопатологическим диатезом [30, 34, 35].
    Неоднозначность положения сопутствующей тревожной и депрессивной симптоматики была показана на примере эволюции диагноза тревожно-депрессивного расстройства (ТДР) в психиатрических классификациях. Если в предварительной версии Международной классификации болезней 11-го пересмотра диагноз ТДР сохраняет свою актуальность, то в DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) он был исключен в связи с недостаточной надежностью критериев [30], а возможность отразить тревожную симптоматику в структуре аффективной патологии реализуется при помощи спецификатора «тревожный дистресс».
    Приводя эпидемиологические данные, профессор H.-J.Möller показал распространенность тревожных расстройств (57,3%) у больных с первичным диагнозом депрессии и отразил вклад конкретных нозологий (в порядке убывания: социальная фобия – СФ – 32,7%, ГТР – 20%, паническое расстройство – ПР – 15,7%, специфические фобии – 12,3%, посттравматическое стрессовое расстройство – ПТСР – 11,3%, обсессивно-компульсивное расстройство – ОКР – 8,7%) [36]. Согласно другим данным, вероятность присоединения депрессии у пациентов с тревожными расстройствами (в течение жизни) более 50% (ПТСР – 48%; ПР – 50–65%; СФ – 34–70%; ОКР – 67%) и только в случае с ГТР этот показатель колеблется в диапазоне 8–39% [37–41].
    Коморбидное течение тревоги и депрессии по сравнению с монозаболеванием отрицательно влияет на ряд показателей [42–44]. В частности, утяжеляет течение, приводя к резистентности, повышению суицидального риска, увеличению показателей инвалидизации, ухудшает прогноз и показатели социальной адаптации.
    Несмотря на высокие показатели распространенности и социально-экономические последствия, менее 1/2 пациентов с ТДР получают лечение [45], тогда как, по данным ряда исследований, проведенных с привлечением больших выборок пациентов, показано, что наличие тревоги в структуре депрессии ведет к снижению терапевтического ответа [46–49].
    Останавливаясь на вопросах лечения, профессор H.-J.Möller перечислил основные сложности и практические проблемы подбора фармакотерапии, подчеркнув имеющийся дефицит знаний относительно лечения сопутствующей тревожной и депрессивной патологии за счет изолированной оценки в клинических исследованиях либо антидепрессивного, либо анксиолитического эффектов при косвенном учете влияния коморбидной симптоматики. Вместе с тем, затрагивая вопросы выбора конкретных групп медикаментов, было отмечено, что бензодиазепины, несмотря на аддиктивный потенциал и незначительное (по сравнению с СИОЗС) влияние на депрессивную симптоматику, все еще остаются часто используемыми препаратами.
    Заключительный доклад «Агомелатин: разное лечение депрессивных пациентов» был представлен главой отделения психических расстройств и заболеваний мозга при госпитале Святой Анны (Париж) профессором Philip Gorwood (Франция).
    Начало выступления было посвящено общим вопросам коморбидности при депрессии. Согласно актуальным научным данным, увеличение количества соматической патологии приводит к повышению риска развития большого депрессивного расстройства. Если при наличии только 1 заболевания этот риск равен 50,3%, то одновременное течение 4 расстройств и более увеличивают его до 71,9% [50], тогда как наличие соматического заболевания является достоверным предиктором низких показателей ремиссии при коррекции симптомов сниженного настроения [51]. В то же время первичный диагноз депрессии приводит к увеличению смертности от какого-либо серьезного медицинского заболевания (ССЗ, неврологические, эндокринологические заболевания и т.д.) на 17% в течение 3 лет [52].
    Альтернативный взгляд на проблемы коморбидности заключается в оценке стоимости лечения депрессии. Прямые затраты, включающие в себя стоимость амбулаторной и стационарной помощи, выписываемые медикаменты и траты, связанные с суицидальностью, более чем в 6 раз меньше в случае изолированного течения депрессии по сравнению с наличием коморбидных расстройств [53].
    Кратко остановившись на актуальности сопутствующих расстройств при депрессии, профессор P.Gorwood перешел к проблеме подбора оптимальной терапии, перечислив основные характеристики «идеального» антидепрессанта: эффективность, безопасность, низкий профиль побочных эффектов, простота применения, минимальный уровень межлекарственного взаимодействия и влияния на сопутствующие соматические заболевания, а также низкий риск преждевременного отказа от лечения.
    Переходя к вопросам применения агомелатина при депрессии с сопутствующими психическими или соматическими заболеваниями, докладчик остановился на механизмах нейробиологического действия препарата, реализующегося за счет синергизма в действии на два типа рецепторов (агонист МТ1- и МТ2-рецепторов мелатонина и антагонист 5-HT2C-рецепторов серотонина). За счет специфики нейромодуляторных эффектов агомелатина обеспечивается увеличение выработки норадреналина и дофамина в префронтальной коре (эффективность в отношении утраты интересов и удовольствия), нейротрофического фактора (BDNF – brain-derived neurotrophic factor), процессов нейрогенеза и снижения нейротоксических влияний глутамата. Все перечисленные влияния обеспечивают эффективность агомелатина в лечении пациентов с тревогой и депрессией (D.Taylor и соавт., BMJ, 2014), тогда как высокие показатели переносимости связывают с отсутствием фармакологических эффектов, блокирующих серотониновый транспорт.
    Эффективность применения агомелатина у пациентов с ССЗ была продемонстрирована на примере российского многоцентрового исследования PULSE. Показано, что использование препарата у пациентов с кардиологической патологией приводит к снижению тревоги, депрессии, улучшению качества жизни и показателей общего функционирования (V.Medvedev, European Psychiatry, 2016). Результаты другого многоцентрового исследования, проведенного во Франции (D-CHANGE), у пациентов с гипертонической болезнью продемонстрировали, что каждый пятый больной, ответивший на терапию агомелатином в течение 6 нед, отмечал нормализацию цифр артериального давления спустя 6 нед после начала терапии.
    Обратив внимание на сложности в терапии тревожной депрессии [47], профессор P.Gorwood привел данные относительно эффективности агомелатина у пациентов с симптомами тревоги в структуре депрессии, указывающие на сопоставимые показатели эффективности при сравнении с венлафаксином и флуоксетином, в то время как при сравнении с сертралином эффект агомелатина оказался выше [54]. При анализе результативности агомелатина по двум пунктам шкалы HAM-D – Hamilton Depression Rating Scale (редукция суммарного показателя 10 и 11 пунктов) показана достоверно большая эффективность по сравнению с плацебо и препаратами сравнения [54]. Применение агомелатина у пациентов с сопутствующим течением депрессии и ГТР выявило уменьшение общего балла по шкалам QIDS-C16 и GAF (p<0,001), отражая как общую эффективность, так и улучшение функционирования [55].
    Переходя к выводам, профессор P.Gorwood подчеркнул негативные факторы, лежащие в основе течения депрессии с сопутствующей патологией, к которым отнес: большую тяжесть расстройства, низкий комплаенс, переносимость и безопасность лечения, доступность имеющейся помощи. А также указал на необходимость учета возможных влияний выбранного антидепрессанта на коморбидную (соматическую и/или психическую) патологию.
    Завершал работу симпозиума профессор H.-J.Möller, в своем резюме еще раз остановившись на важности проблемы коморбидности при депрессии и сложностях, связанных с подбором медикаментозной коррекции, и призвав к продолжению научного поиска в области усовершенствования терапевтических стратегий, руководствуясь принципом: одно заболевание, одно лекарство.
    Сведения об авторе
    Марачев Максим Павлович – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. терапии психических и поведенческих расстройств ФГБУ ФМИЦПН им. В.П.Сербского. E-mail: info@serbsky.ru
    Список исп. литературыСкрыть список
    1. Dalrymple C et al. A clinically useful social anxiety disorder outcome scale. Comprehensive Psychiatry 2013.
    2. Kaufman J, Charney D. Comorbidity of mood and anxiety disorders. Depress Anxiety 2000; 12 (Suppl. 1): 69–76.
    3. Sobocki P et al. Eur Resource use and costs associated with patients treated for depression in primary care. J Health Econ 2007; 8 (1): 67–76.
    4. Mendlewicz J. The broad spectrum of comorbid depression: implications for treatment. J Eur Psychiatry 1998; 13: 1–8.
    5. Raymond W. Depression. Chapter 2. Epidemology and burden. Second Edition. Oxford Psychiatry Library 2012.
    6. Fava M et al. Major depressive subtypes and treatment response. Biological Psychiatry 1997; 42 (7): 568–76.
    7. Kessler RC et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994.
    8. Lecrubier Y. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry 1998.
    9. Frasure-Smith N, Lespérance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction: impact on 6-month survival. JAMA 1993; 270 (15): 1819–25.
    10. Tesio V et al. Screening of depression in cardiac patients: Is the HADS an effective tool? Inte J Cardiol 2014; 172 (2): e344–5.
    11. Castelli L, Torta R et al. Fast screening of depression in cancer patients: the effectiveness of the HADS. Eur J Cancer Care 2011.
    12. Christmas DM, Potokar J, Davies SJ. Abiological pathway linking inflammation and depression: activation of indoleamine 2.3-dioxygenase. Neuropsychiatr Dis Treat 2011; 7: 431–9.
    13. Baudino B et al. The chemotherapy long-term effect on cognitive functions and brain metabolism in lymphoma patients. Q J Nucl Med Mol Imaging 2012; 56 (6): 559–68.
    14. Paolucci S et al. Quantification of the risk of post stroke depression: the Italian multicenter observational study DESTRO. Acta Psychiatrica Scandinavica 2005; 112 (4): 272–8.
    15. Torta R, Lacerenza M. Depressione e dolore. Milano: Utet, 2002; 199.
    16. Leo RJ. Concise guide to pain management for psychiatrists. Am Psychiatr Pub 2003.
    17. Torta RGV, Ieraci V. Depressive disorders and pain: a joint model of diagnosis and treatment. J Pain Relief 2013; 2015.
    18. Krishnadas R, Cavanagh J. Depression: an inflammatory illness? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83 (5): 495–502.
    19. Torta RGV, Ieraci V. Depressive disorders and pain: a joint model of diagnosis and treatment. J Pain Relief 2013; 2015.
    20. Rodriguez-Pintó I et al. Fibromyalgia and cytokines. Immunology letters 2014; 161 (2): 200–3.
    21. Du X, Pang TY. Is dysregulation of the HPA-axis a core pathophysiology mediating co-morbid depression in neurodegenerative diseases? Frontiers in Psychiatry 2015; 6.
    22. Whitton PS. Inflammation as a causative factor in the aetiology of Parkinson's disease. Br J Pharmacol 2007; 150 (8): 963–76.
    23. Bassani TB, Vital MABF, Rauh LK. Neuroinflammation in the pathophysiology of Parkinson’s disease and therapeutic evidence of anti-inflammatory drugs. Arquivos de neuro-psiquiatria 2015; 73 (7): 616–3.
    24. Muzina DJ, Chen W, Bowlin SJ. A large pharmacy claims-based descriptive analysis of patients with migraine and associated pharmacologic treatment patterns. Neuropsychiatric Dis Treat 2011; 7: 663.
    25. Baldacci F et al. Migraine features in migraineurs with and without anxiety-depression symptoms: A hospital-based study. Clin Neurol Neurosurg 2015; 132: 74–8.
    26. Buse DC et al. Psychiatric comorbidities of episodic and chronic migraine. J Neurology 2013; 260 (8): 1960–9.
    27. Torta R, Ieraci V. Migraine and depression comorbidity: antidepressant options. Neurological Sci 2012; 33 (1): 117–8.
    28. Schneider F et al. Psychiatric symptoms in Parkinson’s disease. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008; 258 (5): 55–9.
    29. Gorman JM. Comorbid depression and anxiety spectrum disorders. Depress Anxiety 1996; 4: 160–8.
    30. Möller H-J et al. The relevance of ‘mixed anxiety and depression’ as a diagnostic category in clinical practice. Eur Arch Psychiatr Clin Neurosci 2016; online.
    31. Canu E et al. Brain structural abnormalities in patients with major depression with or without generalized anxiety disorder comorbidity. J Neurology 2015; 262 (5): 1255–65.
    32. Möller H-J et al. DSM-5 reviewed from different angles: goal attainment, rationality, use of evidence, consequences. Part 2: bipolar disorders, schizophrenia spectrum disorders, anxiety disorders, obsessive-compulsive disorders, trauma-and stressor-related disorders, personality disorders, substance-related and addictive disorders, neurocognitive disorders. Eur Arch Psychiatr Clin Neurosci 2015; 265 (2): 87–106.
    33. Goldberg D. Towards DSM-V: the relationship between generalized anxiety disorder and major depressive episode. Psychol Med 2008; 38: 1671–5.
    34. Stein DJ. Anxiety symptoms in depression: clinical and conceptual considerations. Medicographia 2013; 35 (3): 299–303.
    35. Barlow DH, Campbell LA. Mixed anxiety-depression and its implications for models of mood and anxiety disorders. Comprehensive Psychiatry 2000; 41 (2): 55–60.
    36. Zimmerman M et al. Clinical recognition of anxiety disorders in depressed outpatients. J Psychiatr Res 2003; 37: 325–33.
    37. Kessler RC et al. DSM-IV. Arch Gen Psychiatry 1995.
    38. Rasmussen S. Clinical and epidemiologic findings of significance to neuropharmacologic trials in OCD. Psychopharmacol Bull 1988.
    39. Van Ameringen MA et al. Relationship of social phobia and other psychiatric illness. J Affect Disord 1991.
    40. Brawman-Mintzer O, Lydiard RB. Generalized anxiety disorder: issues in epidemiology. J Clin Psychiatry 1996.
    41. Stein MB et al. Disability and quality of life in social phobia: epidemiologic findings. Am J Psychiatry 2000.
    42. Wittchen HU et al. Disabilities and Quality of life in pure and comorbid generalized anxiety disorder and major depression in a national survey. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15: 319–28.
    43. Angst J, Merinkangas K. The depressive spectrum: diagnostic classification and course. J Affect Disord 1997; 45: 31–9.
    44. Tiller J. Depression and anxiety MJA Open 2012; 1: 160–8.
    45. Annseau M et al. Socioeconomic correlates of generalized anxiety disorder and major depression in primary care: the GADIS II study (Generalized Anxiety and Depression Impact Survey II). Depression Anxiety 2008; 25 (6): 506–13.
    46. Souery D et al. Clinical factors associated with treatment resistance in major depressive disorder: results from a European multicenter study. J Clin Psychiatry 2007; 68 (7): 1062–70.
    47. Fava M et al. Difference in treatment outcome in outpatients with anxious versus nonanxious depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2008; 165 (3).
    48. Wiethoff K et al. Prevalence and treatment outcome in anxious versus nonanxious depression: results from the German Algorithm Project. J Clin Psychiatry 2010; 71 (8): 10478–54.
    49. Riedel M et al. Clinical predictors of response and remission in inpatients with depressive syndromes. J Affective Disord 2011; 133 (1): 137–49.
    50. Markkula N et al. Prognosis of depressive disorders in the general population–results from the longitudinal Finnish Health 2011 Study. J Affective Disord 2016; 190: 687–96.
    51. Novick D et al. Predictors of remission in the treatment of major depressive disorder: real-world evidence from a 6-month prospective observational study. NDT 2015; 11: 197–205.
    52. Zivin К et al. Associations between depression and all-cause and cause-specific risk of death: a retrospective cohort study in the veterans health administration. J Psychosom Res 2015; 78: 324–31.
    53. Greenberg PE et al. The economic burden of adults with major depressive disorder in the United States (2005 and 2010). J Clin Psy-chiatry 2015; 76 (2): 155–62.
    54. Stein DJ et al. Efficacy of the novel antidepressant agomelatine for anxiety symptoms in major depression. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2013; 28: 151–9.
    55. Courtet P et al. Depression comorbid with generalised anxiety disorder. Baseline characteristics and response to treatment: data from the DIMENSION study. P. 2. f. 017. Eur Neuropsychopharmacol 2013; 23: S405.
    10 мая 2016
    Количество просмотров: 1250
    Предыдущая статьяПодход к автоматизированной оценке диагностической компетентности студентов медицинских вузов, изучающих психиатрию
    Прямой эфир