Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2016

В статье представлен обзор основных работ, посвященных изучению научной проблемы расстройства мышления, языка и коммуникаций при шизофрении. Рассматриваются особенности лексической, синтаксической, семантической и прагматической составляющих языка при шизофрении и их роль в этиопатогенезе данной группы заболеваний. Обсуждается задача выявления лингвистических мишеней терапии шизофрении и совершенствования психосоциальных методов в системе комплексного лечения пациентов за счет уточнения подходов к коррекции речевых нарушений.

Ключевые слова: семантические нарушения, мышление, шизофрения, язык, психосоциальная терапия.

daria.smirnova.phd@gmail.com

Для цитирования: Смирнова Д.А., Слоева Е.А. К вопросу о нарушениях мышления, речи и коммуникаций при шизофрении. 

Психиатрия и психофармакотерапия. 2016; 18 (3): 44–48.

Revisiting the problem of thought, language and communication dysfunction in schizophrenia

D.A.Smirnova, E.A.Sloeva

Samara State Medical University. 443099, Russian Federation, Samara, ul. Chapaevskaia, d. 89

The article reviews the problem of thought, language and communication disorder in schizophrenia. Recent data on lexis, syntax, semantics and pragmatics impairments in language use and its role in pathogenesis of schizophrenia are presented. The potential language targets for schizophrenia treatment are discussed in a focus of future research. We suggest to elaborate the proper language remediation interventions to improve the system of psychosocial therapy of schizophrenia.

Key words: semantic dysfunction, thought, schizophrenia, language, psychosocial treatment.

daria.smirnova.phd@gmail.com

For citation: Smirnova D.A., Sloeva E.A. Revisiting the problem of thought, language and communication dysfunction in schizophrenia. 

Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2016; 18 (3): 44–48.

---

Несмотря на последние полученные данные в области генетики рисков развития шизофрении, этиология и патогенез данного заболевания все еще остаются недостаточно изученными (M.Keshavan и соавт., 2011; A.Sekar и соавт., 2016) [25, 41]. Шизофрения представляет собой мультифакторное расстройство, которое характеризуется клинической и генетической гетерогенностью, нечетко определенными границами фенотипа и модификацией генной экспрессии под влиянием окружающей среды (доказанными являются такие причинные факторы, как осложнения беременности и родов, употребление марихуаны, неблагоприятные психосоциальные аспекты в раннем возрасте (А.Jablensky, 2013) [25]. Заболеваемость шизофренией сохраняет примерно одинаковые показатели во времени и относительно варьирует среди контингента разных стран и наций в пределах от 0,9 в Чехии; 1,1 – в Дании; 1,6 – в США до 2,2 – в России и Ирландии и 3,5 – в сельских регионах Индии, из расчета на 10 тыс. человек населения в возрасте от 15 до 54 лет, таким образом, что заболевание нарушает качество жизни и поражает лиц трудоспособного возраста (A.Jablensky и соавт., 1992) [24]. Диагностические критерии шизофрении до сих пор базируются на симптомах (вербальных самоотчетах пациентов о субъективных переживаниях) и редких объективных признаках (например, расстройствах процессов мышления и речи). Продуктивное расстройство мышления с дезорганизованной, иногда непонятной, речью, когда больные испытывают трудности в общении, считается абсолютным предиктором нарушенной адаптации в области социального и профессионального функционирования (G.Kuperberg, 2010) [32]. Как написал выдающийся французский психиатр H.Ey (1973 г.) [23]: «Быть, или точнее, стать больным, страдающим шизофренией, при “отрицательном” условии врожденного или, возможно, случайно приобретенного физического недостатка – означает “положительным образом” направлять свою жизнь к прекращению общения с другим. Как раз между этими двумя координатами проходит кривая судьбы больного, страдающего шизофренией».

Нарушения речи рассматриваются как один из ключевых симптомов шизофрении (L.DeLisi, 2001; G.Kuperberg, 2010) [32]. Известная публикация T.Crow (2000 г.), посвященная эволюционно-генетической концепции шизофрении, носит название: «Шизофрения – цена, которую платит Homo sapiens за язык: резолюция центрального парадокса в происхождении видов». В своей статье профессор отмечает, что «ядерные симптомы шизофрении можно понимать в рамках нарушенной способности пациентов выделять главный компонент – фонологическую последовательность – языка.., с результирующим нарушением механизма «классифицирования», который в норме позволяет говорящему отделять его собственные мысли от порождаемой им речевой продукции и тех речевых данных, которые поступают извне в процессе общения с другими людьми и требуют декодирования».

Впервые описания нарушений речи при шизофрении появились в работах дескриптивной психопатологии Е.Bleuler (1911 г.) [15], который ввел термин «шизофрения» для обозначения группы психозов и рассматривал «нарушения мышления, отражающиеся в речи, как отсутствие или ослабление связей между отдельными мыслями и их разнонаправленность», и E.Kraepelin (1919 г.) [29], который обратил внимание на то, что «неправильная речь пациентов с шизофренией выражается в соскальзываниях и бессвязности в потоке мыслей». K.Kleist (1914 г.) [28] характеризовал нарушения мышления и речи при шизофрении как своего рода дисфазию, когда понимание не нарушено и речевая экспрессия похожа на лобную моторную афазию (афазию Брока), а парафазии напоминают височную афазию (амнезию слов Вернике). Позже лингвист E.Chaika (1974 г.), подробно изучив случай одного больного, опишет применительно к шизофрении явление «своего рода перемежающейся афазии».

В ранних работах неоднократно встречаются определения неологизмов – странных слов, не понятных окружающим, но имеющих определенный и зачастую ясный смысл для пациента. В последующем в монографии Б.Е.Микиртумова (2004 г.) [5] «Лексика психопатологии» будет представлена классификация неологизмов (табл. 1).

В начале и середине ХХ в. в фокус внимания ряда отечественных психиатров попадает и письменная речь больных шизофренией: вычурный стиль письма, своеобразие орфографии со злоупотреблением прописных букв, прикладывание к фразам цифр и рисунков, обращение к «печатному шрифту или чуждому алфавиту», злоупотребление знаками препинания (восклицательные и вопросительные знаки), «писание в вертикальном и горизонтальном направлениях» или даже написание одного текста внутри другого (В.Н.Образцов, 1904; П.И.Карпов, 1926; В.А.Гиляровский, 1954; Б.Е.Микиртумов, 2004; А.А.Леонтьев, 2005) [1, 3–6].

Следует отметить, что в литературных источниках концепции расстройств языка и расстройств мышления при шизофрении традиционно смешивались и объединялись (M.Taylor, N.Vaidya, 2009) [46]. Наиболее корректным для описания обсуждаемой совокупности феноменов при шизофрении, на наш взгляд, является определение «Расстройство мышления, языка и коммуникаций» (N.Andreasen, W.Grove, 1986) [12]. Именно в материалах 18-пунктовой «Шкалы оценки мышления, языка и коммуникаций», которую разработала в 1979 г. профессор Университета штата Айова N.Andreasen [11], были наиболее подробно представлены нарушения речи при психозах: 1) обеднение речи (лаконичная речь, обеднение мышления); 2) обеднение содержания речи (обеднение мышления, алогия, вербигерации, негативные формальные нарушения мышления); 3) речевой напор; 4) отвлекаемость в речи; 5) отклонения от темы на ассоциации; 6) соскальзывания (потеря ассоциаций, скачка идей); 7) бессвязность/инкогеренция (словесная окрошка, шизофазия, параграмматизм); 8) непоследовательность; 9) блокировка/шперрунг; 10) неологизмы; 11) ассоциации слов по созвучию/рифмование; 12) изменение значения слов/парафазии; 13) обстоятельность; 14) нецеленаправленность; 15) персеверация; 16) эхолалия; 17) высокопарная речь; 18) перевод темы разговора на себя (эгоцентрическое мышление). Отдельные симптомы считаются более патологическими, а другие – менее патологическими, что учитывается при их оценке и влияет на заключение о степени тяжести расстройства (табл. 2).

Благодаря данной работе в американскую классификацию психических болезней Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM III, 1980) [8] был впервые введен языковой критерий шизофрении. Результаты исследования с применением шкалы на выборке пациентов с разными группами психозов показали, что не все описанные нарушения речи являются патогномоничными для шизофрении (N.Andreasen, 1979) [11]. В связи с этим языковой критерий в классификации следующего пересмотра DSM IV-TR (2000 г.) уже включал более характерные позитивные симптомы «дименсии дезорганизации» – дезорганизованная речь, такие ее проявления, как частое соскальзывание (ранее «смена темы») и бессвязность, и негативные симптомы ограничения беглости (блокировка) и продуктивности речи (алогия, ранее обеднение речи, обеднение содержания речи). На сегодняшний день диагностические руководства все еще по-разному оценивают значимость расстройств мышления и речи: в Международной классификации болезней 10-го пересмотра список языковых отклонений представлен шире и включает неологизмы, перерывы и интерполяции в потоке мыслей, бессвязность, неуместную речь, паузы в речи, а в системе DSM языковой критерий постепенно подвергается редукции – основной критерий A, пункт 3 в рубрике «Шизофрения» (295.90; F 20.9) – Дезорганизованная речь (например, частое соскальзывание или инкогерентность; DSM-5, 2013) [10].

Помимо «Шкалы оценки мышления, языка и коммуникаций» (N.Andreasen, 1979) [11] и разнообразных шкал для оценки формального расстройства мышления, таких как «Шкала оценки формального расстройства мышления» (A.Barrera и соавт., 2008) [14] (табл. 3) и «Шкала оценки расстройства мышления и языка» (T.Kircher и соавт., 2014) [27] (табл. 4), в отношении значимого акцента на собственно речевые нарушения при шизофрении, по нашему мнению, заслуживают внимания следующие две шкалы.

«Индекс мышления и языка» (P.Liddle и соавт., 2002) [34] объединяет отклонения в 3 группы, которые напоминают классификацию симптомов шизофрении в XIX в., – кататония (негативные симптомы), паранойя (нетипичное, избыточное мышление) и гебефрения (дезорганизация); табл. 5.

В соответствии с уровнями лингвистической структуры «Шкала клинического языка» определяет 17 симптомов в 3 основных типа языковой дисфункции при шизофрении (R.Chen и соавт., 1996). В отличие от шкал N.Andreasen (1979 г.) [11] и P.Liddle (2002 г.) [34] наработка R.Chen (1996 г.) включает в себя нарушения беглости, характеристики голоса и артикуляции, т.е. более полную оценку собственно речи, а не только языка в рамках дискурса и сопряженности с мышлением (табл. 6).

Нельзя не отметить нарушения фонологического уровня языка у больных шизофренией, которые характеризуются в терминах апросодии, сглаженных интонаций, монотонности речи и зажатого тембра (J.Stein, 1993) [44]. T.Spoerri (1966 г.) [43] описывает в своей работе, что при кататонии выявляется «приглушенный голос» или «ветхий голос» – так его называют специалисты в области английской фонетики.

E.Tulving (1983 г.) [48] был одним из первых, кто заложил гипотезу о нарушениях семантики, выделив свойственное шизофрении явление семантического гиперзаполнения – повышенные воспроизводимость и взаимопроникновение несоответствующих нормальных ассоциаций. Оперируя понятиями искажения значений, N.Cameron (1944 г.) [17] приписывал мышлению при шизофрении характеристики бессоюзного/асиндетического и многозначного со свойственными ему явлениями метонимических отклонений (изменениями значений слов) и взаимопроникновения тем. P.McKenna, T.Oh (2008 г.) [37] сделали вывод о том, что формальное расстройство мышления, включающее серьезные нарушения речи, сводится к первичному расстройству прагматики – неспособности использовать значение контекста и принимать во внимание потребности слушателя.

Нарушения речепроизводства на макроуровнях исполнительных функций при шизофрении отражаются в субъективных замечаниях пациентов о том, насколько им трудно формулировать то, что они хотят сказать, в частности, определенные цели, и высвобождать информацию из памяти/обращаться к декларативной памяти (G.Kuperberg, и соавт., 2006) [31]. На объективном уроне языковые нарушения выражаются также в сниженной беглости, уменьшении информативности речи, отклонении ассоциаций, бессвязности высказываний (R.Linscott, 2005) [35] и неспособности усвоить правила прагматики (A.Marini и соавт., 2008) [36].

D.Levy и соавт. (2010 г.) подтвердили, что ключевые причины искаженных вербализаций при шизофрении заключаются в аномальной семантике, т.е. сфере смыслов и значений. Данный факт поддерживают многочисленные нейропсихологические и узкоспециализированные лингвистические исследования с выводами о нарушенной семантической беглости (T.Phillips и соавт., 2004) [38], снижении вербальной беглости за счет затруднения доступа к лексике и семантическим репрезентациям в структурах языка (J.Badcock и соавт., 2011) [13], нарушенной семантической активации (гипер- и гипозаполнении речи) и нарушенном использовании контекста (R.Chapman и соавт., 1964; E.Pomarol-Clotet и соавт., 2008) [39], затруднениях при необходимости оценить семантические противоречия в предложениях (G.Kuperberg и соавт., 2006) [31], повышенной семантической активации на первых стадиях произнесения слов (D.Kreher и соавт., 2009) [30], семантических ошибках (S.Rodriguez-Ferrera и соавт., 2001) [40] и сложностях понимания переносных значений в образных выражениях – идиомах и метафорах (D.Titone и соавт., 2002) [47]. Работы также показывают, что отклонения в использовании языка, семантические нарушения и коммуникативные аномалии являются генетически детерминированными, так как с высокой частотой встречаются среди здоровых родственников пациентов (D.Levy и соавт., 2010) [33].

Выводы двухлетнего катамнестического исследования, проведенного группой ученых из университетов Гарварда и Питтсбурга, показали, что добавленная в схему стандартного лечения когнитивная терапия (терапия расширения и наработки когнитивных навыков) способствует редукции негативных симптомов шизофрении и улучшает нейропластичность в языковых зонах мозга (S.Eack и соавт., 2013) [22]. Результаты исследования билингвов с шизофренией продемонстрировали, что у свободно владеющих ивритом русскоязычных мигрантов в Израиле отмечается компенсация речевой беглости в родном языке за счет ресурса знания второго языка и что в свою очередь может свидетельствовать о сохранении способности и заинтересованности пациентов поддерживать общение – коммуникативный дискурс (D.Smirnova и соавт., 2015) [42]. Это не единственные примеры оригинальных поисковых и больших катамнестических исследований, которые демонстрируют наличие у больных ресурсов, потенциально и актуально чувствительных к психосоциальным интервенциям.

Таким образом, изучение нарушений мышления и речи является важным не только в связи с теоретическими исследованиями этиологии и патогенеза расстройства, но и потому что в рамках системы психосоциальной помощи больным шизофренией должны разрабатываться и подлежать дальнейшему совершенствованию разнообразные языковые техники и приемы, такие как представленные в «Интегративной психологической терапевтической программе» («Ступень 3. Вербальная коммуникация»; H.Brenner и соавт., 1987) [16], а также во включившем ее общие принципы и существенно доработанном отечественной группой авторов «Тренинге когнитивных и социальных навыков» («Подпрограмма 4. Вербальные коммуникации»; И.Я.Гурович и соавт., 2004; А.Б.Холмогорова и соавт., 2007) [2, 7]. Среди целей и задач программы комплексного лечения шизофрении, по нашему мнению, следует определять выявление лингвистических мишеней терапии на уровне синтаксических, семантических и прагматических аспектов языка и коррекцию искаженных заболеванием речевых паттернов, т.е. своего рода обучение или условное возвращение пациента к здоровому языку.

---

Сведения об авторах

Смирнова Дарья Александровна – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии, наркологии, психотерапии и клин. психологии ГБОУ ВПО СамГМУ. E-mail: daria.smirnova.phd@gmail.com

Слоева Елена Анатольевна – канд. филол. наук, доц. каф. педагогики, психологии и психолингвистики ГБОУ ВПО СамГМУ. E-mail: elena-sloeva@yandex.ru

Список исп. литературыСкрыть список

1. Гиляровский В.А. Психиатрия. 4-е изд. М.: Медгиз, 1954. / Giliarovskii V.A. Psikhiatriia. 4-e izd. M.: Medgiz, 1954. [in Russian]
2. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Шмуклер А.Б. Психосоциальное лечебно-реабилитационное направление в психиатрии. Соц. и клин. психиатрия. 2004; 14 (1): 81–6. / Gurovich I.Ia., Storozhakova Ia.A., Shmukler A.B. Psikhosotsial'noe lechebno-reabilitatsionnoe napravlenie v psikhiatrii. Sots. i klin. psikhiatriia. 2004; 14 (1): 81–6. [in Russian]
3. Карпов П.И. Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки, искусства и техники. Л.: Государственное издательство, 1926. / Karpov P.I. Tvorchestvo dushevnobol'nykh i ego vliianie na razvitie nauki, iskusstva i tekhniki. L.: Gosudarstvennoe izdatel'stvo, 1926. [in Russian]
4. Леонтьев А.А. Основы психолингвистики: учебник для студ. высш. учеб. заведений. 4-е изд., испр. М.: Смысл; Академия, 2005. / Leont'ev A.A. Osnovy psikholingvistiki: uchebnik dlia stud. vyssh. ucheb. zavedenii. 4-e izd., ispr. M.: Smysl; Akademiia, 2005. [in Russian]
5. Микиртумов Б.Е. Лексика психопатологии. СПб.: Речь, 2004. / Mikirtumov B.E. Leksika psikhopatologii. SPb.: Rech', 2004. [in Russian]
6. Образцов В.Н. Письмо душевнобольных: пособие к клиническому изучению психиатрии. Казань: Типо-лит. Имп. Ун-та, 1904. / Obraztsov V.N. Pis'mo dushevnobol'nykh: posobie k klinicheskomu izucheniiu psikhiatrii. Kazan': Tipo-lit. Imp. Un-ta, 1904. [in Russian]
7. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Далныкова А.А, Шмуклер А.Б. Программа тренинга когнитивных и социальных навыков. Соц. и клин. психиатрия. 2007; 17 (4): 67–77. / Kholmogoro-
va A.B., Garanian N.G., Dalnykova A.A, Shmukler A.B. Programma treninga kognitivnykh i sotsial'nykh navykov. Sots. i klin. psikhiatriia. 2007; 17 (4): 67–77. [in Russian]
8. American Psychiatric Association. DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed. Washington: American Psychiatric Press, 1980.
9. American Psychiatric Association. DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington: American Psychiatric Press, 1994.
10. American Psychiatric Association. DSM-V: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Washington: American Psychiatric Press, 2013.
11. Andreasen NC. Thought, language and communication disorders. I. Clinical assessment, definition of terms, and evaluation of their reliability. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 1315–21.
12. Andreasen NC, Grove WM. Thought, language, and communication in schizophrenia: diagnosis and prognosis. Schizophr Bull 1986; 12: 348–59.
13. Badcock JC, Dragovic M, Garrett C, Jablensky A. Action (verb) fluency in schizophrenia: getting a grip on odd speech. Schizophr Res 2011; 126: 138–43.
14. Barrera A, McKenna PJ, Berrios GE. Two new scales of formal thought disorder in schizophrenia. Psychiatry Res 2008; 157 (1–3): 225–34.
15. Bleuler E, 1911. Dementia Praecox of the Group of Schizophrenias. Translated by International Universities Press, 1950.
16. Brenner HD, Hodel H, Kube G, Roder V. Kognitive Therapie bei Schizophrener: Problemanalise u. Empirische Ergebnisse. Nervenarzt B Bd. 58, 1987; 2: 72–83.
17. Cameron N. Experimental analysis of schizophrenic thinking. In Language and Thought in Schizophrenia (ed. J.S.Kasanin). Berkeley and Los Angeles: University of California Press, 1944.
18. Chaika E. Thought disorder or speech disorder in schizophrenia? Schizophr Bull 1982; 8 (4): 587–91.
19. Chapman RM, Bragdon HR. Evoked responses to numerical and non-numerical visual stimuli while problem solving. Nature (London) 1964; 203: 1155–7.
20. Chen RY, Chen EY, Chan CK et al. Verbal fluency in schizophrenia: reduction in semantic store. Aust NZ J Psychiatry 2000; 34: 43–8.
21. Crow TJ. Schizophrenia as the price that Homo sapiens pays for language: a resolution of the central paradox in the origin of the species. Brain Res Rev 2000; 31: 118–29.
22. Eack SM, Mesholam-Gately RI, Greenwald DP et al. Negative symptom improvement during cognitive rehabilitation: results from a 2-year trial of Cognitive Enhancement Therapy. Psychiatry Res 2013; 209 (1): 21–6.
23. Ey H. A propos de: “Les troubles mentaux Schizophreniques” de Manfred Bleuler – Сonception Generate de la schizophrenic. Evol Psych 1973; XXXVIII (3): 551–63.
24. Jablensky A, Sartorius N, Ernberg G et al. Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organization ten-country study. Psychol Med Suppl 1992; 20: 1–97.
25. Jablensky А. Лекция «Шизофрения: генетика развития и окружающая среда». 2013. http://psychiatr.ru/download/955?view =1&name=Jablensky_genes+and+environment+lecture+Suzdal.pdf / Jablensky A. Lektsiia “Shizofreniia: genetika razvitiia i okruzhaiushchaia sreda”. 2013. http://psychiatr.ru/download/ 955?view=1&name=Jablensky_genes+and+environment+lecture+Suzdal.pdf [in Russian]
26. Keshavan MS, Nasrallah HA, Tandon R. Schizophrenia, “Just the Facts” 6. Moving ahead with the schizophrenia concept: From the elephant to the mouse. Schizophr Res 2011; 127: 3–13.
27. Kircher T, Krug A, Stratmann M et al. A rating scale for the assessment of objective and subjective formal Thought and Language Disorder (TALD). Schizophr Res 2014; 160 (1–3): 216–21.
28. Kleist K. Aphasie und geisteskrankheit. Munch Med Wochenschr 1914; 61: 8–12.
29. Kraepelin EWMG. Dementia Præcox and Paraphrenia. Edinburgh E. & S. Livingstone, 1919.
30. Kreher DA, Goff D, Kuperberg GR. Why all the confusion? Experimental task explains discrepant semantic priming effects in schizophrenia under “automatic” conditions: evidence from Event-Related Potentials. Schizophr Res 2009; 111: 174–81.
31. Kuperberg GR, Kreher DA, Goff D et al. Building up linguistic context in schizophrenia: evidence from self-paced reading. Neuropsychology 2006; 20: 442–52.
32. Kuperberg G. Language in schizophrenia Part 1: an Introduction. Lang Linguist Compass 2010; 4 (8): 576–89.
33. Levy DL, Coleman MJ, Sung H et al. The Genetic Basis of Thought Disorder and Language and Communication Disturbances in Schizophrenia. J Neurolinguistics 2010; 23: 176.
34. Liddle PF, Ngan ET, Caissie SL et al. Thought and language index: an instrument for assessing thought and language in schizophrenia. Br J Psychiatry 2002; 181: 326–30.
35. Linscott RJ. Thought disorder, pragmatic language impairment, and generalized cognitive decline in schizophrenia. Schizophr Res 2005; 75: 225–32.
36. Marini A, Spoletini I, Rubino IA et al. The language of schizophrenia: an analysis of micro and macrolinguistic abilities and their neuropsychological correlates. Schizophr Res 2008; 105: 144–55.
37. McKenna PJ, Oh TM. Schizophrenic Speech: Making Sense of Bathroots and Ponds that Fall in Doorways, 1 ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2008.
38. Phillips TJ, James AC, Crow TJ, Collinson SL. Semantic fluency is impaired but phonemic and design fluency are preserved in early-onset schizophrenia. Schizophr Res 2004; 70 (2–3): 215–22.
39. Pomarol-Clotet E, Oh TMSS, Laws KR, McKenna PJ. Semantic priming in schizophrenia: Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2008; 192: 92–7.
40. Rodriguez-Ferrera S, McCarthy RA, McKenna PJ. Language in schizophrenia and its relationship to formal thought disorder. Psychol Med 2001; 31: 197–205.
41. Sekar A et al. Schizophrenia risk from complex variation of complement component 4. Nature, Published online 27 January 2016; Doi:10.1038/nature16549.
42. Smirnova D, Walters J, Fine J et al. Second language as a compensatory resource for maintaining verbal fluency in bilingual immigrants with schizophrenia. Neuropsychologia 2015; 75 (2015): 597–606.
43. Spoerri T. Speaking voice of the schizophrenic patient. Arch Gen Psychiatry 1966; 14: 581–5.
44. Stein J. Vocal alterations in schizophrenic speech. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 59–62.
45. Tandon R, Belmaker RH, Gattaz WF et al. World Psychiatric Association Pharmacopsychiatry Section statement on comparative effectiveness of antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Schizophr Res 2008; 100: 20–38.
46. Taylor MA, Vaidya NA. Descriptive psychopathology: The signs and symptoms of behavioral disorders. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2009.
47. Titone D, Holzman PS, Levy DL. Idiom processing in schizophrenia: Literal implausibility saves the day for idiom priming. J Abnorm Psychol 2002; 111: 313–20.
48. Tulving E. Echphoric processes in episodic memory. Phil Trans R Soc Lond B Biol Sci 1983; 302 (1110): 361–70.