Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2017

Меманталь – ноотропный препарат с глутаматергической активностью. В данной статье показано, что его комплексное использование с нейролептическими препаратами повышает эффективность лечения больных параноидной шизофренией с несуицидальным аутоагрессивным поведением.
Ключевые слова: Меманталь, параноидная шизофрения, несуицидальное аутоагрессивное поведение.
igorkravchenk@mail.ru
Для цитирования: Кравченко И.В. Применение Меманталя в комплексной терапии больных параноидной шизофренией с несуицидальным аутоагрессивным поведением. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (2): 34–37.

The use of Memantal in the treatment of patients with paranoid schizophrenia  with not suicidal autoaggressive behavior

I.V.Kravchenko
Interregional Medical Rehabilitation Center of the City Hospital N38 of Saint Petersburg. 191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kavalergardskaia, d. 26A
igorkravchenk@mail.ru

Memantal – nootropice drug with glutamatergic activity. This article shows that its integrated use with antipsychotic drugs increases the effectiveness of therapy in patients with paranoid schizophrenia nesuitsidalnym auto-aggressive behavior.
Key words: Memantal, paranoid schizophrenia, not suicidal autoaggressive behavior.
igorkravchenk@mail.ru
For citation: Kravchenko I.V. The use of Memantal in the treatment of patients with paranoid schizophrenia with not suicidal autoaggressive behavior. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (2): 34–37.

Актуальность

Адъювантное применение ноотропных препаратов традиционно играет важную роль в лечении шизофрении [1–3]. Классическим примером сочетанного применения препаратов данного класса в комплексной терапии у процессуальных больных является использование производных рацетама [4, 5]. Однако в настоящее время все больше внимания уделяется препаратам, влияющим на глутаматергическую систему, в частности, N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторы [6–11]. Перспективными исследованиями в области коррекции нейрокогнитивных расстройств при шизофрении можно считать применение cледующих препаратов, ассоциированных с NMDA-рецепторами: D-серина, D-Циклосерина, саркозина и мемантина [12–19]. В последних исследованиях была выявлена эффективность антибиотика тетрациклинового ряда миноциклина, способного путем опосредованного влияния на глутаматергическую систему уменьшать величину нейрокогнитивного дефицита при шизофрении [20]. На практике же нейрокогнитивные нарушения часто сосуществуют с несуицидальным аутоагрессивным поведением, образуя комплекс собственно дефицитарных процессуальных расстройств [21–25]. Современный подход к лечению несуицидального аутоагрессивного поведения исключительно нейролептиками остается малоэффективным, что предопределяет необходимость продолжения исследований по оптимизации терапии данной группы лиц, в том числе за счет средств, ассоциированных с глутаматергической системой.
Цель исследования: изучение влияния Меманталя (международное непатентованное наименование – мемантин) в комплексной терапии несуицидального аутоагрессивного поведения у больных параноидной шизофренией.
Задачи исследования:
1) изучить влияние Меманталя на характер клинико-психопатологических проявлений у больных параноидной шизофренией с несуицидальной аутоагрессией;
2) изучить влияние Меманталя на социальную адаптацию у больных параноидной шизофренией с несуицидальной аутоагрессией;
3) изучить влияние Меманталя на частоту несуицидальных аутоагрессивных действий у таких больных.

Материал и методы

Всего сравнительным нерандомизированным способом исследованы 47 больных параноидной шизофренией, обратившихся за медико-психологической помощью в Межрайонный центр восстановительной реабилитации Санкт-Петербурга в 2014–2016 гг. Средний возраст обследуемых – 34,7±1,2 года, длительность заболевания – 13,6±3,4 года. Все обследованные – мужчины. Критериями невключения явились аутоагрессивные действия, произведенные в психотическом состоянии, а также аутоагрессивные действия в виде самоудушения как средства получения сексуального удовлетворения (асфиксиофилия).
Клинико-психопатологической характеристикой обследуемых служили следующие данные. Наследственность больных была психопатологически отягощена. Воспитание протекало в условиях гипоопеки. В структуре преморбида доминировали шизоидные и эмоционально-неустойчивые черты. Инициальный период процессуального заболевания приходился на возраст до 20 лет. Появлению психотической симптоматики предшествовали тревожно-депрессивные расстройства, злоупотребление алкоголем и наркотиками. Сами приступы чаще всего сопровождались остро развивающимся синдромом Кандинского–Клерамбо, в структуре которого наблюдались отдельные психические автоматизмы. В межприступный период психическое состояние определялось как ремиссия с выраженными негативными и когнитивными изменениями личности. К подобным изменениям были отнесены эмоциональная холодность, эгоцентризм, паралогичность мышления, шперрунги мышления, смысловые соскальзывания в речи, снижение способности к поддержанию целенаправленной волевой деятельности. Все исследованные обнаруживали признаки социальной дезадаптации: испытывали трудности в сфере налаживания адекватных межличностных отношений, трудоустройстве, cдерживании агрессивных побуждений. Результатом явилась реализация несуицидальных аутоагрессивных действий, которые служили элементом психоэмоциональной разгрузки. Среди способов нанесения самоповреждений – причинение колото-резаных ран с локализацией повреждений в области предплечья (74% случаев), прижигание кожи (20% случаев). Нанесение тупой травмы головы отмечено в 6% случаев. Оценку психического состояния пациента проводили в начале и конце (1 и 42-й день) исследования путем клинической оценки. Для объективизации полученных данных использовались психометрические шкалы BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) и РSP (Personal and Social Performance Scale). Сравнительная оценка частоты реализации несуицидальных аутоагрессивных действий производилась в ретроспективный (за 12 нед до исследования) и проспективный (12 нед после исследования) период. До момента включения в исследование больные не принимали регулярную терапию из-за отсутствия комплаенса, что требовало дополнительной психотерапевтической коррекции. Пациенты, находившиеся на комбинированной терапии нейролептиками, были включены в основную группу, а принимавшие монотерапию нейролептиками – в группу сравнения. Итого были выделены 4 группы сравнения, принимавшие препараты по следующим схемам в средней суточной дозе в миллиграммах (см. таблицу). Параллельно все больные проходили курс когнитивной психотерапии. Все обследуемые закончили участие в исследовании. Статистическое различие определялось методом Фишера.

Результаты исследования

Результаты исследования с помощью психометрической шкалы BPRS
При оценке динамики клинической картины с помощью психометрических шкал установлено, что снижение значения среднего балла по шкале BPRS наблюдалось во всех группах сравнения. Вместе с тем степень выраженности его редукции и время отличались между собой. Наиболее значимой редукция среднего балла в основной группе была зафиксирована у больных, принимавших терапию по схеме «рисперидон + Меманталь», и монотерапию рисперидоном в группе сравнения. Также установлено, что наиболее выраженные и статистически значимые (p≤0,05) изменения наблюдались у больных основной группы по сравнению с обследуемыми контрольной группы (рис. 1, 2).

Уменьшение средней величины балла по шкале негативных синдромов также отмечалось в обеих группах сравнения. Наиболее значимой редукция среднего балла в основной группе была зафиксирована у больных, принимавших терапию по схеме «рисперидон + Меманталь», а в группе сравнения – монотерапию рисперидоном. При этом статистически значимая (p≤0,05) редукция негативной симптоматики наблюдалась только у больных, принимавших нейролептические препараты в сочетании с Меманталем (рис. 3, 4).
Положительная динамика в области социальной адаптации, выявленная с помощью шкалы личностного и социального функционирования (PSP), заключалась в улучшении способности к волевому целенаправленному поведению, появлению любознательности, уменьшению эмоциональной отгороженности, способности к налаживанию межличностных контактов. Наилучшая положительная динамика в области социальной адаптации в основной группе была отмечена у больных, принимавших терапию по схеме «рисперидон + Меманталь», в группе сравнения – у принимавших рисперидон. Статистически значимое увеличение уровня социального функционирования и как следствие повышение социальной адаптации (p≤0,05) наблюдались только у больных основной группы (рис. 5, 6).

Более выраженный эффект от комбинированной терапии сопровождался статистически значимым (p≤0,05) уменьшением аутоагрессивной активности. В основной группе отмечено 1,2 случая аутоагрессии в ретроспективный период против 0,6 случая аутоагрессии в проспективный период. В группе сравнения – 1,2 против 0,9 случая соответственно.

Обсуждение

Применение нейролептических препаратов подтвердило свою эффективность в рамках базовой терапии негативных и поведенческих нарушений при шизофрении, включая несуицидальные самоповреждения. Об этом говорит положительная клиническая динамика в основной и контрольной группах. Результаты исследования обнаружили статистически значимую эффективность Меманталя как дополнительного средства в лечении негативной симптоматики при шизофрении. Также выявлена эффективность комбинированного применения данного препарата с нейролептическими средствами в лечении непосредственно несуицидального аутоагрессивного поведения. Это подтверждает имеющиеся сведения о вовлеченности глутаматергической системы в реализацию различных звеньев патогенеза при параноидной шизофрении. Клиническим результатом стало повышение уровня социальной адаптации исследуемых больных, уровня фрустрации и как следствие уменьшение частоты аутоагрессивных действий. При этом для большего клинического эффекта потребовались меньшие дозы нейролептических препаратов в основной группе, что, по-видимому, снижало вероятность развития побочных эффектов. Недостатками исследования можно считать сравнительно малую выборку, нерандомизированный характер исследования и отсутствие анализа влияния психотерапевтической интервенции у таких больных. Кроме того, использование ограниченного количества нейролептиков и малая продолжительность проводимого исследования также затрудняют его объективную оценку.

Выводы

Проведенное исследование продемонстрировало эффективность Меманталя в рамках комбинированной терапии несуицидального аутоагрессивного поведения как одного из проявлений негативного симптомокомплекса при шизофрении по сравнению с монотерапией данного патологического состояния исключительно нейролептическими средствами. При этом следует учесть выявленные недостатки исследовательской работы при продолжении изучения применения Меманталя в комплексной терапии несуицидальных самоповреждений у больных параноидной шизофренией.

Инициатива и проведение данного исследования всецело принадлежат его автору.

Сведения об авторе

Кравченко Игорь Владимирович – канд. мед. наук, врач-психиатр, психотерапевт, клин. фармаколог Межрайонного центра медицинской реабилитации СПб ГБУЗ ГП №38. E-mail: igorkravchenk@mail.ru