Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2017

На основании идеи Э.Бенвениста о субъективности как фундаментальном свойстве языка и культурно-исторического подхода Л.С.Выготского показана основополагающая роль языка и диалогических отношений в формировании внутренней речи и личности в онтогенезе человека. Симптом диалогического расщепления «я» рассматривается как начальный этап нарушения внутренней речи при шизофрении. Обсуждаются феноменология симптома, дифференциальная диагностика с родственными психопатологическими феноменами, его клинические особенности. В заключение статьи произведена реконструкция тех явлений, которые обнаруживают себя в симптоме диалогического расщепления «я», с позиций биперсональной модели личности.
Ключевые слова: диалог, внутренняя речь, шизофрения, симптом диалогического расщепления «я», биперсональная модель личности.
Для цитирования: Давтян Е.Н., Ильичев А.Б., Давтян С.Э. Симптом диалогического расщепления «я» как начальный этап нарушения внутренней речи при шизофрении. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (6): 62–70.

Symptom of dialogical splitting of self as the initial stage of violation of internal speech in schizophrenia

E.N.Davtian1,2, A.B.Iliichev3, S.E.Davtian2,4
1A.I.Gertsen Russian State Pedagogical University. 191186, Russian Federation, Saint Petersburg, nab. reki Moiki, d. 48;
2City Psycho-Neurology Dispensary (with Hospital) №7. 190005, Russian Federation, Saint Petersburg, Staro-Petergofskii pr., d. 50;
3Saint Petersburg Pediatric University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 194100, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Litovskaia, d. 2;
4Saint Petersburg State University. 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9
elena.davtian@gmail.com

Based on E.Benveniste's idea of subjectivity as a fundamental property of language and on L.S.Vygotsky’s cultural-historical approach, we show the basic role of language and dialogical relations in the development of inner speech and personality in human ontogenesis. The symptom of dialogical splitting of Self is considered as the initial stage of the violation of internal speech in schizophrenia. The phenomenology of the symptom, differential diagnosis with related psychopathological phenomena, and its clinical features are discussed. In the conclusion of the article, the reconstruction of those phenomena that reveal themselves in the symptom of dialogical splitting of Self is made from the position of the bipersonal model of personality.
Key words: dialogue, inner speech, schizophrenia, symptom of dialogical splitting of Self, bipersonal model of personality.
For citation: Davtian E.N., Iliichev A.B., Davtian S.E. Symptom of dialogical splitting of self as the initial stage of violation of internal speech in schizophrenia. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2017; 19 (6): 62–70.

Интерес к языку и коммуникации неизменно существовал в науке на протяжении всего XX в. Однако настоящее осознание масштаба и значимости диалогических отношений для человека появилось лишь несколько десятилетий назад. Сейчас диалог – сфера пересечения интересов многих наук, он изучается в разных аспектах: в контексте отношения знаков к субъектам, которые их производят и интерпретируют (прагматика); в контексте социального взаимодействия (социология); в контексте информационных процессов (когнитивистика, компьютерная лингвистика) и т.д. Однако диалог – это не только коммуникация и обмен информацией.

Диалог как условие формирования субъективности

В противовес идее языка как исключительно социального (коммуникативного) феномена французский лингвист Э.Бенвенист выдвинул теорию о языке как возможности реализации личностного начала в человеке (условии формирования внутреннего мира). В небольшой статье «О субъективности в языке» (1958 г.) Э.Бенвенист показал, что, создавая язык и пользуясь языком, человек формируется как субъект. «Невозможно представить себе изолированного человека, ухитряющегося осознать существование другого человека. В мире существует только человек с языком, человек, говорящий с другим человеком, и язык, таким образом, необходимо принадлежит самому определению человека» [1].
По Э.Бенвенисту, субъективность есть фундаментальное качество языка, реализующееся в процессе его использования. Субъективность – это способность говорящего «присваивать себе язык целиком» в акте говорения. На эту особенность языка указывают местоимения «я» и «ты», занимающие уникальное положение среди любых других слов: 1) они встречаются во всех естественных языках (по А.Вежбицкой, являются семантическими универсалиями [2]); 
2) означаемое этих местоимений (денотат) существует только в тот момент, когда субъект их произносит (аутореференция). Более того, обозначение себя как «я» (осознание себя) возможно только в противопоставлении с «ты»: «Я могу употребить “я” только при обращении к кому-то, кто в моем обращении предстанет как “ты”. Подобное диалогическое условие и определяет лицо, ибо оно предполагает такой обратимый процесс, когда “я” становлюсь “ты” в речи кого-то, кто в свою очередь обозначает себя как “я”» [1].
Э.Бенвенист выделил целые классы языковых элементов (местоимения «я» и «ты», глаголы «клянусь», «обещаю» и пр.), которые получают денотат только в тот момент и на такое количество времени, сколько длится речь говорящего. Таким образом, сам акт говорения с обозначением себя как «я» («присвоения языка себе») является моментом конституирования себя как субъекта. За открытой Э.Бенвенистом субъективностью, по мнению академика Ю.С.Степанова, вскрывается еще более общее свойство языка – его антропоцентричность. Язык – это такая семиотическая система, в которой основные референционные точки (объекты внеязыковой действительности, с которыми соотносится слово) непосредственно связаны с говорящим человеком: «Язык сделан по мерке человека, и этот масштаб запечатлен в самой организации языка» [3]. Таким образом, можно сказать, что субъективное начало человека совершается в языке как мысль в слове, и начало это по своей природе диалогично.
Из этого положения вытекает важное для психопатологии следствие: высказывание больного является единственной полноценной объективацией его внутреннего мира, реализуемой «здесь и сейчас» в момент диалога с врачом. Иначе говоря, высказывание больного само по себе и есть психопатологический симптом, который должен тщательно регистрироваться и в дальнейшем служить основным субстратом психопатологического анализа. Эмпирически это положение было хорошо знакомо классической психиатрической школе (известное требование дословной записи речи больного в истории болезни), однако до настоящего времени оно не получило в психиатрии должной теоретической интерпретации.
В отечественной науке идея о диалоге как условии личностного начала в человеке была разработана на несколько десятилетий раньше в теории полифонического романа М.М.Бахтина (филология, 1929) и в культурно-исторической концепции Л.С.Выготского (психология, 1934).
Анализируя взаимоотношения автора и героя в романах Ф.М.Достоевского, М.М.Бахтин приходит к выводу, что только в общении, во взаимодействии человека с человеком раскрывается и «человек в человеке», как для других, так и для себя самого. «Диалог не преддверие к действию, а само действие. Он и не средство раскрытия, обнаружения как бы уже готового характера человека; нет, здесь человек не только проявляет себя вовне, а впервые становится тем, что он есть – не только для других, но и для себя самого. Быть – значит общаться диалогически. Когда диалог кончается, все кончается» [4].
На масштабной, обладающей мощной объяснительной силой (в том числе и в отношении психопатологических феноменов) и на много лет опередившей свое время культурно-исторической концепции Л.С.Выготского мы остановимся подробнее.
Примененный Л.С.Выготским культурно-исторический принцип для объяснения появления высших психических функций у человека довольно хорошо известен. Сравнивая психические функции человека и животных, Л.С.Выготский приходит к выводу, что высшие психические функции вовсе не содержатся изначально внутри (мозга) человека, не имеют жесткой биологической обусловленности, а привносятся извне, постепенно формируются под влиянием внешних факторов (в первую очередь культуры) [5]. В историческом контексте эволюция человека совершалась по другим законам, нежели эволюция животных. В процессе коммуникации (диалога), необходимой для совместной деятельности, человек выработал мощное вспомогательное средство для опосредования реальности знаками – язык. С помощью замещающих непосредственный чувственный опыт понятий у человека развились высшие психические функции, позволившие ему отойти от ситуативного животного поведения по типу «стимул – реакция». Это, в свою очередь, привело к появлению способности к контролю и к произвольному управлению собственными психическими функциями (представлениями, воспоминаниями и пр.). «С помощью знаков человек начинает господствовать над своей памятью и направлять ее процессы сообразно своим целям. Так же точно с помощью речи он овладевает мышлением» [5]. Этот процесс овладения собственными психическими функциями каждый раз повторяется заново в индивидуальном развитии каждого ребенка и возможен только в условиях диалога со взрослыми носителями культуры. Поначалу высшие психические функции появляются у ребенка как категории внешние, интерпсихологические (диалогические) и лишь потом уходят внутрь и становятся категориями индивидуальными, интрапсихологическими. Таким образом, высшие психические функции человека являются производными культуры. А сама культура (по Ч.Пирсу), в конечном итоге, представляет собой продуцирование и интерпретацию знаков.
Ориентируясь на изложенные положения, можно выделить по меньшей мере два кардинальных направления в развитии личностного начала (субъективности) в человеке: 1) от мира внешнего к миру внутреннему; 2) от непроизвольных психических актов к произвольным. Первое направление нашло свое подтверждение в работах лингвистов об истории происхождения слов, обозначающих психические феномены [6–10 и др.]. Внутренний мир человека – это мир воссоздаваемый, а не наблюдаемый непосредственно. Именование феноменов этого мира одновременно содействует их созданию [11]. По данным лингвистов, слова, обозначающие «предметы» внутреннего мира («рассудок», «чувства», «память» и пр.), имеют исключительно метафорическое (вторичное) происхождение. «Поскольку внутренний мир человека моделируется по образцу внешнего, материального мира, основным источником психологической лексики является лексика физическая, используемая во вторичных, метафорических смыслах» (Н.Д.Арутюнова) [12]. Второе направление развития от непроизвольности психических феноменов к произвольному овладению ими ежедневно находит свое подтверждение в психиатрической клинике. Очевидно, что этапы распада сформированных психических функций при болезни имеют регрессивную природу и в обратном порядке демонстрируют закономерности формирования психических функций в онто(фило)генезе. Нарастающая неконтролируемость больным собственных психических актов по мере утяжеления состояния является одним из основных признаков психопатологических расстройств.

Внутренняя речь

Важнейшее место в концепции Л.С.Выготского занимает учение о внутренней речи. Субъективность человека, полноценное осознание себя как «я» невозможно без сформированной внутренней речи, которая теснейшим образом связана с мышлением. Модель взаимоотношений между мышлением и речью реализована примерно следующим образом: «Мысль совершается в слове» [13], т.е. слово является основным способом категоризации мысли. Слово становится доступным для восприятия (как другими, так и самим субъектом) в речи. Речь – это присвоение языка человеком для использования его в своих целях («актуализация языка» по Э.Бенвенисту). У взрослого современного человека речь бывает внешней и внутренней. Внешняя речь – речь «для другого» (социализированная). Внутренняя речь – «речь для себя» [13]. Процесс вычленения внутренней речи из внешней совершается каждый раз заново в индивидуальном развитии каждого ребенка.
Следует подчеркнуть, что модель взаимоотношений между мышлением и речью имеет непосредственное отношение к психиатрии, так как речевое поведение больного является основой клинической диагностики для психиатра (в том числе основой диагностики нарушений мышления). То, что психическая болезнь нарушает прежде всего внутреннюю речь больного, ранее отмечалось в классической психиатрической школе, однако в дальнейшем не получило должного развития. Например, еще Г.Клерамбо описывал начальные проявления психического автоматизма (эхо мыслей, неструктурированные потоки мыслей, мысли без определенного содержания и пр.) как элементарные нарушения внутренней речи [14].
По Л.С.Выготскому, внутренняя речь существенно отличается от речи внешней (социальной) и является эволюционно значительно более поздним формированием. «Было время, когда человечество вовсе не знало той психической функции, которую мы называем внутренней речью» [5]. 
В онтогенезе внутренняя речь формируется у каждого ребенка из внешней (диалогической) речи, постепенно обособляясь и приобретая совершенно новые качества. «Речь есть прежде всего функция коммуникативная; она служит целям связи, общения, социальной координации поведения. И лишь впоследствии, применяя тот же самый способ поведения к самому себе, человек вырабатывает внутреннюю речь. При этом он как бы сохраняет “функцию общения” даже в своем индивидуальном поведении, он применяет к самому себе социальный способ действия» [5].
Одним из начальных этапов этого постепенного перехода является впервые описанная Ж.Пиаже эгоцентрическая речь. По Л.С.Выготскому [13], эгоцентрическая речь лишь по внешним признакам напоминает речь взрослых, а по сути своей является внутренней речью, вынесенной вовне (неполное обособление «речи для себя» от «речи для других»). С помощью эгоцентрической речи ребенок овладевает мышлением, она и является единственным доступным для него в определенный период развития способом «думанья». Любопытно отметить, что встречающийся при шизофрении симптом монолога представляет собой, по-видимому, глубокий регресс (к дошкольному возрасту), так как обладает всеми качествами эгоцентрической речи: 1) представляет собой «коллективный монолог» (проявляется только в присутствии другого); 2) сопровождается иллюзией понимания окружающими; 3) внешне напоминает социализированную речь, являясь, по сути, «речью для себя». Особенности детского мышления обнаруживаются также при анализе такого симптома, как амбивалентность (описанная Ж.Пиаже нечувствительность детского мышления к противоречию).
Сформированная внутренняя речь («речь для себя») отличается от внешней речи так же, «как представление о предмете отличается от реального предмета» [13]. Она обладает рядом специфических свойств, важнейшие из которых: монологичность, беззвучность и сокращенность. Общепринятых представлений о том, как реализованы в онтогенезе следующие за эгоцентрической речью этапы перехода к внутренней речи, нет. Л.С.Выготским были намечены лишь общие пути ее формирования: 1) от внешнего диалога к внутреннему монологу; 2) от озвученной внешней речи к беззвучной внутренней речи; 3) от развернутых предложений к сокращенным («предикативность синтаксиса»).
Прежде всего внутренняя речь представляет собой монолог, в то время как естественная форма речи – это диалог [15, 16]. Монолог является наиболее сложной формой речи, исторически позднее развившейся. Эволюционно более поздние образования при психической патологии страдают в первую очередь, соответственно, именно монологичность внутренней речи легко нарушается при психических заболеваниях, что ведет к появлению патологических внутренних диалогов.
Сформированная внутренняя речь является беззвучной, т.е. в процессе своего формирования («сворачивания вовнутрь» [13]) речь постепенно утрачивает звучание. Естественно предположить, что при психической патологии должны наблюдаться этапы постепенного перехода от беззвучной внутренней речи к озвученным (галлюцинаторным) переживаниям.
Внутренняя речь является сокращенной (предикативной), что предполагает тенденцию к опусканию подлежащего (существительного) при сохранении сказуемого (глагола). О разнице между идентифицирующими и предикатными словами лингвист Н.Д.Арутюнова пишет следующим образом: «Для того чтобы оперировать именами… нужно разбираться в природе мира; для того чтобы оперировать семантическими предикатами, нужно разбираться в способах мышления о мире… В первом случае необходимо знать предметную соотнесенность слова, во втором – понимать его смысл» [12]. Очевидно, что понимание смыслов представляет собой финальный этап формирования субъективности в онтогенезе. Как правило, при душевных заболеваниях в первую очередь изменяется понимание смысла происходящего при довольно устойчивом сохранении предметной соотнесенности слов.
Таким образом, при психической патологии развитие регрессивных нарушений внутренней речи должно происходить в направлении, противоположном ее естественному созреванию: 1) от внутреннего монолога к внутреннему диалогу; 2) от беззвучной внутренней речи к речи озвученной (вплоть до появления «голосов»); 3) от сокращенной (предикативной) речи «для себя» к развернутым высказываниям «для другого».

Симптом диалогического расщепления «я»

Мы полагаем, что самым чувствительным в отношении патологического процесса свойством сформированной внутренней речи (нарушающимся в первую очередь) является ее монологичность. Мы обнаружили, что начальный этап распада внутренней речи отчетливо регистрируется при малопрогредиентных формах шизофрении и проявляется переживанием разделения личности больного на автономные субъединицы: у больного появляется ощущение раздвоения собственного «я», а между частями «я» возникают внутренние диалоги. Мы обозначили этот феномен как симптом диалогического расщепления «я». Необходимо подчеркнуть, что в данной работе под «я» больного мы понимаем его субъективность: в своих высказываниях больной выступает как носитель своей психической жизни, которая принадлежит ему и из него исходит. Иначе говоря, больной конституирует себя как субъекта, «присваивая себе язык» и говоря «я думаю», «я чувствую», «я воспринимаю» и т.д.
В классической психиатрии подобные нарушения упоминались в разделах, посвященных аутопсихической деперсонализации [17, 18], либо описывались как проявления психического автоматизма [19, 20]. Несмотря на внушительный список авторов, отмечавших появление чувства «раздвоенности я» или «частичных (паразитических) я» при шизофрении, систематического описания этот феномен в психопатологии не получил. Более того, до настоящего времени затруднена его точная психопатологическая квалификация. Остается неясным, является ли «паразитическая личность» Г.Клерамбо феноменом, идентичным чувству раздвоенного «я» К.Ясперса, «совещательной ассамблее» П.Жане, распадению психики на комплексы К.Г.Юнга, раздвоенности «я» при отчуждении А.А.Меграбяна или частичными «я» Й.Берце [21–26]. Также неясно, в каких отношениях стоит этот феномен к симптомам первого ранга шизофрении К.Шнайдера («больной шизофренией слышит свой собственный голос днем и ночью в форме диалога, причем один голос говорит всегда противоположное другому» [27]) и чем отличается от вербальных псевдогаллюцинаций.

Цели и задачи

В этой работе мы не ставили перед собой задачи сбора масштабного статистического материала. В первую очередь нас интересовала феноменология симптома диалогического расщепления «я». Кроме того, нам представлялась чрезвычайно важной попытка реконструкции и интерпретации тех явлений, которые обнаруживают себя в этом симптоме.

Материал и методы

Исследование проходило на базе дневного стационара №3 городского психоневрологического диспансера №7 Санкт-Петербурга. Стационар рассчитан на 90 мест дневного пребывания. Основным методом работы являлось традиционное клинико-психопатологическое обследование. Непосредственным материалом исследования послужили высказывания больных, отражающие переживания диалогического расщепления «я». В исследование включались все больные с установленным диагнозом шизотипического расстройства (F21).
Примеры высказываний больных:
1) «Шли мысленные споры с самим собой – мне нужно вставать, но какая-то часть меня говорит: нет, не надо… на уровне мыслей борьба с самим собой. Шла аргументация с разных сторон. Я не раздваивался, это как моноспектакль, но внутреннее раздвоение было. Это мой спор, просто в одном предмете с двух разных сторон, на уровне мысленного диалога».
2) «Есть ядро – Антон, с мыслями и чувствами, это прежний я. А есть Антон – мыслитель, ценитель прекрасного, интеллектуальная составляющая».
3) «Могу наблюдать за спором разума и чувств, он может происходить чуть-чуть помимо моей воли, не уверен, можно ли это прервать».

Феноменология и дифференциальная диагностика

При феноменологическом анализе симптома мы опирались прежде всего на высказывания больных. Симптом диалогического расщепления представляет собой своеобразное субъективное «чувство двойственности» собственного «я». Как говорила одна из наших пациенток: «Такое ощущение, что я состою из двух человек – из хорошего и плохого, которые ведут между собой мысленные диалоги». Больные подчеркивали, что у них «в голове» именно диалог (реплика – ответ), который они не могут контролировать. В наших беседах пациенты настаивали, что вторая субличность, с которой они находятся в диалогических отношениях, не привнесена извне, не обладает качествами чуждости (не пугает, не удивляет), а является частью их самих – их вполне чувственно воспринимаемым альтер эго. Диалог больного с субличностью всегда был «мысленный» (беззвучный). Некоторые больные указывали, что «чувствуют интонацию» своего второго «я», однако все соглашались, что полноценного звучания реплики диалога не имеют («это как мысли»). Довольно часто при рассказе о диалогах больные употребляли слово «голос» (например, «голос, которым обычно звучат мои мысли»). Однако при дополнительных расспросах выяснялось, что употребление слова «голос» – лишь метафорический перенос лексики, употребляемой для рассказа об обычной коммуникации, на обозначение феноменов внутренней жизни («просто я не знаю, как еще об этом сказать»). Один наш пациент сформулировал разницу между вербальными галлюцинациями («голосом», который он однократно слышал) и диалогическим расщеплением так: «Голос меня испугал, это было сказано кем-то извне. Диалоги – это как игра в шахматы с самим собой, один вопрос с разных точек зрения. Это мои мысли, я сам так думаю». На вопрос о сокращенности/развернутости реплик внутреннего диалога больные, как правило, ответить затруднялись: «Не знаю… это просто как мысли». Только один пациент смог ответить следующим образом: «Диалог ведется на уровне мысли, не оформленное словами, а что-то недооформленное, как интеллектуальный обмен данными. Нет четкого вербального выражения». Ниже приведен отрывок из текста о внутренних диалогах, написанного нашей пациенткой.
Пример. Больная Ж., студентка, 19 лет (F21.3): «Я считаю, что у меня есть субличность. Я не слышу голосов в голове, я не общаюсь с ней вслух, я не вижу ее, но тем не менее это еще одна личность внутри моей головы. Как я определяю, что это отдельная личность, а не смены настроения? 1) Наши характеры диаметрально противоположны… 2) Наши решения проблем кардинально различаются. Из-за этого я страдаю каждый раз муками выбора, потому что, отсеяв все варианты, я оказываюсь в итоге перед выбором из двух совершенно разных вариантов. Как я определяю, что в моей голове нет голосов, а мысли, которые принадлежат субличности, принадлежат и мне? Очень сложно ответить на этот вопрос, потому что это отличие понимается на уровне ощущений. Да, меняется настроение, обороты и характер речи, направление мысли… просто я ни с того ни с сего начинаю либо себя ругать, либо начинается критика или немедленная обработка ситуации и выдача инструкций или модели поведения. Очень заметен переход от меня к ней… с ходу начинаю относиться к своей жизни гораздо серьезнее».
В подходе к дифференциальной диагностике симптома диалогического расщепления «я» и других родственных психопатологических феноменов мы опирались на основные направления формирования субъективности в онтогенезе согласно культурно-историческому подходу Л.С.Выготского: от внешнего к внутреннему; от непроизвольного к произвольному; от диалогического к монологическому; от озвученного к беззвучному; от развернутых высказываний к сокращенным. Результаты нашего анализа показаны в табл. 1.

Нам представляется не вполне корректным рассматривать симптом диалогического расщепления «я» в общем ряду деперсонализационных расстройств. В отличие от сенсорной гипопатии, при диалогическом расщеплении не просто снижается интенсивность привычного чувственного восприятия, а происходит появление качественно новых феноменов внутренней жизни – выделение субличностей с установлением между ними диалогических отношений. Те же самые аргументы (появление качественно новых феноменов) можно привести при дифференциальной диагностике диалогического расщепления с идеаторными навязчивостями, представляющими собой лишь локальную утрату или ослабление контроля над мыслями (появление непроизвольности).
Ключевое отличие диалогического расщепления «я» от идеаторного автоматизма – в первичном чувстве непринадлежности автоматизма внутреннему миру больного; в вызывающем страдание ощущении чуждости патологических феноменов, насильственно вторгающихся в сферу внутренней жизни. Нам близка позиция исследователей, писавших об изначальном одновременном переживании больным как самого автоматизма, так и ощущения воздействующей силы, его породившей [21]. Иначе говоря, больной на уровне восприятия (еще до интерпретации) чувствует, что является объектом насильственного вторжения «другого» – того, кто точно «не-я». На это отличие указывают часто встречающиеся в речи больных об автоматизмах специфические глаголы воздействия/вторжения: например, мысли «лезут», «обрывают», «глумят», «отбирают» и пр.
Одной из разновидностей автоматизмов является «паразитическая личность», описанная Г.Клерамбо. Эта паразитическая личность отличается от субличности при диалогическом расщеплении именно чуждостью и непринадлежностью к «я» больного. В своих высказываниях больной говорит о ней как о «другом», появление которого вызывает у него страдание. По-видимому, близкими к паразитической личности Г.Клерамбо психопатологическими образованиями являются частичные «я» Й.Берце. Насколько мы можем судить по доступным нам текстам авторов, такие феномены, как чувство раздвоенного «я» К.Ясперса, «совещательная ассамблея» П.Жане, распадение психики на комплексы К.Г.Юнга и раздвоенность «я» А.А.Меграбяна, скорее тяготеют к описываемому нами диалогическому расщеплению «я», чем к паразитической личности Г.Клерамбо. Однако следует еще раз повторить, что достаточного клинического описания и должной теоретической интерпретации эти феномены в психиатрической литературе не получили.
Симптом первого ранга для диагностики шизофрении К.Шнайдера (звучание в голове больного его собственного голоса в форме диалога, причем один голос говорит всегда противоположное другому [27]) ближе всего подходит к симптому диалогического расщепления «я», являясь, по-видимому, его развитием при усугублении болезненного процесса. Значимые различия между ними – в появлении в симптоме Шнайдера звука и четкой оппозиции голосов. При диалогическом расщеплении озвученности еще нет («как мысли»), и оппозиция субличностей не всегда непримиримая (одна из субличностей часто выступает как помощник и советчик). Сходство этих симптомов заключается в принадлежности обоих голосов к «я» больного (недостаточное отчуждение)*.
Отличие вербальных галлюцинаций от диалогического расщепления характеризуется ощущением непринадлежности себе галлюцинаторных феноменов, появлением развернутых высказываний «для другого» и большей сенсорной насыщенностью (озвучиванием).

Описание клинического материала

Всего в дневном стационаре с января 2003 г. по март 2017 г. были пролечены 134 больных с шизотипическим расстройством, из них диалоги были зарегистрированы в 32 случаях (23,9%) у 18 женщин и 14 мужчин. Распределение больных по диагнозам было следующим: F21.3 – 21 человек; F21.4 – 6, F21.8 – 5. Средний возраст больных на момент обследования составил 23,9 года; средний возраст начала продрома заболевания – 14,5 года; средний возраст дебюта болезни – 18,8 года; средняя длительность болезни к моменту обследования – 5 лет; средний возраст появления диалогов в клинической картине заболевания – 18,9 года; средняя длительность существования диалогов в клинической картине заболевания к моменту обследования составила 3,6 года.
В своей практической клинической работе мы обратили внимание на любопытный факт: довольно часто больные вовсе не жаловались на внутренние диалоги между частями своего «я», а относились к этому феномену их внутренней жизни вполне спокойно, как правило, не воспринимали его как нечто болезненное и мучительное. Поначалу диалоги обнаруживались случайно в процессе беседы с больным. В дальнейшем, когда мы стали прицельно расспрашивать больных, процент выявляемости этого психопатологического образования значительно возрос.
Из 134 случаев (январь 2003 г. – март 2017 г.) симптом диалогического расщепления «я» в клинической картине заболевания был зарегистрирован у 32 (23,9%) человек. 
Однако информация о симптоме с 2003 г. по сентябрь 2015 г. – это данные архивных историй болезни. Мы предположили, что на самом деле симптом встречается в клинической картине заболевания чаще: по-видимому, не все больные о нем говорили, не все врачи о нем спрашивали. За 1,5 года нашего активного интереса к симптому диалогического расщепления «я» (сентябрь 2015 г. – март 2017 г.) в стационаре наблюдались 23 пациента с шизотипическим расстройством. Из них диалогическое расщепление зарегистрировано в 9 (39%) случаях. Таким образом, по архивным данным регистрация симптома составляла 20,7% (23 случая из 111 больных), после сентября 2015 г. – 39% (9 случаев из 23 больных). Иначе говоря, врачи начали регистрировать симптом диалогического расщепления «я» в 2 раза чаще после начала его активного обсуждения.
Клиническая картина заболевания (32 человека с диалогическим расщеплением), как правило, отличалась полиморфизмом и включала в себя как оформленные, так и рудиментарные психопатологические феномены. По ведущему синдрому (основной причине жалоб больных) распределение получилось следующим: деперсонализация – 19 человек; неврозоподобный синдром – 9 человек; тревожно-депрессивный синдром – 2 человека; дисморфоманический синдром – 1 человек; сенесто-ипохондрический синдром – 1 человек.
Чаще всего встречались деперсонализационный (59,3%) и неврозоподобный (28%) синдромы. Неврозоподобный синдром включал в себя наиболее полиморфные нарушения: обсессивно-подобные переживания, локальные сенестопатии, псевдоастенические жалобы, колебания настроения, а также рудименты галлюцинаторных и дисморфоманических расстройств, рудиментарную параноидную настроенность. В ряду деперсонализационных нарушений доминировала аутопсихическая деперсонализация. У 11 (57,9%) больных из 19 деперсонализационные расстройства были тотальными.
В 65% случаев диалогическое расщепление «я» сосуществовало с рудиментарными проявлениями психического автоматизма (21 больной). Клиническая структура психического автоматизма ограничивалась идеаторными феноменами. Преобладали ментизм, шперрунги, реже встречались звучание мыслей или мимолетные ощущения открытости мыслей.
Группа больных, в которой при наличии диалогического расщепления «я» явлений психического автоматизма не отмечалось (11 человек, 34%), отличалась от прочих обследуемых хорошим социальным функционированием в 81,2% случаев (для оценки мы использовали два показателя: профессиональное образование и работу по специальности на момент поступления в стационар). Эти больные либо уже окончили обучение и активно работали – 4 человека (2 врача, педагог, бухгалтер), либо хорошо успевали в вузе – 4 человека, в 1 случае – в колледже. Только 2 больных, имеющих законченное образование, на момент обращения в стационар постоянной работы не имели. Среди больных с внутренними диалогами и автоматизмами одновременно работу имели только 13 человек из 21 (61,9%), причем 6 человек окончить образование (вуз, колледж) не смогли из-за развившихся психических нарушений.
У 8 (25%) человек были зарегистрированы псевдогаллюцинаторные расстройства, как правило, фрагментарные и элементарные («обрывки разговоров» или «невнятное бормотание» перед засыпанием; иногда «в глазах как картинка», «шум и треск в ушах», однократный ответ мужским голосом в голове и пр.). Только в одном случае зрительные псевдогаллюцинации были непосредственно связаны с диалогами. У больной А. (студентка, 21 год, F21.4) были внутренние мысленные диалоги с субличностью по имени Иви: «Иви – часть меня, которая говорит по-английски и сильно меня не любит». Иногда от Иви исходили не только мысленные, но и «зрительные аргументы»: субличность показывала больной в голове портрет ее самой – демонстрировала, какая она толстая (ведущий синдром – дисморфоманический).
Помимо указанных симптомов у пациентов отмечались структурные нарушения мышления (нецеленаправленность, расплывчатость, резонерство, амбивалентность, соскальзывания), негативные эмоционально-волевые нарушения (апатия, снижение активности), аутистические переживания.

Пример истории заболевания (сокращенный). Больная Д., 21 год (F21.3). Брат бабушки по матери страдал психическим расстройством. С отличием окончила школу. На момент поступления в стационар – студентка 4-го курса философского факультета, учится на «отлично». Имеет друга, с которым вместе живет.
С детства отмечались черты психопатологического диатеза: не складывались отношения со сверстниками («глуповатые»), была замкнутой, стеснительной; испытывала множественные, последовательно сменявшие друг друга страхи («призраков из темноты», «Нового года», «смерти близких»); увлекалась логическими задачами. С раннего школьного возраста – контрастные мысли: «Боюсь, что мама не вернется – хочу, чтобы она умерла… это как игра со смертью. Надо было тут же говорить противоположное, а то плохое сбудется». С раннего подросткового возраста писала стихи, «уходила в мечты и фантазии».
С 13 лет «возникли две части меня, которые все время спорили, как борьба позитивного и негативного». Негативная часть «бунтовала против правил, стремилась к независимости от всех и тотальному одиночеству», «эта часть меня – бунтарь, любит искать изъяны в людях». Позитивная часть могла думать: «Я влюбилась», а негативная отвечала: «Посмотрим-посмотрим», или: «Я хочу спать» – «Нет, ты не будешь спать» и пр. В диалогах «мысли всегда мои». Диалог существовал не постоянно, иногда мешал (например, во время контрольных), всегда прекращался, когда писала стихи. С 18 лет «стало распадаться единство души и тела, эмоций и мыслей – все отдельно». Возникла необходимость постоянно контролировать себя – «как читаю, как готовлю еду» – следить за всеми процессами: «Я перестала понимать, кто это делает. Стал ускользать смысл – речь несколько отделилась от мышления, появилась необдуманность». В стремлении «дойти до философской ясности сознания пыталась схватить мысли телесным образом как некие импульсы в головном мозге». С 20 лет «стала сдавать позиции: моя вторая личность завладела мной, уходила мыслями куда-то далеко за пределы, весь мир стал проходить сквозь». За 4 мес до поступления в дневной стационар «утратила способность думать и размышлять, мозг как блокирован», перестала чувствовать тело и эмоции, утратила чувство жизни: «Превратилась в куклу, в биоробота, все заглушено, ничего не радует, ничего не чувствую, все издалека. Меня как будто нет, есть только Никто – вегетативное существо».
При поступлении в клинической картине – тотальная витальная деперсонализация, локальные сенестопатии («боль и напряжение в затылке и темени, как если срезать верхний кусок головы на два сантиметра»), множественные субъективные переживания схизиса, снижение настроения. При беседе обращает на себя внимание тонкая рефлексия своего состояния, богатство переживаний, отсутствие грубых нарушений структуры мышления при расплывчатости и вычурности высказываний (например, «хотела посредством воли выйти за пределы повседневности»). Диагноз: шизотипическое расстройство, деперсонализационный синдром.

Некоторые клинические особенности симптома

Интересной представляется динамика появления диалогов в клинической картине заболевания. Как правило, на начальных этапах болезни диалоги между субличностями больного существовали не постоянно, а появлялись лишь при затруднительных для больного («экстремальных») ситуациях, особенно в ситуациях выбора. В остальные периоды их могло не быть совсем. По-видимому, периодическое проявление диалогов у больных происходило в полном согласии с законом осознания швейцарского психолога Э.Клапареда, согласно которому контроль со стороны сознания (рефлексия своего внутреннего состояния) появляется лишь при возникновении препятствия, затруднения на пути привычного способа действия (мышления). Важно подчеркнуть, что это осознание у наших больных было диалогическим. По мере дальнейшего развития болезненного процесса диалоги могли стать постоянными или исчезнуть вовсе.
Пример. Больная Ж., студентка, 19 лет (F21.3). Из анамнеза: дебют заболевания в 11 лет, когда резко изменилась, «увидела мир по-другому – открылись глаза на устройство мира». Примерно с 11–12 лет у больной появилась «субличность Лиля – моя обратная сторона, часть меня, я – ее носитель». Лиля появлялась «в ключевые моменты жизни», и тогда больная находилась с ней в беззвучном мысленном диалоге: «Она – не голос, у меня нет голосов. Но я чувствую ее кардинальное отличие от меня: она – это логика, рациональная, прагматик, у нее IQ выше… она – моя опора».
Число субличностей чаще всего было две (один из пациентов назвал этот феномен «двоемыслием»). Как правило, специальных имен эти субличности не имели. В своей речи больные обозначали их как «эмоциональная часть и рациональная часть меня», «мое сознание и подсознание» и пр. (табл. 2). Причем одна из частей чаще всего оценивалась больным негативно.

Пример. Больная Д., студентка, 21 год (F21.3): «Есть я неправильная – рациональный человек, которая ничего не хочет, умнее всех, все принимает свысока, как будто ее ничего не касается, и я творческая – настоящая, чувствующая любовь к себе».
Нам встретились три случая, когда субличности имели имя, в одном случае – Иви, в другом – Силантия, в третьем – Лиля. Все больные были девушки, все три настаивали, что эти субличности – части их самих, которым они сами дали имя.
В двух случаях субличностей было больше, чем две. В первом наблюдении у больной по имени Ульяна (20 лет, безработная, F21.4) «в голове» было несколько Ульян, которых она разделяла на «агрессивную», «добрую», «эгоистичную», «депрессивную», «Ульяна – обиженный ребенок» и «нейтральную». Они вели между собой «мысленные диалоги», «ссорились, спорили». Во втором случае (больной М., 22 года, студент, F21.3) поначалу – в продромальный период заболевания с 12 до 16 лет – отчетливо прослеживалось существование двух субличностей: первая – «эмоции, древнее существо, волшебник», вторая – «логическая часть», «дракон тысячелетний». В этот период «общение в голове было мысленным». После дебюта заболевания (в 16 лет) исчезла эмоциональная часть, а логическая часть «разделилась на миллионы маленьких частей», которые продолжали вести между собой мысленные диалоги. У больного возникало ощущение того, что он «есть легион из многих».
Пример. Больной Р., врач, 26 лет (F21.3): «Раньше чувства и эмоции были едины. Личность поделилась пополам на эмоциональную и интеллектуальную составляющие. Мне эмоциональная говорит одно, а интеллектуальная может согласиться или не согласиться, вступать во внутренние диалоги. Это не навязанное, это все моя личность. Такое ощущение, что эмоции от меня отделились и существуют отдельно. Не то чтобы борются, но вступают в какой-то диалог. Побеждает, как правило, интеллект».
В диалогическом расщеплении «я» больных на эмоциональную и логическую части нельзя не заметить сходства с гипотезой австрийского психиатра Э.Странского (автора термина «интрапсихическая атаксия») о существовании у человека двух отдельных психических сфер – Noopsyche и Thymopsyche, в первой из которых совмещаются все интеллектуальные, а во второй – все аффективные процессы. По мнению К.Г.Юнга, «разделение психических функций на Noo- и Thymo-психические соответствует действительности». Однако в здоровой психике, в отличие от больной, оба фактора постоянно действуют совместно, причем их действия «необычайно тонко согласованы» [26]. Предположение о двухслойном строении человеческой психики хорошо согласуется и с экспериментально подтвержденной гипотезой английского невролога Геда (Н.Head) о существовании у человека двух видов чувствительности – протопатической и эпикритической [28, 29]. Протопатическая чувствительность является древней формой чувствования, ее проявления подавляются и контролируются эволюционно более новой – эпикритической чувствительностью (реципрокные взаимоотношения). Лишь при психической патологии (ослаблении контроля) протопатическая чувствительность начинает проявлять себя в психической жизни человека [30]. Похожих взглядов придерживался Дж.Джексон (J.H.Jackson) в своей концепции о диссолюции – выпадении при психозах высших уровней психической деятельности и высвобождении низших, более примитивных уровней [18]. В конечном итоге в классической психиатрии эти эволюционные идеи реализовались в модель послойного строения психики Дж.Джексона – А.В.Снежневского. Таким образом, мы хотим подчеркнуть, что ранее в работах исследователей уже звучало предположение о двухслойном (многослойном) строении человеческой психики.

Обсуждение

Самой важной и интересной частью нашей работы нам представлялась попытка реконструкции и интерпретации тех явлений, которые обнаруживают себя в симптоме диалогического расщепления «я». При отвлеченном взгляде на симптом возникла музыкально-филологическая аналогия (И.С. Бах – М.М. Бахтин): симптом диалогического расщепления «я» – это полифония, возникновение в результате болезни нескольких «неслиянных голосов» (М.М.Бахтин) внутри одного «я» больного. Причем эти «голоса» (темы/мелодии), несмотря на частый антагонизм их позиций, безоговорочно опознавались нашими пациентами как части их самих (разные ипостаси «я» больного).
На пути к пониманию этого феномена перед нами встали вопросы, без ответа на которые реконструкция патологического симптома представлялась нам невозможной. Первый круг вопросов касался процессов управления внутренней речью: кто управляет внутренней речью в норме и как нарушается управление при психической патологии (диалогическом расщеплении)? Следующий вопрос являлся продолжением предыдущих и представлялся нам вовсе не лишенным оснований: кто с кем разговаривает?
Почвой для нашего анализа стал культурно-исторический подход Л.С.Выготского, согласно которому высшие психические функции человека являются производными культуры и каждый раз формируются заново у каждого человека в процессе его индивидуального развития. Причем непременным условием формирования высших психических функций является диалог ребенка со взрослыми носителями культуры. Второй важной опорой явилось представление о многослойном строении сформированной психики человека. Эти положения легли в основу разработанной нами ранее (С.Э.Давтян, Е.Н.Давтян, 2017) [31] биперсональной модели личности, в которой мы постарались развить и дополнить идеи предшественников с позиции современной постнеклассической науки.
Согласно биперсональной модели развитие личности происходит не линейно (путем постепенного усложнения ее структуры), а циклически – через два больших фазовых перехода, в ходе каждого из которых возникает новый уровень саморегуляции с переподчинением процессов контроля и управления с нижнего (прежнего верхнего) уровня на новый верхний уровень. Первый такой переход происходит в возрасте примерно 3 лет после «речевого взрыва» и проявляется уверенным использованием ребенком местоимений первого и второго лица (я – ты). С этого момента благодаря языку у ребенка развивается способность управлять своими представлениями, т.е. появляется возможность контроля над феноменами своей психической жизни. В этот же период начинается постепенное формирование внутренней речи (через эгоцентрическую речь с последующим сворачиванием ее «вовнутрь»). Появляется личность, обладающая самосознанием, сфокусированным в единственной пока персоне, называющей себя местоимением «я» и управляющей внутренней речью. Процесс управления еще не автоматизирован и требует специальных осознанных усилий со стороны ребенка. По-видимому, именно несформированностью автоматизированного навыка управления внутренней речью и объясняется отсутствие при психозах детского возраста идеаторных нарушений (деавтоматизация невозможна) и преобладание в клинической картине болезни сенсомоторных расстройств (деавтоматизация уже возможна, так как сенсомоторные функции к этому этапу развития уже полностью автоматизированы).
Пубертатный период знаменует собой второй фазовый переход, в ходе которого формируется новый уровень саморегуляции – вторая персона, надстраивающаяся над первой и берущая на себя функции верхней инстанции в иерархии управления внутренней речью и поведением. Фокус самосознания также смещается вверх: теперь местоимением «я» именует себя вторая (т.е. опять же верхняя) персона. Управление представлениями полностью автоматизируется, а внутренняя речь становится навыком («думанье» как навык). С этого момента у человека появляется полная свобода произвольного управления феноменами своей внутренней жизни, этот процесс уже не требует никаких осознанных усилий. Появляется возможность представлять, предвидеть и планировать будущее, ясно помнить прошлое, понимать и объяснять причинно-следственные связи.
Однако с появлением второй персоны первая не исчезает, а занимает подчиненное положение (реципрокные взаимоотношения). Все процессы управления сосредоточены в верхней персоне, с которой и ассоциирует себя взрослый человек (самосознание). «Я» в нижней позиции находится в фоне и в норме не осознается, актуализируясь лишь в сновидениях. Согласно развиваемой нами модели антропопоэза (онтогенеза человека как разумного существа, обладающего личностью), существует три этапа становления человека и соответствующие этим этапам три его иерархические ипостаси, которые мы в нашей систематике называем преантропом (доличностный человек – бывший младенец), инфантропом (человек с личностью, состоящей из одной персоны – бывший ребенок) и суперантропом (человек с личностью, состоящей из двух персон – взрослый). Верхние и нижние ипостаси соотносятся как актер и персонаж в театре: при исполнении роли актер (например, инфантроп) воплощается в персонаже (суперантроп). Пока идет спектакль, действует персонаж.
Психоз понимается в классической психиатрии как регресс, протопатический сдвиг – возврат к филогенетически более древним формам реагирования. При этом происходит сдвиг самосознания (в инфантропную позицию). Внутренняя речь деавтоматизируется и начинает восприниматься как чуждая регрессивному «я» больного. Часть ее ощущается и интерпретируется больным как влияние или воздействие «другого», того, кто «не-я»: к самосознанию инфантропа принадлежат только его слой и нижележащие слои психики; верхнее (взрослое) «я» полностью отчуждено. По-видимому, таков механизм формирования идеаторного автоматизма и псевдогаллюцинаций.
При диалогическом расщеплении «я» происходит не полный, а частичный регресс к инфантропу. Периодически возникают два фокуса самосознания: «я» больного ундулирует между суперантропной и инфантропной позициями, причем обе эти позиции признаются как принадлежащие внутреннему миру больного. Внутренняя речь подвергается частичной деавтоматизации, и, как правило, из инфантропной позиции у больного возникает ощущение неполной принадлежности и неподконтрольности некоторых мыслей. Становится возможным диалог между нижним и верхним «я».
Эти размышления хорошо иллюстрируются изложенными выше переживаниями наших больных, в которых один из участников внутреннего диалога всегда характеризуется детскими чертами – эмоциональностью, недальновидностью, отсутствием антиципации, нечувствительностью к противоречию. Больные обозначают эту субличность как «эмоциональную», «недисциплинированную», «шаляй-валяй». Второй собеседник всегда наделен атрибутами взрослого человека – рациональность, рассудочность, критичность. Больные обозначают эту субличность как «рассудительную», «рациональную», «разум», «интеллект», «голос здравого смысла и общества».
Таким образом, у здорового взрослого человека внутренняя речь представляет собой монолог (фокус самосознания прочно удерживается суперантропом). Даже в затруднительных ситуациях, требующих всестороннего обдумывания, монологичность внутренней речи не нарушается, а само размышление протекает по типу мысленных экспериментов.
У подростков – носителей психопатологического диатеза, при стрессовых ситуациях рефлексия состояния (осознание) может происходить по типу диалогического расщепления. По мере разрешения затруднительной ситуации внутренняя речь возвращается к обычному монологическому существованию.
При шизофреническом процессе нарушения внутренней речи проявляются в виде актуализации двух фокусов самосознания одновременно, как если бы во время спектакля происходящее на сцене воспринималось бы одновременно с двух точек зрения: с позиции актера и с позиции персонажа. Например, Дездемона в финале трагедии – живая и мертвая одновременно (героиня мертва, актриса жива). Это и есть иллюстрация шизофренического схизиса в виде амбивалентности. При шизотипическом расстройстве доступны обе позиции одновременно с возникновением двухфокусного напряжения и переходов между ними с появлением диалогов (диалогического расщепления «я»). При параноидной форме шизофрении развивается инфантропный регресс (в нижнюю позицию) без возможности перехода в острых состояниях в верхнюю позицию (суперантропную).

Вместо заключения

Из записей больной П. (студентка, 20 лет, F21.3): «В моей голове переговариваются два моих “я”. Они не говорят постоянно, часто остаюсь одна я, но бывает, что остается одна она. Она импульсивная, вспыльчивая и сильная. Она мне нравится, так что пусть мы постоянно переругиваемся, мы не ругаемся. Я бы сказала, что мне даже нравится, что она есть. Только она может дать мне пинка, когда он мне необходим. Сейчас ее нет. Но я знаю, что где-то в моей голове она есть и в какой-то момент появится».

Сведения об авторах
Давтян Елена Николаевна – канд. мед. наук, доц. каф. клин. психологии и психологической помощи ФГБОУ ВО «РГПУ им. А.И.Герцена», зав. дневным стационаром №3 СПб ГБУЗ ГПНДС №7. E-mail: elena.davtian@gmail.com
Ильичев Алексей Борисович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ. E-mail: al_bo@rambler.ru
Давтян Степан Эдуардович – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО СПбГУ, зав. дневным стационаром №2 СПб ГБУЗ ГПНДС №7. E-mail: stepandavtian@gmail.com