Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2018

Велаксин® (венлафаксин) – это современный высокоэффективный антидепрессант класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Он эффективен при широком спектре психических патологий: депрессивных расстройствах, депрессивной фазе биполярного аффективного расстройства (в комбинации с нормотимиками), депрессивных синдромах в рамках других психических расстройств, различных тревожных расстройствах (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство), расстройствах обсессивно-компульсивного спектра, синдроме дефицита внимания и других расстройствах. При депрессивных расстройствах он имеет преимущество в переносимости и эффективности перед трициклическими антидепрессантами и преимущество в эффективности перед антидепрессантами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, особенно в подгруппах тяжелых и очень тяжелых депрессий. Новая пролонгированная форма венлафаксина – Велаксин® в капсулах пролонгированного действия фирмы EGIS имеет улучшенную по сравнению с обычным, не пролонгированным венлафаксином переносимость, меньшие количество побочных эффектов на пике концентрации в крови, риск развития синдрома отмены при случайном пропуске приема, более высокое удобство применения и эффективность. Это обеспечивает большую приверженность больных длительной терапии препаратом.
Ключевые слова: венлафаксин, Велаксин в капсулах, пролонгированная форма выпуска, депрессивные расстройства, тревожные расстройства, эффективность, безопасность, синдром отмены, побочные эффекты, приверженность терапии.
Для цитирования: Беккер Р.А., Быков Ю.В. Велаксин® в капсулах: представление новой пролонгированной формы и обзор новейших данных об эффективности и безопасности. Часть II. Психиатрия и психофармакотерапия. 2018; 20 (1): 36–43.

Velaxin® in capsules: A presentation of a new prolonged release form and a review of the latest data on the efficacy and tolerability of venlafaxine. Part II

R.A.Bekker1, Yu.V.Bykov2
1David Ben-Gurion University in Negev. 8410501, Israel, Be'er-Sheva;
2Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 355017, Russian Federation, Stavropol, ul. Mira, d. 310 yubykov@gmail.com

Velaxin® (venlafaxine) is a modern highly effective antidepressant of the SNRI class. It is effective in a wide range of mental disorders: major depressive disorder, dysthymia, depressive phase of bipolar affective disorder (in combination with mood stabilizers), depressive syndromes in other psychiatric disorders, various anxiety disorders (generalized anxiety disorder, panic disorder, social anxiety disorder, posttraumatic stress disorder), disorders of the obsessive-compulsive spectrum, ADHD and others. It has an advantage in tolerability and effectiveness over TCAs. It also has an advantage in the effectiveness over SSRIs, especially in the subgroup of severe and very severe depressive states, with generally comparable tolerability and side effect frequency. The new, controlled release or prolonged release forms of venlafaxine offer even better tolerability and efficacy, lower frequency of side effects at peak plasma level, lower and less severe withdrawal symptoms in case of an abrupt temporary stopping of the treatment. These properties together translate into the greater compliance with long-term venlafaxine therapy among patients. In this article we present a new prolonged release form of venlafaxine – Velaxin® in capsules by EGIS, and provide data on the general efficacy of prolonged venlafaxine in comparison with both ordinary venlafaxine and with other antidepressants, along with the latest (2015–2017) data on the venlafaxine efficacy and safety in general.
Key words: venlafaxine, Velaxin in capsules, venlafaxine prolonged release, major depression, dysthymia, bipolar disorder, anxiety disorders, efficacy, safety, withdrawal syndrome, side effects, compliance.
For citation: Bekker R.A., Bykov Yu.V. Velaxin® in capsules: A presentation of a new prolonged release form and a review of the latest data on the efficacy and tolerability of venlafaxine. Part II. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2018; 20 (1): 36–43.

*Начало статьи читайте в №6 (19): 2017.

Синдром деперсонализации-дереализации

Синдром деперсонализации-дереализации (ДП/ДР) является одним из самых терапевтически трудных и резистентных состояний в психиатрии. Кроме того, как указывал еще Ю.Л.Нуллер, синдром ДП/ДР обусловливает выраженную резистентность к терапии любой сопутствующей психической патологии, в рамках которой возникает (будь то депрессивные, тревожные состояния, психозы и др.). Без устранения синдрома ДП/ДР невозможно эффективное лечение лежащей в его основе психической патологии (Ю.В.Быков и соавт., 2013). Кроме того, имеются данные о том, что наличие синдрома ДП/ДР является маркером тяжести психической патологии, лежащей в его основе, т.е. что наличие этого синдрома указывает на тяжесть депрессии или тревожного, психотического состояния (Ю.В.Быков и соавт., 2013).
Стандартизованные методы лечения синдрома ДП/ДР до настоящего времени не разработаны. Имеются сведения о специфической эффективности серотонинергических АД (препаратов группы СИОЗС либо кломипрамина) с тенденцией к большей эффективности кломипрамина по сравнению с СИОЗС. В то же время эффективность преимущественно норадренергических АД, таких как дезипрамин, при этом синдроме статистически достоверно от плацебо не отличается. Однако эффективность серотонинергических АД в монотерапии при синдроме ДП/ДР намного ниже, чем при депрессивных и тревожных состояниях, не осложненных наличием коморбидного синдрома ДП/ДР, и не превышает 30%, в сопоставлении с 70% при депрессивных и тревожных состояниях без сопутствующей ДП/ДР (A.Salgado и соавт., 2012).
Комбинирование серотонинергических АД (СИОЗС или кломипрамина) с ламотриджином повышает вероятность положительного ответа на терапию при синдроме ДП/ДР до 70%, т.е. до цифр, характерных для эффективности АД в монотерапии, без ламотриджина, при не осложненных наличием ДП/ДР депрессивных и тревожных состояниях. При этом отмечается тенденция к более высокой эффективности в такой комбинации кломипрамина по сравнению с СИОЗС (A.Salgado и соавт., 2012).
Поскольку синдром ДП/ДР является маркером тяжести депрессивного или тревожного состояния и имеются данные о более высокой эффективности пролонгированных форм венлафаксина по сравнению с СИОЗС при тяжелых и очень тяжелых депрессиях, а также данные о наличии тенденции к более высокой эффективности мощного ТЦА кломипрамина по сравнению с СИОЗС при синдроме ДП/ДР, то все это послужило основанием для изучения эффективности пролонгированного венлафаксина при лечении синдрома ДП/ДР как в монотерапии, так и в комбинации с ламотриджином (M.Preve и соавт., 2011; A.Salgado и соавт., 2012). При этом были показаны не только эффективность пролонгированного венлафаксина как в монотерапии, так и, особенно, в комбинации с ламотриджином в отношении симптомов соматопсихической и аутопсихической ДП, но и наличие у него преимущества в эффективности при этом синдроме перед СИОЗС, а также преимущества в эффективности и переносимости перед кломипрамином (M.Preve и соавт., 2011; A.Salgado и соавт., 2012).

Расстройства пищевого поведения

Еще в 1999 г. в обзоре, посвященном изучению возможных сфер применения препаратов групп СИОЗС и СИОЗСиН (из последних в то время был доступен только венлафаксин) в психиатрии, констатировалось, что предварительные данные говорят об их возможной эффективности, в том числе при нервной булимии (J.Gorman, J.Kent, 1999). Затем в 2002 г. было опубликовано наблюдение за 35 пациентами с приступами патологического обжорства (binge eating disorder) и сопутствующей избыточной массой тела или ожирением. У всех этих больных наблюдался положительный эффект от терапии пролонгированным венлафаксином как в отношении частоты и тяжести приступов патологического обжорства, так и в отношении снижения массы тела (S.Malhotra и соавт., 2002).
Впоследствии было проведено два небольших РКИ, давших основание для предварительных выводов об эффективности пролонгированного венлафаксина при нервной булимии и приступах компульсивного переедания или патологического обжорства. В метаанализах 2008 и 2010 гг., посвященных возможностям фармакологического лечения нервной булимии и компульсивного переедания или патологического обжорства, пролонгированный венлафаксин называется в числе вариантов 1-й линии терапии при этих расстройствах (P.Hay, J.Bacaltchuk, 2008; P.Hay, A.Claudino, 2010).

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью или без таковой

СДВ/СДВГ связывают с недостаточностью дофаминергической и/или норадренергической нейропередачи в определенных областях коры больших полушарий (прежде всего в префронтальной коре), а также в структурах лимбической системы и таламусе (S.Stahl, 2013). Соответственно, для лечения этого заболевания традиционно применяют препараты, улучшающие дофаминергическую и/или норадренергическую нейропередачу в ЦНС: психостимуляторы (ПС) – метилфенидат, декстроамфетамин и другие, некоторые препараты группы ТЦА с преимущественно норадренергической активностью (дезипрамин, нортриптилин, реже имипрамин), бупропион, атомоксетин (S.Stahl, 2013).
Однако применение всех этих препаратов у больных с СДВГ сопряжено с рядом проблем и ограничений. В частности, препараты группы ТЦА нередко плохо переносятся, имеют много ПЭ, при длительном приеме вызывают кумулятивную прибавку массы тела и метаболические нарушения, обладают кумулятивной кардиотоксичностью. Бупропион может дозозависимо вызывать эпилептиформные судороги и анорексию, противопоказан больным с повышенной судорожной готовностью, а также с нарушениями пищевого поведения. Между тем СДВ/СДВГ с повышенной частотой сочетается с эпилепсией и нервной анорексией, что ограничивает применимость бупропиона у этой категории больных. Препараты группы ПС запрещены либо не разрешены к медицинскому применению в ряде стран, включая Российскую Федерацию, и сопряжены с риском развития зависимости и злоупотребления либо немедицинского их употребления или так называемой диверсии (продажи или передачи другим лицам). Кроме того, значительная часть пациентов с СДВ/СДВГ не реагируют на применение препаратов 1-й линии, будь то ПС, атомоксетин или дезипрамин. Это обусловливает необходимость поиска альтернативных методов терапии СДВ/СДВГ (S.Stahl, 2013).
В свете того, что все препараты группы СИОЗСиН, в том числе венлафаксин, также обладают способностью повышать норадренергическую нейропередачу в ЦНС, а конкретно венлафаксин также и способностью повышать дофаминергическую нейропередачу (ибо является самым сильным среди СИОЗСиН ингибитором белка DAT, белка – транспортера дофамина), не является удивительным то, что препараты этой группы, и конкретно пролонгированный венлафаксин, привлекли внимание специалистов, занимающихся поиском альтернативных методов лечения СДВ/СДВГ в качестве перспективных (A.Zarinara и соавт., 2010).
Так, в 2010 г. первое небольшое двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ сопоставило эффективность пролонгированного венлафаксина и «стандартного» на Западе лечения пролонгированным метилфенидатом и плацебо при СДВ/СДВГ у детей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет. В исследовании приняли участие 38 пациентов, из них 27 мальчиков и 11 девочек с диагнозом СДВГ, согласно критериям DSM-IV-TR. Исследование проводилось на протяжении 6 нед. В обеих группах активного лечения было зарегистрировано статистически достоверное отличие от плацебо в отношении улучшения симптоматики СДВГ по всем ключевым параметрам (концентрация внимания, импульсивность, самоконтроль, рабочая память и др.). Эффективность обоих препаратов была сопоставимой с небольшим числовым трендом в пользу большей эффективности пролонгированного метилфенидата, не достигшим статистической значимости. Переносимость обоих препаратов была хорошей, уровень ПЭ низкий и сопоставимый в двух группах (A.Zarinara и соавт., 2010).
Позже другая группа исследователей провела изучение сравнительной эффективности пролонгированной формы венлафаксина, пролонгированной формы метилфенидата и плацебо у взрослых с СДВГ в возрасте от 18 до 45 лет. Средний возраст участников исследования составил 30,5 года, общее число – 64 человека, из них 21 получали плацебо, 20 – пролонгированный венлафаксин 225 мг/сут и 23 – пролонгированный метилфенидат 40 мг/сут. Исследование проводилось в течение 6 нед. 
В обеих группах активного лечения было зафиксировано статистически достоверное отличие от плацебо по всем ключевым параметрам симптоматики СДВГ. При этом эффективность обоих препаратов, их переносимость и уровень ПЭ были сопоставимы (S.Amiri и соавт., 2012).
В нескольких свежих метаобзорах, посвященных возможностям фармакологического лечения СДВГ в целом или применения при СДВГ препаратов группы СИОЗСиН, пролонгированные формы венлафаксина упоминаются в качестве одной из наиболее привлекательных и имеющих наибольшую доказательную базу альтернатив стандартному лечению СДВГ (ПС или атомоксетину). При этом указывается, что у пролонгированной формы венлафаксина при СДВГ доказательная база больше, чем у дулоксетина и милнаципрана, а наличие у венлафаксина дофаминергической активности наряду с норадренергической может обусловливать его преимущество в эффективности при СДВГ перед двумя другими присутствующими на рынке СИОЗСиН (P.Park и соавт., 2014; M.Buoli и соавт., 2016).

Расстройства аутистического спектра

В серии из трех случаев и затем в небольшом открытом исследовании показана эффективность низких доз пролонгированного венлафаксина (18,75–37,5–75 мг/сут) в отношении таких сопутствующих расстройствам аутистического спектра (РАС) симптомов, как агрессивность, склонность к самоповреждению или аутоагрессии, обсессивно-компульсивная симптоматика, СДВГ-подобная симптоматика без влияния на «ядерную» симптоматику РАС или параметры социализации больных (G.Carminati и соавт., 2006; 2016). Отмечалась также эффективность препарата в отношении сопутствующих РАС депрессивных и тревожных симптомов, а также то, что пациенты, получавшие пролонгированный венлафаксин, в меньшей мере нуждались в применении таких дополнительных средств лечения, как зуклопентиксол, клоназепам или средства физического стеснения (во многом вследствие снижения агрессивности) [G.Carminati и соавт., 2016].

Дементные состояния

Пролонгированные формы венлафаксина могут быть эффективны в отношении уменьшения агрессивности и аутоагрессивности, раздражительности и импульсивности у больных с дементными состояниями различного генеза (P.Singh, B.Sharma, 2016). Кроме того, благодаря своему влиянию на норадренергические и дофаминергические системы мозга, пролонгированный венлафаксин в большей мере, чем препараты группы СИОЗС, способствует улучшению когнитивного функционирования дементных больных. Отсутствие у венлафаксина М-холинолитических и антигистаминных свойств дает ему в этом отношении преимущество и перед ТЦА (P.Singh, B.Sharma, 2016).
Показано также наличие у пролонгированных форм венлафаксина нейропротективного действия при сосудистой деменции, связанной с почечной гипертензией (P.Singh, B.Sharma, 2016), деменции на фоне болезни Хантингтона (J.Gill и соавт., 2017), болезни Альцгеймера (N.Mokhber и соавт., 2014).
Пролонгированные формы венлафаксина эффективны также при лечении депрессивных и тревожных состояний, возникающих на фоне деменции Альцгеймера (N.Mokhber и соавт., 2014), болезни Хантингтона, фронто-темпоральной и других форм деменции (S.Banerjee и соавт., 2013), и хорошо переносятся этими больными.
Описан случай, в котором замена пароксетина на пролонгированный венлафаксин привела к улучшению походки и способности к самообслуживанию у пациента с болезнью Паркинсона сосудистого генеза и сопутствующей депрессией. Авторы связали это с наличием у венлафаксина дофаминергической активности (J.McDonald и соавт., 2011).

Хронические болевые синдромы

Известно, что АД «двойного действия» (ТЦА и СИОЗСиН), в отличие от СИОЗС, являются высокоэффективными анальгетиками и для проявления их анальгетического действия критически важна равномерная, гармоничная модуляция активности нисходящих антиноцицептивных серотонинергических и норадренергических путей (S.Stahl, 2013). В связи с этим неудивительно, что эффективность пролонгированных форм при различных болевых синдромах широко изучалась.
Так, в частности, в одном двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ 2015 г., в котором участвовали 133 пациента в возрасте от 18 до 64 лет с хроническим болевым синдромом, связанным с травмой спинного мозга давностью не менее 1 мес, и сопутствующей депрессией уровня БДР или дистимического расстройства, было показано, что применение пролонгированной формы венлафаксина ассоциируется с выраженным снижением не только показателей депрессии и тревоги, но и показателей интенсивности болевого синдрома, общего уровня инвалидности, улучшением способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению по сравнению с плацебо (J.Fann и соавт., 2015). Пролонгированный венлафаксин хорошо переносился этими больными (J.Fann и соавт., 2015).
В другом 12-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании эффективности пролонгированной формы венлафаксина при хроническом болевом синдроме, связанном с травмой спинного мозга, участвовали 123 пациента с этой патологией в возрасте от 18 до 64 лет. У большинства из них отмечалось развитие коморбидного БДР на фоне хронического болевого синдрома. 
В этом исследовании проводилось различие между двумя видами хронической боли, связанной с травмой спинного мозга, – нейропатической (болью, возникающей вследствие патологической гиперчувствительности проводящих нервных путей и ноцицептивных структур мозга, при отсутствии признаков периферического повреждения) и ноцицептивной (болью, связанной с периферическим повреждением). Эффект применения пролонгированной формы венлафаксина при нейропатической боли в целом статистически достоверно не отличался от плацебо. Однако применение пролонгированного венлафаксина приводило к статистически достоверному и клинически значимому снижению частоты и интенсивности ноцицептивного болевого синдрома. У тех пациентов, которые благодаря хорошей индивидуальной переносимости смогли достичь высоких доз пролонгированного венлафаксина, отмечалась эффективность данного препарата также в отношении смешанных (нейропатических и ноцицептивных) и чисто нейропатических болей (J.Richards и соавт., 2015).
Еще в одном исследовании с открытым дизайном изучали эффективность пролонгированной формы венлафаксина в профилактике приступов ГБ разного генеза: хронических ГБ напряжения (ХГБН) и мигрени. В исследовании участвовали 56 пациентов с ХГБН и 114 – с мигренью. Всем им назначался пролонгированный венлафаксин в среднем на 6 мес в индивидуально подобранных дозах от 75 до 300 мг/сут (в среднем 150 мг/сут). У большинства больных был достигнут положительный эффект в отношении частоты и тяжести приступов ГБ, как при ХГБН, так и при мигрени. Авторы этого исследования сделали вывод, что пролонгированный венлафаксин заслуживает дальнейшего изучения в формате РКИ как перспективный препарат для профилактики приступов ГБ, как при мигрени, так и при ХГБН, и он высокоэффективен, безопасен и хорошо переносится при таких патологиях (L.Adelman и соавт., 2000).
Впоследствии в 2007 г. другая группа авторов провела двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ по изучению безопасности и эффективности пролонгированной формы венлафаксина в профилактике приступов ХГБН у амбулаторных пациентов. Важно отметить, что из этого исследования специально исключали пациентов с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами, чтобы доказать, что анальгетическая эффективность пролонгированной формы венлафаксина не связана с устранением сопутствующей депрессии или тревожности и проявляется при первичной ХГБН. Были отобраны 60 пациентов, соответствующих диагностическим критериям ХГБН без коморбидной депрессии или тревоги, согласно DSM-IV-TR. Все они были рандомизированы либо в группу пролонгированного венлафаксина 150 мг/сут (n=34), либо в группу плацебо (n=26). Продолжительность исследования составила 12 нед. В группе получавших пролонгированный венлафаксин 150 мг/сут были отмечены статистически достоверное значительное снижение количества дней, в течение которых у пациентов отмечались приступы ГБН, по сравнению с плацебо и уменьшение интенсивности приступов ГБН по сравнению с плацебо (p=0,05). Это исследование показало эффективность и безопасность пролонгированного венлафаксина в профилактике приступов ХГБН (N.Zissis и соавт., 2007).
В еще одном небольшом (n=18) двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ изучали эффективность пролонгированного венлафаксина в дозах 150–225 мг/сут в сопоставлении с плацебо у пациентов с болевым синдромом и ограничением подвижности на фоне остеоартроза или остеоартрита. При этом было показано, что применение пролонгированного венлафаксина ассоциируется со значительным уменьшением интенсивности боли и улучшением подвижности при остеоартрозе и остеоартрите по сравнению с плацебо (M.Sullivan и соавт., 2009).
В одном открытом многоцентровом клиническом исследовании 2010 г. изучали эффективность пролонгированного венлафаксина в отношении депрессии, сопровождающейся соматическими симптомами. В этой работе участвовал 161 пациент с БДР с соматическими симптомами, диагностированном согласно критериям DSM-IV-TR. Все больные получали пролонгированную форму венлафаксина в индивидуально подобранных дозах от 75 до 
375 мг/сут на протяжении 8 нед. Завершили данное исследование 148 (91,2%) из 161 пациента. У большинства (71,8%) наряду с уменьшением депрессии по шкале HAM-D отмечалось также значительное уменьшение частоты и выраженности таких сопутствующих соматических симптомов депрессии, как ГБ, боли в шее и спине, боли или сдавливание за грудиной, напряжение более чем в 1/2 мышц тела, а также чувство усталости или дефицит энергии (p<0,0001). Это исследование подтвердило не только то, что пролонгированная форма венлафаксина является эффективным и безопасным средством лечения БДР, но и то, что она обладает дополнительными анальгетическими свойствами, придающими ей особую эффективность при формах БДР, сопровождающихся болезненными соматическими симптомами (B.Plesnicar, 2010).

Наркология

Как клинические, так и лабораторные данные указывают на то, что патологическая гиперактивность норадренергической нейромедиаторной системы играет важную роль в патогенезе СО или абстинентных синдромов (АС) от различных психоактивных веществ, включая алкоголь, опиоиды, каннабиноиды и др. (M.Kelly и соавт., 2014). 
АС от этих веществ смягчается или предотвращается введением a2-адреностимулятора клонидина (клофелина), который уменьшает патологически повышенное выделение норадреналина как в синапсах ЦНС, так и из мозгового слоя надпочечников в кровь (A.Lichtman и соавт., 2001).
Кроме того, угнетение клонидином выделения норадреналина приводит также к уменьшению образования простагландина E2 (ПГЕ2), важного медиатора боли, воспаления и температурной реакции, вследствие торможения каскада распада арахидоновой кислоты. Активность этого каскада возрастает под влиянием норадреналина и бывает повышена при АС, что, как полагают, отчасти обусловливает субфебрильную или фебрильную температуру тела при АС и болевой синдром при нем. В свою очередь, угнетение образования ПГЕ2 под влиянием клонидина способствует анальгетическому и гипотермическому эффекту и дальнейшему снижению выделения норадреналина (так как ПГЕ2 стимулирует его выброс) [K.Anggadiredja и соавт., 2003].
Поскольку венлафаксин косвенным механизмом (через вызываемую его длительным приемом десенситизацию норадренергических рецепторов) способствует нормализации активности норадренергической системы и уменьшению образования ПГЕ2, то не является удивительным тот факт, что он остается высокоэффективным средством лечения постабстинентных депрессий и остаточного постабстинентного болевого синдрома в наркологической практике и превосходит в этом отношении СИОЗС (M.Kelly и соавт., 2014).

Новые доказательства терапевтической эффективности венлафаксина в целом

В открытом исследовании 2017 г., куда вошли 240 пожилых пациентов с депрессией, сопровождающейся бессонницей, было показано, что одновременное назначение курса электросудорожной терапии (ЭСТ) и венлафаксина привело к повышению эффективности лечения депрессии методом ЭСТ и улучшению качества ночного сна. При этом венлафаксин в комбинации с ЭСТ хорошо переносился пожилыми больными (W.McCall и соавт., 2017).
Метаанализ 2017 г., куда вошли 11 РКИ, посвященных оценке эффективности венлафаксина при лечении нейропатической боли, показал, что данный АД является эффективным средством для лечения нейропатической боли и хорошо переносится пациентами с нейропатическими болевыми синдромами (A.Trouvin и соавт., 2017).
В еще одном интересном исследовании 2017 г. изучали влияние различных однонуклеотидных генетических полиморфизмов в генах белков – транспортеров норадреналина (SLC6A2 или NET) и серотонина (SLC6A4 или SERT), а также генетических полиморфизмов в генах белков нескольких типов серотониновых рецепторов (HTR1A, HTR2A, HTR1B, HTR2C и др.) на эффективность терапии венлафаксином и вероятность достижения ремиссии при депрессивных состояниях у больных пожилого возраста. Исследователи обнаружили статистически достоверную корреляцию между наличием или отсутствием однонуклеотидного генетического полиморфизма в белке NET rs2242446/T-182C и вероятностью достижения ремиссии при лечении венлафаксином в данной когорте больных. Эти результаты могут помочь оптимизировать терапию венлафаксином у пожилых людей (V.Marshe и соавт., 2017).
В одном свежем (2015 г.) метаанализе изучали эффективность и безопасность венлафаксина в лечении посткастрационного синдрома у женщин с раком молочной железы. При этом было показано, что по данным большинства РКИ венлафаксин эффективен при этой патологии, устраняет не только сопутствующую тревожность и депрессию, но и такие соматовегетативные симптомы посткастрационного синдрома, как «приливы» и ГБ. Кроме того, по результатам РКИ венлафаксин у этих больных хорошо переносится, безопасен и не вызывает крайне нежелательного при раке молочной железы повышения уровня пролактина в крови (R.Ramaswami и соавт., 2015).
Как уже упоминалось, венлафаксин метаболизируется при помощи изофермента цитохрома P450 2D6 до своего основного активного метаболита ОДВ (P. ter Horst и соавт., 2014). Во время беременности под влиянием повышенного уровня половых гормонов, глюкокортикоидов и других факторов активность печеночных ферментов изменяется. Меняется и метаболизм многих лекарств. Исследование дер Хорста и соавт. было посвящено изучению особенностей фармакокинетики венлафаксина у беременных, а также его эффективности и безопасности при применении у данной категории пациентов. Авторы этого исследования показали, что во время беременности уровень венлафаксина в крови снижается в среднем на 13% без изменения уровня в крови основного активного метаболита – ОДВ (P. ter Horst и соавт., 2014). Они также продемонстрировали, что венлафаксин эффективен и безопасен при применении у беременных и не обладает тератогенностью, эмбрио- или фетотоксичностью (P. ter Horst и соавт., 2014).
Данные упомянутого исследования были впоследствии подтверждены в еще одном более новом исследовании 2017 г., в котором участвовали 33 беременные женщины с депрессией. При применении у них венлафаксина была обнаружена тенденция к статистически значимому снижению содержания в крови родительского соединения (венлафаксина), но без уменьшения уровня активных метаболитов, в частности ОДВ. Суммарное содержание фармакологически активной фракции (венлафаксин + все активные метаболиты) в крови беременных не изменялось. Кроме того, авторы этого исследования также подтвердили вывод предыдущей работы об эффективности и безопасности применения венлафаксина у беременных и отсутствии у него клинически значимой тератогенности, эмбрио- и фетотоксичности (A.Westin и соавт., 2017). В свете того, что общее содержание активной фракции у беременных не изменяется, авторы этого исследования предложили, чтобы доза венлафаксина для беременных, нуждающихся в такой терапии, сохранялась такой же, как и до беременности, и была стабильной на протяжении всей беременности (A.Westin и соавт., 2017).
Изучали Велаксин® в последние годы и российские ученые. Так, в 2017 г. опубликовано исследование, посвященное изучению эффективности препарата Велаксин® в капсулах в комбинации с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) при постинсультных депрессиях у пациентов, находящихся в условиях реабилитационного отделения стационара. В этой работе участвовали 38 пациентов с постинсультной депрессией, диагностированной, согласно критериям

Международной классификации болезней 

10-го пересмотра, как органическое депрессивное расстройство различной степени тяжести. Большинство больных получили положительный терапевтический эффект от применения препарата Велаксин® в капсулах и КПТ. При этом наибольший эффект наблюдался при тревожных депрессиях умеренной степени тяжести. Велаксин® в капсулах в этой группе соматически отягощенных больных преимущественно пожилого возраста хорошо переносился и показал безопасность и эффективность применения. Авторы исследования сделали вывод о целесообразности использования препарата Велаксин® в сочетании с КПТ у пациентов с постинсультной депрессией в реабилитационном периоде (И.Н.Агамамедова, Т.Е.Никитина, 2017).
В другом российском исследовании 2015 г. изучали эффективность применения препарата Велаксин® в капсулах при лечении депрессивных расстройств у пациентов, страдающих недостаточностью функции щитовидной железы (гипотиреозом) [Д.Н.Припутневич, В.А.Куташов, Л.А.Саблина, 2015]. Известно, что в этой группе больных депрессивные расстройства не только встречаются гораздо чаще, чем в общей популяции, но и нередко проявляют выраженную резистентность к терапии АД до адекватной компенсации гипотиреоза (Ю.В.Быков и соавт., 2013). Также известно, что при лечении депрессий у больных с гипотиреозом преимущество в эффективности остается за АД, влияющими наряду с серотонинергической на норадренергическую нейропередачу (например, СИОЗСиН и ТЦА имеют преимущество перед СИОЗС в этой подгруппе), поскольку гипотиреоз сопровождается снижением норадренергической нейротрансмиссии (Ю.В.Быков и соавт., 2013). Известна и другая проблема, связанная с лечением депрессий у больных с гипотиреозом, – плохая переносимость ими седативного эффекта психотропных препаратов, нередко возникающие выраженная сонливость и вялость даже при небольших дозах относительно малоседативных препаратов, таких, как циталопрам (Ю.В.Быков и соавт., 2013). Авторы упомянутого исследования показали, что депрессивные расстройства преимущественно легкой степени действительно очень распространены среди больных с гипотиреозом. Велаксин® в капсулах высокоэффективен при лечении депрессий у этих больных и хорошо переносится ими (Д.Н.Припутневич, В.А.Куташов, Л.А.Саблина, 2015).
В одной статье российских авторов 2016 г. описан интересный клинический случай развития фибромиалгии у пациентки 28 лет с пангипопитуитаризмом, развившемся после оперативного лечения пролактиномы гипофиза и компенсированным при помощи полигормональной заместительной терапии. При этом лечение фибромиалгии прегабалином у данной больной не дало какого-либо эффекта. В то же время последующее лечение препаратом Велаксин® в капсулах дало хороший терапевтический эффект, сохранявшийся на протяжении 34 мес наблюдения (В.И.Напрюшкина и соавт., 2016).
В открытом натуралистическом исследовании 2015 г., посвященном изучению эффективности препарата Велаксин® в капсулах при депрессивных состояниях в рамках различных эндогенных психических расстройств (БАР, циклотимия, шизофрения), участвовали 32 больных обоего пола. В ходе этого исследования пациенты получали курсовое лечение препаратом Велаксин® в капсулах в гибких, индивидуально подобранных в соответствии с тяжестью клинической картины депрессии и индивидуальной переносимостью дозах, варьировавших от 75 до 300 мг/сут, на протяжении 56 дней. Результаты лечения оценивались как клинически, так и с использованием стандартизованной психометрической шкалы HAM-D. При этом было показано, что Велаксин® в капсулах является высокоэффективным АД. К концу 56-дневного курса лечения редукция суммарного балла по шкале HAM-D более чем на 50% от исходного уровня была достигнута у 84,4% пациентов, а у 78,1% данная величина составила более 80% и привела к становлению полной ремиссии депрессивного синдрома (Г.П.Пантелеева и соавт., 2015).
Авторы упомянутого исследования также установили, что Велаксин® в капсулах является многопрофильным АД широкого спектра воздействия, сбалансированного типа, и в спектре его антидепрессивной активности собственно тимоаналептический эффект преобладает по сравнению с выраженностью как анксиолитического, так и психостимулирующего действия. Велаксин® в капсулах в данной работе оказался высокоэффективен при разных формах эндогенных депрессий, как тревожных, так и апато-адинамических, но особенно при тоскливых, меланхолических (Г.П.Пантелеева и соавт., 2015).

Выводы

Как видно из приведенных нами данных литературы, Велаксин® пролонгированного действия в капсулах производства фирмы EGIS является высокоэффективным АД широкого спектра действия и применяется при широком круге психических, неврологических и наркологических патологий: при депрессивных расстройствах, депрессивной фазе БАР (вместе с нормотимиками), депрессивных синдромах в рамках других психических расстройств, тревожных расстройствах (ГТР, ПР, СТР, ПТСР), ОКР и РОКС, СДВ/СДВГ, постабстинентных состояниях в наркологии, хронических болевых синдромах и др. Велаксин® пролонгированного действия имеет преимущества в переносимости и эффективности перед АД группы ТЦА, а также преимущество в эффективности перед АД группы СИОЗС, особенно при тяжелых и очень тяжелых депрессиях, при сопоставимой с СИОЗС общей переносимости и уровне ПЭ.
Немаловажно и то, что Велаксин® в капсулах пролонгированного действия обладает преимуществом в переносимости, эффективности и удобстве применения (один раз в сутки) перед обычными непролонгированными формами венлафаксина. Он реже и слабее по сравнению с непролонгированными формами венлафаксина вызывает СО при случайных пропусках или опозданиях в приеме препарата, реже и в меньшей степени вызывает ПЭ на пике концентрации в крови. Все это в сумме приводит к более высокой приверженности пациентов терапии препаратом Велаксин® в капсулах пролонгированного действия по сравнению с непролонгированными формами, особенно при длительной терапии им.

Сведения об авторах
Беккер Роман Александрович – исследователь в области психофармакотерапии, Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве
Быков Юрий Витальевич – ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: yubykov@gmail.com