Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2019

Последнее время в психиатрии все большее внимание получает персонифицированный подход, позволяющий оказывать помощь в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Пол является значимым фактором в распространенности, клинической картине, прогнозе, лечении и профилактике психических расстройств. В данном обзоре рассматриваются возможные предпосылки для особенностей депрессивных расстройств в контексте биопсихосоциальной гипотезы, а также отражаются клинические особенности течения депрессивных расстройств у мужчин и женщин и гендерные аспекты их терапии.
Ключевые слова: депрессия, гендерные особенности, мужской пол.
Для цитирования: Осадший Ю.Ю., Крючкова М.Н., Барыкина И.Н., Баканов С.М. Есть ли основания для различий между мужской и женской депрессией? Обзор литературы. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (1): 47–60.

Is there any basis for gender differences in depression? Literature review

Yu.Yu.Osadshiy1, M.N.Kryuchkova1, I.N.Barykina2, S.M.Bakanov3
1Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, per. Nakhichevanskii, d. 29;
2Volgograd State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation. 400131, Russian Federation, Volgograd, pl. Pavshikh Bortsov, d. 1;
3Volgograd State Psychiatry Hospital. 400005, Russian Federation, Volgograd, ul. Chuykova, d. 51
osadshiy@mail.ru

Clinical practice in psychiatry is shifting toward personalized approach. In other words, clinicians aim to help patients based on their individual characteristics. Sex differences are a significant factor in the prevalence, symptoms, prognosis, treatment and prevention of mental disorders. In this review we are considering possible basis for the sex differences in depression in the context of biopsychosocial approach. Also, we are discussing the features of the symptoms and treatment depression depend on gender.
Key words: depression, gender differences, male.
For citation: Osadshiy Yu.Yu., Kryuchkova M.N., Barykina I.N., Bakanov S.M. Is there any basis for gender differences in depression? Literature review. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2019; 21 (1): 47–60.

Введение

Изучение депрессии в течение последних лет позволило обнаружить множество особенностей и различий течения заболевания в зависимости от разнообразных факторов. Одним из факторов, который может повлиять на клиническую картину, лечение и профилактику депрессии, бесспорно, является пол [1, 2]. Так, депрессия у мужчин клинически может существенно отличаться от депрессии у женщин, что зачастую снижает уровень ее выявляемости, приводя к увеличению различных рисков в этой гендерной группе. И, хотя большое количество научных работ указывает на необходимость учитывать гендерный фактор при диагностике депрессии [3], международные классификаторы болезней (DSM, Международная классификация болезней 10-го пересмотра) в основе диагностических критериев не имеют гендерных специфических симптомов.
Тот факт, что распространенность депрессии в 2 раза выше среди женщин [1, 2, 4, 5], чем среди мужчин, привел к тому, что большинство научных исследований в этой сфере было сфокусировано на ответе на вопрос, почему женщины относятся к группе высокого риска [6]. Исследователи находили объяснения в различных теориях, так, женщины более склонны к негативной оценке событий, межперсональных отношений и восприятию своего тела, они сообщают о большем количестве сексуального насилия [7], у них отмечается эстрогениндуцированное усиление ответа на стресc [8], а генетические исследования показали, что наследование депрессии более характерно для женщин [9–11]. Были обнаружены гендерные особенности в работе системы моноаминов [12], эндокринной системы [13], а также то, что женщины более подвержены факторам, которые провоцируют воспалительные процессы, как известно, влияющие на развитие депрессии [7], и чаще обращаются за помощью врачей-психиатров [1].
Однако эта ориентированность на объяснение высокой распространенности депрессии среди женщин привела к тому, что из поля зрения выпали мужчины и особенности их физиологических и психологических процессов, которые могут изменять клиническую картину заболевания. При этом работы последних лет указывали на то, что мужчины имеют «альтернативные» симптомы депрессии, при поправке на которые разница в распространенности существенно снижается, так, F.Zierau и соавт., используя Готландскую шкалу мужской депрессии, обнаружили, что если дополнительно учитывать симптомы депрессии, характерные для мужчин, то предположительный диагноз можно было выставить в 39%, в то время как при применении стандартных опросников лишь 17% мужчин имели признаки депрессии [3].
Исследование, которое включило в себя 78 458 участников из 6 европейских стран, также подтвердило большую распространенность депрессии среди женщин, но только в рамках большого депрессивного расстройства, если же необходимое количество диагностических критериев снижалось, то эта разница сокращалась и почти полностью нивелировалась [14]. Авторы данного исследования делают вывод, что различная распространенность депрессии может зависеть от количества симптомов, которые сообщают пациенты. Так, мужчины с депрессией сообщают меньшее количество симптомов ввиду их психологических особенностей, и если диагностические инструменты требуют наличия не менее определенного количества симптомов, то это может приводить к меньшей выявляемости депрессии среди мужчин [14].
И, несмотря на то что распространенность депрессии среди женщин в 2 раза выше, мужчины совершают суицид в 4 раза чаще [15], злоупотребляют алкоголем и наркотиками в 2 раза чаще [1, 16, 17] и совершают 86% всех насильственных преступлений. Эти показатели могут отражать лежащую в основе недиагностированную мужскую депрессию, которая остается без какой-либо терапии. Все это привело к тому, что за последние годы термин «мужская депрессия» получил большое внимание в СМИ, но в то же время научных данных все еще недостаточно [18], что и привело к необходимости обзора научной литературы по проблеме мужской депрессии и ее особенностей.

Нейромедиаторные системы

Учитывая, что моноаминовая теория остается одной из ведущих в объяснении депрессивных расстройств, многие исследования сфокусировались на поиске разницы в работе моноаминовых нейромедиаторов среди мужчин и женщин [19, 20]. В частности, снижение уровня триптофана может приводить к обратимому снижению уровня серотонина и часто используется в качестве модели формирования депрессии. В исследовании F.Moreno и соавт. (2006 г.) снижение уровня триптофана приводило к меньшему количеству обострений у мужчин с установленным диагнозом большого депрессивного расстройства в отличие от женщин, что позволило авторам сделать вывод о гендерных различиях в работе моноаминовой системы и большей ее уязвимости у женщин [12]. Данные позитронной эмиссионной томографии также обнаружили подобные различия, а именно то, что среди пациентов со сниженным уровнем триптофана синтез серотонина у женщин был на 48% ниже, чем у мужчин [21]. Разные концентрации серотонина и его метаболитов были зафиксированы в мозге мужчин и женщин одного возраста [22], что также было подтверждено с использованием позитронной эмиссионной томографии в группе молодых мужчин и женщин, где показатели синтеза серотонина у мужчин были на 52% выше, чем у женщин [23], в отличие от уровня метаболизма серотонина и его метаболита 5-H1AA, который у мужчин был ниже, чем у женщин [24], что возможно объяснить более низкой активностью транспортера серотонина 5-HTT у мужчин [25]. Таким образом, исследователи пытаются объяснить большую распространенность депрессии среди женщин нарушением работы именно серотониновой системы. Эта теория отчасти подтверждается связывающим потенциалом серотониновых рецепторов 5-HT1A, ассоциированных с патогенезом депрессии. Данный потенциал существенно снижается с возрастом у мужчин, но не у женщин, что может в некоторой степени объяснить нивелирование с возрастом разницы в распространенности депрессий в зависимости от пола, которые были обнаружены в некоторых исследованиях [26], однако следует оговориться, что не все работы подтверждают эту возрастную динамику и указывают на большую распространенность депрессии у женщин во всех возрастных группах [14].
Последнее время в механизмах депрессивных расстройств была обнаружена значительная роль дофаминергической системы [27], а именно снижение уровня или нарушение работы рецепторного аппарата, где также были зафиксированы гендерные различия. Методы нейровизуализации позволили выявить меньшую концентрацию дофамина в стриатуме у мужчин по сравнению с женщинами. Эти исследования также показывают, что у мужчин ниже возможность синтеза дофамина в стриатуме и что с возрастом она снижается в большей степени, чем у женщин [28]. Данный факт может в некоторой степени объяснить большую склонность мужчин к зависимому поведению, что подтверждается тем, что у женщин отмечается меньший выброс дофамина после использования амфетамина и кокаина [29, 30].
Несмотря на то что большое количество исследований демонстрируют разницу в работе системы нейромедиаторов между мужчинами и женщина, которая в какой-то мере может объяснить различие клинических проявлений, важность этих различий и их влияние на увеличение или снижение риска депрессии в зависимости от пола требует дальнейших исследований [31].

Структурные и функциональные различия в головном мозге

Структурные различия в головном мозге мужчин и женщин достоверно задокументированы [17, 32–34]. В течение внутриутробного и раннего неонатального развития мужские гормоны оказывают постоянное воздействие на мозг, влияя на нейрональные связи и выживаемость нейронов [35, 36]. Одно из наиболее достоверных отличий – это общий объем мозга, который больше у мужчин, чем у женщин, что обнаруживается с младенчества [37]. Если же рассмотреть общий объем головного мозга более структурно, то женщины имеют больший процент серого вещества, в то время как мужчины белого вещества [38, 39].
Однако гендерные различия имеются не только в объеме головного мозга, но и в отдельных его структурах, которые обнаруживают свою вовлеченность при депрессии, таких как амигдала [32], передняя поясная извилина [40], мозжечок [41]. И, хотя последний рассматривался как участок мозга, отвечающий за координацию движений, в настоящее время доказана его роль в регуляции эмоций и когниций через обширную связь с лимбической системой и корой [42]. Он принимает участие в таких процессах, как память, внимание, эмоциональный интеллект, и был назван «эмоциональным водителем ритма» [43]. Следует отметить, что у мужчин, страдающих депрессией, фиксируется снижение объема мозжечка [33], а также его гипоактивация в ответ на негативные эмоциональные стимулы [43]. X.Yang и соавт. объясняют это нарушением связей коры и мозжечка или как компенсаторный ответ на дисфункцию префронтальной коры у мужчин с депрессией, которую в последнее время определяют как одну из ведущих областей мозга, имеющих отношение к депрессии как у мужчин, так и у женщин [33]. Префронтальная кора вовлечена в такие симптомы депрессии, как нарушение внимания, исполнительных функций и замедление психических процессов [44]. Недавний метаанализ подтвердил снижение объема префронтальной коры при депрессии и у мужчин и у женщин [45]. Однако исследование X.Yang и соавт. выявило некоторые гендерные различия, а именно снижение объема вентромедиальной префронтальной коры (вмПК) у мужчин и дорсомедиальной префронтальной коры (дмПК) у женщин. Предыдущие исследования обнаружили, что именно нарушение в работе дмПК было связано с измененной самооценкой и руминациями при депрессии [46], т.е. с классическими депрессивными симптомами, которые в большей степени проявляются у женщин, чем у мужчин [47]. Учитывая, что женский мозг склонен задействовать больше областей префронтальной коры во время процесса эмоциональной регуляции, снижение объема дмПК может быть особенно важно для женщин, приводит к дисрегуляции негативного аффекта и увеличению депрессивных симптомов [33]. В подтверждение исследования пациентов с изолированным поражением дмПК и вмПК продемонстрировали, что поражение вмПК было ассоциировано с меньшим количеством депрессий, в то время как пациенты с поражением дмПК были более склонны к ним [48]. Эти данные могут в какой-то мере объяснить большую распространенность депрессии среди женщин, хотя бы с точки зрения классического симптомокомплекса.
Кроме префронтальной коры важную роль в структурных изменениях при депрессии играет гиппокамп. Так, в нейровизуализационных исследованиях объем гиппокампа у пациентов с депрессией мужского пола был меньше, чем у женщин, при этом авторы отмечают, что это касалось лишь объемов левого гиппокампа, таким образом отсылая нас к вопросу об асимметрии мужского и женского мозга [49]. T.Frodl и соавт., обследовав 30 пациентов с первым эпизодом депрессии, обнаружили снижение объема гиппокампа как у мужчин, так и у женщин по сравнению с контрольной группой, однако более выраженное снижение отмечалось у пациентов мужского пола, но авторы не обнаружили значимых различий слева и справа. При этом исследователи отмечают, что размеры гиппокампа существенно не коррелировали с возрастом начала заболевания, продолжительностью болезни или тяжестью депрессии [50]. Однако ряд исследователей обнаружили, что с возрастом у мужчин, страдающих депрессией, происходит более выраженное снижение объемов гиппокампа, чем у женщин [51], что заставляет делать вывод об ускоренном возрастном снижении объемов гиппокампа у мужчин, страдающих депрессией, в то время как в изменениях со стороны гиппокампа у женщин с депрессией лежат несколько другие механизмы [52].
Что не менее важно, так это то, что все эти структурные отличия могут изменять ответ на терапию депрессии. Например, среди женщин, имеющих больший объем гиппокампа, число респондеров больше, чем среди здоровых женщин, в то время как мужчины такой зависимости не обнаруживали [53, 54]. Более того, пациенты, которые не получали лечение, имели меньший объем гиппокампа, чем здоровые [55], что может свидетельствовать о возможно большей протективной роли антидепрессантов в отношении снижения объемов гиппокампа у женщин [56].
Кроме структурных различий головного мозга у мужчин и женщин отмечаются и функциональные особенности. Исследования, проводимые при помощи функциональной магнитно-резонансной томографии, обнаруживают функциональные различия, которые могли бы также подтвердить объяснения гендерных различий в клинической картине и течении депрессивных расстройств и послужить основой для них. Так, P.Wright и соавт. подтвердили большую активацию у женщин участков мозга, ассоциированных с негативными эмоциями после предъявления им отрицательных эмоциональных стимулов [57]. При этом в настоящее время большая роль отводится не столько эмоциям в отдельности, сколько взаимодействию когнитивного и эмоционального процессов. Так, выполнение когнитивных задач непосредственно после предъявляемого негативного эмоционального стимула приводило к гиперактивации у женщин участков мозга, связанных с эмоциональным процессом, в то время как у мужчин в большей степени активизировались участки, больше ассоциированные с когнициями и когнитивным контролем, что подтверждает тот факт, что эмоциональные стимулы неодинаково активируют участки головного мозга у мужчин и женщин [58]. Долгое время именно эмоциональные нарушения в большей степени ассоциировались с депрессией, определяя диагностические модели и классификации, однако в последнее время продемонстрировано, что нарушение когнитивных функций является неотъемлемой частью депрессивного синдрома [59, 60] и именно этот симптомокомплекс может вносить существенный вклад в клиническую картину мужских депрессий, учитывая структурные и функциональные особенности их головного мозга.

Эндокринная система

Учитывая, что различия в распространенности депрессии обычно не обнаруживаются до подросткового возраста, исследования предполагают, что это может быть объяснено отличиями в работе эндокринной системы мужчины и женщины [13, 61, 62].
Так, большое количество исследований обнаружили изменения в гормональном уровне, связанном с депрессивными симптомами, которые происходят в пубертате, при менструации и в менопаузе [63, 64]. В подтверждение этой теории некоторые исследователи приводят данные об отсутствии разницы в количестве депрессивных симптомов между мужчинами и женщинами в периоде постменопаузы [65]. Однако четкого понимания, связано ли это с изменением женского эндокринного статуса или же вызвано снижением выработки тестостерона у мужчин, нет.
Известно, что гонадотропные гормоны и тестостерон в частности влияют на регуляцию эмоциональных реакций и настроения, что может быть объяснением половых различий в эмоциональном статусе мужчин и женщин. J.Van Honk и соавт. показали положительные корреляции и у мужчин, и у женщин между уровнем тестостерона и восприимчивостью к изображениям лиц с выражением агрессии [66], а также то, что тестостерон является предиктором агрессивного и доминирующего поведения [67].
Имеющиеся исследования показывают значимую взаимосвязь депрессии и уровня тестостерона. Так, большинство данных говорят об увеличении риска развития депрессии у пациентов со сниженным уровнем тестостерона [68, 69], но в них остается некоторая неопределенность. Например, ряд авторов указывают на взаимосвязь низкого уровня тестостерона только с отдельными подтипами депрессий. Так, пациенты с атипичной депрессией продемонстрировали более низкие показатели тестостерона по сравнению с пациентами, страдающими меланхолической депрессией [70]. Не существует и единого мнения относительно того, какие именно показатели тестостерона следует оценивать, например, A.Ford и соавт. обнаружили, что низкий уровень общего тестостерона был связан с более высоким риском развития депрессии, причем эти различия сохранялись после поправок на возраст и коморбидную патологию, а увеличение риска депрессии сохранялось в течение 9,4 года, однако уровень дигидротестостерона или количество свободного тестостерона такой взаимосвязи не показали [71], в то время как другие авторы сообщают об изменениях при депрессии уровня как раз свободного тестостерона [72].
Несмотря на то что влияние тестостерона на различные аспекты настроения достоверно подтверждено, механизм их действия до конца не изучен. Не может быть исключено, что некоторые симптомы депрессии (например, уменьшение сексуальной и физической активности) могут приводить к снижению тестостерона [73], но в большей степени оно может быть связано с изменениями активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в результате депрессии [74]. Однако известно, что сами стероидные гормоны оказывают модулирующее влияние на нейротрансмиттеры и ассоциированные рецепторы, вовлеченные в патофизиологию депрессивного расстройства. Так, тестостерон оказывает влияние на дофамин, увеличивая его выброс в мезолимбической системе, полосатом теле и прилежащем ядре [74], также назначение тестостерона увеличивает плотность доступных для связывания серотониновых рецепторов [75]. При этом пациенты, принимающие антидепрессанты из группы селективных обратных ингибиторов серотонина для терапии депрессии, имели в слюне выше уровень тестостерона в сравнении с пациентами, не принимающими препараты этой группы [76]. Тестостерон также обладает анксиолитическим воздействием через систему g-аминомасляной кислоты (ГАМК), назначение антагонистов ГАМКА блокирует анксиолитический эффект тестостерона, указывая на его схожее с бензодиазепинами влияние на эту систему. Кроме этого, антидепрессивный и противотревожный эффект тестостерона и его активного метаболита эстрадиола 
объясняется их действиями в области зубчатой извилины и изменением экспрессии генов и синаптической пластичности в гиппокампальной области, которая демонстрирует одно из ключевых значений при тревоге, депрессии и стрессиндуцированных расстройствах [77]. Таким образом, тестостерон может служить естественной защитой мужчин от депрессивных расстройств, однако при его снижении эта защита теряется, что может приводить к увеличению риска развития депрессии у мужчин, которая может потребовать заместительной терапии тестостероном. Эффективность подобного лечения доказана как в виде монотерапии тестостероном, так и в виде аугментации антидепрессантов у пациентов со сниженным уровнем тестостерона [78].
Что же касается женщин, то у них есть свои нейропептиды, которые играют важное значение в модулировании сложного социального поведения и социальных когниций и эмоций – окситоцин и вазопрессин [79], которые представлены в гипоталамических ядрах, лимбической области и амигдале, т.е. в отделах мозга, принимающих активное участие в регуляции эмоционального процесса [80].
Окситоцин вызывает чувство релаксации и седации, а также снижает тревожность и чувствительность к боли [81]. Взаимосвязь между уровнем окситоцина и депрессивными симптомами или депрессивным расстройством была доказана в различных исследованиях. Так, M.Skrundz и соавт. продемонстрировали, что низкий уровень окситоцина в III триместре беременности является предиктором развития депрессивных симптомов [82]. Похожие результаты были обнаружены и в исследовании E.Cox и соавт., который продемонстрировал, что кормящие матери со сниженным уровнем тестостерона чаще испытывали симптомы депрессии [83].
Данные исследований на животных указывают на потенциальную роль окситоцина в лечении послеродовой депрессии [84]. Антидепрессивный и анксиолитический эффект окситоцина теоретически может быть объяснен взаимодействием системы окситоцина с серотонониновой системой и кортикотропин-рилизинг-гормоном [85]. Возрастные изменения в работе эндокринной системы женщин, так же как и у мужчин, приводят к увеличению риска развития депрессии [86, 87].
Однако не все исследования так однозначны и всегда обнаруживают влияние половых гормонов на депрессивные симптомы [88, 89]. В некоторых исследованиях половые различия распространенности депрессии были обнаружены в более молодом возрасте, т.е. до начала выраженных различий в уровне половых гормонов.
Таким образом, на настоящее время существует достаточно убедительных данных о возможном влиянии уровня основных половых гормонов у мужчин и женщин на развитие депрессии, однако до конца нет четкого понимания этого влияния и возможного использования дополнительной гормональной терапии в лечении депрессий.

Смертность

В группе людей с любой психической патологией в анамнезе смертность у мужчин была выше, чем у женщин, и составляла 1,5 и 1,2 соответственно [90]. Подобные результаты сохранились и через 50 лет после первых исследований, несмотря на более современное и доступное лечение [91]. Известно, что депрессия существенно увеличивает общую смертность и несет огромное бремя расходов [92]. Так, у пациентов с нарушением настроения смертность была выше на 18%, чем у пациентов без нарушений настроения [93].
Но одинаково ли это справедливо и для мужчин и женщин? Исследования, проведенные как с использованием самоопросников, так и с помощью диагностических интервью, показывают, что смертность среди мужчин, страдающих депрессией, значительно выше, чем среди женщин с данным заболеванием [94, 95]. Однако лонгитудинальное исследование, проведенное S.Gilman и соавт. с 1952 по 2011 гг., показало, что увеличение смертности среди мужчин с депрессией отмечалось в первых десятилетиях исследования, в то время как начиная с 1990-х произошло увеличение смертности среди женщин. К концу исследования смертность, ассоциированная с депрессией, была одинакова для обоих полов (отношение рисков 1,5) [96]. Такие показатели могут отражать кумулятивное влияние депрессии, неравномерно распределенное среди мужчин и женщин за счет влияния на различные факторы, связанные со здоровьем. Например, курение и злоупотребление алкоголем более распространено среди мужчин, в том числе страдающих депрессией, как и риск суицида, что может приводить к более раннему увеличению смертности. И, несмотря на то что распространенность курения существенно снизилась за последние годы в общей популяции, гендерная разница в смертности могла сократиться за счет увеличения курения среди женщин [97].
Тем не менее на данный момент не существует достаточно убедительных данных о связи какого-то конкретного фактора с увеличением смертности при депрессии. Пациенты с нарушением настроения и без него имеют примерно одинаковые причины смерти [93]. Мы знаем о связи депрессии с более низким качеством диеты, недостаточной физической активностью, курением, злоупотреблением алкоголем [98–101], а также с возможными изменениями со стороны кардиоваскулярной системы, что увеличивает риск кардиоваскулярной патологии [102]. Зачастую именно эти факторы более выражены у мужчин, что помещает их в группу риска, если у них дополнительно диагностирована депрессия.
Хотя суицид не является основным фактором, приводящим к увеличению смертности у пациентов с депрессией, в вопросе гендерных различий, на нем хотелось бы остановиться чуть подробнее. Суицид занимает второе место в списке причин смерти в возрастной группе от 10 до 34 лет и входит в 4 ведущие причины смерти от 35 до 54 лет, сохраняя значительную гендерную неравномерность (3,4) в пользу мужчин [103, 104]. При этом количество суицидов среди мужчин за последние несколько лет увеличилось от 17,7 в 2000 г. до 21,4 на 100 тыс. населения в 2016 г. [104]. 
И хотя риск суицида выше для мужчин, чем для женщин, в любой отрезок времени и по всему миру, существуют исключения для некоторых стран. Так, например, в Китае и Бангладеше риск суицида выше для женщин, чем для мужчин, что объясняется комбинацией уникальных для этих стран социокультуральных факторов [105]. И если риск суицида у мужчин преобладает над таковым у женщин во всех возрастах, то внутри самой группы отмечается некоторая возрастная неоднородность с резким скачком в возрастной группе мужчин старше 65 лет, составляя 48,7 на 100 тыс. населения, что в несколько раз выше, чем в общей популяции без поправки на возраст [106]. Это в какой-то мере можно объяснить возрастным снижением уровня тестостерона у мужчин, который рассматривается многими авторами как гормон, обеспечивающий стресслимитирующие свойства, и его снижение способно увеличивать вероятность депрессии [68]. Также возможным объяснением может быть большая уязвимость мужчин к ситуациям, сопровождающимся угрозой социального статуса, таким как безработица и пенсионный возраст [107].
Исследования демонстрируют достоверную взаимосвязь расстройств настроения и суицида, указывая на то, что примерно у 60% совершивших суицид было диагностировано расстройство настроения [108]. При этом следует обратить внимание на исследование D.Stone и соавт., в котором они обнаружили, что мужчины, погибшие от суицида, существенно реже обращались за помощью по поводу какого-либо психического расстройства [109]. Эти данные стали лишь подтверждением предыдущих работ. Так, например, J.Angst, C.Ernst (1990 г.) обнаружили, что 75% тех, кто обратился за помощью в службы по предотвращению суицида, были женщины, в то время как 75% тех, кто совершил суицид в этот же самый год, были мужчины, что подтолкнуло авторов к устрашающему выводу: женщины ищут помощь, мужчины умирают [110]. Учитывая, что вероятность успешной попытки у мужчин в 2–4 раза выше, чем у женщин, что можно объяснить зачастую выбором более летальных способов, таких как повешение, отравление угарным газом или использование огнестрельного оружия [108, 111], следует еще раз обратить внимание на необходимость пересмотра моделей оказания помощи мужчинам с депрессивными расстройствами.
Основное объяснение такой разницы в смертности от суицида большинство авторов находят в низкой выявляемости депрессий среди мужчин за счет «неклассической» картины течения, избегания обращения за психиатрической помощью, высоком уровне стигмы психических расстройств как угрозы традиционных представлений о маскулинности [112, 113].

Психология

Считается, что особенности психологии мужчин играют важную роль в понимании мужской депрессии. Сами проявления депрессии не совместимы с понятием мужественности и маскулинности, которые опираются на силу, достижения, успех, гетеросексуальность, рациональность, контроль, и, несмотря на то что меньшинство мужчин соответствуют этим идеалам, практически всеми мужская депрессия рассматривается как признак поражения и слабости [114]. Необходимость соответствия гендерному статусу больше контролируется по отношению к мужчинам, чем к женщинам. Так, когда мужчины не придерживаются общепринятого понятия мужественности, то они более склонны получать открытую негативную оценку от окружающих, чем отступающие от общепринятых гендерных стандартов женщины. Например, мальчики подвергаются чаще наказаниям в детстве за проявление «женских» реакций [115, 116], а во многих культурах одно из наибольших оскорблений для мальчика – это сказать, что он бегает, бросает, выглядит, ведет себя как девочка [117]. При этом и мужчины и женщины воспринимают риск потери гендерного статуса в большей степени от «нетипичных», чем для «характерных» их полу заболеваний. Это более выражено именно среди мужчин, что позволяет предположить о большей угрозе мужскому статусу при диагностике у него «нетипичных» для мужчин расстройств, чем женскому статусу при диагностике у них «нетипичных» заболеваний для женщин. Одним из таких заболеваний для мужского пола и является депрессия, диагностика которой у мужчин приводит в их глазах к угрозе их социального статуса [118].
В дополнение к восприятию самого термина «депрессия» как угрожающего у мужчин не всегда верно сформировано представление о самом заболевании, и его симптомы не распознаются или принимаются за симптомы других расстройств. Например, 2/3 мужчин считают, что признаками депрессии может быть «существование нескольких отдельных личностей», и «люди с депрессией часто говорят бессвязно», а больше 1/2 мужчин считают, что пациенты с депрессией «слышат голоса, которых нет». Следует отметить, что женщины имели более высокую грамотность в отношении депрессий, чем мужчины [119].
Растущее число исследований указывает на то, что мужчины реже, чем женщины, обращаются за помощью в медицинскую службу, как по поводу физических, так и по поводу психических расстройств [120, 121]. Низкая вовлеченность мужчин в процесс поиска помощи влечет за собой ряд проблем, так как оказание медицинской помощи на ранних этапах заболевания увеличивает выживаемость и снижает бремя прямых и непрямых расходов [121]. При этом особенностью при депрессии является то, что эмоциональные барьеры заставляют мужчин оставаться сильными и действовать независимым и социально активным способом, что менее достижимо в контексте этой патологии и может ухудшать прогноз [122]. Их стремление к контролю и независимости приводит к замалчиванию симптомов депрессии, однако трудности появляются, когда поддержание гендерных установок из-за депрессии становится невозможным, что рождает порочный круг, еще больше ограничивая мужчин в поиске помощи и приводя в дальнейшем к саморазрушительному поведению, включая суицид [123]. Отказ говорить о депрессии и обращаться за помощью зачастую используется как демонстрация мужественности и попытка избежать понижение статуса относительно женщин и других мужчин [124], а ощущение счастья, которое можно рассматривать как обратное состояние депрессии, мужчинами не рассматривается как естественное и логичное проявление их маскулинности, что может отражать пассивное принятие сниженного настроения некоторыми мужчинами, которые не рассматривают его как атипичное или немужественное и неассоциированное с необходимостью обращения за помощью [125]. Таким образом, мужчины, которые больше всего нуждаются в помощи, меньше всего ищут этой помощи [126].
Если они все-таки обращаются к специалисту, то реже высказывают жалобы на нарушение настроения, грусть, тревогу, иными словами, те симптомы, которые считаются внутренне ориентированными. Однако у них чаще диагностируются заболевания, характеризующиеся нарушением импульсивного контроля [127, 128]. Зачастую это может приводить к нарастанию негативных эмоций, увеличению рискованного поведения, агрессии (в том числе аутоагрессии и суицида) или преступлений с целью попытки компенсировать позиции своей гендерной роли, которые подвергаются угрозе при депрессии [129].
Интересно, что изменение восприятия понятия «маскулинность» может повлиять на отношение к помощи. Так, в исследовании S.Hernandez (2014 г.) были опрошены мужчины с диагностированной депрессией. Факторами, которые вызывали особое беспокойство у мужчин при поиске помощи, были потеря контроля и автономности [122], а сам разговор о депрессии мужчины рассматривают как неудобный, трудный и угрожающий [125]. Респонденты воспринимали мужскую депрессию как частую проблему, однако они полагали, что другие мужчины в их окружении не разделяют такого мнения. Участники объясняли это склонностью мужчин отрицать заболевания и отсутствием в обществе понимания понятия «мужская депрессия». Несмотря на то что мужчины признавали выраженное влияние депрессии на маскулинность, фундаментальную для идентичности мужчин, те люди, которые обращались за помощью по поводу депрессии, адаптировали свое понятие маскулинности, что позволяло им обращаться за помощью без ущерба восприятия их мужской самоидентификации. Это позволило авторам сделать вывод, что конфликт между заученными гендерными ролями и обращением за помощью может быть решен только после того, как мужчины смогут изменить восприятие социальных и психологических последствий [122]. Следует подчеркнуть, что мужчины, которые придерживаются традиционных понятий маскулинности, более склонны к негативному отношению к поиску помощи [130].
На процесс поиска помощи существенное влияние могут оказывать и такие факторы, как культуральные и национальные особенности. Так, чернокожие американцы более склонны по сравнению с европеоидами отрицать серьезность депрессивных симптомов и реже обращаются за медицинской помощью по их поводу, что во многом может быть связано со страхом госпитализации и ущемления прав, а также дискриминаций на работе из-за факта наличия психического расстройства [131, 132]. В некоторых исследованиях было обнаружено, что студенты из Азии испытывали депрессивные симптомы чаще, чем представители других этнических групп, и реже других обращались за психиатрической помощью [133], что объясняется культуральными особенностями, а именно централизацией роли родителей и более тесными связями с ними в азиатской культуре, в то время как в европейской культуре поступление в вуз является показателем успешного взросления и развития автономии и не оказывает выраженного дистресса [134]. Низкий процент обращаемости можно объяснить тем, что в азиатской культуре поощряется ограничение эмоционального выражения и страхом «осрамить» семью фактом обращения за психиатрической помощью [135], подобные поправки, скорее всего, возможно сделать и на представителей отдельных культур в России.
В то же время некоторые исследования обнаруживают, что мужчины могут использовать эффективные стратегии для преодоления депрессии, такие как незапланированный отдых, переосмысление негативных событий, физическая активность, усиление социальных контактов [136]. Однако дезадаптивный ответ более распространен среди мужчин, страдающих депрессией. И если они и прибегают к использованию эффективных стратегий, то только после значительного ухудшения симптомов, отказа от обращения за помощью или неэффективности стратегий, которые приносили лишь временное облегчение [136, 137], что делает необходимым более внимательную и раннюю диагностику депрессий у мужчин.

Диагностика депрессивных расстройств

Гендерные различия являются важной частью депрессивных расстройств и определяют не только их распространенность и психологические реакции на них, но и влияют на клиническую картину заболевания [1, 2]. В настоящее время не так много исследований сфокусированы на разнице в симптомах депрессии у мужчин и женщин. Имеющиеся данные показывают, что первые сообщают меньшее количество депрессивных симптомов, а различия в них отсутствуют или незначительные [138–140]. Однако нельзя исключить, что эти данные могут быть связаны с гендерной предвзятостью, так как только «женские» симптомы депрессии входят в диагностические критерии, что не позволяет в полной мере оценить депрессию у мужчин, так как они не попадают под диагностические критерии [3].
Депрессия у мужчин может маскироваться атипичными симптомами, которые отличаются от общепринятых депрессивных симптомов и не диагностируются в рамках стандартного депрессивного синдрома [141]. На основании ряда крупных исследований, проведенных в Швеции, W.Rutz предлагает следующий дополнительный симптомокомплекс, характерный для мужской депрессии: периодическое и беспричинное снижение стрессоустойчивости, импульсивно-агрессивное или психопатическое поведение, которого до этого не отмечалось, эндорфин- или серотонинориентированное поведение, такое как злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) и нехимические зависимости (работоголизм, чрезмерные занятия спортом) [142]. С целью дополнительного выявления этих симптомов был разработан скрининговый инструмент для диагностики депрессий у мужчин, Gotland Scale Male Depression [142, 143], который состоит из 13 вопросов с количественной шкалой для каждого от 0 (нет симптома) до 3 (присутствует почти постоянно). Первоначально шкала была разработана единой, но чуть позже F.Zierau и соавт. предложили разделить ее на две субшкалы: шкалу дистресса (7 пунктов: ощущение стресса, агрессивность, раздражительность, чувство неудовольствия, злоупотребление ПАВ, изменения поведения, жалость к себе) и субшкалу депрессии (6 пунктов: чувство выгорания, усталость, трудности в принятии решений, нарушение сна, ощущение безнадежности, депрессия и суицид в анамнезе). Общая оценка всех 13 пунктов варьирует от 0 до 39. Оценка результатов осуществляется в соответствии со следующими показателями: 0–12 – отсутствие депрессии, 13–26 – возможная депрессия, 27–39 – отчетливая депрессия [3]. Данная шкала была валидизирована в различных популяциях [3, 144–146]. Однако некоторые исследователи говорят о несовершенстве и необходимости дальнейшего развития этой шкалы [147].
L.Martin и соавт. предложили свои шкалы: Male Symptoms Scale (MSS), которая включает в себя альтернативные мужские симптомы депрессии, и Gender Inclusive Depression Scale (GIDS), объединяющую традиционные депрессивные симптомы и симптомы MSS.
Шкала MSS состоит из 8 пунктов и направлена на внешне ориентированные симптомы: раздражительность, вспышки гнева/агрессии, нарушения сна, злоупотребление ПАВ, гиперактивность, стресс, рискованное поведение, ангедонию. GIDS включает в себя кроме указанных выше симптомов MMS 7 традиционных симптомов депрессии: сниженное настроение, потерю интересов, слабость, амбивалентность, тревогу, жалость к себе. Однако в своем исследовании авторы шкал отмечают, что, хотя мужчины чаще испытывали агрессию, прибегали к ПАВ и рискованному поведению, женщины сообщали о нарушениях сна, раздражительности, потере интересов чаще мужчин, что позволяет говорить о валидности шкалы MSS лишь для части мужчин, которые испытывают внешне ориентированные симптомы, что можно связать с их представлением о понятии маскулинности, в то время как другая часть мужчин нуждается в дополнительной диагностике классических симптомов. Именно поэтому в диагностике мужской депрессии следует ориентироваться и на общепринятые симптомы депрессии, и на симптомы, характерные для мужчин [6].
Таким образом, несмотря на попытки разработать шкалу, учитывающую клинические особенности депрессивных расстройств у мужчин, в настоящее время основой диагностики является клиническое мышление врача, которое может взвешивать индивидуальные особенности пациента, а не только апеллировать к шкалам и классификаторам. На какие же симптомы следует обратить внимание при диагностике депрессии у мужчин?
Исследование 217 пациентов (113 мужчин) обнаружили следующие гендерные различия в проявлении депрессии: мужчины чаще жаловались на снижение либидо, агрессию, импульсивное поведение и были более ипохондричны, но следует обратить внимание, что если предъявляемые жалобы зависели от пола, то тяжесть депрессии такой взаимосвязи не имела [148]. M.Magovcevic, М.Addis (2008 г.) также продемонстрировали большую экстернализацию симптомов при депрессии у мужчин и большой процент соматических жалоб, но это было характерно для мужчин, которые придерживались стандартных представлений о мужественности, чем для мужчин с менее традиционным представлением [149]. Внешнюю ориентированность симптомов у мужчин отмечают и другие авторы [143], к этому понятию относятся агрессия/раздражительность, рискованное поведение, излишняя увлеченность работой или спортом и злоупотребление ПАВ, в то время как женщины чаще испытывают грусть, тревогу, снижение самооценки и самообвинение [141].
Агрессивное поведение и раздражительность является одним из основных симптомов, отличающих проявления мужских депрессий от женских, и обнаруживается в большинстве исследований [3, 6, 150]. Однако остается неясным, является ли агрессия среди мужчин с депрессией симптомом заболевания или это попытка преодолеть болезнь в соответствии с представлениями о маскулинности [151]. Так, в анализе стратегий по преодолению угроз маскулинности было обнаружено, что мужчины склонны к гипертрофированному мужскому стилю реагирования и избеганию женского стиля [152]. Они часто используют агрессию как один из возможных сценариев снижения угрозы и восстановления маскулинности [153]. Использование подобных малоэффективных стратегий удлиняет время течения депрессии, снижает ее выявляемость и откладывает начало лечения [129, 154].
Однако индивидуальные реакции достаточно разнообразны. Существует много мужчин, которые не любят спорт, и много женщин, которые любят, так же как многие мужчины могут быть более эмоциональными, чем некоторые женщины. Описываемый внешний тип реагирования сильнее соотносится с понятием маскулинности, чем с понятием мужчина, так как некоторые мужчины могут проявлять классические симптомы депрессии, в то время как некоторые женщины могут обнаруживать признаки маскулинной депрессии. Однако из-за культуральных особенностей соответствовать гендерным ожиданиям большинство испытывающих маскулинную депрессию все-таки мужчины [141]. Этим можно объяснить и тот факт, что они в 2 раза реже сообщают о желании плакать/слезливости, чем женщины [14], а о сниженном настроении и переживании депрессии мужчины чаще сообщали в группе, которая собирается только один раз, а если группа собирается несколько раз, то мужчины, в отличие от женщин, склонны занижать количество депрессивных симптомов, что можно объяснить восприятием мужчинами отсутствия дальнейшего контакта с группой как менее опасной ситуацией для их статуса [155].
И если в большинстве исследований основной акцент в клинических различиях делался на особенности психологии, то в одном из самых крупных исследований депрессии за последние годы STAR*D эти акценты были смещены. 
В этом исследовании женщины чаще обнаруживали увеличение аппетита и массы тела, межличностную сензитивность и ощущение тяжести в руках и ногах [156]. У мужчин чаще встречалось позднее начало первого депрессивного эпизода и более короткая его продолжительность [157]. Такое позднее начало может быть связано с более ранним пубертатом у женщин. Исследования, сфокусированные на взаимосвязи пубертата и депрессивных расстройств, предполагают, что более раннее прохождение стадий Таннера и гормональные изменения ассоциированы с более ранним началом депрессий у женщин. Данные о более раннем начале проявления депрессивных симптомов у женщин обнаруживают и отечественные авторы [158]. Внешним фактором, способствующим более раннему началу депрессивных расстройств у некоторых женщин, может быть более высокий уровень сексуального насилия [159].
Другими симптомами, которые чаще сопровождают депрессию у женщин, являются тревога и страх [158, 160]. 
И именно увеличением риска сочетания депрессии и тревоги некоторые авторы объясняют большую распространенность депрессии среди женщин [160].
Мужская депрессия чаще сочеталась со злоупотреблением ПАВ. Мужчины испытывают большую необходимость потреблять алкоголь в период депрессии [14], а в исследовании коморбидности употребления ПАВ и депрессии было обнаружено, что в общесоматическом звене среди пациентов с депрессией 8,3% женщин и 19% мужчин сообщали о злоупотреблении алкоголем [161], и именно злоупотребление ПАВ может стать поводом для обращения к специалисту.
В исследовании Н.Н.Иванца и соавт. были обнаружены следующие различия клинических проявлений: для женщин более характерно снижение аппетита, наличие суточных колебаний настроения с ухудшением в большинстве случаев в утренние часы, суицидальных мыслей, отсутствие сил, энергии, постоянное чувство усталости по сравнению с мужчинами. Для мужчин же было характерно изменение двигательной активности в виде заторможенности и снижение мотивации. Женщины достоверно чаще жаловались на нарушение засыпания и отсутствие чувства сна. Среди психических симптомов у женщин достоверно чаще встречались идеи самообвинения и самоуничижения, избегание контактов с окружающими людьми [158].
Немаловажными аспектами клинической картины депрессивных расстройств являются стресс и реагирование на него [162]. В крупном европейском исследовании, которое ставило целью определить гендерные различия депрессии, практически 90% участников говорили о различных стрессовых факторах, которые предшествовали депрессии. Наиболее частыми из них были соматические болезни, особенно среди мужчин, они также чаще, чем женщины, связывали начало депрессии с проблемами на работе и безработицей. В то же время женщины чаще реагировали на проблемы в семейных отношениях и болезнь или смерть родственников [14]. Эти же данные подтверждает K.Kendler, в исследовании которого женщины в качестве жалоб чаще сообщали о домашних проблемах, потере уверенности, нарушении взаимодействия с окружающими и болезнях их ближнего окружения. Мужчины же чаще говорили о проблемах на работе или ее потере и проблемах с законом. Таким образом, женщины имели больше межличностных стрессовых факторов, в то время как у мужчин были факторы, в основном связанные с работой или законом [163].
Результаты популяционного исследования в Дании указывают на то, что у женщин ранние симптомы расстройства адаптации переходят непосредственно в депрессию, в то время как у мужчин – в депрессию через агрессию, злоупотребление ПАВ и снижение стрессоустойчивости [164], а Z.Walinder и W.Rutz говорят о следующей последовательности депрессия–алкоголизм–суицид, что отражает концепцию гендерных различий в стратегиях преодоления используемых мужчинами и женщинами, а именно внешнюю ориентированность симптомов у мужчин и внутреннюю у женщин [143]. Хотя до конца непонятны причинно-следственные связи, что именно, стресс или депрессия, является первичным, некоторые авторы указывают на большую значимость стресса в мужских депрессиях и рекомендуют использовать в качестве дополнительных диагностических критериев у мужчин снижение стрессоустойчивости [165].
Следует отметить, что депрессивные симптомы у мужчин могут отличаться в зависимости и от культуральных особенностей. Так, в исследовании 329 мужчин, 58% из которых были австралийцы, а 42% англичане, было обнаружено, что у первых депрессия чаще протекала с изменениями в соматическом и эмоциональном статусе, но не отмечалась таким симптомом, как сниженное настроение, в то время как у выборки мужчин из Англии ощущение грусти и сниженное настроение было ведущим симптомом [166]. Австралийские исследования показывают, что у мужчин были выше показатели аффективной ригидности и притупленного аффекта, также они чаще испытывали вспышки агрессии [148], а исследование, проведенное в Германии, более характерными симптомами мужской депрессии обнаружило агрессивность, раздражительность и антисоциальное поведение, в то время как тяжесть депрессивных симптомов не коррелировала с полом [164].
Один из вопросов, которые задают исследователи относительно специфичности мужских симптомов депрессии: является ли это отдельным типом депрессии или это коморбидное расстройство к таким состояниям, как расстройство личности, зависимость от ПАВ, проявления биполярного аффективного расстройства или синдром дефицита внимания с гиперактивностью [167]. Z.Rihmer настаивает, что, поскольку нарушение стрессоустойчивости, в том числе раздражительность, чаще всего рассматривается как наиболее частый симптом мужской депрессии, следует обратить внимание, что этот же симптом в 2 раза чаще встречается при биполярном аффективном расстройстве [150]. Вполне вероятно, что мужская депрессия больше связана с биполярным расстройством, чем с униполярной депрессией. При этом биполярная депрессия чаще ассоциирована с нарушением поведения в подростковом возрасте, и риск суицида в группе пациентов с биполярным аффективным расстройством намного выше, чем при униполярной депрессии [168]. И если эти данные подтвердятся, то в терапии мужских депрессий необходимо использовать алгоритмы терапии биполярного аффективного расстройства.
Таким образом, большинство исследователей сходятся на том, что диагностика депрессий у мужчин требует оценки дополнительных симптомов и разработки новых алгоритмов. Объединяя различные данные, С.Kilmartin предлагает при диагностике депрессии у мужчин к базовым депрессивным симптомам добавить агрессию, злоупотребление ПАВ, физическое и сексуальное рискованное поведение, эмоциональную холодность, излишнюю вовлеченность в спорт и/или работу и снижение дружеских контактов [141], однако требуются дальнейшие исследования с целью определения взаимосвязи этих симптомов и депрессивных расстройств у мужчин.

Синдромология

Отечественная психиатрия всегда уделяла внимание не только симптому, который преобладает у пациента, но и ведущему синдрому, который зачастую позволяет более четко оценить текущий статус пациента, его диагноз и возможный прогноз [169, 170], а также может влиять на выбор терапии [171].
На основании этого подхода разными авторами дается различная типология депрессивных расстройств в зависимости от ведущего синдрома. Несмотря на то что единой общепринятой классификации депрессии в зависимости от ведущего синдрома до сих пор нет, большинство авторов выделяют следующие подтипы: тревожная, тоскливая (меланхолическая), адинамическая, ларвированная, атипичная, дерелезационно-деперсонализационная, анестетическая и др. [172].
В открытом доступе не удалось найти большого объема исследований, касающихся преобладания той или иной типологии депрессии в зависимости от пола, ряд авторов указывают на подобные различия. Так, в исследованиях, проведенных И.Л.Степановым и Е.К.Горячевой, у женщин преобладают тоскливые депрессии, что, по мнению авторов, отчетливо соотносится со снижением волевых характеристик, определяя их «аффективную зависимость», а также влияет на снижение уровня социального функционирования в целом. Авторы обращают внимание, что у женщин депрессивное состояние с доминированием тоскливого аффекта проявляет себя как генерализованный фактор, нарушающий как социально-психическое функционирование, так и усилия по поддержанию и сохранению его прежнего уровня [173].
Учитывая, что симптоматика тоскливой депрессии является более «типичной» и легче диагностируется специалистами как депрессивное расстройство, преобладание тоскливого варианта депрессии у женщин также может быть одним из факторов большей распространенности и выявляемости депрессивных расстройств в этой группе.
Что касается атипичных депрессий, то тут следует несколько остановиться на определении самого понятия «атипичная депрессия». Так, ряд авторов под данным понятием подразумевают состояния, в клинической картине которых возможно появление любой симптоматики, несвойственной типичному депрессивному аффекту, к этой симптоматике относятся: явления деперсонализации, дереализации, сенесто-ипохондрических расстройств, параноидных образований, чувственного бреда, элементов нарушенного сознания (например, делириозных включений), выраженный тревожный аффект и преобладание соматических жалоб и т.д. При этом типичные аффекты (тоска, тревога или апатия) психопатологически модифицируются (искажаются), отодвигаются на второй план или полностью маскируются [174]. Другие авторы, дополняя, рассматривают атипичные депрессии как депрессивные расстройства, которые вытекают из личностных девиаций истерического, избегающего и зависимого типов с чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональных отношениях. И исходя из синдромологической классификации они делятся на апатическую, адинамическую, астеническую, тревожную, ипохондрическую депрессии [171]. В то время как в зарубежной литературе под понятием «атипичная депрессия» чаще подразумеваются депрессивные расстройства c такими симптомами, как повышение аппетита, сонливость, свинцовый паралич (чувство тяжести в ногах и руках, медлительности) и патологическая чувствительность к межличностным изменениям [175, 176]. Атипичные депрессии, как в западной трактовке, так и некоторые подтипы депрессий, опирающиеся на синдромологическую классификацию, такие как тревожная и адинамическая депрессии [158, 160], чаще встречаются среди женщин [176, 177].
В то же время ряд авторов указывают на атипичность симптомов мужской депрессии в целом [3], что несколько размывает понятие мужской депрессии. Однако атипичные симптомы, характерные для мужчин, возможно систематизировать в трактовках имеющихся подтипов депрессий, предлагаемых отечественной психиатрией, например дисфорические депрессии, включающие устойчивые проявления раздражительности, вспыльчивости, враждебности, гневливости и ипохондрические депрессии, в которых преобладают соматические жалобы. И те и другие являются более характерными вариантами депрессивного синдрома у мужчин [148, 149, 173].

Лечение

Как писалось выше, основная проблема в терапии мужской депрессии – это низкая обращаемость за помощью. А.Rochlen и соавт. провели исследования возможных препятствий в терапии мужской депрессии, и одним из барьеров в получении медицинской помощи оказалось восприятие мужчинами медицинской службы как некомпетентной (включая врачей), также они испытывали скептицизм в отношении методов лечения. И если коснуться конкретных методов лечения депрессии, то мужчины рассматривают психотерапию как неактивный и нецелеориентированный метод, который стоит много денег, а антидепрессанты неэффективными лекарственными препаратами. На основании своего исследования авторы делают выводы, что помощь психиатра в терапии мужской депрессии должна начинаться с обязательного психообразования и объяснения депрессии как медицинского состояния. Одним из наиболее полезных подходов в работе с мужчинами они рассматривают биологическое объяснение природы депрессии, что позволяет использовать особенности мужских алгоритмов мышления для признания заболевания и принятия помощи [125].
Если же говорить о фармакологической помощи, то в терапии депрессий к ней прибегают чаще женщины, чем мужчины. При этом они чаще, чем мужчины, хотят использовать лекарства как способ преодоления стресса, что существенно противоречит психологическим концепциям, которые утверждают, что женщины хотят говорить о своих чувствах, а мужчины ищут наиболее быстрое решение [178]. Несмотря на то что женщины получают чаще мужчин все виды психотропных препаратов, наибольшая разница касается транквилизаторов, а не антидепрессантов, т.е. тех препаратов, которые дают наиболее быстрый результат в отношении отдельных симптомов [14]. Если же все-таки мужчины начинают терапию депрессии, то они могут быть более склонны прервать прием медикаментов преждевременно, что может требовать с ними большей психообразовательной работы и объяснения важности приема поддерживающей терапии, даже при отсутствии симптомов депрессии [141]. Однако данные о большем количестве drop out у мужчин неоднозначны. Так, в недавнем исследовании O’Keeffe и соавт. анализировали различные факторы, которые влияли на досрочное прекращение лечения, и обнаружили, что более старший возраст, низкий уровень комплаенса, антисоциальное поведение, более низкий уровень некоторых показателей интеллекта существенно чаще ассоциировались с досрочным выходом из исследования. В то время как пол, раса, тяжесть симптомов не имели такой ассоциации [179].
Несмотря на десятилетия исследований гендерных различий терапии антидепрессантами, четких выводов о том, существует ли такая разница, до сих пор нет. Если же она обнаруживается, то может зависеть от класса антидепрессанта, индекса массы тела, менопаузы и др. Например, некоторые исследования обнаружили больший терапевтический ответ среди мужчин на терапию трициклическим антидепрессантом (ТЦА) имипрамином [180, 181]. Другие же исследования продемонстрировали данные, что женщины лучше отвечали на терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина – СИОЗС (сертралин), чем на ТЦА (имипрамин), однако в этом исследовании имипрамин не имел преимущества перед сертралином в терапии симптомов депрессии у мужчин, и оба препарата показали одинаковый результат [182].
Напротив, существует большое количество работ, которые не обнаружили гендерных различий в эффективности антидепрессантов, даже когда исследовались те же самые препараты, которые использовались в исследованиях с положительным результатом.
Например, исследование А.Entsuah и соавт. (2001 г.) не показало разницы в эффективности между селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина и СИОЗС, и ответ был равнозначным у мужчин и женщин [183]. Крупное ретроспективное исследование ТЦА, ингибиторов моноаминоксидазы и СИОЗС также не обнаружило различий в эффективности в зависимости от пола или менопаузы [184]. Различные исследования не смогли подтвердить больший ответ среди женщин на терапию СИОЗС [185] или среди мужчин на ТЦА [186]. Метаанализ 30 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований имипрамина и амитриптилина также не обнаружил различий в эффективности в зависимости от пола [187]. М.Hildebrandt и соавт. в своем исследовании подытожили сравнение различных групп антидепрессантов и не обнаружили влияния пола на терапевтический эффект у пациентов, получающих ТЦА (кломипрамин), СИОЗС (пароксетин и циталопрам), ингибиторы моноаминоксидазы (моклобемид) [188].
Таким образом, существует множество противоречивых данных, которые можно объяснить различными методологическими нюансами. Например, не все исследования используют одинаковые критерии ремиссии и ответа на терапию. Возрастные особенности пациентов также могут играть роль, например, женщины и мужчины с возрастом испытывают существенные гормональные изменения, которые могут влиять на эффективность антидепрессантов и их метаболизм [31], а сами исследования имеют различный дизайн. Само же понятие мужской депрессии не имеет четкого понимания, что также может приводить к неверному смещению акцентов в симптом-мишенях мужской депрессии.
Влияние пола на эффективность психотерапии также до конца не изучены. И хотя, некоторые исследования указывают на то, что мужчины отвечают на психотерапию хуже женщин [189], подчеркивается неравнозначная эффективность различных методов. Так, мужчины имели более положительную динамику при интерпретативной терапии, а женщины в поддерживающей терапии [190]. Некоторые авторы объясняют такую разницу тем, что мужчины более склонны использовать стратегии преодоления, которые подавляют или отрицают их эмоции, таким образом, психотерапия, позволяющая оценивать и интерпретировать их эмоции может быть более перспективна в терапии мужчин [191]. Что же касается наиболее доказательного метода в психотерапии, то исследования эффективности когнитивно-поведенческой терапии не обнаружили каких-либо половых различий в ее предпочтении или эффективности в зависимости от пола [192]. Метаанализ 2008 г., включивший 84 клинических исследования психотерапии при депрессии, не обнаружил значимых различий в зависимости от пола, за исключением того, что женщины с послеродовой депрессией, отвечали на психотерапию лучше, чем другие женщины. 
Из 84 исследований 67 были посвящены когнитивно-поведенческой терапии. Авторы обратили внимание, что большинство участниц исследований были женщины, а некоторые исследования включали только женщин, что снова поднимает вопрос о вовлеченности мужчин в терапевтический процесс и статистической силе исследований терапии и распространенности депрессии [193].
Некоторое влияние может оказывать и пол психотерапевта, в частности мужчины и женщины могут иметь различные предпочтения [194]. Например, исследования показывают, что женщины больше предпочитают психотерапевта женщину, а большинство мужчин не отдают какого-либо предпочтения психотерапевту в зависимости от пола, однако, те мужчины для которых пол психотерапевта оказывается важен, предпочитают работу с женщинами [195]. Эти данные также не всегда подтверждаются в других исследованиях, которые не обнаруживают разницы в предпочтениях или эффективности психотерапии в зависимости от пола пациента [196, 197].

Выводы

Проведенный анализ литературы показывает, что проблема мужских депрессий в настоящее время недооценена. Большая часть научных статей направлена на изучение особенностей проявлений депрессий у женщин в связи с более высокой частотой обращения за психиатрической помощью. Однако большая выявляемость женской депрессии не отражает истинной распространенности данного расстройства среди мужчин. Мужские депрессии имеют отличия разной степени выраженности практически на всех уровнях: нейрофизиологический, эндокринологический, психологический, клинический. Использование стандартных алгоритмов диагностики и лечения депрессий у мужчин снижает уровень выявляемости данного расстройства и не позволяет оказать полноценный объем необходимой помощи.
Таким образом, проблема мужских депрессий требует более пристального внимания и дальнейшей разработки алгоритмов диагностики и лечения, основанной на нейрофизиологических, психологических, эндокринологических и клинических особенностях депрессий у мужчин.

Работа выполнена в рамках государственного задания Минздрава России по теме «Клинико-психопатологическая оценка урологического варианта синдрома хронической тазовой боли у мужчин».

Сведения об авторах
Осадший Юрий Юрьевич – мл. науч. сотр., работающий по государственному заданию в рамках исследования по теме «Клинико-психопатологическая оценка урологического варианта cиндрома хронической тазовой боли у мужчин», ФГБОУ ВО РостГМУ. E-mail: osadshiy@mail.ru
Крючкова Марина Николаевна – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и наркологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО РостГМУ. E-mail: marina.gemchugina@yandex.ru
Барыкина Ирина Николаевна – канд. мед. наук, доц. каф. терапии и эндокринологии ФУВ ФГБОУ ВО ВолгГМУ. E-mail: irinbarykin@yandex.ru
Баканов Станислав Михайлович – зав. 2-м отд-нием ГБУЗ ВОКПБ №2. E-mail: lbakanovl@gmail.com