Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2023

The experience of using cariprazine in the treatment of schizophrenia and bipolar affective disorder

V.I. Frolovа

Department of Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatic Pathology FNMO MI RUDN (Peoples Friendship University of Russia (RUDN University))
frolova_vi@rudn.ru

Abstract
A new stage in the development of antipsychotic therapy is the creation of antipsychotics of the so-called third generation - partial or partial D3\D2 agonists. Such drugs act as antagonists in an environment with a high dopamine content and as agonists in an environment with a low dopamine content, balancing the hyper- and hypoactivity of dopaminergic pathways in the brain [1-2,6]. A representative of this group, Cariprazine (Reagyl) has a high affinity for D3 receptors, which makes its profile unique. Considerable experience has been gained in the use of the drug in patients with schizophrenia and BAR. The rapidly advancing anti-psychotic and antimaniacal effect of cariprazine is combined with a procognitive effect. The drug shows high efficacy against negative symptoms. The side effects most characteristic of second-generation antipsychotics in the form of metabolic disorders, prolongation of the QT interval and increased prolactin are practically not found with the use of cariprazine [6-7]. These features of the Reagent make the use of the drug convenient in the daily clinical work of a psychiatrist. The following are our own observations that illustrate some aspects of the use of cariprazine in real clinical practice.
Keywords: paranoid schizophrenia, bipolar affective disorder type 1, antipsychotic, cariprazine, clinical case, treatment.
For citation: V.I. Frolovа. The experience of using cariprazine in the treatment of schizophrenia and bipolar affective disorder. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2023; 6: 28–33.

Несмотря на наличие в арсенале психиатров достаточно большого количества антипсихотиков, целый ряд аспектов лечения шизофрении и аффективных расстройств остаются далекими от своего решения [1-3]. Так, собственно антипсихотический эффект, наряду с редукцией ажитации, агрессивности, способностью купировать маниакальные состояния, проявляющиеся у антипсихотиков как первого (АПП), так и второго (АВП) поколений, не всегда сопровождается достаточным влиянием на негативную симптоматику [1-2]. В фокусе внимания находятся также улучшение когнитивной функции и напрямую связанные с ней социальное функционирование и качество жизни, значительно страдающие у пациентов c шизофренией [1-3].  
Кроме того, неодинаковая переносимость и различный профиль побочных эффектов антипсихотиков, все в большей степени определяющие выбор назначаемого препарата, делают проблему индивидуализированного выбора терапевтической тактики одним из наиболее актуальных вопросов современной психофармакотерапии. 
Наконец, отдельной терапевтической проблемой является первичное назначение психотропных препаратов (в частности, антипсихотиков). Пациенты, впервые получающие терапию такими препаратами, в значительной степени чувствительны к побочным эффектам при ее проведении, что зачастую отрицательно влияет на комплаентность и формирует негативное отношение к антипсихотической терапии в целом, делая затруднительным осуществление необходимого длительного поддерживающего лечения [3-5]. 
Новым этапом развития антипсихотической терапии является создание антипсихотиков так называемого третьего поколения – частичных или парциальных D3/D2 агонистов. Такие препараты действуют как антагонисты в среде с высоким содержанием дофамина и как агонисты в среде с низким содержанием дофамина, уравновешивая гипер- и гипоактивность дофаминергических путей в головном мозге [1-2,6]. 
Представитель этой группы карипразин (Реагила) обладает высоким сродством к D3-рецепторам, что делает его профиль уникальным. Накоплен значительный опыт применения препарата у пациентов с шизофренией и БАР. Быстро наступающий антипсихотический и антиманиакальный эффект карипразина сочетается с прокогнитивным эффектом. Препарат демонстрирует высокую эффективность в отношении негативной симптоматики. Наиболее характерные для антипсихотиков второго поколения побочные эффекты в виде метаболических нарушений, пролонгации интервала QT и повышения пролактина практически не встречаются при применении карипразина [6-7]. Указанные особенности Реагилы делают применение препарата удобным в повседневной клинической работе врача-психиатра. 
Ниже представлены собственные наблюдения, позволяющие проиллюстрировать некоторые аспекты применения карипразина в реальной клинической практике.

Наблюдение 1
Пациентка Т.Б., 32 года. Ранее к психиатрам не обращалась. 
Наследственность психопатологически отягощена. У бабки по линии отца шизофрения. Брат отца замкнутый, необщительный. Не следит за собой, ходит в одной и той же одежде по нескольку месяцев. В квартире не убирается, мусор не выносит и не дает никому из родственников это делать. Нигде не работает, живет на иждивении своего брата. У бабки со стороны матери сосудистая деменция.
Мать, 55 лет. По характеру холодная, категоричная, требовательная. Имеет два высших образования: физик-ядерщик и бухгалтер. 
Отец, 56 лет. Замкнутый, необщительный, с дочерями общался редко. За провинности бил вплоть до совершеннолетия дочерей. 
Пациентка родилась в срок от нормально протекавших беременности и родов. Росла и развивалась в соответствии с нормами. Посещала детский сад. Режим учреждения соблюдала, но была необщительной, замкнутой, чаще играла одна с цветами или землей на грядке. 
В 7 лет пошла в школу с математическим уклоном. В начальной школе училась на отлично, любимым предметом была математика. Выигрывала олимпиады. В средней школе любила геометрию, физику, биологию, химию. Друзей по-прежнему не было, с одноклассниками практически не разговаривала, общалась только дома с сестрой. Зная правильный ответ на вопрос учителя, боялась ответить на занятии вслух, молчала, сидела одна на последней парте.
В 15 лет родители заметили изменения в поведении дочери. Стала более раздражительной, импульсивной, упрямой и категоричной. Не принимала чужую точку зрения, перестала слушаться родителей, участились ссоры и конфликты в семье. 
Появилось желание быть не такой, как все, с этой целью решила сделать пирсинг языка и татуировки. Увлеклась эзотерикой, проводила много времени за чтением эзотерической литературы.
При этом в 9-11 классах занималась дополнительным изучением экономики, получила премию мэра города за олимпиаду по математике. 
После 11 класса поступила на бюджет в Университет им. Косыгина на факультет автоматики и электроэнергетики. Начала подрабатывать, раздавая листовки на улице, позже устроилась работать кассиром в «Ашан», работала как в дневное, так и в ночное время. Институт посещала только в свободное от работы время, считала работу более важной.
В 18 лет в интернете познакомилась с молодым человеком, была влюблена, строила планы о совместном будущем. Когда избранника призвали на срочную службу в вооруженные силы, появилась убежденность, что он ей изменяет. «Доказательствами» измены считала длинные паузы между ответами на ее сообщения, холодный тон ответов. На этом фоне снизилось настроение, нарушился аппетит, похудела за 7 кг за этот год. После возвращения молодого человека устраивала ему скандалы, требовала признаться в «измене». После расставания по инициативе молодого человека настроение снизилось еще больше. Плакала, жалела себя, считала, что ничего хорошего впереди уже не будет. Нарушился сон. Настроение оставалось сниженным в течение года, нормализовалось самостоятельно. В дальнейшем влюбленностей больше не возникало. Несколько раз вступала в краткосрочные отношения с мужчинами, всегда заканчивавшиеся по ее инициативе, так как «не видела в этом смысла». Не замужем, детей нет. 
Во время обучения на третьем курсе университета познакомилась с компанией зооактивистов. Вместе с ними выступала на уличных демонстрациях в защиту животных, занималась волонтерством в приютах. Общаясь с зооактивистами, поняла, что выбрала не то направление обучения. Отчислилась из вуза, после подготовки поступила на вечернее отделение ветеринарной академии. 
После окончания ветеринарной академии поступила на второе высшее образование по специальности «биотехнология». Плохо представляла себе, в чем заключается работа по этой специальности, с ее слов: «понравилась реклама – там говорилось, что это профессия будущего». Совмещала обучение с работой ветеринарным врачом в клиниках ночью, вечером, на выходных, также работала лаборантом в онкологическом центре и в центре медицинской генетики. 
После окончания учебы поступила на курсы лабораторной генетики и одновременно в аспирантуру по специальности «биотехнология». Не смущалась возрастом поступления в аспирантуру (31 год), считала, что без ученой степени «нет смысла работать».  
В тот же период стала замечать, что начальство в центре медицинской генетики «пытается ее обмануть». Считала, что у нее хотят отнять проект и присвоить результаты другому сотруднику для защиты его диссертации. Устраивала скандалы, требовала оставить ее в покое, «не воровать результаты», грозилась обратиться в суд, чтобы проучить руководителей и добиться справедливости. Через несколько месяцев уволилась по собственному желанию. 
В течение нескольких месяцев не могла устроиться на работу. Считала, что руководители центра медицинской генетики «рассказали все про нее», и все остальные руководители учреждений «сговорились», чтобы не нанимать ее. На этом фоне снизилось настроение, много плакала, появились боли в сердце, затруднение дыхания, нарушился сон.
В этот же период у домашней кошки родились недоношенные котята. Решила, что не сможет выходить их сама, отдала знакомой заводчице. Приехав через несколько дней, обнаружила, что котята стали меньше весить. «Поняла», что заводчица специально хотела их убить, так как они очень красивые. Забрала котят обратно. После этого стала замечать одну и ту же машину у своего подъезда. Решила, что это «зеки», которых наняла заводчица для того, чтобы они отобрали котят. Стала соблюдать меры предосторожности: не выходила из подъезда одна и в темное время суток. Зашторила все шторы, не подходила к окнам.
Через несколько дней стала замечать, что один из котят стал менее активным, практически не двигался, мало ел. Решила, что он заболел COVID-19. С целью избавления котенка от мучений усыпила его. Несколько дней проплакала, появилась слабость, утомляемость, стало сложно сконцентрироваться, справляться с домашними делами, нарушился сон, пропал аппетит. «Поняла», что заразилась COVID-19 от котенка. В тот период, со слов матери, дочь стала вести себя странно: перестала выходить из дома, высказывала идеи преследования со стороны посторонних людей, родителей и коллег по работе. Выдернула в своей квартире все провода, водопроводные шланги, отключила телефон. Все эти действия аргументировала тем, что «ее прослушивают». Считала, что в книгах написаны гадости про нее. Видя состояние дочери, мать настояла на переезде дочери к ней. После переезда у пациентки появилась убежденность, что мать хочет отравить ее, кормит отравленным вареньем. Несколько раз видела в лифте оставленные кем-то пустые бутылки. Решила, что это мать оставила их «со злым умыслом». Также считала, что мать вместе с сотрудниками на работе состоит в сговоре против нее, просила мать уволить ее с работы. 
На предложение матери обратиться к частному психиатру отреагировала враждебно, решила, что мать считает ее ненормальной, однако после этого сама вызвала себе скорую помощь, была госпитализирована в острое отделение психиатрической больницы. 

Психический статус 
В месте, времени и собственной личности ориентирована верно.
Выглядит старше своих лет. На теле видны многочисленные татуировки, проколот язык. Выражение лица застывшее. Сидит в однообразной позе, ссутулившись. В глаза не смотрит. Голос маломодулированный. На вопросы отвечает не всегда в плане заданного, чрезмерно обстоятельно, витиевато. На некоторые вопросы отвечать отказывается, с подозрением спрашивает, почему ее слова записывают. Настаивает на проведении беседы в кабинете врача, считает, что другие пациенты будут подслушивать и обсуждать ее действия. Часто сетует на «резкую пустоту в голове», переспрашивает, о чем только что говорила. Противоречит данным объективного анамнеза, путается в датах. Узнав о беседе врача с матерью, раздражается, повышает голос, утверждает, что вела себя нормально и мать все путает. Грозится «рассказать всю правду о матери», чтобы ту лишили родительских прав.
Причиной госпитализации называет снижение настроения, которое связывает со смертью домашнего котенка. Ежедневно вспоминает о нем, часто плачет. Не может объяснить, почему решила, что тот заболел COVID-19, и почему его было невозможно вылечить. Аппетит снижен. Сон нарушен по типу трудностей засыпания, частых пробуждений. Суицидальные мысли отрицает.
Сообщает о плохом отношении матери к себе. Часто замечает, что мать подносит руку к носу, чешет его. Поэтому уверена, что мать считает ее наркоманкой. Считает, что мать сговорилась с сотрудниками на работе, возможно, даже является их начальником. Подговаривает их против пациентки, заставляет следить. Убеждена в существовании слежки, хотя каким образом она организована, точно сказать не может: «может, интернет, может, телефон». Продолжает считать, что мать пытается ее отравить, в качестве аргумента приводит наличие в холодильнике давно открытой банки варенья с налетом сахара: «специально держит, ждет, когда я съем и умру».
Критика к состоянию отсутствует. Сразу заявляет, что согласна только на препараты, не вызывающие никаких побочных эффектов, предупреждает, что имеет медицинское образование и не позволит «пичкать себя всякой дрянью». 

Соматическое состояние  
Клинический и биохимический анализ крови в пределах нормы. Анализы на RW, Hbs-ат,-аг, ВИЧ отрицательные. Клинический анализ мочи в пределах нормы. ЭКГ – без патологии. 
Заключение терапевта: практически здорова.   
Невропатолог: вегетососудистая дистония.  
Окулист: миопия легкой степени обоих глаз. 
Диагноз: шизофрения параноидная, депрессивно-бредовой синдром. Период наблюдения менее года.
Лечение: карипразин 1,5 мг – 1 день, затем карипразин – 3 мг (утром). Препарат назначен в связи с наличием у пациентки последовательно формировавшихся идей преследования со стороны коллег по работе, приятельницы – заводчицы кошек, родственников, наличия депрессивного синдрома, а также с учетом возможной низкой приверженности приему лекарственных средств с потенциально высокими рисками развития нежелательных явлений у пациентки, ранее не получавшей терапию антипсихотиками.
На фоне терапии в течение первой недели стала спокойнее, уменьшилась подозрительность в отношении пациентов в отделении. В течение 3 недель полностью нивелировалась бредовая симптоматика, нормализовались настроение и сон. Жалоб на плохую переносимость не предъявляла, сообщила, что довольна отсутствием нежелательных явлений. Критика к перенесенному состоянию формальная. Соглашается, что «была слишком подозрительной», «наверное, мне показалось многие вещи».
После выписки из больницы продолжила прием карипразина в дозировке 3 мг/сут. В течение 4 месяцев катамнестического наблюдения состояние оставалось стабильным. Жалоб на побочные эффекты (неврологические, повышение веса) не предъявляла. Устроилась на работу. Продолжала проживать с матерью. По словам последней, нарушений поведения не отмечалось.
Прием препарата продолжает.

Наблюдение 2
Пациент А.М., 21 год
Наследственность манифестными психозами не отягощена.
Мать, 48 лет. По профессии инженер. На протяжении жизни иногда становилась грустной, плакала, причину слез объяснить мужу и детям не могла. Периодически становилась активной, воодушевленной, внезапно затевала ремонт в одной из комнат в квартире, могла без предупреждения купить всей семье билеты в туристическую поездку. При этом работоспособность никогда не нарушалась.
Отец, 50 лет. По профессии инженер. По характеру спокойный, малообщительный. В решении бытовых вопросов всегда полагался на мнение жены. Проводил много времени с детьми, старался заинтересовать их своей специальностью.
Пациент родился в срок. Беременность и роды у матери протекали нормально. Раннее развитие соответствовало нормам. 
Рос подвижным, активным, самостоятельным ребенком. Детский сад посещал с 3 лет. Адаптировался сразу, появились друзья. В компании нередко являлся заводилой, предлагал и организовывал общие игры. С 5 лет посещал занятия по английскому языку, секцию футбола. Заниматься нравилось, схватывал быстро. 
В школу с углубленным изучением английского языка пошел вовремя. В коллективе адаптировался быстро, появилась компания друзей, с некоторыми из которых сохраняет дружбу до сих пор. Учеба давалась легко, успевал на отлично. Активно занимался общественной работой: был старостой класса, входил в совет школы. Позднее, в институте был старостой группы. В свободное от учебы время много читал, посещал спортивные секции.
Обладая гиперстенической конституцией, в подростковом возрасте еще прибавил в весе. Не тяготился изменением фигуры, часто подшучивал над своей комплекцией, говорил, что большого человека должно быть много.  
С подросткового возраста появился интерес к противоположному полу. Несмотря на незначительную внутреннюю неуверенность, мог подойти и познакомиться с понравившейся девушкой.
В возрасте 16 лет влюбился в девушку из параллельного класса. Чувствовал себя «окрыленным», весь мир казался прекрасным, все люди – замечательными. Избранницу считал «воплощением Любви на Земле». Задаривал ее подарками, старался проводить с ней все свободное время. Успеваемость в тот период не нарушалась, сон и аппетит не изменялись. Такое состояние продолжалось в течение полугода. Как неожиданность воспринял новость о том, что девушка влюблена в другого. По его словам, «мир померк». Настроение резко снизилось. Постоянно обдумывал ситуацию, считал, что не заслужил такого отношения к себе. Слушал грустную музыку о несчастной любви, казалось, что «песни написаны точно про меня». Такое состояние продолжалось в течение трех месяцев, обошлось самостоятельно, за помощью не обращался.
В 18 лет окончил школу, по результатам ЕГЭ поступил в университет по специальности «переводчик». Воспринял это как личное достижение. Настроение стало приподнятым, хвастался родным и друзьям своими знаниями, чувствовал прилив сил, энергии. Устроился на три места работы. Не чувствовал усталости, оставались силы на общение с друзьями. Мог до середины ночи веселиться в барах, гулять по Москве, после этого с утра легко вставал и шел на работу. Чувствовал, что «энергию надо куда-то девать». За компанию с одним из друзей впервые сделал ставки на тотализаторе. По его словам, испытал «настоящий взрыв эмоций». Не мог остановиться, проигрывал весь свой доход, занимал у друзей. В таком состоянии приступил к учебе на 1 курсе. Постепенно стал ощущать, что сил становится все меньше. Понял, что «устал», постепенно уволился со всех мест работы. Стало сложно заставлять себя посещать университет. Ничего не хотелось делать, выходные проводил в постели, листая новостные ленты и просматривая соцсети. Не было желания общаться с друзьями, часто не отвечал на их сообщения, под разными предлогами избегал совместного времяпрепровождения. С ужасом думал о том, какое количество денег потратил на тотализаторе, не представлял себе, как сможет вернуть долги. Винил себя в неразумном поведении, боялся признаться родителям в тратах, считал себя неудачником. Аппетит снизился, похудел на 5 кг. Такое состояние продолжалось в течение 3 месяцев. С трудом сдал сессию, подумывал о том, чтобы взять академический отпуск. 
Постепенно настроение нормализовалось, появился интерес к учебе. 
С того времени ежегодно испытывал колебания настроения со сходной клинической картиной. Вне подъемов настроения винил себя в растратах, планировал обращаться к наркологам для «избавления от игровой зависимости». 
После окончания третьего курса поехал в летний лагерь со студентами младших курсов. Несколько месяцев участвовал в организации лагеря, чувствовал себя «ответственным», «значимой фигурой». В первые же дни испытал резкий подъем настроения. Практически не спал, суетился, хватался за несколько дел одновременно, но ни одно не мог довести до конца. Чувствовал, что мысли «летят» в голове, не успевал их высказывать. Друзья обратили внимание на ускоренную речь, возбужденное состояние. Постоянно находился в движении, не мог усидеть на месте, заговаривал со всеми, кто попадал в поле зрения, мог на середине разговора оборвать его и устремлялся дальше. Докучал организаторам предложениями об усовершенствовании режима и развлекательных мероприятиях в лагере. Считал, что без музыки днем в лагере скучно, требовал организовать доставку из университета аудиоаппаратуры, обращался по этому вопросу в приемную ректора. Раздражался отсутствием должного внимания к его предложениям. При попытках организаторов успокоить его сердился, начинал кричать, что только он способен адекватно организовать лагерь, «это его призвание и он его исполнит». Одновременно с этим вновь начал ставить деньги на тотализатор, опустошил все свои счета, занял деньги у друзей и родителей, сославшись на необходимость срочной покупки машины в кредит. В одну из ночей внезапно решил, что нужно организовать празднование дня Ивана Купалы, разделся до трусов, бегал по территории лагеря, призывая всех собираться на центральной пощади и разводить костры. Был пойман службой охраны лагеря, фиксирован подручными средствами и доставлен в психиатрическую больницу.     
  
Психическое состояние 
Доставлен в больницу службой охраны лагеря в связанном состоянии. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. Возбужден, говорит быстро, сбивчиво, громким голосом. Держится без чувства дистанции. Сразу же заявляет, что не согласен на госпитализацию, так как не видит для этого причин. 
Начинает рассказывать про свою работу в лагере, называет себя: «энерджайзер», «великий организатор», «человек, думающий на шаг вперед». С раздражением говорит о том, что его заслуги не оценили и потом об этом пожалеют. Перескакивает с одной мысли на другую, отвлекается на входящего в кабинет медбрата, вскакивает, хватает его за руки, предлагает показать свою комнату в лагере. Хвалится тем, что может спать по 3-4 часа в день и вставать отдохнувшим. Упоминает о том, что поставил большую сумму на тотализатор: «мне надо было всю энергию куда-то выплеснуть, она меня изнутри разрывала». Не расстроен тем, что проиграл большую сумму денег, уверен, что в следующий раз обязательно выиграет.  
После уговоров врачей неохотно соглашается с тем, что «мог немного переутомиться», в конце беседы дает согласие на лечение, но настаивает, что может провести в больнице не более трех дней, так как без него некому будет заниматься организацией «всех процессов» в лагере.

Соматическое состояние  
Клинический анализ крови в пределах нормы. Биохимический анализ крови: повышен уровень общего холестерина: 6,5 ммоль/л, повышен уровень глюкозы: 6,0 ммоль/л. Анализы на RW, Hbs-ат,-аг, ВИЧ отрицательные. Клинический анализ мочи в пределах нормы. ЭКГ – без патологии. 
Заключение терапевта: ожирение 1 степени, гиперлипидемия, нарушение толерантности к глюкозе.   
Невропатолог: без патологии.  
Окулист: без патологии. 

Диагноз: биполярное аффективное расстройство 1 типа, текущий эпизод мании без психотических симптомов.
Лечение: карипразин 1,5 мг в первый день, на следующий день карипразин – 3 мг (утром) + вальпроат натрия 1000 мг, на следующий день 1500 мг. Карипразин назначен (с учетом его метаболической инертности) в связи с манифестацией развернутого маниакального состояния у пациента с избыточной массой тела, гиперхолестеринемией и нарушением толерантности к глюкозе, ранее не получавшего терапию антипсихотиками.
На фоне терапии в течение первых нескольких дней состояние улучшилось. Исчезло возбуждение, стал более упорядоченным, в конце первой недели фон настроения стал значительно ровнее, мышление упорядочилось. Через две недели от начала терапии фон настроения практически нормализовался, появилась критика к своему состоянию, понимает, что настроение было болезненно приподнятым. Переносимость терапии была хорошей, жалоб на нежелательные явления не предъявлял. Соглашается с необходимостью поддерживающей терапии. 
В представленных наблюдениях карипразин (Реагила) позволил купировать острые психотические (депрессивно-бредовое в наблюдении 1 и маниакальное в наблюдении 2) состояния в рамках шизофрении и БАР соответственно. В обоих случаях препарат был назначен пациентам, ранее не получавшим терапию психотропными препаратами. Хорошая переносимость и отсутствие нежелательных явлений сформировали у пациентов положительное отношение к длительному приему антипсихотика, ассоциирующемуся с лучшими клиническими и функциональными результатами и считающемуся мерой действенности препарата, отражающей его эффективность, безопасность и переносимость с точки зрения пациентов и врачей. В наблюдении 1 длительный прием препарата привел к клинически заметному улучшению социального функционирования на фоне редукции негативной симптоматики. В наблюдении 2 благоприятный профиль переносимости карипразина в аспекте метаболических нежелательных явлений сделал возможным его безопасное назначение пациенту с коморбидной соматической патологией.
Таким образом, карипразин может рассматриваться в качестве препарата выбора для больных шизофренией и БАР-1 с коморбидной соматической патологией, не получавших ранее терапию антипсихотиками.