Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2023

The problem of diagnosis of the prodromal schizophrenia: a clinical case

A.A. Moritz, M.V. Ivanov

FSBI V.M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology. 192019, Russian Federation, St. Petersburg, Bekhtereva str., 3
moritzar@mail.ru

Abstract
Diagnosis of the prodromal period of schizophrenia causes many difficulties in clinical practice to date, due to its nonspecific manifestations and a difficult-to-predict trajectory of development. At the same time, as you know, the strategy of early recognition and therapeutic intervention in psychiatry is dominant. Identifying the prodrome of the first psychotic episode in perspective creates the possibility of an intervention that can not only delay, facilitate, but even prevent its occurrence. Based on the analysis of the clinical case, the article discusses the need to analyze the psychopathological structure of atypical long-term resistant depressive states in order to early detect schizophrenia prodrome and select effective therapy. In this example, endogenous juvenile asthenic insolvency syndrome is considered as a possible variant of the prodromal period, but it may also have an intersection with affective disorders in the subsequent in the subsequent clinical dynamics of the procedural disease. 
Keywords: prodromal period of schizophrenia, schizotypal disorder, depression, clinical case.
For citation: A.A. Moritz, M.V. Ivanov. The problem of diagnosis of the prodromal schizophrenia: a clinical case. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2023; 6: 34–37.

Введение

В последние годы распознавание начальной стадии шизофрении с целью раннего вмешательства вызывает большой интерес как в клинической психиатрии, так и в научных исследованиях. Выявление продрома первого психотического эпизода в перспективе создает возможность вмешательства, которое может отсрочить, облегчить или даже предотвратить его возникновение [11]. Однако для успеха раннего вмешательства решающее значение имеет точное определение продрома и его различных стадий. В качестве наиболее распространенных продромальных симптомов при шизофрении выделяют социальную изоляцию, трудности в учебе, странное поведение и депрессивные симптомы [12]. Предполагается, что предикторами высокого риска развития шизофрении являются длительная продолжительность продромальных симптомов, сниженное социальное функционирование, слабо выраженные психотические симптомы, депрессия и дезорганизация [19]. 
Известно, что негативные симптомы возникают задолго до начала первого психотического эпизода, однако по своим проявлениям они неспецифичны и зачастую пересекаются с симптомами депрессии [14]. Важно помнить и то, что биполярное аффективное расстройство может иметь постепенное начало в раннем возрасте, при котором наиболее часто регистрируемыми продромальными симптомами являются раздражительность, нарушения сна, гиперактивность, тревога и субсиндромальные маниакально-депрессивные симптомы [11]. Таким образом, высокая неспецифичность симптомов продромального периода шизофрении приводит к диагностическим сложностям в его раннем выявлении, что препятствует своевременному началу профилактической терапии.
Приведенное ниже описание клинического случая иллюстрирует трудности дифференциальной диагностики длительной резистентной депрессии, продромального периода шизофрении с негативными и когнитивными симптомами и продромального периода биполярного аффективного расстройства. Описание клинического случая было подготовлено в соответствии с рекомендациями CARE [17].
Пациентка Е., 19 лет. Наследственность психопатологически отягощена по линии отца – двоюродная бабушка совершила суицид, и по линии матери – бабушка лечилась у психиатра по поводу депрессии. Из анамнеза жизни известно, что пациентка родилась в полной семье вторым ребенком из 4 детей. Беременность и роды протекали без особенностей, в срок, естественным путем. Раннее развитие своевременное. Росла спокойным, послушным ребенком, посещала ДДУ. В связи с разводом родителей с 2 до 11 лет проживала в квартире с мамой и братом. В 7 лет пошла в общеобразовательную школу. Проблем с адаптацией в коллективе не было. По характеру была тревожной, боялась опоздать, старалась все делать в срок, стремилась занимать лидирующую позицию в учебе. В свободное от школы время занималась танцами, гуляла с подругами, читала книги, играла в компьютерные игры. С родителями отношения благоприятные.
Впервые ухудшение психического состояния в возрасте 15 лет, когда постепенно снизилось настроение, пропали прежние интересы и желание общаться, ухудшилась память. Испытывала умственную и физическую усталость, перестала получать удовольствие от учебы, прогулок с подругами, уборки и готовки, однако могла получить удовольствие от музыки, еды и компьютерных игр. Аппетит и сон не изменялись. Несмотря на это продолжала учиться, общаться с подругами. Спустя полгода к состоянию присоединились трудности в концентрации внимания, снизилась успеваемость, стала получать «тройки», часто «путалась», испытывала сложности в построении логических связей. Решила, что у нее «эмоциональное выгорание», вычитав об этом в интернете. С целью улучшения состояния занималась спортом, съездила в Санкт-Петербург к родственникам, чтобы «развеяться», гуляла по городу, посещала музеи без изменения состояния. Безрезультатно посещала психолога. Обращалась к врачам общемедицинской сети: после обследований у терапевта, эндокринолога, гинеколога, узнавая об отсутствии соматической патологии, расстраивалась, так как хотела, чтобы причина состояния была обнаружена. В течение года состояние медленно ухудшалось, усиливались сложности в обучении, ощущала отсутствие физических сил. 
В 16 лет летом впервые обратилась к частному психиатру, месяц принимала венлафаксин и миртазапин без эффекта и побочного действия. Далее месяц принимала флуоксетин 20 мг/сутки, на фоне чего отмечалось уменьшение аппетита без положительного эффекта. В 10 классе в связи с ухудшением состояния в виде усиления слабости, появления мыслей суицидальной направленности, периодически возникающего чувства вины за то, что ничего не может делать, перешла на домашнее обучение. Учеба давалась легко, решала задания при помощи интернета. В течение года не обращалась к психиатру, перестала общаться с подругами, свободное время проводила за просмотром роликов в интернете.
Летом в 17 лет обратилась к другому психиатру, так как предыдущий психиатр показался недостаточно компетентным: назначались последовательно сертралин 100 мг/сутки в течение 1 недели, при приеме которого отмечалось головокружение, флуоксетин 20 мг/сутки в течение 2 месяцев, далее эсциталопрам 10 мг/сутки 1 месяц, литий 300 мг/сутки 1,5 месяца. Положительного эффекта от проводимой терапии не было. Сохранялась вышеописанная симптоматика, несмотря на это самостоятельно готовилась к ЕГЭ, продолжала учиться. На фоне терапии литием зимой совершила суицидальную попытку, предварительно прочитав в интернете, что надо выпить метоклопрамид, чтобы не стошнило. Выпила 5 таблеток карбоната лития и 1 таблетку метоклопрамида, после чего «всю ночь рвало». За медицинской помощью по этому поводу не обращалась. Спустя 3 месяца продумала план суицида с использованием анестетика. В качестве проверки плана предварительно выполнила себе инъекцию лидокаина в плечо и нанесла глубокий порез до подкожной жировой клетчатки с целью проверить, насколько сильно действует анестезия. Выяснив, что лидокаин недостаточно обезболил, решила не реализовывать полный план суицида. По этому поводу за помощью не обращалась, самостоятельно перебинтовала руку. С этого же времени, с целью избавиться от чувства вины, стала в течение года практически ежедневно наносить себе неглубокие самопорезы в области плеч и бедер. С февраля в течение 6 месяцев принимала ламотриджин 100 мг/сутки и флуоксетин 40 мг/сутки, на фоне чего отмечалось головокружение, дважды падала в обморок. Терапия была заменена на атомоксетин 40 мг/сутки, на фоне которого отмечалось снижение аппетита, похудела на 6 кг. Положительного эффекта от терапии не отмечалось.
В 18 лет сдала ЕГЭ на средние баллы. Передумала поступать на юриста, так как заинтересовалась психологией. В течение этого года на онлайн-курсах готовилась к пересдаче ЕГЭ для поступления на психолога. Со слов, могла учиться лишь по часу в день, после чего утомлялась, остальное время проводила за просмотром роликов в интернете. С мая по июнь испытывала тревогу в связи с грядущими экзаменами, была госпитализирована в психиатрический стационар. За период госпитализации (75 дней) назначалась курсовая терапия амитриптилином (в/в) до 100 мг/сутки (24.05-08.06), пирацетамом 10,0 в/в (25.05-03.06), карбамазепином до 200 мг/сутки (25.05-06.07), пароксетином до 20 мг/сутки (25.05-01.06), винпоцетином до 15 мг/сутки (25.05-.08.06), кветиапином до 400 мг/сутки (25.05-31.07), амисульпридом до 400 мг/сутки (2.08-6.08), рисперидоном до 4 мг/сутки (19.06-10.07), карипразином до 3 мг/сутки (10.07-31.07). Во время госпитализации тревога снизилась, пересдала ЕГЭ на средние баллы, при этом по обществознанию набрала больше баллов, чем в первый раз. После выписки была рекомендована терапия амитриптилином 75 мг/сутки, амисульпридом 400 мг/сутки, карбамазепином 200 мг/сутки. В связи с сохранявшимся неудовлетворительным психическим состоянием прекратила прием назначенной терапии, состояние значимо не изменилось. Поступила в Белгородский ГУ на психолога на бюджет. Неделю посещала занятия в университете, отмечала трудности в обучении. В связи с чем была госпитализирована в НМИЦ ПН им. И.М. Бехтерева.
Гинекологический статус: менархе с 12 лет, менструальный цикл нерегулярный (1,5-2 мес.), беременностей 0. Соматический статус без патологии, травм и операций не было. Лабораторные показатели в пределах нормы. Наркологический анамнез: употребление алкоголя и наркотических средств отрицает.
Психический статус на момент поступления:
Сознание ясное, ориентирована всесторонне верно. Эмоционально невыразительна, мимически сглажена. Голос слабо модулированный, речь монотонная. Темп речи нормальный. В беседе на вопросы отвечает в плане заданного, подробно рассказывает о своем состоянии. Во время беседы периодически оживляется, улыбается, объясняя это тем, что «нервничает». Улыбается при рассказе о попытке суицида.
Предъявляет жалобы на сниженное настроение, сниженную побудительную активность, сложности в концентрации внимания, нарушения памяти, сложности в запоминании, снижение энергии, отсутствие удовольствия и радости в жизни, отсутствие интереса к общению с людьми. Высказывает идеи несостоятельности, бесперспективности будущего. Сообщает, что «тяжело думать», сложно строить логические цепочки. Жалуется на нарушения памяти, при этом без труда вспоминает принимаемые ранее препараты, их дозировки и длительность терапии. Не верит в перспективы излечения от заболевания. Высказывает мысли, что, возможно, страдает от еще не открытого вида депрессии. Сообщает, что за последние 4 года стала замкнутой. Признается в наличии мыслей суицидальной направленности, без тенденции к их реализации. Аппетит и сон не нарушены. Наличие обманов восприятия отрицает, бредовых идей активно не высказывает. Мышление без грубых структурных нарушений. Критика частичная.
План лечения и динамика состояния:
Была назначена курсовая терапия – кломипрамин в.с.д. 75 мг/сутки, трифлуоперазин в.с.д. 10 мг/сутки. Проведено 9 сеансов электросудорожной терапии. На фоне терапии непродолжительно отмечала некоторое улучшение настроения, отсутствие суицидальных мыслей, с сохранением когнитивных жалоб.

Обсуждение и выводы:

Как следует из приведенного описания клинической картины, психическое состояние пациентки определяется фасадными депрессивными проявлениями с преобладанием нарушений в идеаторной и когнитивной сферах в виде гипотимии, ангедонии, анергии, астении, сложности в концентрации внимания и нарушений памяти. Вместе с тем обращает на себя внимание несоответствие субъективных жалоб объективному рисунку поведения, отсутствие идеаторной, моторной заторможенности, а также витальных симптомов, нарушения аппетита и сна.
Начало заболевания следует отнести к 15-летнему возрасту, когда постепенно развились проявления депрессивного круга с доминированием в психическом статусе больной когнитивного и астенического компонентов. В последующей клинической картине отчетливо представлено 4-летнее континуальное течение, характеризовавшееся проявлениями сниженного аффекта по типу unlust, монотонностью симптомов, отсутствием ответа на проводимую терапию, и наличием суицидальных тенденций с попытками их реализации. Учитывая раннее начало аффективных нарушений, можно предположить биполярное аффективное расстройство, однако на всем протяжении заболевания у пациентки регистрировались признаки атипичной депрессии при отсутствии периодов ремиссии или как минимум какого-либо улучшения состояния, а также элементов раздражительности, как и данных о наличии расстройств маниакального (гипоманиакального) ряда. Стоит отметить и то, что все суицидальные попытки и период аутоагрессии не имели импульсивный характер, что также может говорить не в пользу аффективных и личностных расстройств [11].
Оценивая состояние больной, необходимо провести дифференциальную диагностику между депрессивными симптомами в рамках аффективного расстройства и негативными симптомами в рамках продрома шизофрении. В пользу наличия негативных симптомов говорит длительное непрерывное течение симптоматики с постепенным нарастанием ее выраженности, преобладанием негативной аффективности (ангедония, апатия, анергия), тенденция к социальной отгороженности и отсутствие каких-либо периодов улучшения состояния [4, 5, 10].
При описании вариантов продромальной фазы шизофрении J. Klosterkötter et al. (2001) [13] отмечают, что наиболее часто выявлялся «субсиндром адинамии», в котором просматривались симптомы депрессии ангедонии, а также стремление к социальной изоляции и неспецифические расстройства концентрации внимания, нарушения мышления и памяти, что имеет свое отражение в данном клиническом случае. При этом, как отмечают авторы, при наличии этих признаков в 92% случаев в дальнейшем подтверждалась высокая сенситивность к появлению шизофрении.
В жалобах пациентки преобладают когнитивные нарушения в виде нарушения внимания и памяти, при этом у пациентки, несмотря на субъективно выраженные симптомы, не подтверждается их наличие объективно: успешно выполняет тесты на память и внимание, способна вспомнить в процессе клинического интервью все принимаемые ранее дозировки препаратов, успешно сдала ЕГЭ. Подобные явления обсуждаются в качестве критериев ранней диагностики шизофрении, когда когнитивные нарушения могут субъективно ощущаться пациентами задолго до того, как признаки установленного заболевания проявятся открыто [8].
На основании вышесказанного был установлен диагноз «шизотипическое расстройство».
В качестве одного из вариантов продромального периода шизофрении, так называемого «предвестника шизофрении», J. Glatzel и G. Huber (1968) [9] описали сходные по клиническому течению состояния как синдром эндогенной юношеской астенической несостоятельности (ЮАН), который, по их данным, обычно начинается в 16 лет и имеет континуальное течение. В этом состоянии больные предъявляют жалобы на «интеллектуальную несостоятельность, невозможность сосредоточиться, сформулировать мысль», которые носят субъективный характер. Как отмечают авторы, синдром ЮАН проявляется «адинамией, ангедонией, астенией и преобладанием когнитивных расстройств в форме трудностей с запоминанием и пониманием проблем при отсутствии явных нарушений настроения и двигательной заторможенности». Описанное состояние считается довольно распространенным вариантом в популяции юношеских эндогенных депрессий [2, 7]. Один из вариантов данного синдрома предположительно имеется у описанной больной.
Однако в данном случае нельзя однозначно определить нозологическую принадлежность синдрома и прогноз, так как, по данным И.В. Олейчика (2011) [6], эндогенные депрессии с картиной ЮАН нозологически неоднородны, в целом имеют благоприятный прогноз и могут наблюдаться в рамках аффективного заболевания – 40%; атипичного пубертатного шизофренического приступа – 28%; шизотипического расстройства – 32%. В представлениях одних исследователей [2, 18] эти состояния рассматриваются как нетипичные астеноапатические депрессии в рамках аффективного заболевания или шизофрении. Другие авторы однозначно относят их к расстройствам шизофренического спектра, так как считают, что в их основе лежат расстройства мышления [1, 3, 9].
Представленный случай указывает на необходимость более детального изучения в динамике клинико-психопатологических особенностей длительных депрессивных состояний с целью выявления среди них специфических для продрома шизофрении проявлений. Возникающие в этом случае сложности приводят к неправильной постановке диагноза на раннем этапе и безуспешной терапии, что рассматривается как псевдорезистентность. Таким образом, продромальный период шизофрении имеет динамичный характер, труднопредсказуемую траекторию развития и проявляется весьма неспецифическими симптомами [15, 16].

Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest
The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах:
Моритц Арслан Ахмедович – клинический ординатор института ПДО ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева». E-mail: moritzar@mail.com
Иванов Михаил Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения биологической терапии психически больных ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева». E-mail: profmikhailivanov@gmail.com

От редакции
В опубликованной статье Маслова К.А. «Инъекционные антипсихотические препараты пролонгированного действия в России, в современной клинической практике врача-психиатра. Вопросы прикладного практического применения» в ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ Том 25, №4, 2023, 21-27, на странице 26 в таблице 9 была допущена опечатка, правильный тект «Разрешенный возраст применения для галоперидола-деканоата – с 18 лет, а флуфеназина-деканоата – с 12 лет». Редакция приносит свои извинения автору и читателям за допущенную ошибку.