Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2024

Epidemiology of schizophrenia: changing the paradigm?

N.Yu. Pyatnitskiy   
FSBSI «Mental Health Research Center», Moscow, Russia

Abstract
The article analyzes the results of meta-analyses of epidemiological studies on the occurrence of schizophrenia (incidence and prevalence), which revealed a dependence of the occurrence of schizophrenia on gender, season of birth, degree of urbanization, migration, climate severity, geographic latitude of the population sites and some other factors. The established various indicators of the occurrence of schizophrenia in some countries and regions are given, taking into account their geographical latitude; information about some peculiar features of the incidence of schizophrenia (increased incidence in second-generation migrants compared to first-generation migrants, an increased risk of schizophrenia for those born in winter in the absence of any mental illness in family history and for those born in spring in the presence of schizophrenia in family history). The conflicting results from studies are also discussed, the possible explanations include different sample sizes, the use of heterogeneous occurrence rates (prevalence and incidence, age adjustment), a variety of diagnostic approaches, and the predominance of the use of medical records rather than personal examination by specialists.
Key words: epidemiology of schizophrenia, geographic latitude, gender differences, season of birth, migration, urbanization.
For citation: Pyatnitskiy N.Yu. Epidemiology of schizophrenia: changing of paradigm? Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2024; 1: 16–23. DOI: 10.62202/2075-1761-2024-26-1-16-23

Современный австралийский исследователь эпидемиологии шизофрении J.J. McGrath [1], настаивающий на парадигме «дифференцированной» популяционной распространенности и заболеваемости шизофренией, подчеркивает, что в течение последних ста лет психиатры были убеждены в том, что частота шизофрении в человеческой популяции не зависела от окружающей среды, и что эта болезнь являлась своего рода «эгалитарным» психическим расстройством: «поражает всех людей, независимо от пола, расовой принадлежности, гражданства и вероисповедания». Сторонники этого подхода обычно ссылаются на мнение E. Kraepelin’а [2] об аналогичной представленности и сходстве больных dementia praecox в клиниках различных стран западной цивилизации и лишь о небольших отличиях по течению болезни в нациях других культур, с которыми E. Kraepelin познакомился во время визита в клиники Юго-Восточной Азии (Сингапур и о. Ява), где он наблюдал больных шизофренией малайцев, тамильцев, китайцев, яванцев. Необходимо отметить, эта ссылка на E. Kraepelin является неполной, поскольку в цитируемой главе «Dementia praecox и Paraphrenia» своего знаменитого Руководства E. Kraepelin [2] далее подчеркивал, что «достоверной статистики» в отношении распространенности dementia praecox не собрано, и «мы ничего не знаем» о распространенности этой болезни «среди различных наций, в разных условиях жизни, в городе и сельской местности, в разное время». Позднее, и после проведения ряда обширных эпидемиологических исследований шизофрении, такие известные отечественные психиатры, как Н.М. Жариков [3], Р.А. Наджаров [4], А.С. Тиганов [5], продолжали занимать очень близкую E. Kraepelin позицию, разделяемую и «классиком» германской и британской психиатрии W. Mayer-Gross [6]. Так, например, Н.М. Жариков [3] говорил об «неопределенности результатов» проведенных эпидемиологических исследований распространенности шизофрении. Уже в то время появились указания на высокий процент шизофрении среди эмигрантов, преобладание больных шизофренией в городах по сравнению с сельскими районами, однако при этом предполагалось, что частота нахождения шизофрении в различных культурах относительно постоянна, а преобладание больных шизофренией в городах объяснялось либо миграцией больных из сельской местности, либо их недостаточной выявляемостью в селах; в отечественных исследованиях того времени с применением поголовного осмотра показатели распространенности шизофрении в сельских районах оказывались близки к показателям распространенности среди городского населения. В исследовании под руководством Н.М. Жарикова [3] 1429 больных шизофренией, состоящих на учете «невропсихиатрического» диспансера Киевского района г. Москвы, значимой разницы в распространенности шизофрении у мужчин и женщин обнаружено не было (в отличие от возраста начала болезни и различий в частоте и структуре психопатологических синдромов). Р.А. Наджаров [4] приводил (по данным Института психиатрии АМН СССР на основе обследования популяции жителей одного из московских районов) общий показатель заболеваемости шизофренией 1,91 на 1000 человек населения, отмечая отсутствие значимой разницы по полу (1,98 и 1,85 для мужчин и женщин соответственно). На большие трудности в изучении распространенности шизофрении, связанные с влиянием на выявление больных множества факторов, указывал и А.С. Тиганов [5], все же отмечая сходство показателей болезненности в отдельных странах, их относительную стабильность за 50 лет и отсутствие разницы в риске шизофрении для мужчин и женщин. Так и W. Mayer-Gross, 
E. Slater и M. Roth [6] подчеркивали большие затруднения в получении валидных данных о распространенности шизофрении в общей популяции, связанные с «широтой или узостью» концепции диагноза, различиями в диагностике в частных и государственных больницах (в частных клиниках диагноза «шизофрения» стараются избегать), в стационарах и амбулаториях, и даже в соседних госпиталях. Но и W. Mayer-Gross [6] заключал – с учетом ориентировки большинства европейских психиатров на диагностические концепции E. Kraepelin [2, 7], – что распространенность и заболеваемость шизофренией в европейских странах оказывается сопоставимой. Указания на большую частоту шизофрении в экономически неблагополучных слоях населения объяснялись социальным дрейфом больных. Возможность пониженной или, напротив, повышенной распространенности шизофрении признавалась лишь за относительно изолированными, малыми субкультурами населения с родственными браками. В приводимых в авторитетной «Клинической психиатрии» W. Mayer-Gross, E. Slater и M. Roth [6] результатах эпидемиологических исследований 50–60-х годов XX века показатели риска заболеть шизофренией1 в общей популяции значимо отличались лишь для популяции арктической части Швеции (2, 66) и Швейцарии (2, 4), при отсутствии значимой разницы в риске для мужчин и женщин. Твердая убежденность ряда исследователей [9, 10] в том, что не существует заметной разницы в распространенности шизофрении среди мужчин и женщин, а также в том, что ежегодная заболеваемость шизофренией составляет 0,2–0,4% на 1000 населения, а риск заболеть шизофренией (в течение жизни) – 1% в различных странах и культуральных группах, сохраняется по настоящее время. Cледует заметить, что сторонники «эгалитарной» эпидемиологии шизофрении K.M. Mueser и S.R. McGurk [9] ссылались при этом на эпидемиологическое исследование ВОЗ [11], проведенное в 10 странах. Однако еще в 1997 г. S. Frangou и R. Murray [12], обращаясь к тому же самому исследованию ВОЗ, подчеркивали, что в 10 странах мира распространенность шизофрении, определяемой в «широких диагностических границах», различалась в 4 раза, и лишь для «узко» определяемой шизофрении популяционная разница в частоте оказалась недоказуемой. 
Австралийский исследователь J.J. McGrath [1] изучил 55 работ по эпидемиологии шизофрении, проводившихся по традиционным показателям ее распространенности, данные включали распространенность шизофрении в 
25 странах: Барбадос, Бразилия, Канада, Китай, Хорватия, Дания, Финляндия, Германия, Исландия, Индия, Ирландия, Италия, Ямайка, Япония, Новая Зеландия, Норвегия, Пакистан, Россия, Сингапур, Испания, Швеция, Нидерланды, Республика Тринидад и Тобаго, США и Великобритания. Распределение уровней заболеваемости (incidence2) оказалось асимметричным с медианным показателем 15,2 на 100 000. 80% из показателей заболеваемости шизофрении находились в пределах от 7,7 до 43 на 100 000, так что распространенность шизофрении различалась более чем в 5 раз. На основании этих расчетов J.J. McGrath [1] пришел к заключению, что эпидемиология шизофрении должна быть пересмотрена. Для обоснования этого положения автор ссылался на систематический обзор данных о распространенности диабета I типа, в котором разница в распространенности диабета от 10 до 40 на 100 000 популяции рассматривалась как «выделяющаяся», что по аналогии заставляет оценить разницу в распространенности шизофрении от 7,7 до 43 на 100 000 как «значимую». Кроме того, о смене эпидемиологической парадигмы заставляют задуматься исследования по отдельным показателям распространенности шизофрении. Если эпидемиологические работы до 1990 г. сообщали преимущественно о равной заболеваемости у мужчин и женщин, но за последние 50 лет появились эпидемиологические данные, свидетельствующие о большем риске заболеваемости шизофренией у мужчин на 30-40% [13]. 
Так, например, нидерландские исследователи A. Aleman и соавторы [14] на основе метаанализа (включающего анализ Qw – статистику гомогенности, свидетельствующую об отражении образцом «эффекта размера общей популяции») данных эпидемиологических исследований (в публикациях на английском языке за 1980-2001 гг. с ключевыми словами «заболеваемость» и «шизофрения» (incidence and schizophrenia)), в которых приводились риски заболеваемости шизофренией у мужчин и женщин по отдельности, установили, что риск заболеть шизофренией у мужчин по отношению к женщинам составляет 1,42 (от 1,30 до 1,56 с доверительным интервалом 95%) при включении всех 49 эпидемиологических исследований, и 1,35 (от 1,13 до 1,56 с доверительным интервалом 95%) при отдельном анализе 24 работ, в которых селективные искажения были минимизированы (выполнялись условия диагностики шизофрении только по МКБ и «широкой концепции», включения в исследование как стационарных, так и амбулаторных пациентов и исключения больных старше 54 лет, см. табл. 1)3. Лишь в развивающихся странах по анализу публикаций не было установлено значимой разницы по заболеваемости шизофренией у мужчин и женщин.


 
Хотя A. Aleman и соавт. [14] начинали свою работу эпиграфом: замечанием E. Kraepelin’а о том, что «мужчины, в общем, чаще страдают от dementia praecox, чем женщины» [2], все же в заключении их работы выражается сдержанный скептицизм, заставляющий вспомнить вывод отечественного психиатра-эпидемиолога Н.М. Жарикова [3] о «неопределенности результатов» эпидемиологических исследований шизофрении. Так, A. Aleman и др. [14] отмечают, что для того, чтобы больной шизофренией попал в исследование, ему необходимо пройти три «этапа»: «1) он должен обратиться в психиатрическую службу, 2) врач должен увидеть симптоматику психоза, 3) врач должен определить в симптоматике психоза указания на шизофрению». И ошибки, включающие искажения (bias) по половому признаку, могут происходить на каждом из трех этапов. Остается неопределенным, склонны ли женщины больше или меньше мужчин обращаться к врачу для лечения психотических симптомов, при этом преобладание мужчин в обсуждаемых исследованиях заболеваемости шизофренией не может быть объяснимо искажениями на втором и третьем этапе, хотя ошибки на втором и третьем этапе могут быть обусловлены упущением некоторыми врачами психотических симптомов и неиспользованием полуструктурированных интервью в диагностике, или же узнаванием психотических симптомов, но интерпретацией их как диссоциативных или психотических феноменов в рамках пограничного расстройства личности.
Проведенный метаанализ, по признанию самих авторов, не позволяет исключить, что, при фактически равной заболеваемости шизофренией у мужчин и женщин, шизофрения у мужчин диагностируется с «большей готовностью» за счет большей тяжести симптоматики. Однако это искажение может происходить и при фактическом преобладании случаев шизофрении среди мужчин. 
В пользу фактического преобладания мужчин косвенно указывают и результаты метаанализа исследований пациентов с дефицитарной шизофренией, согласно которому среди больных дефицитарными формами шизофрении мужчин больше, нежели мужчин среди больных шизофренией в целом (c соотношением 1,7) [15]. Авторы метаанализа [15] одной из возможных гипотез объяснения таких результатов рассматривают протективное действие эстрогенов, уменьшающих тяжесть симптоматики шизофрении у женщин пременопаузального возраста. A. Aleman и соавт. [14] не исключают, что, возможно, с 1980-х годов снижается заболеваемость шизофренией, причем снижение заболеваемости происходит более выраженно среди женщин [16]. Пытаясь объяснить результат отсутствия значимой разницы по заболеваемости шизофренией у мужчин и женщин в развивающихся странах, A. Aleman и др. [14] прибегают к аргументации либо предполагаемой в этих странах меньшей распространенности оральных контрацептивов и нелегальных психоактивных веществ, либо меньшим, чем в западных странах, влиянием индустриализации.
Существенным фактором, не позволяющим рассматривать результаты проведенного метаанализа эпидемиологических работ по исследованию половых различий в распространенности шизофрении как окончательно достоверные, его же авторы справедливо считают отсутствие в анализе работ по изучению показателей «преваленс» (prevalence) [3], или «болезненности»: общего числа больных среди населения. 
J.J. McGrath [1] посредством метаанализа уже вышеупомянутых 55 работ по исследованию заболеваемости шизофренией установил 31 работу с «точно определяемым» соотношением заболеваемости шизофренией у мужчин и женщин и сделал заключение о значимом повышении заболеваемости у мужчин с медианным уровнем 1,4, причем повышение заболеваемости шизофренией у мужчин не объяснялось влиянием возраста или диагностическими критериями. 
Другим показателем популяционно «дифференцированного» поражения шизофренией явился увеличенный риск заболеть шизофренией у родившихся в зимне-весенний период. Так, P.D. Mortersen и соавт. [17] на основе анализа данных гражданской системы регистрации в Дании установили, что, помимо возрастания риска заболеть у родившихся в феврале-марте и его снижения у родившихся в августе-сентябре, повышенный риск шизофрении ассоциируется со степенью урбанизации места рождения и с повышением риска заболеть в столице по сравнению с сельскими районами. Кроме этого, ряд современных исследований продолжает указывать на повышение риска заболеть шизофренией у мигрантов [18], в особенности это касается популяции афро-карибского происхождения в Великобритании, и эти эпидемиологические исследования сумели преодолеть методологические проблемы, ранее позволявшие сомневаться в их валидности. 
Однако основной результат эпидемиологических исследований последних лет – значимые вариации в показателях заболеваемости шизофренией как между различными странами, так и в различных регионах внутри одной страны [19]. Так, например, в исследовании, проводимом под эгидой Британского Медицинского Совета в рамках программы «Этиология и этничность при шизофрении и других психозах» в течение 2 лет в юго-восточном Лондоне и Ноттингеме, и в течение 9 месяцев в Бристоле, регистрировались все пациенты от 16 до 64 лет, контактировавшие с психиатрическими службами в связи с первым эпизодом психоза, непсихотической гипомании и биполярного расстройства, и проживающие в указанных районах [19]. Кроме того, по окончании периода обследования в Лондоне и Ноттингеме было проведено дополнительное исследование «протечки» (leakage) идентификации субъектов, избежавших по каким-либо причинам регистрации в основном исследовании с учетом не только психотических диагнозов, но и субъектов с диагнозом шизотипического, параноидного и шизоидного расстройства личности (в Бристоле исследование «протечки» не получило этического одобрения). Всего было изучено 568 субъектов, наиболее выделяющимися результатами был троекратно увеличенный риск заболеть шизофренией (скорректированный на возраст и пол риск заболеть составлял 3,6) у мигрантов из афрокарибского региона (при учете того, что документация оценивалась специалистами, не располагающими сведениями об этническом происхождении пациентов) по сравнению с этническими англичанами, и почти троекратная разница в заболеваемости на 100 000 жителей для региона юго-восточного Лондона (скорригированный уровень заболеваемости (incidence) – 20,1) по сравнению с жителями Ноттингема и Бристоля (заболеваемость шизофренией в год – 7,6 и 7,2 случая соответственно). Повышенный уровень заболеваемости шизофренией также определялся в эпидемиологических исследованиях среди восточноафриканских мигрантов в Швеции, мигрантов из Гренландии в Дании и выходцев из Марокко и Суринама в Нидерландах [18].
Cantor-Graae E. и J.-P. Selten [20] провели метаанализ опубликованных на английском языке эпидемиологических работ за 1977-2003 гг., в которых отражалась бы заболеваемость шизофренией среди мигрантов, обязательно включающая сведения о коррекции на разницу в возрасте в группе мигрантов и референтной группе. В результате E. Cantor-Graae и J.P. Selten [20] пришли к интересным результатам: у мигрантов первого поколения риск заболеть шизофренией составлял 2,7%, а отдельный анализ для мигрантов второго поколения (когда один или оба родителя были рождены не в стране проживания обследуемого) продемонстрировал риск заболеть в 4,5%. При недифференцированном анализе заболеваемости шизофренией среди мигрантов и первого, и второго поколения риск заболеть составил 2,9%. На основе этих результатов авторы делают заключение о значении личной или семейной миграции как важного фактора повышения риска заболеть шизофренией (после значимости фактора семейного отягощения шизофренией). При этом E. Cantor-Graae и J.P. Selten [20] отмечают, что сопоставляемые данные эпидемиологических работ были достаточно гетерогенны и группы мигрантов не могли рассматриваться как «исходящие из популяции общего эффекта размера» (коэффициенты Qw – статистика гомогенности – были достаточно высокие (более 50)). Но вычисленный риск заболеть шизофренией, связанный с фактором миграции, был более значимым, нежели риск, ассоциированный с сезоном рождения (так, рождение в зимне-весенний период увеличивало риск заболеть шизофренией только на 5–8%4, соответствуя относительному риску 1,05–1,08% [21]). Фактором сопоставимого эффекта с миграцией оказался лишь фактор урбанизации с риском заболеть шизофренией 2,4–2,75% [17, 22]. При этом в последнем исследовании C.B. Pedersen, P.B. Mortersen [22] определяли риск заболеть шизофренией, сопоставляя данные условий проживания для 1,89 миллиона человек популяции по датской гражданской системе регистрации и сведения о психическом заболевании из датского центрального психиатрического регистра; показатель в 2,75% риска заболеть шизофрении соответствовал самому высокому, пятому по шкале, уровню урбанизации и проживанию в высоко урбанизированном районе первые 15 лет жизни; риск заболеть шизофренией у индивидуумов, проживающих в течение последних 5 лет в более урбанизированной среде, чем ранее, составлял 1,4%, а у тех, кто, напротив, последние 5 лет проживал в менее урбанизированной среде, – 0,8%. Проведенный позднее метаанализ эпидемиологических работ по ассоциации урбанизации и шизофрении [23] также позволил авторам утверждать, что заболеваемость шизофренией растет с увеличением уровня урбанизации (определяемого по размерам или плотности популяции), и в 2,37 раза больше в наиболее урбанизированной среде по сравнению с «наиболее сельской».
Объяснение повышения заболеваемости шизофренией среди мигрантов «гипотезой селекции»5 O. Odegaard’а [24] современным исследователям [20] уже представляется недостаточным. Самым весомым аргументом против гипотезы селекции являются данные о 5-кратном увеличении заболеваемости шизофренией среди проживающих в Нидерландах мигрантов из Суринама по сравнению с коренными голландцами, при том факте, что из Суринама мигрировала 1/3 популяции [25, 26]. При этом заболеваемость шизофренией в самом Суринаме, по медицинским записям единственного психиатрического госпиталя в стране, оказалась 1,61 на 10 000 населения, т.е. вполне обычной [27]. Кроме того, «гипотеза селекции» оказывается не в состоянии объяснить увеличенный риск заболеть шизофренией среди мигрантов второго поколения. К тому же E. Cantor-Graae и J.P. Selten [20] подчеркивают, что преморбидные и продромальные характеристики больных шизофренией: негативные симптомы и фронтальная дисфункция – плохо совместимы с необходимыми для эмиграции усилиями, и эмигранты из развивающихся стран должны бы были отличаться, напротив, пониженным риском шизофрении.
Следует отметить, что повышение риска заболеть шизофренией относится не ко всем мигрантам. Так, например, среди турецких мигрантов, как и для мигрантов из западных стран, заболеваемость шизофренией в Нидерландах была не выше, чем среди местного населения [28].
Особого внимания заслуживают появившиеся данные об особенностях географической распространенности шизофрении: возрастанием болезненности (prevalence) с удалением от экватора (что заставляет вспомнить аналогичную распространенность рассеянного склероза). Одним из первых стал настаивать на «географической» дифференцированности болезненности (prevalence) шизофренией на основе анализа 70 эпидемиологических работ (начиная с 1948 г.) E. Fuller Torrey [29], взявший эпиграфом к своей публикации цитату из J.-P. Esquirol (1845) о том, что «не теплые климаты производят наибольшее число сумасшествия, а умеренные с альтернирующими климатическими условиями». Кроме того, E. Fuller Torrey [29] предпочел изучить эпидемиологические сведения о болезненности (превалэнс), а не о заболеваемости, находя последние менее надежными (на incidence, обычно ориентированную на первое обращение за психиатрической помощью, больше влияют культуральные факторы и доступность психиатрических служб). При этом и болезненность6  (prevalence) в одних исследованиях определялась «точечно» (на момент исследования, «point prevalence»), в других – в течение жизни (lifetime prevalence). Cледует отметить, что, подобно проблемам с распространенностью шизофрении, при ряде соматических заболеваний: ревматоидном артрите, диабете I типа, рассеянном склерозе, показатели болезненности (prevalence) различаются в популяциях в 10, 30 и 50 раз соответственно [30-32].
В приведенных E. Fuller Torrey [29] национальных исследованиях болезненности шизофренией были установлены ее значимые различия не только между некоторыми странами, но и между регионами внутри страны, и различия не всегда поддавались объяснению. Так, например, в Индии уровень болезненности шизофренией в «высших» кастах был выше (5,6 на 1000 населения) при том, что в Западной Европе и США болезненность оказывалась больше в популяции с низким социально-экономическим положением. В Папуа – Новой Гвинее разница в заболеваемости шизофренией между высокогорными (очень низкая болезненность) и прибрежными районами была 20-кратной. В тропических зонах шизофрения представлялась малораспространенной, в западной Ирландии и северной части Скандинавии (соответствующие регионы Норвегии и Швеции) – более распространенной, на основе чего E. Fuller Torrey сделал заключение о «северо-южном градиенте» распределения шизофрении (росте болезненности шизофренией с увеличением широты, в направлении от экватора к полюсам), аналогично распределению популяционной пораженности рассеянным склерозом [33]. Заключение E. Fuller Torrey о популяционных различиях болезненности шизофренией подтвердилось последующим метаанализом S. Saha и соавт. [34] 188 эпидемиологических работ в промежутке от 1965 до 2002 г., в которых были представлены обновленные показатели болезненности шизофренией, при этом S. Saha и соавт. [34] не смогли обнаружить разницу в болезненности шизофренией как у мужчин и женщин, так и между городскими и сельскими регионами. 
Очередное подтверждение тенденции болезненности шизофренией (prevalence) увеличиваться в зависимости от географической широты и холодного климата поступило из результатов метаанализа D.K. Kinney и соавт. [35] 49 эпидемиологических работ, которые были отобраны из 188 уже включенных S. Saha и соавт. [34] в предшествующий метаанализ. С тем, чтобы сделать уровни болезненности шизофренией, полученные в разных эпидемиологических исследованиях, более сопоставимыми, D.K. Kinney и соавт. [35] отобрали для метаанализа лишь те работы, которые соответствовали трем дополнительным критериям: уровень болезненности основывался на оценке случаев коммунальными опросами (а не на госпитализациях, поскольку на последние влияет степень доступности лечения в популяции), диагноз шизофрении выставлялся по одной из трех систем: МКБ, DSM или CATEGO и базировался только на диагнозе собственно шизофрении. При этом D.K. Kinney и соавт. [35] использовали в расчетах еще несколько факторов: степень употребления в пищу рыбы, темноту кожи и детскую смертность. Увеличение болезненности шизофренией с нарастанием географической удаленности исследуемой популяции от экватора оказалось выше для групп с низким потреблением рыбы, более темной кожей и высокой детской смертностью (факторы, ассоциирующиеся с пренатальной недостаточностью витамина D при шизофрении). Авторы исходили из гипотезы, что низкий уровень пренатальной медицинской системы и плохое питание в регионе увеличивают в популяции риск шизофрении [36]. Эти условия представляются более распространенными в развивающихся странах, расположенных около экватора, но в них болезненность шизофренией в целом оказывается ниже, чем в удаленных от экватора индустриализированных. На основании этого D.K. Kinney и соавт. [35] сделали заключение, что средовые факторы, ассоциированные с большей географической широтой, настолько мощнее, что подавляют протективное действие лучшей системы здравоохранения индустриализированных стран (табл. 2).



Влияние другого фактора риска для шизофрении, сезонности рождения (зимне-весенний период), также оказывается связанным с географической широтой и холодным климатом региона: так, по данным метаанализа G. Davies и соавт. [38], проведенного на 8 работах, насчитывающих в совокупности 126 196 пациентов, больных шизофренией, и 86 605 807 дат рождений из популяций 27 местностей Северного полушария, для рожденных в зимне-весенний период популяционный риск заболеть шизофренией увеличивался до 3,3%, при этом была установлена небольшая, но значимая позитивная корреляция (r=0,271) зимнего сезона рождения при заболевании с географическим отдалением от экватора. В иерархическом  метаанализе R. DuMouchel7 и соавт. [39] эпидемиологических исследований возможной связи очень холодного климата и сезонности рождения больных шизофренией, проведенных в 17 штатах США, также отмечалась значимая линейная связь между увеличением риска заболеть шизофренией, зимне-весенней датой рождения и нарастанием климатической суровости местности штата (тяжести зимнего климата).  
В популяциях, расположенных ближе к экватору, «эффект сезона рождения» на риск шизофрении сказывается или меньше, или отсутствует: как показало исследование 9655 пациентов (с годами рождения от 1930 до 1984), выписавшихся из Сингапурского национального психиатрического госпиталя с диагнозом «шизофрения», в экваториальном регионе, где «сезоны» отсутствуют, не наблюдается и соответствующих возрастаний зимне-весенних дат рождений у лиц, впоследствии заболевающих шизофренией [40]. При этом остаются без объяснений результаты эпидемиологических исследований, в которых «эффект сезона рождения» оказывается более выраженным у больных шизофренией с отсутствием данных о наследственной отягощенности психическими заболеваниями [41, 42]. Так, эпидемиологический анализ O’Callaghan и соавт. [42] 561 пациента с диагнозом «шизофрения» по МКБ-9, находившихся на лечении в одном госпитале в Дублине (Ирландия) между 1983 и 1988 гг., с доступными сведениями о сезоне рождения и наличии/отсутствии семейной отягощенности шизофренией и другими психическими расстройствами, продемонстрировал, что только пациенты без наличия какого-либо психиатрического расстройства у ближайших родственников при сопоставлении их с группой контроля отличаются преувеличением числа рождений в зимние месяцы (на 34%), пациенты с родственниками, имеющими какой-либо психиатрический диагноз, не отличаются по датам рождения от группы контроля (т.е. от общей популяции). Лишь пациенты с минимум одним родственником первой степени родства, страдающим шизофренией, отличались значимо увеличенной частотой рождений в весенний период (39%) и относительным дефицитом рождений в осенние месяцы.
J. McGrath [43] в 1999 г. выдвинул гипотезу о том, что пониженное содержание витамина D у матери неблагоприятно действует на мозг развивающегося плода и подвергает его большему риску заболеть шизофренией во взрослом возрасте. С ее помощью стали пытаться объяснить целый ряд эпидемиологических особенностей шизофрении, включая увеличенное число рождений больных в зимне-весенний период, данные об увеличенном риске заболеть у темнокожих мигрантов в странах с холодным климатом и различия в распространенности шизофрении в урбанизированных и сельских регионах. Известно, что продукция организмом витамина D связана со световыми аспектами климата, которые, в свою очередь, соотносятся с географической широтой и сезонностью. Уровень витамина D коррелирует с употреблением в пищу рыбы (являющейся основным источником витамина D в продуктах питания), темной пигментацией кожи (чем кожа темнее, тем ниже абсорбция ультрафиолетовых лучей и меньше синтезируется витамина D при той же световой экспозиции) и детской смертностью (доступность пре- и постнатальных медицинских услуг ассоциирована с доступностью витамина D в пище и биодобавках). К этой же гипотезе прибегают и D.K. Kinney и соавт. [35] в своем метаанализе для объяснения ассоциаций болезненности шизофренией с географической широтой, климатом, употреблением в пищу рыбы, пигментацией кожи и детской смертностью (cледует отметить, что обсуждение возможного значения недостаточности витамина D при различных соматических заболеваниях стало своего рода модным трендом в современной медицинской литературе).
В приводимых D.K. Kinney и соавт. [35] данных эпидемиологических работ по связи болезненности шизофрении с различными факторами (табл. 2) обращает на себя внимание соотношение показателей болезненности шизофренией в сельской и городской местности в Южной Корее и Индии, которые демонстрируют обратное соотношение относительно результатов эпидемиологических исследований о большей распространенности шизофрении в городской местности. Так, и для Южной Кореи, и для Индии болезненность шизофренией в сельской местности (5,4 и 4,8), напротив, превышает болезненность шизофренией в городской местности – 3,1 на 1000 населения. При общей статистической тенденции к увеличению болезненности шизофренией по мере удаления локализации популяции от экватора величины показателей болезненности шизофрении по некоторым странам из этой тенденции выпадают: так, например, при практически одинаковой географической широте британского графства Ноттингем и Нидерландов болезненность шизофренией в Ноттингеме оказывается более чем в 2 раза выше, нежели в Нидерландах, – 5,4 и 2 соответственно (см. табл. 2). Значительно различаются объемы включенных в различные исследования выборок популяций: так, в Мюнхене была выявлена относительно высокая болезненность шизофренией – 7,2, но популяционная выборка составляла всего 417 человек, в то время как популяционная выборка в британском Ноттингеме превышала 202 тысячи человек (с установленной заболеваемостью шизофренией 5,4 на 1000 населения). Впечатление наибольшей достоверности исходит от сопоставления результатов для различных регионов Финляндии, полученных одной и той же группой исследователей [37], при этом при разнице в географической широте на 8,5 распространенность шизофрении в северной части Финляндии оказывается более чем в 2 раза выше, чем в южной, – 21 и 9 на 1000 населения соответственно. 
Сопоставляя вышеприведенные результаты метаанализов, можно также отметить, что порой эпидемиологические исследования, посвященные выявлению связи распространенности шизофрении с определенными факторами, побочным продуктом выдают противоположные «типичным» результаты по другим факторам, являющимся второстепенными для основного исследования. Так, например, метаанализ S. Saha и соавт. [34] болезненности шизофренией по различным регионам не обнаружил половых различий болезненности, в то время как метаанализы эпидемиологических работ, ориентированных на поиск половых различий в болезненности [1, 14], установили увеличение болезненности у мужчин с показателем около 1,4.
С интенсификацией эпидемиологических исследований распространенности шизофрении развивается и дифференциация возможных факторов влияния и показателей: так, например, появились сведения о повышении риска заболеть шизофренией среди мигрантов второго поколения относительно мигрантов первого поколения [2], об увеличенном риске заболеть шизофренией для рожденных в зимний период при отсутствии семейного отягощения какой-либо психической патологией и для рожденных в весенний период – при наличии наследственного отягощения шизофренией [42], но этим результатам пока не удается дать убедительного объяснения. Хотя и дифференцированная региональная распространенность шизофренией представляется статистически обоснованной, разные исследователи предпочитают использовать различные показатели распространенности: «заболеваемость» (incidence) и «болезненность» (prevalence); прибегают к различным методам статистической обработки материала, разным коррекциям на возраст; большая часть эпидемиологических исследований проводится лишь по медицинской документации разного качества, в приводимых исследованиях практически отсутствует такой метод, как поголовное обследование выборки популяции психиатрами одной школы с единым диагностическим инструментарием. По-видимому, в настоящее время можно сказать, что, в отличие от эпохи E. Kraepelin [2], мы уже располагаем некими знаниями о распространенности шизофрении, но эти знания, по выражению Н.М. Жарикова [3], все еще «отличаются неопределенностью».

1 Риск заболеть определяется вероятностью появления болезни у каждого человека, прожившего достаточно долго, чтобы быть подверженным болезни в годы, когда она обычно возникает, при шизофрении опасный возраст ранее определялся обычно в границах 15-45 лет [3], в настоящих исследованиях наблюдается тенденция к увеличению верхней границы до 64-65 лет, а нижней до 18.
2 Заболеваемость (incidence) – число новых больных, появившихся среди населения за год [3], приводится на 1000, 10 000 или 100 000 населения.
3 В метаанализ всех работ включались лишь исследования, использовавшие стандартизованные клинико-диагностические критерии DSM-III-R, DSM-IV или МКБ-8, МКБ-9, МКБ-10; при этом с учетом более узких диагностических рамок шизофрении в DSM-IV, в исследование включались и диагностированные по DSM «шизофрениформное» и «шизоаффективное» расстройство.
4 Следует отметить, что в этом же исследовании E.F. Torrey et al. [21] эпидемиологического значения фактора сезонности рождения, дата рождения в зимние и весенние месяцы была связана с таким же увеличением на 5–8% показателя риска заболеть биполярным расстройством.   
5 Норвежский исследователь O. Oedegaard [24], один из пионеров изучения эпидемиологии психозов среди мигрантов, определил увеличение частоты «сумасшествия» среди рожденных в Норвегии жителей Миннесоты на 35%, при двукратном возрастании заболевших среди норвежцев, проживших около 8 лет в Америке и вернувшихся на родину. Большую распространенность психозов (и, в частности, шизофрении) среди вернувшихся на родину норвежцев по сравнению с оставшимися в США O. Odegaard объяснял «преобладанием определенных психопатических тенденций в конституции тех, кто мигрирует». Его гипотеза состояла в том, что эмиграция является результатом «неусидчивости и трудностей в адаптации, что может быть основой для дальнейшего психотического развития», а реэмиграция означает еще большую выраженность «беспокойности» и затруднений в адаптации, чем у оставшихся на «новой родине». В его исследовании несколько больных шизофренией пациентов 3-4 раза пересекали океан на инициальной стадии психоза. Все же при этом, как признавал O. Odegaard [24], вернувшиеся из эмиграции не были неудачниками и привозили с собой некий заработанный капитал, в отличие от части тех, кто оставался в Америке и, желая вернуться, уже не мог заработать себе на обратную дорогу.


Информация об авторе

Пятницкий Николай Юрьевич, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела медицинской психологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия. 
ORCID ID 0000-0002-2413-8544; E-mail: piatnits09@mail.ru

Information about the author
Nikolay Yu. Pyatnitskiy, MD, PhD, Cand. of Sci. (Med.), Leading scientific worker of Medical Psychology Department, FSBSI “Mental Health Research Centre”, Moscow, Russia. ORCID ID 0000-0002-2413-8544; E-mail: piatnits09@mail.ru

Дата  поступления: 22.11.2023
Received: 22.11.2023
Принята к печати: 29.01.2024
Accepted: 29.01.2024

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Author declares no conflicts of interest.