Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2011

How to attract students to psychiatry?

A.V.Pavlichenko, O.F.Pankova
Department of Psychiatry and Medical Psychology, N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Психиатрия как область мифов
В последние годы некоторые страны Западной Европы испытывают большие трудности с привлечением молодых специалистов в психиатрию [1, 2]. Наша страна также не является исключением, о чем свидетельствуют выступления участников и материалы научно-практической конференции с международным участием «Психиатрия: быть или не быть?!», состоявшейся 15–17 июня 2011 г. в Ростове-на-Дону. Исследования, проведенные в Англии, показали, что многие студенты на младших курсах проявляют значительный интерес к психосоциальным аспектам медицины и видят в психиатрии свою будущую специальность [3]. Однако в ходе обучения и более тесного знакомства с профессией их мнение существенно меняется, и уже к старшим курсам будущие врачи рассматривают для себя карьеру психиатра как маловероятную [4, 5]. Этому находят несколько объяснений. Во-первых, имидж профессии психиатра среди врачей других специальностей и общества в целом невысок, и у студентов складывается мнение, что у психиатрии нет серьезной научной базы, лечение психических расстройств малоэффективно, а сами врачи-психиатры не совсем психически здоровые люди. Свою лепту в этот отрицательный образ вносят средства массовой информации и продукты киноиндустрии [6]. Во-вторых, в курсе психиатрии традиционно делается акцент на изучение выраженных форм психических расстройств, а сам процесс обучения происходит преимущественно в стенах психиатрических больниц, где студенты сталкиваются с тяжелыми, а нередко и малокурабельными пациентами. Было показано, что субъективный опыт, полученный будущими врачами в ходе изучения дисциплины, в дальнейшем отталкивает их от психиатрии [7]. Среди будущих врачей распространено мнение, что сфера психического здоровья плохо финансируется государством, труд врачей-психиатров оплачивается хуже, чем труд их коллег других специальностей, а возможность заниматься частной практикой в психиатрии ограниченна. Кроме того, существует убеждение, что поведение психически больных людей мало предсказуемо, они склонны к насилию, часто совершают гетеро- и аутоагрессивные поступки, включая суициды, а правовые границы нашей специальности нечетки [6].
Распространенность в сознании будущих врачей разнообразных «психиатрических мифов» связана с неправильным пониманием природы психических заболеваний и незнанием способов их лечения. Область психиатрии во многом стигматизирована, и у студентов, так же как и у врачей других специальностей, образ нашей профессии часто искажен и носит во многом устаревший стереотип.
Для того чтобы оценить риск стигматизации психически больных будущими врачами, одним из соавторов данной статьи [8] с помощью специально разработанной короткой анкеты-опросника было проведено анонимное анкетирование студентов медицинского вуза (59 женщин и 25 мужчин). Обследование проводилось в 1-й день цикла психиатрии. Результаты исследования показали, что у студентов-медиков обнаруживается в разной степени выраженности предвзятое или настороженное отношение к лицам, страдающим психическими заболеваниями. Из 84 обследованных студентов:

• согласились бы поддерживать дружеские отношения с больным – 38 (45,2%) человек;
• свели бы к минимуму контакты с больным – 24 (28,5%);
• прервали бы отношения со знакомым либо другом, у которого имеются психические расстройства – 15 (17,8%);
• отказали бы в трудоустройстве человеку, у которого имеются психические расстройства (даже если эта работа ему не противопоказана) – 18 (21,4%);
• не советовали бы больному вступать в брак – 40 (47,6%);
• считают, что психически больной не может сам воспитывать ребенка – 44 (52,4%);
• не хотели бы, чтобы среди их пациентов и родственников пациентов были психически больные – 33 (39,2%).

В другой отечественной работе [4] оценивалось отношение к различным аспектам психиатрии у студентов 4-го курса, еще не прошедших цикла «психиатрия и наркология», и у студентов 5-го курса, которые уже окончили обучение на соответствующей кафедре. Было выявлено, что значительная часть студентов 4-го курса (36%) и 5-го курса (31%) верят в то, что заболеть психическим расстройством есть во многом вопрос случайности. Немало студентов обоих курсов (20 и 13% соответственно) полагают, что психическая болезнь является результатом «безволия и слабого характера». Так же высок процент обеих групп будущих врачей (20 и 16% соответственно), которые считают психические расстройства «результатом ворожбы и порчи» или «наказанием за грехи» (24 и 20% соответственно), заниматься лечением которых должен не врач, а экстрасенс или священник. Каждый пятый студент 4 и 5-го курса (20 и 22% соответственно) верит в «заразность» психических болезней. Авторы делают неутешительный в целом вывод о том, что мнения будущих врачей относительно различных сторон психической патологии «отражает доминирующую точку зрения в обществе и мало зависит от обучения психиатрии».

Как учатся студенты
В литературе существуют разные мнения о том, как студенты учатся и как правильно построить процесс обучения [10]. В ходе «моделирования» (modeling), которое может быть эффективно на первых этапах овладения профессией, студенты как бы «копируют» модель общения с пациентами и поведения своего педагога. Последний должен выступать в глазах будущего доктора как успешный, современный, эрудированный профессионал, тонко понимающий больных и способный работать в команде. Известно, что ничто не может так оттолкнуть от изучения предмета, чем малоинтересный, формально относящийся к своей работе и высокомерный преподаватель.
Выделяют 2 вида обучения: поверхностное и глубокое [9]. Поверхностное обучение базируется на заучивании большого объема информации, который, как правило, быстро забывается спустя какое-то время. Педагог, который фокусирует внимание студента на детальном изучении различных клинических проявлений психических расстройств (spoon-feeding learning), часто в ущерб объяснительным теориям и беседе с больным, может быть примером подобного метода обучения. Тем не менее этот подход достаточно эффективен для удовлетворения краткосрочных запросов, например получение зачета или сдачи экзамена. Глубокое обучение базируется на понимании механизмов, лежащих в основе того или иного психопатологического феномена, установлении связей между различными симптомами и синдромами, т.е. оно больше обращается не к памяти, а к логическому мышлению студента. Педагог, который больше тяготеет к этому подходу, поощряет различного рода дискуссии на занятиях, не замалчивает сложные и спорные вопросы психиатрии, а также позволяет студентам применить полученные знания в ходе совместной или самостоятельной курации больных.
Было выделено несколько стадий так называемого эмпирического обучающего круга (experiential learning cycle [10]), которое стимулирует глубокое обучение у студентов и является важнейшим аспектом пожизненного обучения у практических врачей. В начале накапливается конкретный опыт (concrete experience). В дальнейшем в практической работе возникают вопросы и сомнения, которые обучающиеся стремятся разрешить различными способами, например, обращаются к специальной литературе или к советам педагогов и коллег (reflective observation). Оты-скав ответы на эти вопросы, они создают новые гипотезы о связи между различными явлениями (active experimentation), стремятся использовать их в клинической практике, что расширяет их клинический опыт, тем самым «эмпирический круг» замыкается.
Описано несколько сенсорных стилей обучения: визуальный, слуховой, чтение/письмо, кинестический [11], которые в литературе получили название VARK-модели (от первых букв английских слов: visual, aural, reading, kinesthetic). Каждый из нас предпочитает использовать какой-нибудь один из них. В частности, один студент лучше воспринимает информацию посредством чтения учебника, другой – слушая лекцию, третий – при беседе с больным или при просмотре учебного видеофильма, а четвертый – через заполнения различных опросников или при выполнении обучающих компьютерных программ. Существует даже специальная анкета, которая помогает идентифицировать свой собственный стиль [11]. Для преподавателя крайне важно знать об этом и стараться использовать в своей работе элементы каждого из них. Идеальной является ситуация, когда сенсорный стиль обучающего и обучаемого полностью совпадают. Если же у преподавателя и студента стили сильно отличаются друг от друга, то обучение будет малоэффективно.
Не менее значимыми являются сугубо практические моменты в подготовке и проведении занятий со студентами. Перед приходом студентов в отделение преподавателю необходимо найти и подготовить пациентов к предстоящей беседе со студентами, обговорить с медицинским персоналом некоторые общие вопросы (время проведения семинара, занятость комнаты отдыха или другого помещения для занятия, возможность участия студентов в совместном обходе врачей отделения), ознакомиться с учебно-методическими рекомендациями по предстоящей теме. В начале первого занятия следует ознакомить студентов с правилами поведения в психиатрическом отделении, обсудив вопросы техники безопасности во время нахождения в общепсихиатрическом отделении и при беседе с больными, напомнить о неразглашении врачебной тайны, необходимости соблюдения этических принципов, в частности о недопустимости делать фотографии больных или записывать их речь, и получить письменное подтверждение каждого студента об ознакомлении с соответствующими требованиями. Также необходимо позаботиться об удовлетворении базовых потребностей студентов, например, указать, где расположена ближайшая столовая или буфет, как быстрее добраться до места проведения семинара и лекционной аудитории, где находятся туалеты и т.д. Это поможет установить доверительные отношения со студентами, создав позитивное впечатление о педагоге и о предмете в целом. Полезно вовлечение в учебный процесс третьих лиц, в частности пациентов, изъявивших желание просто побеседовать с будущими врачами, врачей отделения, которые могут разъяснить студентам многие вопросы в отношении их специальности, а также ординаторов и аспирантов кафедры, помощь которых необходимо использовать при проведении отдельных занятий.

Виды обучения
Можно выделить 2 основных вида обучения студентов психиатрии: аудиторное, включающее лекции и семинарские занятия, которые проходят преимущественно в общепсихиатрических отделениях, и самообразование.
Обучение в отделении включает посещение различных отделений психиатрической больницы, участие во врачебных обходах, беседы с пациентами и самостоятельную работу. Участие в обходах позволит студентам ознакомиться с устройством психиатрических отделений, о чем они нередко имеют неправильные представления, составить общее впечатление о возможных внешних проявлениях психических расстройств, а также некоторых особенностях взаимоотношений врача и больного. В то же время недостаточность пространства в палате, шум, негативное отношение некоторых пациентов к присутствию большого количества людей способны создавать помехи осуществлению лечебного процесса, что снижает пользу врачебных обходов. Кроме того, во время обхода трудно сосредоточить внимание студентов на отдельных больных, невозможно в присутствии других пациентов обсуждать их состояние, в том числе с использованием психиатрической терминологии.
Посещение других отделений больницы (санаторных, реанимационных, геронтологических) позволит студентам познакомиться со всем спектром психических расстройств, расширив, таким образом, свой психиатрический кругозор. Также желательно посещение студентами других видов психиатрических учреждений (психоневрологические диспансеры, дневные стационары, лечебно-реабилитационные мастерские и др.), хотя практически это не всегда осуществимо из-за сложностей организационного характера.
Беседа преподавателя с больным – одна из важнейших сторон в процессе обучения. По-видимому, во время занятий лучше акцентировать внимание на демонстрации типичных пациентов, в том числе поступивших в стационар впервые, а также находящихся на разных стадиях течения болезни: в дебюте, на пике и на этапе формирования ремиссии. У студентов должно сложиться мнение о многогранности психической патологии, в которой современная психиатрия хорошо ориентируется и в большинстве случаев может добиться существенного ослабления или редукции психопатологической симптоматики. Несколько раз в течение цикла после беседы с пациентами необходимо предложить студентам написать психический статус, а также дать синдромальную оценку на основании выявленных симптомов. В процессе дальнейшего разбора с преподавателем следует обсудить отдельные проявления психических расстройств и показать, как они складываются в синдромы.
В соответствии с программой во второй половине цикла студенты должны осуществить самостоятельную курацию больных и написать студенческую историю болезни. Важно предоставить им возможность посетить своих пациентов несколько раз во время нахождения в отделении с тем, чтобы они могли оценить динамику состояния, обсудить с кураторами подходы к терапии. Студентам, проявившим повышенный интерес к психиатрии, можно рекомендовать более диагностически сложных пациентов с последующим их обсуждением. Необходимо стимулировать и поощрять желание студентов сделать сообщение на одну из изучаемых тем, рекомендовать им соответствующую литературу.
На последних занятиях цикла целесообразно обсудить темы, вызывающие неизменный интерес у будущих врачей и важных с практической точки зрения: 1) творчество и душевные заболевания; 2) антипсихиатрия и стигматизация в психиатрии; 3) психические расстройства, наиболее распространенные в общей практике; 4) использование психотропных средств в общей медицине. Эти темы лучше всего обсуждать в виде живой дискуссии со студентами, по возможности приводить примеры из художественной литературы, кино, показав им, в каком аспекте знания по психиатрии будут полезны в дальнейшем, независимо от выбранной специальности.
Преподавателю следует рассказать заинтересованным студентам о возможности посещения психиатрических конференций и открытых клинических разборов, оказать содействие в присутствии на дежурствах в приемном покое больницы. Встречаются студенты, которые еще до посещения кафедры решили специализироваться в определенных областях нашей профессии, например в наркологии, психотерапии или сексологии. По-видимому, их следует мотивировать на получение общепсихиатрического образования после окончания вуза, рассказать о различных субспециальностях в рамках нашей профессии, рекомендовать сделать окончательный выбор после завершения базового образования через клиническую ординатуру или интернатуру. Также приходят студенты, которые уже имеют определенный опыт работы в психиатрии в качестве среднего медицинского персонала в психиатрической больнице или на «скорой психиатрической помощи». Некоторые из них могут занимать неконструктивную позицию, утверждая, что их интересуют только «практические» вопросы, игнорируя теоретические основы психиатрии. Подобная позиция требует дополнительной работы с такими студентами, чтобы преодолеть известный «фельдшеризм» в профессии.
В зарубежных странах, в частности в Англии, в последние годы появилось так называемое виртуальное обучение (virtual learning environment [10]), включающее online-лекции и дискуссии, а также видеобеседы с больными. В учебном процессе можно также использовать фрагменты речи больных с различными формами психической патологии и записанные видеолекции ведущих профессоров.
Студенческий научный кружок, который существует при многих кафедрах психиатрии в медицинских вузах, является одним из основных инструментов привлечения будущих врачей в специальность. В работе кружка следует чередовать теоретические заседания с клиническими разборами. Многие студенты, посещающие кружок, стремятся заниматься научной работой под руководством сотрудников кафедры, в чем нужно оказать им содействие. Некоторые из этих исследований могут быть представлены на научно-практических конференциях различных уровней. Также целесообразно периодически проводить совместные заседания со студенческими кружками других клинических кафедр вуза, обсуждать вопросы, актуальные для смежных дисциплин. Стоит приглашать на заседания кружка профессоров и научных сотрудников других научно-исследовательских учреждений с актуальными сообщениями, представляющими интерес для студентов. Студенческий научный кружок на нашей кафедре посещают от 20 до 50 студентов, он имеет свой сайт, где отображается информация о его работе. Наибольший интерес у студентов вызывают клинические разборы больных, вопросы патографий известных людей и влияния психического заболевания на творчество, а также обсуждение тем, приуроченных к юбилеям выдающихся деятелей отечественной и мировой психиатрии.

Обратная связь
В процессе своей работы каждый преподаватель должен помнить об аудитории, с которой он имеет дело. Обратная связь, или feedback – это не просто критика, а конструктивный и поучительный процесс, который должен занимать определенное место в педагогической практике. Он может быть мотивирован из различных источников: со стороны студентов, коллег и самого себя. Каждый из нас должен периодически задавать себе вопрос: «Как я могу сделать учебный процесс лучше?» Некоторую помощь в этом могут оказать коллеги, которых периодически следует приглашать на лекции и практические занятия и просить сделать свои замечания. Но, конечно, важнейшей является оценка работы преподавателя студентами. После разбора темы и в конце цикла нужно попросить будущих врачей высказаться о занятиях, о том, что нового они узнали и как можно улучшить обучение. Королевский колледж психиатров [12] рекомендует придерживаться некоторых правил в процессе обучения:

• на первых занятиях лучше избегать прямой критики, находить ободряющие слова для каждого слушателя;
• в конце семинара спросить студентов, что было ценного в нем, что, по их мнению, можно улучшить;
• стимулировать студентов к самостоятельному решению возникающих проблем;
• акцентировать внимание на основных аспектах профессии;
• быть честными;
• заканчивать цикл занятий на позитивной ноте, стимулировать студентов к дальнейшему образованию.

Всемирная психиатрическая ассоциация в последние годы много делает для того, чтобы поднять престиж нашей профессии как в глазах студентов, так и общества в целом. Бывший президент Всемирной психиатрической ассоциации M.Maj [6] полагает, что преподаватели психиатрии должны стоять в авангарде процесса создания нового образа нашей профессии. Он предлагает акцентировать внимание будущих врачей на следующих вопросах:

• психиатрия – интегративная дисциплина, которая базируется на биопсихосоциальной парадигме;
• психиатрия активно взаимодействует с медицинскими профессиями, с социальными и гуманитарными науками;
• психиатрия более внимательно относится к взаимоотношениям «врач–больной», осознает их терапевтический потенциал;
• психиатрия имеет дело с разными расстройствами, в том числе и очень распространенными в популяции;
• психиатрия использует самые современные средства для лечения психических заболеваний.

Трудности преподавателей
Трудности с привлечением студентов в нашу специальность в России частично связаны с проблемами, существующими у преподавателей психиатрии. В последние годы отмечается отток кадров из медицинских вузов, что связано с несколькими причинами. Во-первых, до сих пор не существует специальности «педагог высшей школы» с законодательно прописанными компетенциями и обязанностями. Некоторое время назад отдельные медицинские вузы были лишены лечебной лицензии, что должно означать отсутствие у преподавателей возможности вести и консультировать больных, права делать какие-либо записи в историях болезни. Во-вторых, заработная плата опытного педагога в среднем в 2 раза ниже, чем заработная плата начинающего врача. В связи со сложившейся в целом неблагоприятной обстановкой в обществе, касающейся высшего профессионального медицинского образования, негативное влияние социальных факторов способствует формированию у преподавателей явлений эмоционального выгорания и профессиональной деформации. Признаками «синдрома эмоционального выгорания» можно считать следующее: эмоциональная отстраненность от учебного процесса, ухудшение выполнения своих профессиональных обязанностей, систематические опоздания на занятия и более раннее их завершение, повышенная усталость. Некоторые преподаватели не желают повышать свою квалификацию и менять свое мнение в соответствии с преобразованиями, происходящими в нашей специальности. Часто используются в учебном процессе устаревшие пособия, практически не привлекаются новые технологии. Все это углубляет непонимание между педагогами и студентами.

Заключение
В заключение можно сказать, что представление о психиатрии у будущих врачей искажено и весьма далеко от реальности, а сама специальность во многом стигматизирована. Для улучшения образа психиатрии в глазах будущих врачей нужно более активно вовлекать их в учебный процесс, стараться использовать современные технологии, а сами преподаватели должны стать «адвокатами» нашей профессии. Конечно, за непродолжительный срок пребывания студентов на кафедре психиатрии трудно развенчать все имеющиеся у них «психиатрические мифы» и полностью изменить негативное мнение о предмете. Однако в ходе обучения возможно акцентировать внимание будущих врачей на многих положительных аспектах нашей специальности, которые в дальнейшем могут привлечь их к выбору психиатрии в качестве своей будущей карьеры. Помимо этого, необходима эффективная система оплаты труда и других видов поощрения педагогов высшей школы.