Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2011

Резюме. В задачи исследования входил анализ эффективности поддерживающей терапии больных шизофренией в течение одного года  атипичным антипсихотиком Рисперидон ПДИ (Рисполепт® Конста™ фирмы «Янссен-Силаг»). В исследовании использовался клинико-психопатологический метод в сочетании со шкалами CGI, PANSS, PSP, GAF.  Отмечено, что структура психопатологических проявлений в процессе наблюдения не менялась, однако наблюдалась отчетливая редукция психопатологической симптоматики, в частности бреда, аспонтанности, когнитивного дефицита и социальной пассивности.  Улучшались качество ремиссии и возможности независимого функционирования. Полученные данные указывают, что использование атипичного антипсихотика пролонгированного действия усиливает контроль над психопатологическими симптомами, повышает способность больных к социальному функционированию.
Ключевые слова: шизофрения, поддерживающая терапия, Рисполепт Конста.

Efficacy estimation of supportive therapy for schizophrenic patients

L.G.Serazetdinova, N.N.Petrova
Psycho-neurologic dispensary №5 of Krasnogvardeisky district of Saint-Petersburg
Department of psychiatry and narcology of medical faculty of Saint-Petersburg state university

Summary. The study objective was to assess the efficacy of a one-year maintenance therapy by an atypical anti-psychotic agent Risperidone PDI (Rispolept® Consta™ by «Janssen-Cilag») in patients with schizophrenia. A psycho-pathological method in combination with the CGI, PANSS, PSP and GAF scales has been used in the study.  It was found that the structure of psycho-pathological manifestations did not change during the follow-up. However, the psycho-pathological symptoms, such as delusion, aspontaneity, cognitive deficiency and social passivity, were clearly reduced. The results obtained indicate that the use of a prolonged action atypical anti-psychotic agent helps to improve control over the psycho-pathological symptoms, as well as to improve the social functioning ability of schizophrenic patients.
Key words: schizophrenia, maintenance therapy, Rispolept Consta.

Шизофрения относится к первой десятке ведущих причин инвалидности в мире. Так, в отчете Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о состоянии здоровья населения в мире шизофрения входит в восьмерку заболеваний с самым высоким показателем инвалидизации за 1 год жизни в возрастной группе 15–44 года. Более 60% больных шизофренией трудоспособного возраста являются инвалидами, в Российской Федерации эта цифра может достигать 265 тыс. человек. Безработица среди больных шизофренией заметно превышает таковую в общем населении. Социальная, трудовая и бытовая несостоятельность больных является следствием проявления не только самого заболевания, но и нежелательных эффектов терапии, снижения комплаентности к лечению и стигматизации.
Распространенность шизофрении составляет примерно 1%, затраты же бюджета, связанные с лечением данного заболевания, непропорционально велики и составляют около 3% всего бюджета здравоохранения. Непрямые расходы, связанные с утратой трудоспособности, социальной дезадаптацией, повышенной смертностью пациентов, по некоторым оценкам, равны затратам бюджета на лечение шизофрении или даже превосходят их. Непрямые затраты при шизофрении могут превышать прямые расходы в 9 раз, что характерно практически для всех психических расстройств за исключением геронтологических заболеваний. Наибольшие затраты связаны с госпитализацией пациентов. На 10% пациентов, требующих госпитализации и стационарного лечения, тратится 79% бюджета. Прекращение терапии или недостаточная комплаентность больных являются наиболее частой причиной повторной госпитализации. Около половины расходов на лечение шизофрении может быть сохранено за счет повышения комплаентности и эффективности лечения (уменьшения частоты госпитализаций и рецидивов).
Одним из важнейших факторов, определяющих эффективность терапии и долгосрочный прогноз лечения больных шизофренией, является приверженность пациентов соблюдению режима и схемы лечения. По различным данным, 20–60% больных шизофренией не придерживаются рекомендованной терапии. В то же время показано, что хорошая комплаентность больных может позволить значительно снизить частоту рецидивов шизофрении.
Наиболее эффективным способом повышения комплаентности и снижения частоты рецидивов является назначение больным инъекционных лекарственных форм пролонгированного действия. Препараты пролонгированного действия назначают в форме инъекций с интервалом в 2–4 нед, что устраняет необходимость в ежедневном приеме. Имеются убедительные доказательства того, что нейролептики-депо улучшают соблюдение режима и схемы лечения и снижают частоту рецидивов и госпитализаций. Рекомендации по лечению больных шизофренией, в частности «Стандарты оказания помощи больным шизофренией», опубликованные Московским научно-исследовательским институтом психиатрии Росздрава (2006 г.), Американской ассоциацией психиатров, Группой изучения исходов у больных шизофренией (PORT) и Техасским проектом изучения алгоритмов назначения лекарственных средств (TMAP), рекомендуют назначение препаратов депо-формы пациентам, не соблюдающим схему лечения препаратами.
Согласно «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» (1999 г.) амбулаторное лечение больных шизофренией проводят при невыраженной, редуцированной продуктивной психотической симптоматике, социально-упорядоченном поведении и отсутствии угрозы для жизни больного и окружающих. Профилактическая терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1–2 лет. Вопрос о продолжительности сроков проведения противорецидивной терапии решается индивидуально. При этом следует учитывать:

• степень влияния на частоту и выраженность повторных приступов (обострений);
• степень отрицательного влияния психотической симптоматики на социально-трудовую адаптацию;
• выраженность и характер побочных эффектов;
• возможность вовлечения больного в реабилитационные программы.

Ожидаемые результаты лечения предполагают поддержание оптимального функционального уровня у больного с помощью минимально эффективной дозы для предупреждения рецидива.
Несмотря на значительный прогресс в изучении и лечении шизофрении прогноз заболевания традиционно расценивают в большинстве случаев как неблагоприятный, а рецидивы и повторные госпитализации рассматривают как естественные характеристики течения болезни. В последнее время все большую популярность приобретает концепция ремиссии шизофрении. Концепция расширяет представления врачей, пациентов и их близких, а также всего общества в отношении возможностей лечения шизофрении (Материалы 10-й зимней сессии семинара по проблемам шизофрении. Давос, 2006). Введение стандартизованных критериев ремиссии, основанных на диагностических критериях, отражающих характерные признаки и симптомы шизофрении (N.Andreason и соавт., 2005), одобрено EUFAMI (Европейская федерация ассоциаций семей лиц, страдающих психическими заболеваниями) как основа для выработки новой стратегии в психиатрии.
В связи с этим особое значение приобретает повышение эффективности поддерживающей терапии как основы предупреждения рецидива. Большое значение в достижении и поддержании ремиссии при шизофрении придают комплаенсу – соблюдению схемы лечения. После рецидива иногда требуется более года для возвращения пациента к прежнему уровню социальной активности (D.Johnson и соавт., 1983). При каждом очередном рецидиве психическое состояние больного может ухудшаться настолько, что достижение прежнего уровня функционирования становится невозможным (M.Shepherd и соавт., 1989). Кроме того, для системы здравоохранения снижение расходов на лечение шизофрении означает, в первую очередь, снижение рецидивов и госпитализаций.
Целью данного исследования являлось изучение факторов, влияющих на эффективность поддерживающей терапии при шизофрении. В частности, в задачи исследования входил анализ некоторых особенностей течения заболевания на фоне применения атипичного антипсихотического средства пролонгированного действия Рисперидон ПДИ (Рисполепт® Конста™ компании «Янссен-Силаг»). Исследование проводилось на базе ПНД Красногвардейского района. Обследовано 25 больных шизофренией в возрасте от 21 до 57 лет (средний возраст 39,75±17,4 года), из них 15 женщин. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 23 лет и составила в среднем 8,1 года. На момент начала исследования только 4 пациента имели трудовую занятость.
В трех случаях предшествующая терапия пероральными антипсихотиками отсутствовала. Препараты пролонгированного действия в анамнезе использовались у 10 больных. Непереносимость предшествующей терапии отмечена в трех случаях, в остальных наблюдениях причиной смены терапии послужили ее недостаточная эффективность или нарушения комплаенса.
За исключением двух случаев терапия Рисполепт® Конста™ была начата на фоне перорального приема нейролептиков, при этом 11 пациентов получали атипичный антипсихотик Рисперидон. В двух наблюдениях нейролептики использовались в форме пролонгов.
Все больные за исключением 1 пациента, который получал препарат в дозировке 35 мг/сут, изначально принимали Рисполепт® Конста™ в количестве 25 мг/сут. Исключение составил больной, степень тяжести состояния которого была оценена как значительная, а в клинической картине превалировали негативные, депрессивные и когнитивные расстройства значительной выраженности (5 баллов по шкале CGI).
Агрессивных и аутоагрессивных тенденций у обследованных больных в анамнезе не наблюдалось.
Исходно в клинической картине психических расстройств обследованных больных преобладали уплощение аффекта, расстройства мышления, поведенческие расстройства, социальная отгороженность (рис. 1).
Включение пациента в исследование осуществлялось с учетом данных обследования по шкале CGI для оценки выраженности позитивной, негативной, депрессивной симптоматики и когнитивных расстройств. В двух случаях не было выявлено продуктивной симптоматики, в пяти случаях отмечена достаточно выраженная позитивная симптоматика (средней, умеренной и значительной степени).
В психопатологической картине у обследованных больных отчетливо доминировали симптомы когнитивных и негативных расстройств (рис. 2).
Только 3 больных имели слабо выраженную негативную симптоматику, у 3 больных выявлена средняя степень расстройств. Остальные пациенты обнаруживали негативные расстройства умеренной и значительной (6 больных) степени. Симптомы депрессии были слабо выражены в 5 случаях, и еще в 4 наблюдениях они имели среднюю степень выраженности. Заметной степени депрессия достигала в 6 наблюдениях. У 1 пациента симптомы депрессивных расстройств не были обнаружены. У 11 больных выявлены значительные когнитивные расстройства.
Согласно общему клиническому впечатлению по шале CGI у 9 пациентов тяжесть симптоматики достигала значительной степени выраженности.
Через 3 мес терапии отсутствие или недостаточный уровень эффективности терапии не был установлен ни в одном наблюдении. Нарушение режима терапии отмечено в 2 случаях. Пять больных были госпитализированы, причем только в 3 случаях в связи с ухудшением состояния. Ухудшение психического состояния еще в 3 случаях не вызвало необходимости госпитализации.
Психическое состояние пациентов через 3 мес терапии характеризовалось преобладанием в клинической картине эмоционального снижения (23 больных) и аутизма (20 больных).
Согласно шкале CGI-SCH в структуре психопатологической симптоматики сохранялось преобладание негативных и когнитивных расстройств.
Структура психопатологических проявлений сохранялась и через 1 год наблюдения: доминировали симптомы уплощения аффекта и отгороженности (рис. 5). В то же время в процессе терапии отмечено отчетливое нивелирование выраженности бредовых расстройств, а также аспонтанности и социальной пассивности (рис. 6). Несмотря на то что спустя 3 мес терапии клинически отмечалось некоторое усиление манерности и позирования, что, возможно, было следствием интерпретации повышения активности пациентов, через 1 год констатировано достоверное по отношению к исходному уровню уменьшение манерности и позирования. В процессе терапии наметилось повышение социальной активности в виде включения в повседневную деятельность. Наблюдалась тенденция к уменьшению эмоциональной уплощенности.
Положительная динамика отмечена по всем доменам психопатологической симптоматики (рис. 7). Это отражает улучшение качества ремиссии и улучшение возможности функционирования пациентов.
Полученные данные соответствуют результатам обследования по шкале CGI, отражающим уменьшение субъективной тяжести болезни в ходе поддерживающей терапии Рисполептом® Конста™. Наблюдается отчетливое улучшение возможностей самообслуживания, независимого функционирования, некоторое улучшение взаимоотношений пациентов с окружающими, уменьшение проявлений когнитивного дефицита (рис. 8).
Результаты обследования по шкале GAF говорят о достоверном улучшении способности больных к функционированию (рис. 9).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что применение атипичного антипсихотика пролонгированного действия Рисполепт® Конста™ усиливает контроль над психопатологическими симптомами, повышает способность больных к социальному функционированию, в целом улучшая прогноз заболевания ихопатологическими симптомами дефицита.

Сведения об авторах:
Серазетдинова Лариса Григорьевна – глав. врач ПНД №5 Красногвардейского района Санкт-Петербурга;
Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, зав. каф. психиатрии и наркологии, медицинский факультет Санкт-Петербургского государственного университета. Тел.: +7 (8911) 211-26-07; факс: +7 (812) 321-37-80 (E-mail: petrova_nn@mail.ru)