Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2024

Mental disorders as manifestations of post-COVID syndrome 

V.V. Skvortsov, A.I. Lagutina, M.A. Sagalayev, G.G. Kozlov 
Volgograd State Medical University

Summary
At the end of December 2019, an acute respiratory infection initially reported in China and known as COVID-19 emerged. The new, previously undetected infection in humans spread rapidly and led to a global pandemic, becoming a major public health concern.[1] Patients who recovered from COVID-19 often experienced its many adverse effects, often affecting the mental sphere, which significantly reduced their quality of life. Post-COVID syndrome, often referred to as "long COVID", includes a persistent set of symptoms that persist after the coronavirus has been eliminated from the human body. Studies show that 23.98% of people who recovered from COVID-19 were diagnosed with mental disorders in the post-COVID period.[2] Post-COVID syndrome is represented by a wide range of mental disorders, in the development of which both biological and psychosocial factors are involved.[3] The most common mental health problems were anxiety, depression, post-traumatic stress disorder (PTSD), insomnia, and chronic fatigue syndrome [4].
Keywords: COVID-19, post-COVID syndrome, mental disorders, characteristics, diagnostic, treatment, prevention.
For citation: Skvortsov V.V.,Lagutina A.I., Sagalayev M.A., Kozlov G.G. Mental disorders as manifestations of post-COVID syndrome. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2024; 6: 46–51. DOI: 10.62202/2075-1761-2024-26-6-46-51

Введение

Пандемия COVID-19 началась в конце 2019 года с появления первых случаев заболевания в городе Ухань, провинция Хубэй, Китай. COVID-19 – это вызванное вирусом SARS-CoV-2 высококонтагиозное заболевание, которое быстро переросло в длительно продолжающуюся пандемию. ВОЗ объявила эту вирусную инфекцию чрезвычайной ситуацией в сфере общественного здравоохранения. Исследования показали, что пандемия такого опасного заболевания, как COVID-19, может воздействовать на ментальное здоровье человека и приводить к психическим расстройствам, что описывается как «второе цунами» во время пандемии SARS-CoV-2. Психопатологические проявления у людей, перенесших COVID-19, такие как депрессия, тревожность, ПТСР, инсомния и синдром хронической усталости, теперь признаются основными симптомами постковидного синдрома. Известно, что психические расстройства после COVID-19 влияют на нейрокогнитивное функционирование, сон и качество жизни. Патологические механизмы, лежащие в основе симптомов психических отклонений после COVID-19, в основном связаны с воспалением, вызванным периферической иммуновоспалительной реакцией на вирусную инфекцию, и с постоянным психологическим напряжением во время и после заражения. 
Ввиду большого количества пациентов, которые были инфицированны SARS-CoV-2, может значительно увеличиться и количество людей, страдающих в постковидном периоде психическими расстройствами. Крайне важно выявлять и исследовать психические расстройства у пациентов, перенесших COVID-19, чтобы иметь современные методы диагностики, лечения и профилактики психопатологии в постковидном периоде. В данной статье рассматривается современная научная литература с целью подведения итогов о постковидном синдроме, способах лечения и профилактики психических расстройств, возникших после перенесенного COVID-19. 

Постковидный синдром

После выздоровления от COVID-19 большое количество людей сообщало о сохранении и/или появлении новых симптомов, которые были объединены в постковидный синдром. Постковидный синдром в настоящее время вариабелен в своем определении, представляя собой гетерогенное состояние, которое развивается у пациентов с предшествующей инфекцией SARS-CoV-2. Спектр симптомов и последствий после подтвержденного COVID-19 широк и изменчив. В настоящее время зарегистрировано более 100 симптомов у лиц с постковидным состоянием, все из которых имеют общее то, что они могут оказывать неблагоприятное влияние на качество жизни, физическую и/или умственную активность.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала следующее определение постковидного синдрома: «Состояние после COVID-19, возникающее у лиц с вероятной или подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 в анамнезе, обычно через 3 месяца после начала COVID-19, с симптомами, которые продолжаются не менее 2 месяцев и не могут быть объяснены альтернативным диагнозом» [5].
Патогенез постковидного синдрома полностью не изучен и продолжает активно исследоваться. Тем не менее было предложено несколько механизмов и факторов, которые могут способствовать развитию постковидного синдрома:
1. Постоянное воспаление: COVID-19 может вызвать системную воспалительную реакцию, приводя к продолжительному воспалению даже после того, как вирус был устранен. Это хроническое воспаление может влиять на различные органы и системы, способствуя сохранению имеющихся симптомов и добавлению новых [6].
2. Дисрегуляция иммунитета: Реакция иммунной системы на вирус может быть неадекватной, что приводит к продолжительной активации иммунитета и аутоиммунным реакциям.
3. Повреждение сосудов: COVID-19 может вызвать повреждение сосудов и эндотелиальных клеток, что приводит к нарушению питания органов и систем. Нарушение кровоснабжения центральной нервной системы может способствовать развитию неврологических и когнитивных нарушений.
4. Неврологические эффекты: Вирус может напрямую влиять на центральную нервную систему, вызывая воспаление и повреждение нейронов [7].
5. Психологические факторы: Психологическое воздействие тяжелого заболевания, изоляции и неопределенности во время пандемии также может способствовать развитию постковидного синдрома. Проблемы с психическим здоровьем, такие как тревожность, депрессия и ПТСР, могут усугубить физические симптомы и затянуть процесс выздоровления [8].
Основные механизмы, связанные с развитием и проявлением постковидного синдрома, могут также включать вирусную персистенцию при первоначальном инфицировании клеток хозяина SARS-CoV-2 и гемостатические изменения, в основном характеризующиеся нарушениями коагуляции. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что женский пол, социально-экономические условия, детерминанты здоровья и сопутствующие заболевания являются значимыми независимыми факторами риска развития постковидного синдрома.
На основании проведенного группой ученых метаанализа можно сделать вывод, что COVID-19 имеет большое количество долгосрочных симптомов, которые не исчезают после выздоровления. В исследование были включены около 50 тысяч пациентов, переболевших COVID-19, возрастом от 17 до 87 лет. За постковидные осложнения были приняты симптомы, имеющиеся у пациентов от 14 до 110 дней после перенесенной вирусной инфекции, и не имеющие других заболеваний, которые могли бы вызвать эти симптомы. По результатам исследования было подсчитано, что у 80% инфицированных пациентов SARS-CoV-2 развился один и более долгосрочных симптомов. [9] Наиболее часто наблюдаемыми симптомами постковидного синдрома являются быстрая утомляемость, снижение памяти, одышка, депрессия, тревожность, аносмия, нарушения сна, миалгии и артралгии. Реже встречается тахикардия [10].
Общая распространенность симптомов в течение четырех или более недель после острой инфекции SARS-CoV-2 оценивается примерно в 43% [11]. Некоторые из этих симптомов, вероятно, вызваны дизавтономией [12]. Автономная дисфункция, по-видимому, является довольно частой особенностью состояния после COVID-19 и может вызывать, например, синдром ортостатической непереносимости, нейрогенную ортостатическую гипотензию, синдром постуральной ортостатической тахикардии и другие последствия [13].
Полиорганные проявления и последствия COVID-19 за пределами острой фазы инфекции SARS-CoV-2 признаны новой болезнью. Однако как патофизиология, так и распространенность постковидного синдрома все еще остаются загадочными и не до конца понятыми. Это, отчасти, связано с весьма изменчивым клиническим спектром симптомов, которые стихают или, что довольно редко, ухудшаются или обостряются с течением времени.

Психические расстройства в постковидном периоде

На сегодняшний день накоплено большое количество доказательств относительно психических нарушений у пациентов в постковидном периоде [14, 15]. Инфекция SARS-CoV-2 связана с повышенным риском развития расстройств психики, которые выявляются как в острой фазе, так и в период после COVID-19. Исследование, проведенное с участием 236 379 пациентов, показало, что расстройства настроения, тревожность и психотические расстройства как последствия COVID-19 были выявлены у 23,98% людей, перенесших инфекцию [2]. Согласно другим исследованиям, в выборке из 425 человек, обследованных через 6-9 месяцев после выписки из больницы с умеренным или тяжелым COVID-19, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия присутствовали у 15,5%, 14,1%, 13,7% и 8% выборки соответственно [16]. Недавний метаанализ и систематический обзор показали, что значительная часть людей через 3-6 месяцев после заражения SARS-CoV-2 испытывали такие симптомы, как нарушения сна (24%), депрессия (14%), тревожность (21%) и повышенная утомляемость (32%). Когнитивные симптомы (36%) включали трудности с концентрацией внимания, туманность или спутанность сознания [17]. Также сообщалось, что частота расстройств настроения через 6 месяцев после постановки диагноза COVID-19 была значительно выше, чем частота расстройств настроения после гриппа или других инфекций дыхательных путей за аналогичный период времени [2]. Эти результаты подтверждают гипотезу о том, что инфекция SARS-CoV-2 увеличивает риск психических расстройств в долгосрочной перспективе.
Нейрокогнитивные симптомы могут длиться дольше всех остальных проявлений постковидного синдрома. Это подтверждает исследование проведенное группой ученых из Отделения инфекционных заболеваний, кафедры внутренних болезней, Больницы Национального университета Кюнгпук, по результатам которого выяснилось, что нейрокогнитивные симптомы могут сохраняться даже через 12 месяцев после выздоровления от COVID-19. Основными симптомами были трудности с концентрацией внимания, когнитивная дисфункция, амнезия, депрессия, утомляемость и беспокойство. Только у 59,3% респондентов не было тревоги или депрессии. Со временем симптомы, связанные с COVID-19, улучшаются; однако неврологические симптомы могут длиться дольше других [18].
Основные механизмы, ответственные за психические расстройства у пациентов в постковидном периоде, представляют собой сложный и многогранный процесс, который еще не полностью изучен. Предыдущие исследования патофизиологии этих состояний предполагают, что вирусная инфекция может напрямую влиять на центральную нервную систему, что приводит к развитию психиатрических симптомов. Этот процесс, вероятно, вызван вторжением вируса в ЦНС и последующим повреждением нейронов, включая демиелинизацию и нейродегенерацию (рис. 2) [19, 7]. Кроме того, было показано, что цитокиновый шторм, вызванный инфекцией COVID-19, потенциально может способствовать подавлению уровня серотонина [6], что является общепризнанной биологической основой депрессии и тревоги. Аналогичным образом, уровни мелатонина – продукта серотонина – также были изменены у пациентов с инфекцией COVID-19 [20], что объясняет высокую уязвимость к нарушению сна. Все это в сочетании с негативным влиянием пандемии и страхом перед необычно серьезным и потенциально смертельным заболеванием может объяснить более высокую частоту депрессии, тревожности и бессонницы после COVID-19 [8].
 Было определено несколько факторов риска психических расстройств, связанных с COVID-19. Демографические факторы включают пожилой возраст, женский пол, социально-экономический статус и уже существующие психические нарушения [22]. Клинические факторы, такие как тяжесть инфекции COVID-19, сопутствующие заболевания и госпитализация, также были определены как факторы риска психических расстройств [23]. Факторы окружающей среды, такие как социальное дистанцирование и карантин, тоже могут повышать риск проблем с психическим здоровьем среди пациентов [24]. Также была подтверждена гипотеза о том, что распространенность клинически значимых уровней симптомов депрессии, тревоги и посттравматического стресса была повышена у людей с большим количеством симптомов COVID-19 на исходном уровне [25]. Однако еще предстоит определить, является ли высокая частота психических расстройств среди лиц с постковидным синдромом долгосрочным следствием вирусной инфекции или результатом социальных и/или экономических последствий пандемии. Одно известно точно – пандемия COVID-19 оказалась пагубной для показателей психического здоровья среди населения в целом.
Наиболее распространенными и долгосрочными психиатрическими последствиями COVID-19 являются депрессивные симптомы [26]. Депрессивная психопатология была зарегистрирована примерно у 35% пациентов после заражения SARS-CoV-2 [27]. Депрессия является основной причиной инвалидности во всем мире. Соответственно, депрессивные симптомы и клинически значимая депрессия при постковидном синдроме могут иметь серьезные последствия в отношении результатов качества жизни. Иными словами, депрессия, характеризующаяся подавленным настроением, нарушением сна, снижением интереса, когнитивными нарушениями и повышенной утомляемостью, отрицательно влияет на повседневную жизнь людей, страдающих постковидным синдромом. Помимо вышеперечисленных состояний, было обнаружено, что симптоматика депрессии после COVID-19 также связана с повышенным риском таких физических симптомов, как боль и одышка [28]. Диагностика депрессивной психопатологии осложнена атипичностью и скрытностью депрессивных проявлений. Многие пациенты предъявляют в первую очередь соматические жалобы, а их депрессивные и тревожные симптомы могут быть скрыты за астеническими нарушениями. Поэтому важно тщательное наблюдение каждого пациента, чтобы не пропустить эти важные диагностические признаки и начать своевременное лечение [29]. Традиционные антидепрессанты доказали свою эффективность в лечении депрессии после COVID-19. Кроме того, раннее лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), например флувоксамином, может предотвратить клиническое ухудшение и частоту госпитализаций у пациентов в постковидном периоде [30].
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это психическое расстройство, которое развивается из-за воздействия травмирующего события. Пандемия COVID-19 является потенциально травматичным событием, учитывая ее характеристики (непредсказуемая, экстремальная, продолжительная, основанная на неизвестной/незнакомой опасности, представляющая угрозу смерти). По данным литературы, у одного из пяти пациентов, перенесших COVID-19, было диагностировано ПТСР или субпороговое ПТСР в течение 3 месяцев наблюдения [31]. Согласно другим исследованиям, 17-44% пациентов, особенно те, кому потребовалась госпитализация, сообщили о клинически значимых симптомах ПТСР [32]. Женский пол и ранее установленные психические расстройства были значимыми факторами риска. Клинические проявления включают высокий уровень тревожности, повторяющиеся и навязчивые воспоминания, чувство отчуждения и отстраненности от других людей, истощение эмоциональной сферы, немотивированные вспышки агрессии, утрату смысла жизни, а также когнитивные симптомы [33]. В долгосрочной перспективе ПТСР связано с употреблением алкоголя и наркотиков, суицидальными мыслями и соматическими заболеваниями, такими как гипертония, ожирение и ишемическая болезнь сердца. Наличие клинически значимых симптомов ПТСР, не соответствующих полному пороговому диагнозу (подпороговое или частичное ПТСР), также связано с худшими результатами психического и физического здоровья и серьезным снижением качества жизни. Важно помнить, что ПТСР можно эффективно лечить с помощью фармакологических или психологических вмешательств.
Среди психических расстройств, связанных с пандемией COVID-19, суицидальное поведение представляет собой одну из основных проблем общественного здравоохранения во всем мире. Уровень самоубийств коррелирует с депрессией и связанной с ней психопатологией, такой как тревожность. Суицидальное поведение – это проявление различных форм суицидальной активности: мыслей, намерений, высказываний, угроз и попыток. Механизм, посредством которого COVID-19 может повышать риск самоубийства, неизвестен. Подавляющее большинство исследований предполагает, что гипервоспалительное состояние представляет собой общий механизм, связывающий постковидный синдром, психопатологию и самоубийство [34]. В этой связи было обнаружено, что IL-6, TNFa и С-реактивный белок аномально повышены в образцах сыворотки депрессивных лиц, пытавшихся покончить жизнь самоубийством [35], тогда как повышенные уровни тучных клеток периферической крови были связаны с повышенным риском самоубийства [36]. Вышеупомянутые механизмы оказывают токсическое действие на мозг в синергии с другими патологическими процессами, такими как гиперактивация макрофагов мозга. Токсичность может быть прямой или опосредованной глутаматергическим/серотонинергическим дисбалансом [37]. Для изучения суицидальности при постковидном синдроме необходимы дальнейшие исследования.
Рутинная оценка психопатологии у людей, перенесших COVID-19, имеет решающее значение для быстрой диагностики и лечения возникающих психиатрических симптомов, тем самым снижая высокое бремя болезней, связанное с этими состояниями. Индивидуально разработанные психологические вмешательства могут помочь проработать нарушения психики после инфекции SARS-CoV-2. Соблюдение режима дня, в том числе сбалансированного питания, сна и физических упражнений, также помогает предотвратить психические расстройства в постковидном периоде [38].

Заключение

Накопленные данные указывают на то, что COVID-19 является мультисистемным заболеванием с долгосрочными последствиями. Постковидный синдром – это сложное и многогранное состояние, которое поражает людей, перенесших инфекцию SARS-CoV-2. Примечательно, что он может развиться не только после тяжелой инфекции, но даже после легкого случая COVID-19. Постковидные эффекты охватывают широкий спектр, включая легочную, сердечно-сосудистую, нервно-мышечную и психическую системы. Психиатрические симптомы, возникающие у пациентов в постковидном периоде, все чаще признаются одним из основных последствий COVID-19. Эти проявления оказывают большое влияние на качество жизни как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Учитывая большое количество психических расстройств, связанных с постковидным синдромом, крайне важно проводить дальнейшие исследования, чтобы понять механизмы, посредством которых болезнь может способствовать развитию этих состояний. Также необходимо реализовать стратегии реабилитации для предоставления качественной помощи пациентам после выздоровления от инфекции SARS-CoV-2.

Сведения об авторах:
Скворцов Всеволод Владимирович – д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ, vskvortsov1@ya.ru, http://orcid.org/0000-0002-2164-3537 (контактное лицо)
Лагутина Анна Игоревна – студентка 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ, ann.lagutina2001@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0006-4099-4291 
Сагалаев Максим Александрович – студент 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ, sagalaev-m@mail.ru, https://orcid.org/0009-0004-1450-5728 
Козлов Глеб Геннадьевич – студент 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ, kozlov.gleb256@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0005-4121-2477

Дата поступления: 26.09.2024
Received: 26.09.2024
Принята к печати: 16.10.2024
Accepted: 16.10.2024

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.