Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2024

Psychophysiological mechanisms of self-harming behavior in adolescents (literature review)

E.Y. Antokhin, R.I. Antokhina, Y.V. Padalka,  I.S. Yakimanskaya

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Orenburg State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Orenburg, Russia

Abstract
The presented review analyzes the psychophysiological mechanisms of self-harming behavior in adolescence based on meta-analyses and experimental studies. In addition to predominantly foreign studies, the authors of the review present their results. The presented data improve the understanding of self-harming behavior from the point of view of a complex psychobiological model that takes into account the reactivity and potential pathophysiology of stress-related systems. The results can contribute to the improvement of therapeutic interventions and the identification of specific biomarkers, which will ultimately provide better support and therapy for adolescents with self-harming behavior.
Keywords: adolescents, self-harming behavior, psychophysiological mechanisms.
For citation: Antokhin E.Y., Antokhina R.I., Padalka Y.V., Yakimanskaya I.S. Psychophysiological mechanisms of self-harming behavior in adolescents (literature review). Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2024; 6: 56–61. DOI: 10.62202/2075-1761-2024-26-6-56-61

Самоповреждение, определяемое как преднамеренное поведение по нанесению деструктивных действий в отношении своего тела, независимо от намерения совершить самоубийство [24], является серьезной клинической проблемой у подростков и взрослых. Акты самоповреждения обычно проявляются в форме порезов, царапин или ожогов тканей тела, а также ударов руками или руками по предметам до синяков или кровотечений [23, 46]. Такое поведение часто проявляется в подростковом возрасте. Оценки распространенности самоповреждающего поведения (СП) колеблются от 5,5% (взрослые) до 6,2-16,9% (подростки) в исследуемых группах [17, 33, 42], при этом среди стационарных пациентов в психиатрических учреждениях распространенность достигает 50-80% [48]. СП является одним из основных факторов риска суицида [29], что указывает на необходимость выявления патогенетических механизмов СП. Оно используется для управления сложными эмоциями, для выражения дистресса, обретения чувства контроля, сообщения о потребности в помощи или самонаказания [6]. Психосоциальные характеристики СП относительно хорошо изучены и послужили основой для разработки эффективных психотерапевтических вмешательств [31]. Однако понимание биологических механизмов, лежащих в основе СП, все еще находится на уровне формулировки гипотез. Патофизиологические модели рассматривают психобиологические стрессовые системы в качестве базовой модели СП [23]. Обнаружено, что переживание острых или хронических стрессоров (таких как неблагоприятный детский опыт (НДО), продолжительная психогения) являются факторами риска СП, что может впоследствии привести к изменениям в системах регуляции стресс-реактивных психофизиологических систем [39]. Учитывая, что СП часто используется для регуляции интенсивных негативных эмоций [25], закономерно исследование вопросов относительно изменений в психобиологических стрессовых системах с возможным повышением стресс-реактивности пациентов с СП. Целью таких исследований психосоциального стресса является выявление закономерностей стрессовой реактивности и потенциальных изменений в таких закономерностях – биопсихологических маркеров в ответ на психосоциальный стресс. В частности, маркеры вегетативной нервной системы (ВНС) и оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (ГГН) часто измеряются до, во время и после стрессовых парадигм. ВНС регулирует непроизвольные функции организма и поддерживает гомеостаз через свои симпатические и парасимпатические ветви, играя решающую роль в реакции организма на внутренние и внешние требования. ВНС высвобождает катехоламины, которые вызывают быстрые реакции «бей или беги» (например, повышение тонуса сердечно-сосудистой системы и учащенное дыхание), одновременно подавляя поддерживающие функции, такие как пищеварение и аппетит [8]. Ось ГГН – через эндокринные медиаторы, такие как кортизол, – участвует в способности организма координировать поведенческие и физиологические реакции на стресс. Более того, ось ГГН необходима для эффективного преодоления стрессовых ситуаций и восстановления после них [34]. Изменения в реакции на стресс (т.е. сравнительно преувеличенная или притупленная реакция на стресс) связаны с негативными последствиями для здоровья, такими как атеросклероз, гипертония, депрессивные и тревожные расстройства [37].
Исследования, измеряющие параметры симпатической ВНС, обнаружили менее выраженное увеличение показателей физиологического возбуждения, таких как частота сердечных сокращений (ЧСС) и уровень кожной проводимости (УКП), в ответ на острый психосоциальный стресс у лиц, занимающихся СП, по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы [22]. Например, J. Koenig et al. [30] сообщили о более низких реакциях ЧСС на стресс у подростков, причиняющих себе вред (по сравнению с контрольной группой), несмотря на более высокий уровень эмоционального стресса, о котором они сами сообщают, во время парадигмы. Другое исследование выявило более высокую физиологическую реактивность в ответ на стресс среди подростков, у которых фиксировалось СП [35]. В ходе исследований также были изучены другие параметры парасимпатической ВНС, которые, как полагают, связаны с регуляцией эмоций, такие как вагусно-опосредованная вариабельность сердечного ритма (ВСР) и респираторная синусовая аритмия (РСА), с относительно последовательными выводами о том, что более высокие исходные значения в состоянии покоя ВСР и РСА указывают на лучшие регуляторные способности – они ниже у людей с СП [15]. 
Более низкая ВСР в состоянии покоя также наблюдалась у пациентов с пограничным расстройством личности [28]. В ответ на психосоциальный стресс подростки [10] и взрослые [14] с СП обычно демонстрировали большее снижение парасимпатической активности (т.е. более низкие значения ВСР), чем в группе контроля. Исследование X. Yang et al. [47], смоделировавшее у подростков, совершивших СП, неразрешимую задачу, вызывающую стресс, тем не менее не определило различий в ВСР по сравнению с контрольной группой во время выполнения задания. В целом результаты, относительно различия показателей симпатической и парасимпатической активности ВНС, до конца неоднозначны, возможно, из-за небольшого размера выборок, различий в дизайне исследований. В отличие от ВНС, данные о реактивности оси ГГН, исследуемых с СП, более качественные. В частности, СП было связано с ослабленной активацией оси ГГН в ответ на социальные стрессоры по сравнению со здоровыми людьми [38]. Эта закономерность также была обнаружена у лиц, пытавшихся совершить самоубийство [36], а измененные реакции кортизола предсказывали дальнейшие попытки самоубийства у подростков в ситуации буллинга [12]. Более того, НДО тесно связан с СП [39]. Эта связь является значимой, поскольку снижение реактивности кортизола также было связано с НДО [7]. Таким образом, низкая реактивность кортизола может быть реакцией на НДО и связанный с ним хронический стресс в результате подавления работы оси ГГН [45]. Остается неясным, как связаны реактивность на психогению и СП. Исследования параметров оси ГГН без стрессовой индукции показали, что базальный уровень кортизола в волосах не различается у подростков СП и группы контроля [39]. Аналогичным образом, недавнее исследование, сравнивающее уровни кортизола в сыворотке крови у 117 подростков с СП в сравнении с контрольной группой, не выявило различий [13]. Высоковероятно, что различия между группами, совершающими самоповреждения, и здоровыми субъектами проявляются только в реакции на стресс (реактивность), а не в базальных уровнях (покой).
На основе 29 включенных исследований в метаанализе A. Goreis et al. [18] определена реакция ВНС и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси на различные параметры психосоциального стресса. Анализ всех имеющихся данных не выявил различий в самой стрессовой реакции со стороны симпатической, парасимпатической и смешанной ВНС. Однако базальная парасимпатическая активность ВНС (без каких-либо стрессоров) и парасимпатическая активность ВНС в моменты восстановления были сравнительно ниже в группе СП по сравнению с контрольной группой. Кроме того, активность ВНС смешанного влияния в моменты восстановления была ниже в группе СП по сравнению с контрольной группой. Что касается оси ГГН, данные метаанализа показали низкую реактивность оси ГГН на стресс при СП. Наиболее выраженные различия возникли по показателям ВСР, а также ЧСС до и после стресса, что относительно согласуется с теориями регуляции эмоций [23]. Этот вывод также согласуется с предыдущими сообщениями о более высокой лимбической активности у подростков, совершивших СП, независимо от эмоциональной валентности [38]. Это можно интерпретировать как постоянное состояние повышенной активности в нейронных путях, связанных с обработкой эмоций, что само по себе соответствует клиническому представлению о том, что СП чаще всего выполняет функцию регуляции эмоций [43]. Таким образом, при СП может наблюдаться нарушение регуляции парасимпатической активности, что потенциально является результатом изменения вагусно-опосредованных механизмов, контролируемых медуллярными сетями, участвующими в регуляции и выражении эмоций [10]. Нарушение регуляции в областях ВНС связано с аффективными нарушениями в стрессовых ситуациях [30] и может быть важным фактором риска СП. В рамках биопсихосоциальной модели важным является психологическая коррекция протективных факторов, таких как обучение управлению стрессом, усиление социальной поддержки со стороны сверстников и терапевтический альянс в психотерапии. Указанные психологические интервенции приводят к снижению количества эпизодов СП [9], а также, что особенно важно, потенциально повышают парасимпатическую активность ВНС [16]. Более того, несмотря на то, что при СП сопоставимы реакции парасимпатической ВНС на острый стресс, метаанализ A. Goreis et al. [18] показывает, что СП связано с более медленным восстановлением парасимпатической ВНС до исходного уровня, что указывает на большую физиологическую нагрузку на системы организма даже после того, как стрессовое воздействие прекратилось. В этом же метаанализе результаты исследований реактивности оси ГГН, более определены и в основном соответствуют предыдущим литературным данным: по сравнению с контрольной группой, при СП не было выявлено различий в базальном уровне кортизола, но наблюдались сниженная реактивность его восстановление. Таким образом, СП связано с гипореактивностью оси ГГН. Рабочая гипотеза состоит в том, что ось ГГН, которая обычно подавляет возбудимость и острую реакцию на стресс через сигнальный каскад глюкокортикоидов, может обладать гиперреактивностью, в силу высокого уровня представленности в анамнезе психогений [27]. Аналогичные результаты представлены в метаанализа реактивности оси ГГН у пациентов с пограничным расстройством личности [11], в котором сообщалось об аналогичном снижении интенсивности реакций ГГН на психосоциальный стресс. При психогении ось ГГН, которая также координирует восстановление после стресса и адаптацию [26], пытается интегрировать или подавлять надпочечниковую систему посредством взаимодействия с кортикостероидами. Однако ось ГГН может работать неэффективно и со временем входить в состояние сниженной активности. Таким образом, основным ключевым механизмом, связанным с СП, является вегетативная дисрегуляция, которую M. Kaess et al. обозначили как «несоответствующую требованиям» [22]. Имеются данные, что более высокая концентрация катехоламинов связана с более низким функционированием префронтального контроля, включая дорсолатеральный регион передней поясной извилины, и повышенную активность миндалевидного тела [20], тогда как парасимпатическая гипореактивность связана с более низкой способностью к регуляции эмоций [14]. Состояние дисрегуляции ВНС с сопутствующим притуплением оси ГГН и их психофизиологические эффекты могут представлять механизм, лежащий в основе СП. Продолжаются дискуссии о том, является ли НДО фактором риска СП или является фактором уязвимости психических расстройств (включая ухудшение регуляции эмоций и дисрегуляцию системы стресса), что в конечном итоге увеличивает вероятность СП. Поскольку СП является трансдиагностическим расстройством, которое встречается при ряде, в том числе тяжелых, психических заболеваний, нередко в их дебюте, изучение реакции на стресс при других расстройствах оказывается полезным для дальнейшего понимания его механизмов. Примечательно, что профили стрессовой реактивности относительно схожи в метаанализе пограничного расстройства личности [11] и большого депрессивного расстройства [40] – как гипореактивность оси ГГН и снижение парасимпатической активности в ответ на стресс обычно являются преобладающими результатами исследований пациентов с этими заболеваниями. Представляют интерес исследования уровня альфа-амилазы в слюне, которые показали его снижение в ответ на стресс и во время восстановления в группах СП. Высвобождение альфа-амилазы в слюне стимулируется симпатической ветвью ВНС посредством адренергических механизмов. Было показано, что оно положительно коррелирует с активацией ВНС в ответ на стресс как у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, так и в группе людей с психогениями [5]. Учитывая асимметричную активацию двух систем стресса (т.е., как правило, высокую реактивность ВНС и низкую реактивность оси ГГН), можно было бы ожидать, что альфа-амилаза будет следовать той же схеме. Однако уровень альфа-амилазы повышался в меньшей степени при СП, чем в контрольной группе, и был ниже после воздействия стрессоров. Сообщалось, что альфа-амилаза слюны более точно отражает центральную норадренергическую, чем периферическую норадренергическую активность [41]. Предположительно более низкий уровень центрального норадреналина при самоповреждении может объяснить различия в реактивности между слюнной альфа-амилазой и другими (более периферически опосредованными) симпатическими параметрами ВНС смешанного влияния. Центральный (но не периферический) норадреналин также стимулирует гипоталамус, а затем и кортизол [44], что также соответствует более низким значениям параметров оси ГГН в ответ на стресс при СП.
Попытки объяснить неоднородность представленных данных показали, что для одной системы стресса – ВНС смешанного влияния – возраст положительно предсказал величину эффекта. Это указывает на то, что немедленные реакции на стресс со стороны ВНС смешанного влияния, возможно, выше у лиц с СП, чем у контрольной группы, по мере взросления. При этом нельзя сделать однозначный вывод о том, был ли этот эффект замедления вызван симпато-вагусными изменениями, которые естественным образом возникают с возрастом, т.е. сдвигом в сторону повышения симпатического и снижения парасимпатического тонуса [21], или же параметры ЧСС и АД несопоставимы при СП в более зрелом возрасте. Для будущих исследований было бы интересно выявить потенциальные различия разных возрастных групп, поскольку это могло бы расширить понимание основных биологических механизмов СП. Кроме того, нельзя исключить влияния на ВНС и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось дополнительных факторов, таких как прием лекарств, в частности адреноблокаторов.
Чтобы более качественно выяснить психобиологические факторы риска и последствия СП, необходимо его изучение на больших выборках, в том числе в группах пациентов с коморбидной патологией. Более того, лонгитудинальные исследования, например, начиная с первого эпизода СП, еще больше улучшат наше понимание психобиологических траекторий этой патологии. 
Исследования показывают, что реакция на стресс претерпевает значительные изменения при СП. Формирование более четких представлений о психическом здоровье в условиях стресса возможно только в том случае, если рассматривать механизмы его устойчивости в полимодальном спектре. В дополнение к снижению реактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси установлено, что более высокая концентрация катехоламинергических веществ может представлять собой психобиологическую предрасположенность и возможный фактор уязвимости, объясняющий механизмы СП в ответ на психосоциальный стресс. Однако парасимпатическая дисрегуляция ВНС может открыть потенциальные возможности для нейромодуляционных методов лечения, таких как чрескожная стимуляция блуждающего нерва (tVNS), неинвазивный метод, воздействующий на ушную ветвь вагуса [19]. Сообщалось о многообещающих эффектах tVNS у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством и депрессией [32], где было показано, что функционально tVNS помогает повысить парасимпатическую гиперактивацию за счет увеличения ЧСС и в то же время модулируя нейрональную активность мозга, участвующую в регуляции эмоций, например, голубого пятна. Воздействие на нейромодуляцию – если оно окажется эффективным и практичным при СП – может стать ценным дополнением к уже существующей психотерапии, где когнитивно-поведенческие модели рассматриваются как базовое направление из-за его основной цели – уменьшение эмоционального стресса и повышение навыков преодоления стресса в целом [31]. 
Нами проведены исследования психофизиологических показателей у подростков с самоповреждающим поведением [1]. Использовались методики «Теппинг-тест» (определяет силу нервных процессов), «Простая зрительно-моторная координация» (выявляет типологические особенности нервной системы и функционального состояния) и «Контактная координациометрия по профилю» (направлена на диагностику подвижности нервных процессов и точности движения). Результаты психофизиологической оценки оценивают слабость нервной системы у подростков с СП. Подростки испытывают значительные трудности при действии сильных, длительных и концентрированных раздражителей, так как обладают слабыми процессами торможения и возбуждения. Наряду с этим отмечается высокая чувствительность (низкий порог) на действия раздражителей. Также наблюдается значительное снижение активной работоспособности. У подростков с СП определены сложности в переключении внимания с одного вида деятельности на другой, статистически значимо ниже показатели сенсомоторной координации. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что тугоподвижность нервных процессов подростков СП обуславливает трудности смены процессов возбуждения и торможения в ходе функционирования нервной системы, что затрудняет адаптацию в социуме. Эти результаты позволили разработать персонализированный психофизиологический тренинг, интегрированный в когнитивно-поведенческую терапию при создании копинг-игры для подростков с программой скрининга аутоагрессивной уязвимости в рамках выполнения гранта Российского научного фонда (проект № 23-25-00397) «Исследование дезадаптивных личностных черт и социально-психологических факторов риска манифестации отклоняющегося поведения в подростковом возрасте с разработкой игры, обучающей тому, как справляться со стрессом» [2-4]. 
Приведенные данные улучшают понимание СП, с точки зрения комплексной психобиологической модели, которая учитывает реактивность и потенциальную патофизиологию связанных со стрессом систем. Результаты могут способствовать совершенствованию терапевтических вмешательств и выявлению конкретных биомаркеров, чтобы в конечном итоге обеспечить более качественное сопровождение и терапию подростков с СП.

Вклад авторов:
Антохин Е.Ю. – Разработка дизайна статьи. Сбор литературных источников. Написание и редактирование статьи.
Антохина Р.И. – Сбор и анализ литературных источников русскоязычных. Оформление статьи.
Падалка Ю.В. – Сбор англоязычных источников.
Якиманская И.С. – Сбор англоязычных источников.

Сведения об авторах:
Антохин Евгений Юрьевич
Заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии, доктор медицинских наук, доцент ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия
E-mail: antioh73@yandex.ru
Антохина Розалия Ильдаровна
Старший преподаватель кафедры клинической психологии и психотерапии, ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия
E-mail: rozaliana8@mail.ru
Падалка Юлия Викторовна
Доцент кафедры клинической психологии и психотерапии, кандидат психологических наук ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия
E-mail: chepurnaya-y@mail.ru
Якиманская Ирина Сергеевна
Доцент кафедры клинической психологии и психотерапии, кандидат психологических наук, доцент ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия
E-mail: yakimanskay@yandex.ru
Antokhin Evgeny Yuryevich
Head of the Department of Clinical Psychology and Psychotherapy, Doctor of Medical Sciences, Associate Professor Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Orenburg, Russia
E-mail: antioh73@yandex.ru
Antokhina Rozaliya Ildarovna
Senior Lecturer of the Department of Clinical Psychology and Psychotherapy,
Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Orenburg, Russia
E-mail: rozaliana8@mail.ru
Padalka Yulia Viktorovna
Associate Professor of the Department of Clinical Psychology and Psychotherapy, Candidate of Psychological Sciences Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Orenburg, Russia
E-mail: chepurnaya-y@mail.ru
Yakimanskaya Irina Sergeevna
Associate Professor of the Department of Clinical Psychology and Psychotherapy, Candidate of Psychological Sciences, Associate Professor Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Orenburg State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Orenburg, Russia
E-mail: yakimanskay@yandex.ru

Финансирование: 
Работа выполнена при финансовой поддержке гранта Российского научного фонда (проект № 23-25-00397 «Исследование дезадаптивных личностных черт и социально-психологических факторов риска манифестации отклоняющегося поведения в подростковом возрасте с разработкой игры, обучающей тому, как справляться со стрессом»).

Дата поступления: 30.10.2024
Received: 30.10.2024
Принята к печати: 20.11.2024
Accepted: 20.11.2024

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.