Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2024

Eating disorders and suicidal behavior: a modern theoretical analysis of the problem

R.V. Bisaliev

Private educational institution of higher education «Moscow international academy», Moscow, Russia

Abstract
The aim was to study and analyze works on the problem of suicidal behavior in eating disorders. 
Research methodology. The analysis of the sources of domestic and foreign authors is carried out. The methods of theoretical analysis were used: analytical comparison, systematization and generalization of works on the problem of suicidal behavior. 
Results. Predictors of suicidal behavior, clinical and psychopathological features of the course of eating disorders associated with suicidal behavior have been determined. 
Conclusion. The analysis of the work confirms the importance of a deeper and more detailed study of the problem of suicidal activity in patients with eating disorders, as well as aspects of research methodology, including issues of diagnosis and prevention of suicidal behavior.
Keywords: suicide, self-harm, eating disorders, anorexia, bulimia, prevention.
For citation: Bisaliev R.V. Eating disorders and suicidal behavior: a Modern Theoretical Analysis of the Problem. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2024; 6: 62–68. DOI: 10.62202/2075-1761-2024-26-6-62-68

Введение

Известно, что основным фактором риска всех форм суицидального поведения (мысли, планы, попытки, завершенные самоубийства) являются психические расстройства [4]. Приводятся значения, в которых от 30% до 100% летальных исходов были обусловлены наличием психиатрического диагноза. Хотя к данным показателям, особенно достигающим максимальных значений, следует относиться осторожно, ввиду частого использования психологической или психиатрической аутопсии. Иными словами, в большей степени диагностика строится на предположениях имеющихся каких-либо психических расстройств [7]. Тем не менее у пациентов с шизофренией общий уровень самоубийств на 100 000 человеко-лет составил 74,00, что в 4,5 раза выше, чем у населения США в целом [43], у лиц с аффективными или тревожными, стрессовыми расстройствами, уровень самоубийств в течение первой недели госпитализации и после выписки составил у мужчин 3409 и 3148 на 100 000 человеко-лет, для женщин – 1267 и 1631 [38], у больных с наркологической патологией риск самоубийства колеблется в пределах от 3,4% до 63,5% [49], а у пациентов с интернет-зависимостью распространенность суицидальных мыслей, планов и суицидальных попыток в течение жизни составили 36,31%, 5,13% и 1,00% соответственно [29].
Обращает на себя внимание проблема суицидального поведения пациентов с расстройствами пищевого поведения (РПП). Распространенность РПП в мире варьирует от 9% до 30%, однако вероятность летального исхода остается весьма высокой по сравнению со всеми психическими нарушениями – от 6% до 18% (преобладают самоубийства и заболевания желудочно-кишечного тракта), уступая лишь смертности от передозировки опиоидами (20%) [1, 3, 14]. Помимо того, что они являются инвалидизирующими, смертельными и дорогостоящими заболеваниями, их отличает высокий уровень суицидальности: суицидальные мысли и попытки – 40%; несуицидальные самоповреждения и завершенные самоубийства – по 10% соответственно [13]. Кстати, в группе РПП среди всех пациентов с непсихотическими расстройствами (892 участника) преобладали индивиды с пирсингом, татуировками или серьезными модификациями тела. Они также были более склонны к несуицидальному самоповреждающему поведению и совершению суицидальных попыток [35].
Причинами значительной частоты неблагоприятных исходов РПП является сохраняющаяся неясность их в диагностических и клинико-психопатологических подходах, в описании предикторов и факторов суицидального риска, мотивов и способов суицида. В современной литературе практически непредставленными остаются работы по изучению феномена суицидального поведения в структуре расстройств пищевого поведения, что не позволяет в полной мере объяснить клинические особенности развития РПП, ассоциированного суицидальным поведением. Это несмотря на то, что расстройства пищевого поведения относят к одному из видов самоповреждающего поведения [11]. Более того, имеются убедительные доказательства схожести феноменов самоповреждающего поведения и расстройств пищевого поведения, проявляющегося в насильственных манипуляциях со своим телом: нанесение порезов острыми и колющими предметами, вырывание волос, расчесывание ран. Не следует пренебрегать эффектом повторяемости и настойчивости в реализации саморазрушающих и опасных для здоровья действий. Также общим является тесная положительная связь между самооценкой и проявлением соматической и инструментальной аутоагрессии [2]. Зачастую работы ограничиваются фрагментарным описанием суицидального поведения. Мы не нашли работ по глубокому теоретическому анализу проблемы расстройств пищевого поведения в совокупности и по нозологиям в отдельности.
Цель исследования – проведение теоретического анализа отечественных и зарубежных работ по проблеме суицидального поведения при расстройствах пищевого поведения.

Методология исследования

Анализ осуществлялся в соответствии с расширенным протоколом «Предпочтительные сообщения для систематических обзоров и мета-анализов» (PRISMA) для литературных обзоров [41]. На наш взгляд, там отражены ключевые моменты и рекомендации, базирующиеся на следующих положениях: непредвзятость, объективность и полнота представленных результатов других авторов. Помимо четкого формулирования проблемы, требуется описание всех источников информации (например, базы данных с датами охвата). Всесторонность охвата исследования иллюстрируется описанием процесса отбора исследований и характеристик, по которым были извлечены данные (например, объем исследования, период наблюдения), цитирование или ссылки на источники. Следуя рекомендациям, мы отразили источники финансирования обзора и другую поддержку (например, предоставление данных) и роль спонсоров систематического обзора (если таковые имеются). 
Нами проведен анализ 58 источников отечественных и зарубежных авторов. Мы исключили дублирующие материалы (18 источников) во время обработки данных после прочтения названия и аннотации каждой статьи. Поиск осуществлялся в специальных медицинских ресурсах, а именно: RusMed, PubMed и Google Scholar. Кроме того, были задействованы электронные библиотеки, такие как e-library.ru и КиберЛенинка.
Поиск проводился с помощью следующих ключевых слов: «суицид», «членовредительство» и «расстройства пищевого поведения», отражающих полноту и направленность изучаемой проблемы. В дальнейшем были добавлены другие слова: «анорексия и суицид», «булимия и суицид», «суицидальные мысли», «попытка самоубийства», «психические расстройства», «профилактика», «коморбидность», используемые при написании аннотации исследования. Мы не ограничивали поиск по базам данных датой публикации, хотя акцент был на публикациях за последние пять лет, то есть с 2020 года (за исключением публикации по написанию обзоров от 2009 года).
Отбор материала осуществлялся по следующим критериям:
• Статьи, которые, согласно их аннотации, касались главным образом взаимосвязи суицидального поведения с расстройствами пищевого поведения. Мы определили основные составляющие материалов: распространенность суицидальных форм поведения и этих расстройств, клинико-психопатологические проявления расстройств пищевого поведения, стадия суицидального процесса (идея самоубийства, попытка самоубийства, завершенное самоубийство, риск самоповреждения и самоубийства; факторы риска суицидов и расстройств пищевого поведения, намеренность суицидальных действий).
• Статьи, тезисы которых были доступны в любой базе данных.
Нами использовались методы теоретического анализа: аналитическое сравнение, систематизация и обобщение научно-исследовательских и научно-методических отечественных и зарубежных работ по проблеме суицидального поведения при расстройствах пищевого поведения. 

Обсуждение

Согласно Международной классификации болезней 11 пересмотра (МКБ-11), расстройства питания и пищевого поведения объединены в группу следующих нарушений: «Нервная анорексия», «Нервная булимия», «Патологическое переедание», «Патологическое избирательно-ограничительное потребление пищи», «Пика», «Патологическое пережевывание и срыгивание», «Другие уточненные расстройства питания и пищевого поведения» и «Расстройства питания и пищевого поведения неуточненные» [8]. По данному принципу была сформирована концепция настоящего исследования, ограниченная изучением аноректического и булимического поведения.
Медико-социальная значимость проблемы обозначена тем, что высокий уровень суицидальных наклонностей (умышленные самоповреждения в виде ожогов и порезов, суицидальные идеации и попытки самоубийства) регистрируется у индивидов как с клинически очерченными формами РПП (55,5%, 65%, 45%), так и с его подпороговыми проявлениями, то есть еще до снижения индекса массы тела (35,2%, 51,1%, 7,5%) [10]. Другими исследованиями установлено большее сочетание расстройств пищевого поведения с самоповреждающим несуицидальным поведением – 72%, а вместе с тем около 25-54% пациентов, имеющих в анамнезе несуицидальные самоповреждения, имели сопутствующие расстройства пищевого поведения [45, 50]. Высказывалось предположение о прямой или косвенной взаимосвязи РПП и суицидальности. Иными словами, саморазрушение и самоповреждение рассматриваются как типичные паттерны поведения при РПП. 
В этом прослеживается связь со смертью, либо со стремлением к ней, либо с ее отрицанием, в борьбе за существование в рамках самых узких параметров [58]. Нам импонирует точка зрения, в которой прямо указывается, что аноректическое и булимическое поведение в широком смысле следует относить к аутодеструктивному и потенциально гибельному поведению (по аналогии с аддиктивными расстройствами или увлечением экстремальными видами спорта) и рассматривать эти варианты пищевого поведения как пролонгированный и неосознаваемый суицид [16]. От себя добавим, что, учитывая высокий удельный вес суицидального поведения и имеющуюся тенденцию ненависти к самому себе в развитии расстройств пищевого поведения, целесообразным и обоснованным считаем признать наличие механизмов, сочетающих неосознаваемые и намеренные аутоагрессивные тенденции у данного контингента пациентов. 
Нервная анорексия. В целом распространенность нервной анорексии (НА) составляет 1,2% среди женского населения и 0,29% – среди мужчин. При этом летальность, обусловленная заболеваниями системы кровообращения и самоубийствами, весьма высокая и колеблется от 5% до 18%. Кроме того, риск смертельного исхода молодых людей в возрасте 15-24 лет, страдающих НА, в 10-18 раз выше, чем у их сверстников [9, 12], и риск смерти сохраняется на протяжении длительного времени. В когорте обследованных 5169 женщин с нервной анорексией, 227 человек умерли во время наблюдения. Выявлена связь НА с 9,01-кратным риском смерти через пять лет, тогда как с 7,18-кратным риском через 10 лет, а с 2,90-кратным риском через 20 лет. Не было значимой связи со смертностью через 25 лет наблюдения [19]. К сожалению, пациенты с НА попадают в поле зрения специалиста зачастую в состоянии крайнего истощения, упорно скрывая истинные мотивы похудания, что затрудняет постановку диагноза, а также усложняет решение дифференциально-диагностических, профилактических вопросов и прогноза заболевания [17]. 
Суицидоопасность НА иллюстрируется данными по распространенности различных форм суицидального поведения: суицидальные мысли (24%), самоповреждение (19%) и суицидальная попытка (6%) [40]. При этом в течение жизни суицидальные мысли фиксировались у 34%, а суицидальные попытки – от 3% до 20% соответственно. Показательно то, что попытки самоубийства имели значимую связь с продолжительностью течения нервной анорексии [18]. Саморазрушающая и суицидальная составляющая в клинике нервной анорексии является отражением современной концепции НА как формы отторжения собственного тела в связи со многими неприятными и сложными чувствами, аналогичными эмоциям, которые испытывают те, кто пытался покончить с собой в прошлом [22].
Следует отметить исследования по выявлению предикторов суицидального поведения у больных нервной анорексией. Получены убедительные доказательства по голоданию или ограничению приема пищи. Так, голодание является прогностическим признаком несуицидальных самоповреждений, в том числе пожизненных, суицидальных мыслей и попыток суицида. Подчеркивалось, что голодание подразумевает ограничение приема пищи до максимальных пределов. В этом заключается его функционирование как формы самоповреждения, повышающая переносимость боли и способность к самоубийству. В то время ограничение определялось как фактор риска и актуализации суицидальных идеаций [33]. Заметно повышали риск самоубийства пациентов НА одна и более суицидальные попытки в анамнезе (18,8-81,3%), травматическое самоповреждающее несуицидальное поведение (39,5%) [56]. Вслед за авторами, считаем, что к группе высокого риска самоубийства при НА следует относить больных с сопутствующими диагнозами (73,3%): депрессии и биполярное аффективное расстройство (60,4%), тревожные расстройства (25,7%), обсессивно-компульсивное расстройство (16,8%), злоупотребления психоактивными веществами (7,9%) и расстройства личности [24, 42]. Показательно то, что худшие результаты лечения НА в стационарных условиях являлись предрасполагающим фактором суицидальных мыслей у подростков и взрослых [20]. Дополнительно было показано, что повышенный риск суицида у пациентов с нервной анорексией связан с дефицитом селена [53]. 
Что касается клинических особенностей анорексии, ассоциированной с суицидальным поведением, то они обнаруживают большую тяжесть психиатрических симптомов, психиатрическую коморбидность, особенно депрессию, по сравнению с пациентами без суицидальности (70,4% против 29,6%) [40]. В целом пациенты, страдающие нервной анорексией, демонстрируют доминирующие намерения в совершении суицидальных попыток с летальным исходом [58]. Наиболее часто самоубийства были зарегистрированы у пациентов с подтипом переедания-очищения (25%), по сравнению с лицами ограничительного подтипа (8,65%) нервной анорексии. Имеющаяся коморбидная депрессия и длительное голодание были тесно связаны с повышенным количеством попыток самоубийства для обоих подтипов. Особенностью клиники НА, сочетанной с суицидальным поведением, является установившийся факт высокой толерантности к боли и дискомфорту в результате повторного воздействия болезненного ограничивающего и очищающего поведения [30]. Кроме того, НА с суицидальным поведением характеризуется большей длительностью, летальные исходы происходят от передозировок психоактивных веществ (опиаты, антидепрессанты) чаще в сравнении с другими психическими расстройствами [31]. В Чувашии за период 2011-2020 гг. острые преднамеренные отравления вследствие анорексии зафиксированы в 4,9% от общего количества отравлений, и в 100% это были подростки женского пола. Авторами работы подчеркивалось, что все отравления психоактивными веществами и отравления на фоне нервной анорексии относятся к формам аутоагрессивного поведения [6]. В клинической картине НА с суицидальным поведением отмечается превалирование злоупотребления слабительными средствами и наличие в анамнезе суицидальных попыток, по сравнению с НА без суицидального поведения [36]. С одной стороны, у пациентов с НА чаще констатируются суицидальные мысли и реже суицидальные попытки. С другой стороны, эти пациенты чаще обнаруживают завершенные самоубийства (в 18 раз), чем, например, пациенты с нервной булимией (в семь раз) [47]. В некоторых работах определена связь с индексом массы тела и смертностью от соматических осложнений и суицида [19]. Вместе с тем суицидальность необязательно зависит от индекса массы тела. Предполагается, что она связана с конкретной психопатологией расстройства пищевого поведения и сопутствующей психиатрической нозологией [40]. Описанные в литературе клинические случаи, свидетельствующие о наличии склонности к экстремально опасным и рискованным видам поведения. В частности, женщины совершали опасные саморазрушительные действия, находясь в состоянии беременности [51]. Думается, что включение пациентов с НА в систему длительного специального (суицидологического) диспансерного наблюдения позволит снизить показатели как общей, так и суицидальной смертности. Подчеркнем, что риск смертности, в том числе суицидальной, составляет не менее 25 лет от начала заболевания. 
Нервная булимия. Распространенность нервной булимии (НБ) у женщин составляет 4%, тогда как у мужчин – 0,3% [27]. Вместе с тем показатели смертности при булимии приходятся на 2,9 смертей на 1000 человеко-лет, и, как правило, у НБ чаще фиксируется более высокий риск смерти от неестественных причин, у НА – от естественных и неестественных причин [55]. При составлении отчета о смертности было определено, что общий коэффициент смертности для мужчин и женщин, страдающих нервной булимией, был 8% и 3%, тогда как стандартизированный коэффициент смертности между обоими полами не различался. Показатель долгосрочного выживания был короче у мужчин, по сравнению с женщинами [28]. В этих данных прослеживаются некоторые особенности по смертности, однако авторами не были представлены статистические подтверждения по выводам. В сравнении с общей популяцией, наибольшая смертность была при нервной булимии, и риск смерти для пациентов с НБ возрастал на 50%. Хотя показатели смертности при нервной булимии ниже, чем при нервной анорексии, тем не менее она (булимия) является тяжелым и инвалидизирующим расстройством пищевого поведения [46]. 
Заслуживает внимания распространенность суицидальных попыток в группе пациентов с НБ. Данные по их распространенности варьируют от 22,9% до 31,4% в зависимости от вида булимического расстройства [57]. Как правило, суицидальные попытки при булимии носят нелетальный характер, в сравнении с анорексией. Однако приводятся данные смертности больных НБ, где причиной смерти определялся суицид (в 60% случаев) [30]. То есть частота возникновения суицидальных мыслей и попыток самоубийства у пациентов с нервной булимией на 1000 человеко-лет составляет 31,1 и 12,7 соответственно [21]. Одновременно имеются доказательства связи между несуицидальным самоповреждением и булимией, в данном случае показатели распространенности самоповреждения среди этих лиц колеблются от 26% до 61% [32]. То есть данные пациенты нуждаются в строгом суицидологическом наблюдении, так как суицидальные попытки являются высокопрогностическим фактором риска завершенного самоубийства. 
Современные исследования посвящены определению предикторов суицида в структуре нервной булимии. Клиническими предрасполагающими факторами суицидальности для больных НБ являются: высокая распространенность несуицидального самоповреждения и импульсивность [18, 34]. Кстати, несуицидальные самоповреждения вследствие импульсивности в поведении выявлены у 62% пациентов с нервной булимией [48]. Среди клинических предикторов суицидальной активности у пациентов с булимией относят и нарушения идентичности. Доказана прямая связь суицидов с проблемами идентичности, наличием суицидальных попыток в анамнезе и симптомами пограничного расстройства личности у этих пациентов [26]. Примечательно, что у пациентов с нервной булимией с суицидальным поведением в анамнезе фиксировались нервная булимия в течение жизни, худшая способность принимать решения, худшее общее и специфическое функционирование, сниженная плотность костей, больше ограничений в питании и частое использование слабительных [52]. В других работах указывалось, что переедание и использование слабительных было меньше связано с различными видами суицидальности, а очищение и чувство потери контроля во время еды коррелировали с разными видами суицидального поведения [39]. Потребление большого объема пищи ведет к формированию депрессии, которая зачастую связана с частотой проявлений и интенсивностью несуицидального поведения, суицидальными мыслями и попытками самоубийства [50]. На наш взгляд, все пациенты с несуицидальным поведением автоматически должны быть диагностированы на предмет наличия нервной булимии. И наоборот, пациенты с диагнозом «нервная булимия» должны быть включены в протоколы наблюдений пациентов с несуицидальными самоповреждениями.
Среди психологических предикторов суицидального поведения у пациентов, страдающих НБ, выделяли низкую самооценку и высокий уровень перфекционизма и ненависть к самому себе [37]. Следует отметить, что низкая самооценка была связана с неудовлетворенностью состоянием своего тела, а не фактическим наличием лишнего веса, то есть имеется когнитивный фактор реализации нездорового питания или переедания [15]. Именно низкий уровень доверия к телу был достоверно напрямую связан с частотой и тяжестью проявлений суицидальных мыслей у пациентов с РПП [25]. Заниженная самооценка, перфекционизм, отрицательное отношение к себе и отрицательный образ тела, чувства неудачи являются ключевыми психологическими причинами самоповреждающего поведения [5]. Иными словами, прослеживается общность психологических механизмов между булимическим и самоповреждающим поведением. Показатели эмоциональной дисрегуляции были выше у пациентов с НБ с суицидальным поведением, чем у больных нервной булимией без попыток самоубийства [54]. Вместе с тем в их личностных чертах обнаруживается высокий уровень стрессоустойчивости и негативная эмоциональность. Значимая связь обнаружена между риском самоубийства и дефицитом интероцепции [23]. В этом контексте возрастает роль клинических психологов, в поле зрения которых данные индивиды должны попадать на ранних этапах развития заболевания. То есть требуется разработка принципов преемственности передачи потенциальных и настоящих пациентов от школьного психолога к медицинскому психологу.
Внимания заслуживают вопросы по клиническим особенностям нервной булимии, ассоциированной с суицидальным поведением. Отметим, что распространенность нефатальных попыток самоубийства в течение жизни у пациентов с булимией варьирует от 25% до 35%. Из сопутствующей патологии в клинической картине у пациентов-суицидентов превалирует шизотипическое расстройство [18], особенно часто наблюдается депрессия до 50% и самопроизвольное вызывание рвоты [47]. При этом преднамеренные акты рвоты чаще сопряжены с суицидальными мыслями, чем с попытками суицида [44].
Поддерживая концепцию суицидальности в структуре расстройств пищевого поведения, считаем целесообразным очертить ряд сложностей и недостатков при проведении научных исследований и реализации лечебно-реабилитационных мероприятий в этом направлении. В частности, исследования феномена суицидального поведения при расстройствах пищевого поведения проводятся с малым охватом людей. Существует недостаток качественных исследований психических расстройств среди пациентов с РПП в целом, но особенно в отношении суицидального поведения у пациентов с нервной анорексией и нервной булимией. Отсутствуют эпидемиологические данные о распространенности в течение жизни и клинических коррелятах суицидальных мыслей и попыток самоубийства для больных РПП [18]. Фокус исследований направлен на изучение влияния конкретных симптомов самих расстройств пищевого поведения, неудовлетворенности телом, переедания и очищения, а также ограничения и/или голодания на самоповреждающее поведение. Другими словами, акцент в исследованиях делается на изучении психологических составляющих суицидальности у больных РПП, они (психологические составляющие) в определенной мере являются признаками суицидального поведения, однако для полноты и объективности понимания феномена суицидального требуются работы в клинико-психопатологическом направлении на больших выборках групп. Вместе с тем указанные выше составляющие РПП коррелируют с суицидальным поведением, данному феномену уделяется незаслуженно меньшее внимание [33]. В литературе приводятся убедительные доказательства связи суицидального поведения и РПП. В то же время немногие исследования изучали влияние дифференциальных предикторов и факторов суицидального риска в зависимости от имеющейся нозологии. На наш взгляд, подавляющее большинство работ по изучению суицидального поведения проводится с пациентами с нервной анорексией, чем с пациентами с нервной булимией. Думается, что это связано с большей констатируемой суицидальной смертностью у больных нервной анорексией.

Заключение

Таким образом, проблема суицидального поведения при расстройствах пищевого поведения остается малоизученной, актуальной и значимой для общественного здравоохранения. 
Больные нервной анорексией и нервной булимией представляют собой группу лиц повышенного суицидального риска. 
Определены предикторы суицидального поведения:
• Для пациентов с нервной анорексией предикторами риска суицида являются состояние голода и ограничения приема пищи, многократные суицидальные попытки, несуицидальные самоповреждения, психиатрическая коморбидность (депрессии, биполярное аффективное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, низкие результаты стационарного лечения);
• Для пациентов с нервной булимией предикторами риска суицида являются высокая распространенность несуицидальных форм самоповреждающего поведения, суицидальные попытки в анамнезе, пограничное расстройство личности, использование слабительных средств, импульсивность, перфекционизм и ненависть к себе.
Выявлены клинические особенности течения расстройств пищевого поведения, ассоциированных с суицидальным поведением:
• Для пациентов с нервной анорексией в клинике характерна большая выраженность и количество психиатрических симптомов, сопутствующая депрессия, летальные формы суицида, большая длительность заболевания и передозировки психоактивных веществ; 
• Для пациентов с нервной булимией в клинике характерна нефатальность суицидальных попыток, шизотипическое расстройство, депрессия и самопроизвольное вызывание рвоты.
Результаты теоретического настоящего исследования позволят определить основу концептуализации феномена суицидального поведения при расстройствах пищевого поведения для повышения эффективности мероприятий по суицидальной превенции.

Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Бисалиев Рафаэль Валерьевич, доктор медицинских наук, доцент кафедры «Общая и клиническая психология», Образовательное частное учреждение высшего образования «Московская международная академия», 129075, г. Москва, ул. Новомосковская, 15А, стр. 1; E-mail: rafaelbisaliev@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9590-5341; SPIN- код:9113-7836; Re-searcher ID: GOJ-7574-2022; Author ID: 508375.

Contact information
Corresponding author: Rafael V. Bisaliev, Dr. Sci. (Med.),  Associate Professor,  Department of General and Clinical Psychology,  Private educational institution of higher education «Moscow international academy», Moscow, Russia. 129075 Moscow, 5A Novomoskovskaya str., building 1. E-mail: rafaelbisaliev@gmail.com;
https://orcid.org/0000-0002-9590-5341; SPIN- код:9113-7836; Re-searcher ID: GOJ-7574-2022;  Author ID: 508375.

Дата поступления: 22.10.2024
Received: 22.10.2024
Принята к печати: 25.11.2024
Accepted: 25.11.2024

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.