Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2024

The successful use of cariprazine for the treatment of bipolar affective disorder of the first type

I.V. Dorovskikh1 , T.A. Pavlova2, L.A. Krasnoslobodtseva3, Yu.V. Seiku4

1 Honored doctor of the Russian Federation, PhD, professor, N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
2 Psychiatrist, PhD, «City Clinic» Medical Center
3 Psychiatrist, PhD, Associate Professor, Department of Psychiatry of Faculty of Continuing Professional Education N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
4 Psychiatrist, PhD, Associate Professor, Department of Psychiatry of Faculty of Continuing Professional Education N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Abstract
Clinical observations are presented that demonstrate the effectiveness of cariprazine, a modern third–generation antipsychotic approved for type I BAR therapy, as a drug that expands therapeutic possibilities and has shown its effectiveness in patients with this disorder. 
Key words: clinical observation, cariprazine, therapy, bipolar affective disorder type I.
For citation: Dorovskikh I.V., Pavlova T.A., Krasnoslobodtseva L.A., Seiku Yu.V. The successful use of caripazine in the treatment of bipolar affective disorder of the first type. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2024; 6: 69–76. DOI: 10.62202/2075-1761-2024-26-6-69-76

В настоящее время научные исследования, посвященные проблемам диагностики и терапии биполярного аффективного расстройства (БАР), являются актуальной задачей в психиатрии. Диагностика БАР I типа менее сложна по сравнению с БАР II типа, что связано с дебютом расстройства первого типа у лиц преимущественно молодого возраста с маниакальной фазы, как правило, имеющей яркие и типичные клинические симптомы. Для клинической картины БАР I типа депрессивные фазы характерны в несколько раз чаще, чем маниакальные. Именно депрессивные эпизоды служат причиной для самостоятельного обращения пациентов к психиатру и требуют тщательного подбора терапии. В целом для БАР характерны более высокие суицидальные риски по сравнению с рекуррентным депрессивным расстройством. БАР часто сопряжено с коморбидными расстройствами, такими как тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения, алкогольная и наркотическая зависимости. Смена фаз, особенно при быстроциклическом течении БАР, существенно затрудняет подбор терапии. Рекомендованные к применению при БАР I типа нормотимики – препараты вальпроевой кислоты и соли лития – не всегда достаточно эффективны, с учетом длительного периода развития их терапевтическом действия, а в ряде случаев – плохой переносимости пациентами. Для терапии как маниакальных, так и депрессивных фаз широко используются антипсихотики, в особенности второго поколения (АВП). Тем не менее их использование так же зачастую оказывается неэффективным и приводит к развитию нежелательных побочных эффектов – сонливости, трудностям в концентрации внимания, усилению аппетита и увеличению массы тела, гиперпролактинемии. Все это наряду с низкой комплаентностью пациентов с БАР, в особенности в период маниакальных эпизодов, приводит к отказу пациентов от психофармакотерапии и утяжелению течения заболевания.
Представленные нами клинические наблюдения демонстрируют эффективность карипразина – современного антипсихотика третьего поколения, одобренного для терапии БАР I типа, как препарата, расширяющего терапевтические возможности и показавшего свою эффективность у пациентов с данным расстройством. При этом хорошая переносимость карипразина и отсутствие побочных эффектов, присущих многим АВП, помогает достичь комплаенса у молодых пациентов с БАР, в том числе отягощенным коморбидными расстройствами.

1. Использование карипразина в лечении пациентки с биполярным аффективным расстройством 
и поисковым наркотизмом
1. The use of cariprazine in the treatment of a patient with bipolar affective disorder and search narcosis

Пациентка: М.Б., 25 лет.
Обстоятельства госпитализации: госпитализация добровольная, обратилась по настоянию отца, в связи со снижением настроения и предпринятой суицидальной попыткой. 
Настоящие жалобы: на сниженное настроение, апатию, трудности в концентрации внимания, трудности засыпания.
Анамнез настоящего заболевания: Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась в полной семье, старшей из двоих детей. Беременность у матери протекала без патологии, в родах – у плода внутричерепная гематома. Мать – педантичная, вспыльчивая, требовательная, отношения с ней носили сложный характер. Отец, напротив, «все позволял и постоянно баловал». Росла и развивалась соответственно возрасту. Посещала детский сад. По характеру сформировалась малообщительной, вспыльчивой, тревожно-мнительной, впечатлительной, необязательной. В школу пошла в 7 лет, адаптировалась к коллективу сверстников с трудом, проявляла агрессию в отношении одноклассников, устраивала драки. 
В 8 лет упала с турника и получила перелом позвоночника, из-за чего 2 класс провела на домашнем обучении. 
В раннем пубертате, с 5 по 7 класс, была объектом травли одноклассников, так как не поддерживала их в пробах наркотиков. «Они считали, что она рассказала об этих пробах родителям и педагогам». По этой причине со второй половины 7-го класса перевелась в другую школу, где с одноклассниками общалась, однако друзей не обрела. Училась неплохо, но «могла прогуливать уроки, если не хотелось идти». С удовольствием занималась рисованием и фото. В 15 лет (2010 год) появились ситуационные колебания настроения, преимущественно в виде его снижения после очередных ссор с матерью, которая «требовала порядка в доме и устраивала скандалы из-за бытовых вопросов», а также эпизодическая тревога, сопровождавшаяся учащенным сердцебиением, чувством «нехватки» воздуха, «ватностью ног», слабостью, головокружением, страхом падения в обморок. Быстро сформировались тревога ожидания очередного панического приступа и избегающее поведение. Ограничила поездки в транспорте, «везде возил отец». В течение года систематически принимала алпразолам, привезенный ей знакомыми из-за рубежа. Успешно окончила школу и в 2012 году переехала в г. Москву, где со второй попытки поступила на бюджетное отделение ВУЗа. Учеба нравилась, но также могла «пропускать занятия и оставлять дела на потом». Панических приступов не отмечала, спокойно пользовалась метрополитеном. Снимала квартиру вместе с однокурсницей, а на 2 курсе, в 20 лет (весна 2015 года), переехала от нее, проживала одна. Познакомилась с молодым человеком, к которому «испытывала сильные чувства». Тогда впервые развился эпизод значительного подъема настроения, с «чувством эйфории», повышением активности, со «скачкой мыслей» и ускорением речи, «казалось, что все может, обладает сверхспособностями». В этот период планировала множество дел, но не завершала их; легко раздражалась на окружающих, спала по 3 часа, повышалось либидо, в ночное время активно посещала клубы, где вступала в интимные отношения с незнакомыми молодыми людьми, изменяла своему молодому человеку. Осенью «бойфренд стал пропадать, обещал и не приезжал к ней». В это время развился эпизод беспричинного значительного снижения настроения, отмечала двигательную заторможенность, апатию, «отсутствие эмоций», «тяжесть на душе», «путаницу» мыслей, трудности в концентрации внимания, эпизодические суицидальные мысли, испытывала трудности засыпания, снизился аппетит, похудела на 15 кг. Засыпала под утро, пропускала занятия в институте, «не видела смысла туда ходить», днем спала, залеживалась, не убиралась в квартире, покупала готовую еду. С целью облегчения душевного состояния наносила самопорезы на внутренней поверхности бедер. За психиатрической помощью не обращалась. Тогда же впервые попробовала наркотики: эпизодически курила марихуану в компании сверстников, однократно пробовала ЛСД, несколько раз – амфетамин. 
В наркотическом опьянении поднималось настроение, становилась более общительной и раскрепощенной. Формирование зависимости, абстинентные явления отрицает. Постепенно депрессивное состояние выровнялось самостоятельно. В дальнейшем отмечала повторение аналогичных маниакальных эпизодов длительностью до месяца и депрессивных эпизодов длительностью до полугода. Осенью 2017 года впервые обратилась к психиатру амбулаторно по поводу очередного депрессивного эпизода. Со слов пациентки, диагностировано «биполярное аффективное расстройство», принимала алпразолам, агомелатин, карбамазепин, но вскоре прекратила прием препаратов. Зимой 2020 г. во время очередного депрессивного эпизода не посещала учебу, вновь обратилась к психиатру, принимала зипрасидон 10 мг, флуоксетин 20 мг. Состояние улучшилось, однако пациентка вскоре прекратила терапию. Весной развился очередной эпизод подъема настроения, продлившийся несколько недель. В конце июля 2020 г. произошла инверсия фазы: вновь снизилось настроение, появились апатия, ангедония, суицидальные мысли. В это время вновь разладились отношения с молодым человеком. В августе предприняла суицидальную попытку, употребив 15 таблеток алпразолама. Вызванной соседом бригадой скорой медицинской помощи госпитализирована в ОРИТ НИИ скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского. Впоследствии переведена в психиатрическое отделение, откуда выписана по заявлению отца. По настоянию отца обратилась в психиатрический центр военного госпиталя с целью обследования и лечения. Госпитализирована с согласия.
Соматический статус: Физическое развитие удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. На внутренней поверхности бедер – многочисленные старые линейные следы от самопорезов, без признаков воспаления. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими: перкуторно – легочный звук; аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД = 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается. Границы сердца в норме. АД = 110/74 мм рт. ст., ЧСС = 90 уд. в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Стул и мочеиспускание без особенностей.
Неврологический статус: Зрачки округлые, D=S, фотореакции живые. Нистагма, диплопии не отмечается. Лицо симметричное. Оскал симметричный. Язык по средней линии. Мягкое небо подвижно. Сухожильные рефлексы живые, D=S. Брюшные рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов не выявлено. Пальценосовую пробу выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчива. Расстройства чувствительности не выявляются. Менингеальных знаков нет.
Психический статус на момент поступления: Сознание ясное. Доступна продуктивному контакту. Ориентирована верно во всех сферах. Обнаруживает конградную амнезию на период бессознательного состояния после отравления. Испытывает трудности в концентрации внимания. Обманов восприятия не выявлено. Бредовых идей не высказывает. Суицидальных мыслей не высказывает. Мимика печальная. Речь в несколько замедленном темпе. Голос модулированный. Неохотно общается с врачом, с трудом формулирует мысли, анамнестические сведения излагает сбивчиво. Мышление аутичное, с эпизодическими «наплывами» и «путаницей» мыслей. Темп мышления чуть снижен. Фон настроения снижен. Во время беседы напряжена, плаксива, тревожна в отношении собственного будущего. Обнаруживает сверхценные идеи самоуничижения, чувство вины перед родителями. Зависимость от ПАВ, абстинентные явления отрицает. Критики к употреблению наркотических веществ не имеет, «в этом ничего нет – иногда употребить марихуану или амфетамин». На госпитализацию соглашается неохотно, уверена, что «с ней все в порядке, дело в ситуации». Критика снижена.
Диагноз: Учитывая вышеописанные жалобы, присущие с детства преморбидно-личностные особенности пациентки шизоидного, тревожного, сензитивного типов; характерные с пубертатного возраста ситуационные колебания настроения, беспричинный дебют аффективного расстройства с маниакального эпизода, сменившийся в осеннее время депрессивным эпизодом и с последующим неоднократным чередованием маниакальных и депрессивных эпизодов с их отчетливой сезонностью; неоднократные аутоагрессивные действия и истинная суицидальная попытка в анамнезе, положительный эффект проводимой ранее психофармакотерапии, ухудшение состояния после самостоятельного обрыва терапии ввиду низкой приверженности к лечению; характер настоящих психопатологических нарушений (аутичность мышления, сниженный фон настроения, сверхценные идеи самоуничижения, чувство вины, печальная мимика, плаксивость, тревога за будущее и субъективная оценка его бесперспективности, сниженная критика), результаты патопсихологического исследования (на первый план выступают тенденции к аффективным колебаниям, нарушения мышления по типу искажения процесса обобщения, черты дисгармоничной личности с противоречивостью мотивов и трудностями адаптации), установлен окончательный диагноз: Биполярное аффективное расстройство первого типа, текущий тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов. Поисковый наркотизм.
Терапевтическая тактика: Ввиду развития у пациентки неоднократных маниакальных и депрессивных эпизодов, ее низкой приверженности к психофармакотерапии и развития очередных обострений биполярного аффективного расстройства вслед за обрывом терапии, настоящий тяжелый депрессивный эпизод, повлекший истинную суицидальную попытку и госпитализацию в отделение реанимации, сниженную критику пациентки к заболеванию и склонность к злоупотреблению психоактивными веществами с целью улучшения душевного состояния, решено проводить терапию нормотимиком – препаратом вальпроевой кислоты в дозе до 1200 мг/сут, тетрациклическим антидепрессантом – миртазапином до 30 мг/сут, антипсихотиком последнего поколения – карипразином в дозе до 3 мг/сут. В результате проводимой психофармакотерапии в течение 1,5 месяцев стационарного лечения выровнялся фон настроения, редуцировалась тревога, упорядочилось мышление и восстановился его темп, исчезли идеи самоуничижения, повысилась спонтанная активность, нормализовался ночной сон. Как побочный эффект терапии, вероятно, из-за миртазапина и вальпроевой кислоты, пациентка отметила усиление аппетита. 
Катамнез: в течение 1 года и 9 месяцев пациентка продолжает амбулаторное наблюдение и терапию. В лечении постепенно отменен антидепрессант, после чего исчез усиленный аппетит. За период наблюдения депрессивных эпизодов не повторялось. Дважды отмечались гипоманиакальные эпизоды, длящиеся не более недели. Доза нормотимика увеличена до 1800 мг/сут, так же продолжает прием карипразина 3 мг/сут. Пациентка более не употребляла наркотические вещества, окончила университет, устроилась на работу. 
Обсуждение: Настоящий клинический случай описывает развитие биполярного аффективного расстройства первого типа у пациентки с патологически измененной почвой «по С.Г. Жислину» (внутричерепная гематома в родах), смешанными преморбидно-личностными особенностями, ситуационными колебаниями настроения и паническими приступами в пубертатном возрасте, дебютом заболевания с маниакального эпизода и последующим чередованием депрессивных и маниакальных фаз расстройства, развитием коморбидного поискового наркотизма, сниженной критикой к состоянию и низкой приверженностью к психофармакотерапии. Применение нормотимика – вальпроата натрия и антипсихотика последнего поколения – карипразина позволило наладить комплаенс с пациенткой, добиться значительного уменьшения выраженности и частоты аффективных колебаний. Пациентка прекратила пробы психоактивных веществ, адаптирована в социально-трудовом плане. 

2. Эффективная терапия карипразином биполярного аффективного расстройства первого типа 
с коморбидной алкогольной зависимостью
2. Effective therapy with cariprazine for bipolar affective disorder of the first type with comorbid alcohol dependence

Пациент: Т.Г., 26 лет.
Обстоятельства обращения: обратился амбулаторно 
в связи с подъемом настроения и изменением поведения.
Настоящие жалобы: на беспричинный подъем настроения, ускоренное мышление, повышенную энергию, укороченный сон, гневливость, конфликтность. 
Анамнез настоящего заболевания (со слов пациента и его матери): Наследственность отягощена алкоголизмом прабабки по линии матери, которая отличалась излишней аффективностью, страдала алкоголизмом и в конце жизни наблюдалась психиатром по поводу деменции, «голосов», страхов, «агрессии»; алкоголизмом прадеда по линии матери. Родной брат деда по линии отца – алкоголик. Беременность у матери протекала с токсикозом первого триместра, затем – без особенностей, однако роды были «стремительные». В раннем детстве наблюдался педиатрами по поводу «внутричерепной гипертензии, повышенного мышечного тонуса, вальгуса левой стопы, тимомегалии». До 4 лет наблюдались эпизодически тики век, внезапное, быстропроходящее заикание. Говорить начал в 2 года, без предваряющего речь гуления. В 2 года имел место эпизод «беспричинного кусания всех встречающихся детей». До 4 лет играл в отвлеченные, «очень односложные, без понятного извне смысла» игры. Формировался в творческой среде, так как родители – художники. Сформировался общительным, отзывчивым, робким, замкнутым, застенчивым, раздражительным, «трусоватым», поверхностным, неустойчивым в увлечениях и поступках. В школе учился с трудом из-за дислексии, проблем с чтением, рассеянного внимания, но обнаруживал «серьезные математические способности». Однако с началом пубертата, в 13 лет, изменился по характеру, запустил учебу. Стремился погулять, бездельничал, много общался со сверстниками на улице, лгал родителям, требовал постоянного контроля и принуждения к подготовке к занятиям. Имел школьную кличку «ржунчик»: «сам веселился и других веселил». В 15-летнем возрасте пациента родители расторгли брак. Тяжело пережил это, так как отца «боготворит». С трудом окончил среднюю школу из-за постоянных прогулов и безделья. Поступил в ВУЗ, но со второго курса был отчислен из-за академической задолженности. В институте «меня все знали, был душой компании, организатором всех вечеринок». Тем не менее в 2014 году проходил срочную службу, к которой будто бы быстро адаптировался. Уволен в запас в срок. Некоторое время работал, помогая деду-художнику. Затем в 2016 году восстановился с потерей курса в другой ВУЗ, где из-за беспричинно повышенного настроения по-прежнему прогуливал занятия, лгал, фантазировал, пьянствовал, праздно общался с бездельниками. Со слов пациента, осенью 2017 года впервые подъем настроения сменился депрессией: «в большинстве своем это были умеренные спады настроения и энергии!» Летом 2018 года она сменилась беспричинным подъемом настроения, чрезмерным приливом энергии, сил; ускоренностью и путаницей мыслей, трудностью засыпания из-за «неуправляемого потока мыслей». Постоянно лгал матери, манипулировал ею, педагогами, прогуливал занятия. По настоянию матери амбулаторно лечился у частного психиатра по поводу «эмоционально-лабильного расстройства личности, осложненного привычным пьянством». В конце мая 2019 года матерью доставлен в психиатрический центр военного госпиталя, где установлен диагноз: «смешанное расстройство личности, осложненное алкоголизмом первой стадии». Проведено патопсихологическое исследование, обнаружившее негрубые нарушения мышления в виде разноплановости, резонерства, единичных соскальзываний, у дисгармоничной личности с чертами повышенной сенситивности, гипертимности, демонстративности. После выписки из военного госпиталя в июне 2019 года около года принимал нормотимик – лития карбонат 1350 мг/сут. Самочувствие и поведение были стабильными. Устранил учебные задолженности, подготовил дипломный проект, восстановил отношения с родственниками. Однако в начале мая 2020 года самостоятельно прервал лечение. Вскоре настроение резко улучшилось и изменилось поведение: оставил учебу, алкоголизировался, беспорядочно общался с девушками, гневался на попытку матери упорядочить поведение, лгал ей. «При употреблении алкоголя на спаде настроения даже не пьянел, а на его подъеме сложно было остановиться». С трудом, под непрерывным контролем отца, завершил учебу в академии художеств и вновь доставлен лечиться в военный госпиталь, где его психическое состояние расценено как декомпенсация смешанного расстройства личности в форме гипоманиакальной фазы. В результате проведенной психофармакотерапии карипразином 3 мг/сут, карбонатом лития 1200 мг/сут в июле 2020 года упорядочилось мышление, выровнялось настроение, исчезла тяга к алкоголю, сформировалась установка на отказ от его употребления. По выписке «пришло осознание, что полярные колебания настроения носят болезненный характер и мешают жить». Пациент постоянно принимал нормотимик и карипразин 3 мг/сут, был упорядочен в поведении, работал, наладил отношения с девушкой и с родителями. Однако в пандемию коронавирусной инфекции (2021 год) самостоятельно прервал лечение, постоянно занимался спортом и будто бы чувствовал себя хорошо, работал. С весны 2022 года настроение в очередной раз изменилось в маниакальный полюс. Постепенно нарастали тяжесть мании, раздражительность, гневливость, конфликтность. Изменилось поведение: «разлюбил» девушку, практически прервал с ней гражданский брак, конфликтовал на работе, снизил заметно ее продуктивность, хотя стремился успевать в двух местах, мало спал. «Осознав тяжесть аффекта и связанных с ним проблем», обратился за амбулаторной помощью в сентябре 2022 года. 
Алкогольный анамнез: первая проба алкоголя в 17 лет (2012 год), когда впервые употребил «много» крепких спиртных напитков и «сильно напился». Защитный рвотный рефлекс отсутствовал. В последующий год употреблял алкоголь в возрастающих количествах, якобы 2-3 раза в месяц до 2 литров пива. Быстро сформировалась психическая зависимость. В 20 лет (2015 год) появились эксцессы с более массивным приемом алкоголя и амнестическими формами опьянения. Толерантность возросла до 300 мл водки, а пьянство приобрело систематический характер 2-3 раза в неделю. Утратил ситуационный и количественный контроль. 
Соматический статус: Физическое развитие удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими: перкуторно – легочный звук; аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД = 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается. Границы сердца в норме. АД = 125/70 мм рт. ст., ЧСС = 76 уд. в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание без особенностей. 
Неврологический статус: Зрачки округлые, D=S, фотореакции живые, содружественные. Нистагма не отмечается. Лицо симметричное. Оскал симметричный. Язык по средней линии. Мягкое небо подвижно. Сухожильные рефлексы D=S. Брюшные рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов не выявлено. Пальценосовую пробу выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчив. Расстройства чувствительности не выявляются. Менингеальных знаков нет. 
Психический статус на момент осмотра: Сознание ясное. Ориентирован верно во всех сферах. Психотической симптоматики не обнаружено. Мышление аутичное, с эпизодическими наплывами мыслей помимо воли, их путаницей. Мышление и речь в обычном темпе. Дистанцию в беседе соблюдает. Сверхценных идей переоценки собственной личности не высказывает. Отмечает импульсивность, конфликтность, гневливость, а также невозможность контроля поведения. Фон настроения ровный, несмотря на декларируемый его подъем. Тягу к алкоголю и его употребление в течение последних двух лет, отрицает. Обнаруживает частичную амнезию периодов тяжелого алкогольного опьянения. Критика снижена.
Диагноз: Учитывая вышеописанные жалобы, психопатологически отягощенную наследственность алкоголизмом, в том числе «излишней аффективностью» прабабки по линии матери; дисгармоническое (органическое) раннее развитие с элементами расстройств аутистического спектра: «внутричерепная гипертензия, повышенный мышечный тонус, вальгус левой стопы, тимомегалия», преходящие моторные навязчивости: эпизодические тики век, внезапные, быстропроходящие заикания, позднее формирование речи без предваряющего речь гуления, дислексия, эпизод «беспричинного кусания всех встречающих детей», отвлеченные, «очень односложные, без понятного извне смысла», игры; мозаичные преморбидно-личностные особенности больного шизоидного, сенситивного, демонстративного и гипертимного типа, которые определяли психопатоподобный характер полярных аффективных расстройств (стремление быть в центре внимания, аутичность, импульсивность, гипертимность, а также невозможность контроля поведения и алкоголизации), в значительной мере их маскируя, в первые три года формирования болезни с последующим утяжелением и удлинением аффективных фаз к 2020 году, депрессивных длительностью до 1-2 месяцев, а маниакальных – до 10 месяцев; дебют болезни с маниакального состояния; анамнестические указания на злоупотребление алкоголем с 2012 года с формированием психической зависимости, утратой защитного рвотного рефлекса, алкогольными палимпсестами; постепенным ростом толерантности; характер настоящих психопатологических нарушений: отсутствие психотических расстройств, аутичное мышлении без заметного ускорения его темпа, колебания настроения, преимущественно гипоманиакального типа, демонстративность, манерность в поведении, сниженная критика; заключение патопсихологического исследования о разноплановости мышления с опорой на случайные ассоциации, эффективность ранее проводимой психофармакотерапии, установлен диагноз: Биполярное аффективное расстройство первого типа, текущий смешанный аффективный эпизод. Алкогольная зависимость первой стадии.
Терапевтическая тактика: Учитывая текущий смешанный аффективный эпизод у молодого пациента с биполярным аффективным расстройством первого типа, длительность заболевания, неоднократные госпитализации в психиатрический стационар, низкую приверженность пациента к психофармакотерапии, а именно, самостоятельный обрыв терапии, всякий раз приводивший к обострению расстройства в виде гипоманиакальной или маниакальной его фазы; длительная ремиссия в течение почти двух лет в результате последней проводимой терапии нормотимиком карбонатом лития и антипсихотиком последнего поколения карипразином в средних суточных дозировках, решено восстановить терапию данными препаратами с постепенным увеличением доз. Доза карбоната лития увеличена до 1200 мг/сут, а доза карипразина, с учетом ранее принимаемой эффективной дозы 3 мг/сут, но при этом сохраняющейся низкой приверженности пациента к терапии, увеличена до 6 мг/сут. 
В результате проводимой в течение трех месяцев амбулаторной психофармакотерапии выровнялся фон настроения, упорядочились мышление и поведение, пациент восстановил отношения с девушкой, снова продуктивен в работе, алкоголь не употребляет. Настроен на дальнейший постоянный прием препаратов. Как побочный эффект отметил тремор рук, чего ранее не отмечалось при приеме аналогичной дозировки карбоната лития, и, вероятнее всего, связано с применением максимальной дозировки карипразина. Дополнительно введен корректор бипериден 1,5 мг/сут, что полностью устранило данный побочный эффект. 
Обсуждение: В представленном клиническом случае у молодого пациента с отягощенной наследственностью аффективным расстройством и алкогольной зависимостью, наличием органической патологической почвы (по С.Г. Жислину), особенностями раннего развития с элементами расстройств аутистического спектра и впоследствии сформировавшимся мозаичным складом личности развилось биполярное аффективное расстройство первого типа, дебютировавшее с маниакального эпизода. Имевшее место психопатоподобное поведение, формирование алкогольной зависимости наряду с полярными аффективными декомпенсациями личностного расстройства длительное время маскировали собственно биполярное аффективное расстройство, не позволяли установить правильный диагноз, привели к неоднократным госпитализациям в стационар, низкой приверженности пациента к проводимой терапии. Однако последующее утяжеление и завершение клинического оформления аффективных фаз, неоднократное чередование депрессивных и более длительных – маниакальных эпизодов позволило диагностировать биполярное аффективное расстройство первого типа. Тем не менее амбулаторная терапия нормотимиком карбонатом лития 1200 мг/сут и антипсихотиком третьего поколения карипразином в средней дозе 3 мг/сут способствовали формированию длительной ремиссии, продолжавшейся около двух лет. В этот период значительно повысился социальный и трудовой уровень функционирования пациента, он полностью отказался от употребления алкоголя. Настоящий смешанный аффективный эпизод, развившийся на фоне очередного отказа пациента от лечения, был успешно купирован амбулаторным приемом лития карбоната в прежней дозе 1200 мг/сут и антипсихотика карипразина в максимальной дозе 6 мг/сут. Данная терапевтическая тактика, с учетом предыдущего длительного периода стабильного состояния и применением на данном этапе лечения большей дозировки антипсихотика последнего поколения карипразина, на наш взгляд, позволит не только вновь добиться устойчивой многолетней ремиссии заболевания, но и наладить комплаенс с пациентом. 

3. Безопасность лечения карипразином пациентки 
с биполярным расстройством и ожирением
3. Safety of cariprazine treatment in a patient with bipolar disorder and obesity

Пациент: Е.П., 45 лет.
Обстоятельства обращения: обратилась амбулаторно в связи с подъемом настроения и снижением работоспособности.
Настоящие жалобы: на повышенное настроение, трудности в концентрации внимания, трудности засыпания. 
Анамнез настоящего заболевания: Наследственность психопатологически отягощена: у отца наблюдались немотивированные полярные колебания настроения, злоупотребление алкоголем. За психиатрической помощью никогда не обращался. Родная тетка по линии отца совершила суицид. Старший брат пациентки – замкнутый, аутичный, тревожный, проживает с матерью, не работает. Сводный брат по отцу страдал шизофренией, скончался в 45 лет от туберкулеза. Пациентка опережала сверстников в психофизиологическом развитии, с 4 лет читала. Посещала детский сад. По характеру сформировалась общительной, активной, жизнерадостной, «всегда пребывала в отличном настроении». Успешно окончила лицей и ВУЗ. Много лет работает главным бухгалтером в крупной международной компании. Замужем, от брака – сын 21 года, который страдает тревожно-депрессивным расстройством, наблюдается у психиатра. 
Впервые немотивированные полярные колебания настроения у пациентки появились в 16 лет. Весной 1994 года, в 10 классе, без видимых причин поднялось настроение, изменилась в поведении: много и активно общалась, флиртовала с одноклассниками, забросила учебу, не спала ночами, легко раздражалась, гневалась, конфликтовала. 
В компании сверстников употребляла алкоголь, эпизодически «пробовала» ПАВ – марихуану, ЛСД. Формирование зависимости отрицает. Данное состояние продлилось два месяца и сменилось спадом настроения, апатией, тревогой, трудностью в концентрации внимания и учебе, повышенным аппетитом. Залеживалась в постели, «казалось, что ни на что неспособна», «что Я – это не Я». Наносила самопорезы в области предплечий, с целью облегчения душевного состояния. Депрессивный эпизод продлился около полугода. За психиатрической помощью не обращалась. Аналогичные подъемы и спады настроения повторялись неоднократно, как правило, не имели сезонности. В течение года отмечался один эпизод подъема и один эпизод спада настроения с периодами ровного настроения между ними. Тем не менее успешно училась, вступила в брак, родила ребенка, работала. За последние несколько лет колебания настроения участились, а периодов эутимии практически не наблюдалось: в течение года отмечалось до 2 эпизодов спадов длительностью 3-4 месяца и подъемов длительностью 2-3 месяца. Зачастую аффективные эпизоды носили смешанный характер: подъем настроения, чрезмерная общительность сосуществовали с чувством тревоги и апатией. С 2022 года наблюдалась частным психиатром, длительное время принимала ламотриджин 200 мг/сут, алимемазин 15 мг/сут, с незначительным лечебным эффектом. Сохранялись вышеописанные колебания настроения. В феврале 2023 года вновь отметила подъем настроения, чрезмерную активность, общительность, сексуальность. Изменяла супругу, вступала в многочисленные половые связи, сократилась длительность ночного сна. Вместе с тем не могла сконцентрировать внимание на работе, «строила множество идей и планов», но не могла их реализовать. Не справлялась со своими служебными задачами. Обратилась амбулаторно, с целью лечения в начале марта 2023 года. 
Соматический статус: Физическое развитие удовлетворительное. Правильного телосложения, избыточного питания. Рост = 170 см. Масса тела = 110 кг. ИМТ = 38 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими: перкуторно – легочный звук; аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается. Границы сердца в норме. АД = 130/75 мм рт. ст., ЧСС = 82 уд. в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание без особенностей. 
Неврологический статус: Зрачки округлые, D=S, фотореакции живые, содружественные. Нистагма не отмечается. Лицо симметричное. Оскал симметричный. Язык по средней линии. Мягкое небо подвижно. Сухожильные рефлексы D=S. Брюшные рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов не выявлено. Пальценосовую пробу выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчива. Расстройства чувствительности не выявляются. Менингеальных знаков нет. 
Гинекологический анамнез: Б – 1, Р – 1, А – 1, В – 0. Менструальный цикл регулярный. 
Психический статус на момент осмотра: Сознание ясное. Ориентирована верно во всех сферах. Память и интеллект сохранны. Испытывает трудности в концентрации внимания. Психотических расстройств не обнаруживает. Суицидальных мыслей не выявлено. Мышление аутичное, в ускоренном темпе, со «скачкой» идей. Фон настроения приподнят. Внешне радостно оживлена, улыбается и смеется, не всегда адекватно теме беседы. На вопросы отвечает в плане заданного, но часто отвлекается, перескакивает с темы на тему, многоречива. Речь в ускоренном темпе, голос громкий. Формально осознает необходимость лечения, так как «настроение эйфоричное, мешает целенаправленной деятельности и работе». Критика формальная. 
Диагноз: Учитывая вышеописанные жалобы, психопатологически отягощенную наследственность аффективным расстройством и алкоголизмом отца; вероятно, аффективным расстройством и завершенным суицидом тетки по линии отца, шизофренией сводного брата и чертами шизоидности родного брата; преморбидно-личностные особенности пациентки гипертимного типа, впервые развившийся в пубертатном возрасте маниакальный эпизод с подъемом настроения, повышением идеаторной и двигательной активности, гневливостью, усилением либидо и отсутствием ночного сна, изменением поведения: чрезмерной общительностью, флиртом с одноклассниками, употреблением психоактивных веществ; длительность данного маниакального эпизода до 2 месяцев и последующее развитие полярного депрессивного эпизода длительностью 6 месяцев, со снижением настроения, идеаторной и двигательной заторможенностью, сверхценными идеями самоуничижения, деперсонализационными нарушениями, аутоагрессивными действиями; последующее неоднократное беспричинное повторение аналогичных маниакальных и депрессивных фаз с сокращением эпизодов эутимии вплоть до полного их исчезновения к 2020 году, отсутствие четкой сезонности данных аффективных колебаний, возрастание частоты смены аффективных фаз и их укорочение, появление в психопатологической картине смешанных аффективных эпизодов; характер психопатологических нарушений на момент осмотра (приподнятый фон настроения, ускорение темпа мышления и речи, «скачка» идей, нецеленаправленность мышления и трудности в концентрации внимания; радостно-оживленная мимика, отсутствие достаточной критики к заболеванию, несмотря на установку на продолжение психофармакотерапии), установлен диагноз: Биполярное аффективное расстройство первого типа, текущий умеренно тяжелый маниакальный эпизод без психотических симптомов.
Терапевтическая тактика: Учитывая текущий умеренно тяжелый маниакальный аффективный эпизод без психотических симптомов у пациентки репродуктивного возраста, с биполярным аффективным расстройством первого типа, сопутствующим ожирением второй степени (ИМТ = 38 кг/м²), длительность аффективного расстройства и отсутствие его терапии на протяжении многих лет, учащение смены аффективных фаз за последние несколько лет, неэффективность применяемых в течение года нормотимика ламотриджина в минимальной дозировке 200 мг/сут и «малого» нейролептика алимемазина 15 мг/сут, принято решение проводить амбулаторное лечение нормотимиком, рекомендованным для терапии маниакальных и смешанных фаз, – препаратом вальпроевой кислоты пролонгированного действия с постепенной титрацией суточной дозы и контролем его терапевтической концентрации в сыворотке крови; антипсихотиком третьего поколения – карипразином, имеющим благоприятный нейроэндокринный профиль и также рекомендованным для терапии БАР первого типа, с титрацией его дозы от 1,5 мг/сут и последующим ее повышением в зависимости от динамики психического состояния; применением кветиапина до 100 мг/сут с целью купирования расстройств сна.
В результате приема препарата вальпроевой кислоты пролонгированного действия 1800 мг/сут, карипразина 3 мг/сут, кветиапина 100 мг на ночь, в течение месяца выровнялось настроение, упорядочились мышление и поведение, повысились концентрация внимания и работоспособность, нормализовался ночной сон. Однако в мае 2023 года, без видимых причин, отметила снижение настроения, плаксивость, эпизоды переедания, снижение либидо. Появилось немотивированное чувство тревоги из-за работы, преимущественно в дневное время, не могла сконцентрироваться на рабочих задачах, что усиливало тревогу; снизилась продуктивность. Доза карипразина была повышена до 4,5 мг/сут, препарата вальпроевой кислоты до 2000 мг/сут. Анализ крови на терапевтическую концентрацию вальпроевой кислоты от мая 2023 года: 60 мкг/мл (терапевтический диапазон 50-100 мкг/мл). В течение трех недель фон настроения выровнялся, повысилась спонтанная активность, редуцировалась тревога, нормализовалось пищевое поведение, улучшилась концентрация внимания. После увеличения дозы карипразина появились тремор рук и неусидчивость, что потребовало введения в терапию корректора биперидена 4 мг/сут – данные симптомы купировались. С июня 2023 года постепенно отменен кветиапин, ввиду нормализации ночного сна. Дозы остальных препаратов не менялись. Колебаний настроения за данный 8-месячный период наблюдения не отмечалось, снизилась масса тела на 5 кг. Пациентка субъективно довольна своим состоянием, успешно работает, социально активна. 
Обсуждение: В представленном клиническом случае у пациентки с психопатологически отягощенной наследственностью аффективным расстройством у отца и тетки по линии отца, шизофренией сводного брата по линии отца; гипертимным складом личности, в пубертатном возрасте развилось биполярное аффективное расстройство первого типа, дебютировавшее с маниакального эпизода, сопровождавшегося изменением поведения и поисковым наркотизмом, без формирования зависимости. Однако последующее течение заболевания, чередование маниакальных и депрессивных фаз, длительное отсутствие обращения за психиатрической помощью не приводили к утрате трудовых и социальных функций пациентки: она успешно завершила учебу, вышла замуж, родила ребенка, продуктивно работала. За последние несколько лет течение биполярного аффективного расстройства утяжелилось, приобрело быстроциклический характер со сменой фаз до 4 раз в год, с чередованием маниакальных и депрессивных эпизодов, утратой эутимии, появлением в психопатологической картине смешанных аффективных фаз. Трудовая дезадаптация пациентки привела к обращению к психиатру. Амбулаторная терапия малыми дозами нормотимика ламотриджина и нейролептика алимемазина – не являющимися препаратами выбора для лечения БАР первого типа – не имела эффекта. Маниакальный эпизод, имевший место на момент амбулаторного обращения пациентки за помощью, был успешно купирован назначением препарата вальпроевой кислоты пролонгированного действия в адекватной дозе 1800 мг/сут (20 мг/кг) и антипсихотика третьего поколения карипразина 3 мг/сут, антипсихотика кветиапина 100 мг на ночь с целью купирования нарушений ночного сна. Последующее развитие умеренно выраженного депрессивного эпизода удалось купировать увеличением дозы препарата вальпроевой кислоты до 2000 мг/сут, что к привело к достижению его средней терапевтической концентрации в сыворотке крови, а также увеличением дозы антипсихотика карипразина до 4,5 мг/сут. Учитывая репродуктивный возраст пациентки и наличие сопутствующего ожирения второй степени, возможное усиление аппетита и повышение массы тела на фоне приема вальпроатов, выбранный антипсихотик третьего поколения карипразин помог не только купировать аффективные колебания и впервые достичь длительной 8-месячной ремиссии у пациентки с быстроциклическим течением БАР первого типа, но и избежать возможных нежелательных метаболических эффектов – за время терапии масса тела пациентки снизилась. Развившаяся в результате приема карипразина акатизия успешно купирована средними дозами корректора. Достигнутые терапевтические эффекты проводимой терапии и отсутствие побочных эффектов, в том числе нейроэндокринных, позволили установить комплаенс с пациенткой и значительно улучшить дальнейший прогноз заболевания. 

Представленные клинические наблюдения наглядно показали эффективность и безопасность (в т.ч. нейроэндокринную) применения карипразина в сложных случаях БАР I типа – коморбидных с поисковым наркотизмом, алкогольной зависимостью, метаболическими нарушениями, а также развившимся на патологически измененной почве. Комбинация карипразина с нормотимиками демонстрирует эффективность как при маниакальных фазах, так и при тяжелых депрессивных с добавлением антидепрессантов, чем достигаются качественные и длительные ремиссии, отказ от психоактивных средств, высокий комплаенс.

Дата поступления: 18.11.2024
Received: 18.11.2024
Принята к печати: 02.12.2024
Accepted: 02.12.2024