Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2020

Резюме:
Цель исследования. Изучение эффективности использования общесистемной магнитотерапии в лечении основного депрессивного расстройства.
Материал и методы. Открытым рандомизированным исследованием было сформировано 2 группы пациентов с основным депрессивным расстройством — контрольная и основная. В контрольной, сформированной из 50 пациентов, использовали стандартную терапию антидепрессантами, в основной — из 53 больных — сочетали стандартную терапию с общесистемной магнитотерапией. В процессе терапии больного подвергают общему воздействию вращающимся, изменяющимся по амплитуде во времени, магнитным полем, индукцией 2,2 мТ и частотой тока — 100 Гц, в течение 30 минут. Эффективность лечения оценивали по шкале MADRS через 4 недели лечения. 
Результаты и заключение. В основной группе после лечения пациентов, которые достигли ремиссии, по шкале MADRS, как ≤ 15 баллам, было достоверно больше, чем в контрольной: в контрольной — 18 пациентов, в основной — 28 (р < 0,01). В основной группе особенное улучшение наступило по таким симптомам, как «недостаточный сон» (редукция на 71,59 %), «объективные видимые признаки подавленности» на 52,37 %, «субъективные признаки подавленности» на 53,95 %, «внутреннее напряжение» на 41,28 %, «апатия» на 41,57 %, «утрата способности чувствовать» на 40,79 %, «пессимистические мысли» на 38,34 %, «суицидальные мысли» на 38,24 %. Эффективность лечения по КНЭ в контрольной группе составила 0,698, в основной — 0,540, а так как 0,540 < 0,698, то статистически мы доказали, что лечение в основной группе достоверно эффективнее (р = 0,0000). Учитывая хорошую переносимость процедуры в процессе лечения и отсутствие нежелательных побочных действий, рекомендуем этот метод лечения депрессий для использования в клинике.
Ключевые слова: основное депрессивное расстройство, общесистемная магнитотерапия, шкала Монтгомери — Асберга (MADRS). 
Для цитирования: И. Н. Бахмутский, В. Г. Косенко, Л. М. Шулькин, С. А. Губа, Н. Г. Бахмутский. Использование общесистемной магнитотерапии в лечении пациентов с депрессией. Психиатрия и психофармакотерапия. 2020; 3: 56–61.

The use of system-wide magnetotherapy in the treatment of depression

I.N. Bakhmutsky1,2, V.G. Kosenko1, L.M. Shulkin1, S.A. Guba2, N.G. Bakhmutsky1

1FSBEI of HE “Kuban State Medical University” of the Ministry of Health of Russia, 4, Sedina st., Krasnodar, 350063, 2SBHI “Specialized Clinical Psychiatric Hospital No. 1” of the Ministry of Health of the Krasnodar Territory, 1, Red st., 350000.

Summary
Objective. Studied the effectiveness of the use of system-wide magnetotherapy in the treatment of major depressive disorder.
Material and methods. An open randomized study formed 2 groups of patients with major depressive disorder - control and main. In the control, formed of 50 patients, standard therapy with antidepressants was used, in the main - of 53 patients, standard therapy was combined with system-wide magnetotherapy. During therapy, the patient is exposed to the general effect of a rotating, varying in amplitude in time, magnetic field, induction of 2.2 mT and a current frequency of 100 Hz, for 30 minutes. Treatment efficacy was evaluated on an MADRS scale after 4 weeks of treatment.
Results and conclusion. After treatment, patients who achieved remission in the main group on the MADRS scale, as ≤ 15 points, were significantly higher than in the control group: 18 patients in the control group and 28 patients in the main group (p <0.01). In the main group, a special improvement was achieved by such symptoms as “insufficient sleep” (reduction by 71.59%), “objective visible signs of depression” by 52.37%, “subjective signs of depression” by 53.95%, “internal stress " by 41.28%," apathy " by 41.57%," loss of ability to feel " by 40.79%, " pessimistic thoughts" by 38.34%, "suicidal thoughts" by 38.24%. The effectiveness of treatment according to KNE in the control group was 0.698, in the main group - 0.540, and since 0.540 <0.698, we statistically proved that treatment in the main group was significantly more effective (p = 0.0000). Given the good tolerance of the procedure during treatment, the absence of undesirable side effects, we recommend this method of treatment of depression for use in the clinic.
Key words: major depressive disorder, system-wide magnetotherapy, Montgomery-Asberg scale (MADRS).
For citation: I.N. Bakhmutsky, V.G. Kosenko, L.M. Shulkin, S.A. Guba, N.G. Bakhmutsky. The use of system-wide magnetotherapy in the treatment of depression. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2020; 3: 56–61. 

Введение

Большое депрессивное расстройство относится к числу серьезных заболеваний, распространенность которого в последнее время значительно увеличивается. По данным ВОЗ, число больных с депрессией во всем мире превышает 120 млн человек, а доля среди всех психических заболеваний — 17–20 % [17]. В России общее число больных с депрессией составляет 3,5 млн человек [10]. Большое депрессивное расстройство характеризуется двумя основными симптомами — плохим настроением и ангедонией. Заболевание не только служит причиной индивидуальных страданий, но и сопровождается нарушением функций организма, потерей трудоспособности и увеличением затрат на лечение [13]. Депрессия имеет крайне неблагоприятные социально-психологические, экономические и демографические последствия. 
У лиц, страдающих депрессивным расстройством, уровень абсентеизма (отсутствия на работе) и снижение продуктивной деятельности существенно выше, чем такие же показатели в общей популяции [15]. В клинических проявлениях депрессии значительное место занимает также когнитивная дисфункция, приводящая к нарушению социального функционирования, полноценной трудовой и общественной деятельности [10]. Депрессивное изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов негативно влияет на качество жизни, сопровождаясь моторным торможением, снижением побуждений к выполнению работы, соматовегетативными дисфункциями. В качестве причины длительной потери работоспособности и инвалидности депрессия занимает первое место в мире среди психических расстройств. Кроме того, депрессия существенно повышает риск суицидальных попыток (до 8–30 %) и сопровождается высокой смертностью (2–4 %). Клиническая симптоматика депрессии чаще всего проявляется вне психиатрического поля деятельности: с этой патологией встречаются врачи всех специальностей. 
К 2020 году эта многофакторная патология выйдет на второе место после сердечно-сосудистых заболеваний [7, 9].
Отмечено, что краткосрочная терапия антидепрессантами не дает существенного эффекта, поскольку у значительного числа (до 30–60 %) пациентов ремиссии не отличаются продолжительностью, а неоднократные обострения заболевания сопровождаются переходом в хроническую форму [3]. Оптимизация антидепрессивной терапии должна быть направлена на преодоление устойчивости к фармакотерапии (фармрезистентность) и восстановление когнитивных функций. Однако пока современные методики лечения не учитывают этиопатогенетические механизмы депрессивного расстройства и ограничиваются в основном применением антидепрессантов [14].
Многообещающими инструментами в арсенале психиатрического лечения могут стать нейробиологические вмешательства, непосредственно направленные на активность мозга, включая TMS (транскраниальную магнитную стимуляцию, ТМС) [5], rTMS (повторную транскраниальную магнитную стимуляцию, пТМС) [4] и tDCS (транскраниальную стимуляцию постоянным электрическим током) [1, 16]. Из них, в частности, rTMS была идентифицирована как метод эффективного лечения, который может быть предложен взамен антидепрессантов для подростков с лекарственно-устойчивой депрессией. В ФГБОУ ВО КубГМУ в течение многих лет проводятся исследования по использованию магнитных полей, в частности, в онкологической практике. В результате наблюдений было отмечено, что у онкобольных в процессе лечения улучшались сон, настроение, снижалось чувство тревоги. Это послужило основанием для создания нового способа лечения, который и был запатентован [8]. 
Материалы и методы исследований. Для оценки возможного улучшения результатов комплексного лечения с использованием общесистемной магнитотерапии в условиях открытого рандомизированного исследования было сформировано 2 группы пациентов с основным депрессивным расстройством — контрольная и основная. Исследование проводили с 2016 по 2018 год. В контрольной группе использовали стандартную терапию антидепрессантами, включающими анксиолитики (адаптол 10 г/сут, атаракс 50 мг/сут, грандаксин с максимальной дозой в 300 мг/сут), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам 20–40 мг/сут, флуоксетин с максимальной дозой 80 мг/сут, пароксетин 20 мг/сут, сертралин с максимальной дозой в 200 мг/сут), реже ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин с максимальной дозой 150 мг/сут) и антагонисты обратного захвата серотонина (амитриптилин с максимальной дозой 300 мг/сут). Основная группа получала терапию антидепрессантами в сочетании с системной магнитотерапией.
Цель исследования заключалась в улучшении эффективности лечения пациентов с депрессий при отсутствии побочных действий, наблюдаемых при фармакотерапии, уменьшении экономических затрат на лечение. Кроме того, была поставлена задача создать методику магнитной стимуляции головного мозга с одновременным воздействием на вегетативную нервную систему, так как известна взаимосвязь депрессивной симптоматики с ее функциональным состоянием [2].
Способ запатентованной магнитотерапии заключается в воздействии вращающегося магнитного поля на тело пациента с непрерывным изменением его индукции — от плавного увеличения с нуля до максимума и последующего уменьшения опять до нуля. По аналогии с воздушным вихрем такое поле получило название «вихревое магнитное поле», а устройство — «Магнитотурботрон». Изготовленная на заводе установка в дальнейшем получила название «АЛМА».
Для лечебного воздействия магнитному полю задавали следующие параметры: индукция при максимальном значении — 2,2 мТ, частота вращения — 6000 об/мин (100 Гц), длительность периода изменения индукции от нуля до максимума и обратно до нуля (1 цикл) — 120 с. Продолжительность процедуры составляла 30 мин. (15 циклов), число процедур — 20.
Выраженность симптоматики у пациентов с депрессией регистрировали через 4 нед. от начала лечения с использованием оценочной шкалы Монтгомери — Асберга (Montgomery–Asberg Depression Rating Scale, MADRS).
Для статистического анализа данных были использованы: непараметрический корреляционный анализ — коэффициент корреляции Спирмена; таблицы сопряженности — Хи-квадрат Пирсона, М-П (максимального правдоподобия) Хи-квадрат, Фи-коффициент, V-коэффициент Крамера, среднее М, стандартная ошибка среднего m, непараметрический U-критерий Манна — Уитни, однофакторный дисперсионный анализ, непараметрический критерий Вилкоксона. Все исследования были проведены в среде статистического пакета STATISTICA 10.
В исследование включено 103 пациента (50 — контрольная группа, 53 — основная), из них 30 — мужчины (13 — контрольная группа, 17 — основная), 73 — женщины (37 — контрольная группа, 36 — основная). В контрольной группе 19 пациентов были городскими жителями, 31 — сельскими, в основной группе — 20 — городскими, 33 — сельскими. По МКБ-10 диагнозы соответствовали F 32.10, F 32.11, F 32.2, F 32.3 и др.
Распределение пациентов по возрасту в контрольной группе представлено на Рис. 1. На гистограмме видно, что средний возраст пациентов в группе составил 48,26 ± 1,7 года, а наибольшее их число (13 человек) входило в возрастной диапазон от 60 до 65 лет. Таким образом, гипотеза о нормальном законе распределения по возрасту не подтверждается (р < 0,05).
Распределение пациентов по возрасту в основной группе представлено на Рис. 2. Как видно из гистограммы, средний возраст пациентов в группе составил 50,08 ± 1,8 года, и наибольшее их число (13 человек) входило в возрастной диапазон от 55 до 60 лет. Для этой группы также не подтверждается гипотеза о нормальном законе распределения по возрасту (р < 0,05). Исходя из этого, для оценки статистической значимости отличия средних значений в группах применили непараметрический критерий Манна — Уитни. Уровень критерия составил р > 0,05, следовательно, отличие средних значений не является статистически значимым. Таким образом, контрольную и основную группы можно признать однородными относительно среднего возраста пациентов и сравнивать по этому показателю.
 

Результаты

Результаты лечения пациентов с депрессией в контрольной группе
Использование оценочной шкалы Монтгомери — Асберга в контрольной группе показало, что малый депрессивный эпизод, соответствующий 16–25 баллам по итогам шкалы, отмечался у 7 пациентов (4 — женщины, 3 — мужчины), умеренный депрессивный эпизод (26–30 баллов) — у 33 больных (27 — женщины, 6 — мужчины), большой депрессивный эпизод (свыше 30 баллов) — у 10 пациентов (6 — женщины, 4 — мужчины).
После лечения антидепрессантами отсутствие депрессивного эпизода, т. е. норму, с суммой баллов от 0 до 15 зарегистрировали у 18 больных (13 — женщины, 5 — мужчины), малый депрессивный эпизод — у 12 пациентов (9 — женщины, 3 — мужчины) и умеренный депрессивный эпизод — у 20 больных (15 — женщины, 5 — мужчины).
Из 18 пациентов, у которых после лекарственной терапии состояние пришло к норме, до лечения у 7 (4 — женщины, 3 — мужчины) из них регистрировали малый депрессивный эпизод и у 11 (9 — женщины, 2 — мужчины) — умеренный. Малый депрессивный эпизод после лечения стал регистрироваться у 12 пациентов, все они начинали терапию с умеренным депрессивным эпизодом (9 — женщины, 3 — мужчины). Умеренный депрессивный эпизод по клиническим симптомам стал отмечаться у 20 больных, хотя по сумме баллов у 10 пациентов (9 — женщины, 1 — мужчина) и по тяжести он остался умеренным, а у 10 до лечения рассматривался как большой депрессивный эпизод. 
Оценивая изменение симптомов в соответствии с суммой баллов для всей группы пациентов до и после лечения, мы отметили следующую динамику (Таблицы 1, 2, 3). По всем 10 симптомам, рассматривающимся в шкале Монтгомери — Асберга, зарегистрированы достоверные различия по баллам до и после лечения (р < 0,05). Лучшие результаты получены для такого симптома, как «недостаточный сон» (до лечения соответствовал 168 баллам, после лечения — 56,00 баллам, редукция составила 66,67 %). По всей группе редукция симптомов была от 9,50 % (симптом «апатия») до 37,76 % (симптом «суицидальные мысли»). По всей группе сумма баллов по симптомам составила 1402 балла, после лечения сумма уменьшилась на 30,24 % и стала составлять 978 баллов.









Результаты лечения депрессии с использованием системной магнитотерапии в основной группе 
В основной группе из 53 пациентов до лечения, по симптомам и их балльной оценке по шкале Монтгомери — Асберга, соответствовали клинике малого депрессивного эпизода (16–25 баллов) 5 больных (4 — женщины, 1 — мужчина), умеренного депрессивного эпизода (26–30 баллов) — 44 пациента (29 — женщины, 15 — мужчины), большого депрессивного эпизода (свыше 30 баллов) — 4 пациента (2 — женщины, 2 — мужчины).
После проведения комплексного лечения с участием системной магнитотерапии пациентов, которые пришли к норме или к отсутствию депрессивного эпизода (0–15 баллов), стало 28 (15 — женщины, 13 — мужчины), больных с малым депрессивным эпизодом зарегистрировано 20 (16 — женщины, 4 — мужчины). Умеренный депрессивный эпизод (26–30 баллов) отмечен у 5 пациентов (3 — женщины, 2 — мужчины). 
У 28 пациентов с отсутствием депрессивного эпизода, или нормой, до лечения у 5 (4 — женщины, 1 — мужчина) наблюдался малый депрессивный эпизод и у 23 — умеренный депрессивный эпизод (12 — женщины, 11 — мужчины). Из 20 пациентов с регистрацией после лечения малого депрессивного эпизода первоначально отмечался умеренный депрессивный эпизод у всех 20 (16 — женщины, 4 — мужчины). У 5 пациентов с умеренным депрессивным эпизодом после лечения, до терапии у одной женщины также регистрировался умеренный эпизод и у 4 — большой депрессивный эпизод (2 — женщины, 2 — мужчины).
Также из Таблиц 4, 5, 6 как и для контрольной группы по всем 10 симптомам шкалы отмечены достоверные различия по баллам до и после лечения. Но если сравнивать с контрольной группой, здесь результаты были намного лучше. Так, редукция симптомов по всей группе составляла от 21,74 до 71,58 %. В данной группе было 3 симптома, которые уменьшились более чем на 50 %, — это «объективные видимые признаки подавленности» (сумма баллов до лечения 174,00 балла, после — 82,00, резорбция на 52,87 %), «субъективные признаки подавленности» (до лечения 152,00 балла, после — 70,00, редукция на 53,95 %), «недостаточный сон» (до лечения — 176,00 баллов, после — 50,00, редукция на 71,59 %). По всей группе сумма баллов по симптомам составила 1482 балла, после лечения сумма уменьшилась на 46,00 % и стала составлять 800 баллов, что также было лучше, чем в контрольной группе.

Эффективность лечения в двух группах 
У всех пациентов в контрольной группе сумма баллов по симптомам, полученная по шкале Монтгомери — Асберга, до лечения составляла 1402, а после лечения уменьшалась до 976 баллов. Коэффициент эффективности лечения составил (КНЭ) = 978 / 1402 = 0,698.
У пациентов основной группы сумма баллов по шкале Монтгомери — Асберга до лечения составляла 1482 балла, а после лечения уменьшилась до 800 баллов. Коэффициент эффективности лечения составил (КНЭ) = 800 / 1482 = 0,540.
Таким образом, в основной группе эффективность лечения была выше — 0,540 < 0,698. Значение критерия Стьюдента р = 0,000012 свидетельствует, что отличие долей между группами лечения статистически значимо. Таким образом, доказано, что лечение в основной группе было эффективнее, чем в контрольной.

Заключение

Рост числа лекарственных средств с антидепрессивной активностью пока не привел к уменьшению числа случаев депрессий с длительной или затяжной симптоматикой. Резистентность к этим препаратам, скорее всего, связана с биохимической гетерогенностью депрессивных аффектов. Эффективность лечения пациентов с депрессией как классическими препаратами, так и с селективным механизмом действия не превышает 60 %, и только у 30–40 % пациентов использование антидепрессантов сопровождается полной регрессией симптомов депрессивного расстройства [11]. Влияние антидепрессантов на редукцию основных симптомов депрессии во многом зависит от вегетативной активации. Показано, что синдром вегетативной дистонии служит наиболее частым и постоянным клиническим проявлением невротических расстройств и депрессии. Поэтому в некоторых работах рекомендуется включать в комплекс мероприятий при лечении пациентов с резистентной депрессией стимуляцию блуждающего нерва [12]. Ведется также активный поиск немедикаментозных способов лечения, в основном физиотерапии, механизмы лечебного действия которой связаны со стимуляцией защитных механизмов пациента.
Проведенное исследование показало, что предложенная нами системная магнитотерапия обладает тимоаналептическим действием и ведет к снижению таких симптомов депрессии, как недостаточный сон (на 71,59 %), объективные видимые признаки подавленности (на 52,37 %), субъективные признаки подавленности (на       53,95 %), внутреннее напряжение (на 41,28 %), апатия (на 41,57 %), утрата способности чувствовать (на 40,79 %), пессимистические мысли (на 38,34 %), суицидальные мысли (на 38,24 %). Пациенты хорошо переносили процедуры магнитотерапии, нежелательные побочные эффекты на лечение отсутствовали, что служит преимуществом в формировании приверженности больных к лечению. Кроме того, с помощью этого метода можно получить более глубокий и устойчивый терапевтический эффект. Системная магнитотерапия позволяет одновременно воздействовать на головной и спинной мозг, вегетативную нервную систему. Магнитное поле улучшает мозговое кровообращение и, скорее всего, влияет на биохимические и эндокринные звенья, задействованные в патогенезе депрессии, в частности на серотонинергические, норадренергические системы.
Проведенное исследование показало, что после 4-недельной магнитотерапии пациентов с депрессией применение антидепрессантов уменьшало симптоматику заболевания на 35,84 %. Сумма баллов при использовании шкалы MADRS по всем симптомам в контрольной группе до лечения составляла 1402, а после — 978. В контрольной группе по всем симптомам депрессии до и после лечения различия были достоверными. В основной группе, где использовалась в комплексе лечения системная магнитотерапия, улучшение симптоматики отмечено в 46,00 %. Сумма баллов при использовании шкалы MADRS по всем симптомам до лечения составляла 1482, а после — 800. Число баллов по всем симптомам достоверно уменьшалось (р < 0,05), кроме показателей для симптома «снижение аппетита» (р = 0,090).
Коэффициент эффективности лечения КНЭ в контрольной группе составил 0,698, в основной — 0,540, что статистически подтверждает увеличение эффективности лечения в основной группе (р = 0,000012).

Сведения об авторах:
Бахмутский Иван Николаевич, без степени, аспирант: polpot1488@mail.ru.
Косенко Виктор Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии ФПК и ППС: fppv96@yandex.ru.
Шулькин Леонид Маркович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии ФПК и ППС: shulkin_m@mail.ru. 
Губа Светлана Александровна, без степени, врач-психиатр: blagoeva1@mail.ru.
Бахмутский Николай Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры: bachnik@mail.ru.
Для корреспонденции: Бахмутский Николай Георгиевич; e-mail: bachnik@mail.ru, телефон: +7 918 294-05-79.