Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2020

Case of acute hypomania in COVID-19: is the coronavirus guilty?

V.D. Mendelevich, N.B. Mullina
Kazan State Medical University, Department of Medical Psychology, 420012, Kazan, st. Butlerova, 49e-mail: mend@tbit.ru

Abstract
A clinical case of a 46-year-old woman who had no previous mental disorders and who developed an acute hypomanic episode during the recovery period of COVID-19 is presented. The mental disorder was characterised by an increase of activity, mood, hypercommunication, and dyssomnia, but was accompanied by the patient's complete criticality in relation to psychopathological symptoms. Hypomanic syndrome was combined with panic attacks. The disorder resolved within a month on the background of taking low doses of the antipsychotic. The causes of hypomanic disorder in a patient with a history of compensated hypothyroidism and in whom a corticosteroid was prescribed as part of COVID-19 therapy are discussed. It is concluded that in connection with the detection of atypical psychopathological manifestations of a new coronavirus infection, the scientific community is faced with the task of understanding the theoretical foundations of the neuropsychoimmunology of pathological mood disorders and developing effective therapy.
Key words: COVID-19, hypomania, manic syndrome, psychopathology.
For citation: V.D, Mendelevich, N.B. Mullina. Case of acute hypomania in COVID-19: is the coronavirus guilty? Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2020; 5: 51–54.

Психические и поведенческие расстройства, возникающие у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, стали привлекать внимание психиатров по причине их распространенности и существенного влияния на прогноз заболевания. За последние полгода в мировой научной печати опубликованы десятки статей с результатами клинических исследований, демонстрирующих частоту и тяжесть психопатологии при COVID-19 [1-12].
В работе M. Mazza с соавторами [5] проанализированы 402 случая выписавшихся из ковидных госпиталей больных, у 56% из которых выявлялись различные психопатологические симптомы: посттравматическое стрессовое расстройство (28%), депрессивные (31%), тревожные (42%), обсессивно-компульсивные расстройства (20%) и инсомния (40%). Считается, что коронавирус способен провоцировать развитие психопатологии, непосредственно воздействуя на центральную нервную систему или опосредованно — через иммунный ответ [13]. В более ранних работах была подтверждена связь между врожденными и адаптивными иммунными системами и нейротрансмиттерами, вызывающими расстройства настроения, психозы и тревожные расстройства [14]. Однако, вопрос о том, является ли COVID-19 причинным фактором или лишь провоцирующим агентом для развития психических расстройств, остается открытым.
В статье с громким названием «Психиатрическое лицо COVID-19» [7] также делается упор на том, что коронавирусная болезнь представляет собой тяжелую полиорганную патологию, которая, помимо сердечно-респираторных проявлений, влияет на функцию центральной нервной системы. Тяжелый острый респираторный синдром, возникающий при воздействии всех разновидностей коронавирусов, демонстрирует очевидный нейротропизм. Системное воспаление и нейровоспалительные изменения связаны с массивным увеличением провоспалительной активности головного мозга, нейроглиальной реактивности, измененного нейрохимического ландшафта и патологического ремоделирования нейронных сетей. Помимо органических изменений, на психику пациента действует стресс нахождения в палатах интенсивной терапии, страх перед пандемией и социальные ограничения.
Систематический обзор и метаанализ влияния COVID-19 на психическое здоровье с анализом 3539 клинических случаев заболевания показал [2], что психические расстройства, как правило, возникают в постболезненной (восстановительной) стадии, и преобладающими оказываются посттравматическое стрессовое расстройство (32,2%), клинически выраженные депрессия (14,9%) и тревога (14,8%). Большинство исследователей описывают появление непсихотических психических расстройств в клинической картине COVID-19, и лишь некоторые исследования посвящены анализу психозов. Так, проведенное A. Parra с соавторами [8] одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование для описания десяти впервые возникших психотических эпизодов у пациентов с COVID-19 показало, что в девяти случаях психотические симптомы появились через две недели после первых соматических проявлений, связанных с COVID-19, и получения фармакологического лечения. В другом исследования [3], охватившем 153 случая COVID-19, было выявлено 23 пациента, у 92% из которых психические расстройства появились впервые в жизни. 
В 26% случаев это были психозы, в 17% нейрокогнитивные, а в 49% — аффективные нарушения. По результатам исследования M. Tariku [11] пациенты с новым коронавирусом имели психотические симптомы в виде галлюцинаций в различных формах модальности, бред, дезорганизацию речи и кататонические симптомы. На сходство клинической картины психозов при новом коронавирусе и коронавирусных инфекциях, ставших известными ранее, указал анализ E. Brown с соавторами [6]. 
Описания маниакальных и гипоманиакальных состояний, впервые появляющихся у больных COVID-19, носят единичный и казуистический характер [14-16]. S. Marchini с соавторами [14] наблюдали 14-летнего подростка, у которого на фоне коронавирусной инфекции возник острый маниакальный эпизод с логореей, психомоторным возбуждением, экзальтацией, сексуально ориентированными мыслями о том, что причина его бессонницы заключается в невозможности мастурбировать. J.A. Mawhinney с соавторами [16] описали случай 41-летнего мужчины, ранее не имевшего никаких психических расстройств. У него на фоне десятидневного течения COVID-19 с лихорадкой резко изменилось состояние, нарушилось поведение. Он стал сексуально расторможен, высказывал грандиозные идеи. Психическое состояние пациента оставалось патологическим и после реанимации. Психиатрами был диагностирован приступ острой мании.
Нами проанализирован клинический случай пациентки Д., представляющий собой неописанный ранее при COVID-19 психопатологический синдром, длившийся около 4 недель и купировавшийся с помощью незначительных доз антипсихотика. 
Клинический случай. За консультацией обратилась Дина (46 лет, психолог по профессии) с просьбой оказать ей срочную помощь. Со слов пациентки, за неделю до обращения она выписалась из стационара инфекционной больницы, где на протяжении 10 дней проходила лечение по поводу COVID-19. Пациентка сообщила, что болезнь протекала крайне тяжело — с гипертермией (до 39), кашлем и двухсторонней пневмонией (КТ4). Госпитализация происходила на фоне длительного кислородного голодания, сатурация легких на момент госпитализации составила 82% (при норме выше 94%). Со слов клиентки, к моменту выписки из стационара ее соматическое состояние стабилизировалось, гипертермия прошла. Получала плаквинил, азитромицин, цефриаксон, дексаметазон. Похудела за время болезни на  4 кг, затем вес вернулся.
За два дня до выписки у Д. нарушился сон: «спать совсем не хотелось… при этом усталости не чувствовала — даже, наоборот, нравилась появившаяся активность. Сон наступал только после внутримышечной инъекции седативного препарата, на вторую ночь понадобилась повторная инъекция, тем не менее сон оказался поверхностным и коротким. Строила планы на возобновление работы. Чувствовала воодушевление». 
После выписки начала замечать за собой избыточную двигательную активность, повышенный фон настроения в течение дня, доходящий до ажитации. Не могла усидеть на месте, что-то постоянно хотелось делать, «даже просто бесцельно ходить по комнате». Была физически неутомима в любое время суток и даже ночью ощущала себя энергичной. Мышление, речь и двигательные реакции были очень быстрые. Ощущала прилив сил и необычайно повышенный фон настроения. При этом осознавала, что такое состояние для нее нетипично. Обратила внимание на то, что «эмоции стали зашкаливать, просто летала от удовольствия». Заметила за собой обостренное чувство удовольствия от приема еды. 
Пациентка как профессиональный психолог зарегистрировала в себе необычное поведение, в частности, потребность избавляться от лишних вещей в доме, необходимость освободить все шкафы и ящики, вывезти все ненужное из дома — книги, вещи и прочее. Этим были заняты все ее первые дни после выписки. Вывезла из дома около десяти мешков самых различных вещей: что-то подарила друзьям, что-то выбросила. Также Дина заметила очень легкое, нетипичное для нее отношение к деньгам, она стала совершать покупки вполне полезные и рациональные, но выходящие за рамки ее финансовых возможностей. Это вызывало двойственное отношение — она удивлялась своей радости при полном отсутствии тревоги по поводу своего финансового состояния. При этом Дина отметила, что в связи с остаточными проявлениями болезни она почти месяц не имела никаких доходов, и материальной помощи не получала. В эти же дни она легко взяла небольшой потребительский кредит, после того как все средства, имевшиеся на кредитной карте, закончились. И даже этот факт не вызывал в то время никакой тревоги. Испытывала только эйфорию и, с ее слов, «абсолютное счастье».
Кроме того, пациентка стала замечать появление в себе черт, которые были нехарактерны до болезни, например, законопослушания и потребности все делать в соответствии с предписанными правилами. В частности, ее поразило собственное стремление ездить на автомобиле исключительно в соответствии с ПДД, которые она ранее с легкостью нарушала. Кроме того, Дина заметила «странности» в своем восприятии вещей: к примеру, позволяла себе пить воду только из прозрачных или белых стаканов. Это касалось также мисок и тарелок. В связи с этим специально купила посуду недостающего качества, заменила все старые полотенца на новые белые. Еще одной «странностью» было то, что у Дины появился крайне раскрепощенный стиль общения с посторонними людьми, граничивший, по ее словам, с «социальным промискуитетом». Она могла общаться сразу «на короткой ноге» с любым незнакомым человеком, быть излишне откровенной и разговорчивой, готовой резко сокращать социальную дистанцию. Критичность к своему состоянию у нее сохранялась всегда. Она как человек и как психолог по профессии оценивала свое поведение как странное, осознавала наличие в себе «чужих» ранее ей не принадлежавших частей, но при этом считала, что это очень эффективное и полезное для нее состояние. Из появившихся «странностей» она отметила необычное восприятие времени — «было внутреннее ощущение, что время течет в три-четыре раза медленнее… по субъективному ощущению, например, прошел час, а в реальности всего 15–20 минут».
Несмотря на повышенный фон настроения и гиперактивность, пациентку очень беспокоила диссомния, в частности то, что в первую ночь после выписки она спала не более трех часов. В последующие ночи сон исчез полностью. При этом, после бессонных ночей не было ни малейшего чувства утомления, Дина сохраняла высокий темп во всем и прекрасное настроение. На утро третьего дня после выписки она решила обратиться в поликлинику к терапевту с жалобами на боли в области груди, отсутствие сна, посчитав, что от своей гиперактивности переутомилась. Терапевт не нашел никаких отклонений — давление, пульс, сатурация легкий были в норме. На четвертые сутки появилась тянущая боль в области сердца. Появилось чувство удушья, страх смерти, в связи с чем вызвала бригаду скорой помощи. Приехавшие доктора измерили давление, температуру и сатурацию легких, уровень сахара в крови, сделали ЭКГ. Все показатели оказались в пределах нормы. При этом Дина настойчиво просила ее госпитализировать в кардиологическое отделение, боясь инфаркта или инсульта. Бригада, отметив «нервозное состояние», рекомендовала посоветоваться с психотерапевтом. С приближением следующей ночи пациентка приняла 4 таблетки мелатонина и 3 таблетки реслипа. При этом сон не наступил, появились побочные эффекты — двоение в глазах, неприятные ощущения в области сердца, чувство сжимания за грудиной, нехватка воздуха, страх смерти, ощущение, что случился сердечный приступ. Была опять вызвана бригада скорой помощи, которая в в течение 4 часов не приезжала, и за это время состояние пациентки стабилизировалось. В эту ночь клиентка также не спала, но самочувствие ее уже было хорошим. На следующий день Дина обратилась за психиатрической помощью.
Анамнез. О себе говорит как об очень здоровом физически и психически человеке, занимающемся спортом, придерживающемся правильного питания и без вредных привычек. Имеет наследственную предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы. Состояла на учете у эндокринолога с диагнозом гипотиреоз, но на протяжении последних 15 лет никаких проблем со стороны эндокринологии не было, все анализы были в норме. Считает себя ответственным человеком, сильной психологически. В стрессовых ситуациях мобилизуется, бывает решительной и отважной. 
Ребенком описывает себя как интравертированную, замкнутую, молчаливую и отстраненную девочку. Отец считал ее серьезной и умной. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена, сообщает, что мамима сестра и брат злоупотребляли алкоголем. Отец по характеру авантюрист, веселый и «заводной» человек. Образование юридическое и переподготовка по специальности педагог-психолог. Работала в детском саду психологом. В настоящее время частнопрактикующий психолог и преподаватель-почасовик. 
В подростковом возрасте страдала расстройством пищевого поведения, отмечались эпизоды булимии и существенный набор веса. Постоянно была на диетах, контролировала массу тела, находилась на оздоровительном голодании по трое суток, занималась спортом «с пристрастием». В 26-летнем возрасте проблема прошла, вес остается стабильным. Эпизодов неадекватно повышенного настроения не отмечалось, депрессивные эпизоды возникали периодически и были не тяжелыми, сопровождаясь пассивностью. Обычно возникали осенью и зимой, и длились по 2–3 месяца и в дальнейшем не повторялись. На первом курсе была замкнутой, скрытной, тихой. Затем в процессе систематической психологической работы над собой стала активной, открытой, общительной, уверенной в себе. Несколько раз в жизни проходила тренинги личностного роста. Читала профессиональную психологическую литературу по теме самосовершенствования. Была замужем, но отношения не сложились. В настоящее время проживает в гражданском браке, живет с пожилой мамой и мужем. Имеет взрослую дочь. 
Психический статус при обращении. В беседе крайне говорлива, не дает себя перебить и задать вопрос. Фон настроения несколько приподнятый, но истинной веселости не наблюдается. При воспоминании о «приступах болей в сердце» становится беспокойной, тревожной. Полностью критична к своему психическому состоянию и изменениям поведения, которые считает несвойственными ее характеру. Описывает нарушения поведения подробно, с массой деталей. Расценивает свое состояние как уникальное. Склонна к анализу своего поведения с использованием психологических терминов, но понимает, что это психическое расстройство. Убеждена, что приступы паники и страха умереть от инфаркта или инсульта были связаны с перевозбуждением, длительной бессонницей и избыточной активностью. Отмечает, что родственники видят ее «ненормальное состояние», делают ей замечания. Внимание сфокусировано на неприятных ощущениях. Активной психопатологической продукции в виде бреда или галлюцинаций не обнаруживается. Соглашается, что у нее гипоманиакальное состояние: «я была активной по жизни, но сейчас активность зашкаливает, наверное, в сотни раз выраженнее, чем обычно».
Катамнез. В процессе обсуждения с пациенткой плана ее лечения (учитывая ее профессиональные знания в области психологии) был предложен выбор между антипсихотиком и нормотимиком. По обоюдному согласию в качестве первой линии терапии был выбран алимемазин в дозе 5 мг три раза в день. Было решено,  что если в течение недели психическое состояние не будет иметь позитивной динамики, то будет назначен карбонат лития. В процессе терапии алимемазином в течение недели было отмечено существенное улучшение состояния: купирование диссомнии, снижение избыточной физической и умственной активности, исчезновение приступов паники. Контрольное обследование через месяц показало, что психическое состояние пациентки вернулось к индивидуальной норме. Она вышла на работу, стала адаптивной.
Обсуждение. Анализ клинического случая пациентки Д. позволяет констатировать, что психопатологическая симптоматика соответствует диагностическим критериям гипомании без психотических симптомов. Это подтверждается обнаружением в клинической картине повышенного аномального для конкретного индивидуума настроения, сохранявшегося длительнее 4 дней подряд; повышенной активности и физического беспокойства; повышенной говорливости; затруднения в сосредоточении внимания; сниженной потребностью во сне; повышенной общительностью и фамильярностью. Психопатологические симптомы подтверждались объективным анамнезом (описаниями со стороны родственников). При этом симптоматика носила субпсихотический уровень — отчетливых психотических проявлений не обнаруживалось и сохранялась критическая оценка со стороны пациентки. В описанном клиническом случае дифференциальная диагностика проводилась между органическим маниакальным расстройством (F06.30), обусловленным новой коронавирусной инфекцией или иными соматическими (включая органические) причинами, и гипоманией (F30.0), традиционно рассматриваемой в ряду т.н. эндогенных расстройств. Известно, что для некоторых инфекционных и эндокринных заболеваний возникновение маниакального синдрома является типичным. Подобные клинические проявления описаны при туберкулезе, гриппе, нейросифилисе, ВИЧ, гипотиреозе, онкологии и названы вторичной манией [17-27]. Приводятся данные о том, что маниакальные эпизоды могут возникать при терапии инфекционных заболеваний антибиотиками [28], а также при лечении кортикостероидами [29]. Считается, что клинические проявления органического маниакального синдрома должны носить гротескный, брутальный характер и сопровождаться психотическим уровнем расстройств. В рамках психических последствий COVID-19 маниакальные состояния описаны в единичных случаях [14-16]. Эпизодов гипомании не описано, в то время как случай психического расстройства у пациентки Д. характеризовался именно гипоманиакальными, а не маниакальными симптомами. Он сопровождался полной критичностью пациентки, быстрой редукцией психопатологических проявлений под влиянием выздоровления от COVID-19 и назначения незначительных доз «малого антипсихотика». Следует обратить внимание на то, что в анамнезе у Д. имелось расстройство, потенциально способное вызывать маниакальные расстройства (гипотериоз), а также в период активного лечения COVID-19 ей назначался кортикостереоид (дексаметазон). Однако, гипотериоз у пациентки был компенсированным на протяжении пятнадцати лет и отсутствовали данные об обострении заболевания. Дексаметазон назначался Д. на короткий промежуток времени в начале терапии. У нее не было обнаружено ни одного соматического заболевания (кроме COVID-19), которое могло приводить к развитию маниакального синдрома. Таким образом, можно предполагать, что в конкретном клиническом случае именно COVID-19 являлся причиной развития психопатологии. Дальнейшее наблюдение за пациенткой Д. позволит исключить иные диагнозы, в частности, биполярное аффективное расстройство и гипоманию в рамках эндогенной аффективной патологии. Следует согласиться с позицией Elisa Brietzke с соавторами [30] о том, что, в связи с обнаружением нетипичных психопатологических проявлений новой коронавирусной инфекции, перед научным сообществом встает задача понять теоретические основы нейропсихоиммунологии патологических расстройств настроения и разработать эффективные схемы терапии.