Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2022
«Дефектная» и «функциональная» деперсонализации в концепции K. Haug №01 2022
Абстракт
В статье анализируется структура, систематизация и диагностическое значение феномена деперсонализации, а также возможные психические механизмы его развития. E. Kraepelin полагал «деперсонализацию» типичной для неглубоких депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза. E. Bleuler, с одной стороны, причислял деперсонализацию к акцессорным симптомам шизофрении, с другой – наблюдал ее также при меланхолии, у психопатов и при эпилептических сумеречных состояниях. При этом у E. Bleuler наблюдалась попытка отнести симптоматику аллопсихической деперсонализации к аффективным расстройствам, а аутопсихической – к шизофрении. K. Haug и W. Mayer-Gross полагали, что деперсонализация является синдромом, встречающимся при диагностически различных заболеваниях. При этом K. Haug утверждал, что изучение феномена деперсонализации имеет важнейшее значение для понимания сущности психоза в целом и особенностей личности, и меньшую клинически-практическую и диагностическую значимость. K. Haug предлагал сразу несколько систематик деперсонализационных расстройств: на полностью развернутые и абортивные картины, по характеру сопровождающего аффекта, острую и хроническую деперсонализацию, по «сферам психики» (алло-, ауто- и соматопсихическая деперсонализация), по «причинным связям» и др. K. Haug использовал некоторые уже существующие систематики, но при систематизации по «причинным связям» он оригинально выделил «функциональную» – обратимую и «дефектную» («органическую») – или необратимую – деперсонализацию. Функциональная деперсонализация, которая может встречаться и в норме, не оставляет изменений в личности или в сознании личности при сопоставлении с прежним состоянием, а дефектная приводит к дефекту личности, переживания отчуждения при ней являются реакцией сознания Я на дефект или процесс, ведущий к дефекту. Деперсонализационный синдром при шизофрении означает для K. Haug или выражение дефекта, или сам процесс, ведущий к дефекту. Дефектная деперсонализация встречается также при опухолях головного мозга, как последствие эпидемического энцефалита, апоплектических приступов. Отличить шизофреническую (дефектную) деперсонализацию от деперсонализации при других функциональных психических расстройствах (МДП, психопатии, неврастении) помогает «динамика», развитие состояния. Согласно K. Haug, существуют три дифференциальных признака «мягкого» шизофренического процесса по динамике деперсонализации: упорная длительность деперсонализационного синдрома без колебаний состояния; нарастающая убежденность в реальности деперсонализационных переживаний; ослабление первоначально живой эмоциональной реакции на эти переживания. Также, согласно K. Haug, шизофрении более свойственна «интуитивная» деперсонализация, циклотимии – «рефлексивная». K. Haug поддерживал концепцию E. Stoerring о четырех основных психических механизмах деперсонализации: усиленное самонаблюдение, расстройство чувства активности, изменение сознания по типу «сноподобной оглушенности», изменение «телесных ощущений-чувств».
Ключевые слова: деперсонализация, функциональная и дефектная деперсонализация, интуитивная и рефлексивная деперсонализация, психические механизмы, диагностическое и общепсихопатологическое значение деперсонализации, признаки деперсонализации при мягкой шизофрении.
Для цитирования: Пятницкий Н.Ю. «Дефектная» и «функциональная» деперсонализации в концепции K. Haug. Психиатрия и психофармакотерапия. 2022; 1: 4–10.
В статье анализируется структура, систематизация и диагностическое значение феномена деперсонализации, а также возможные психические механизмы его развития. E. Kraepelin полагал «деперсонализацию» типичной для неглубоких депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза. E. Bleuler, с одной стороны, причислял деперсонализацию к акцессорным симптомам шизофрении, с другой – наблюдал ее также при меланхолии, у психопатов и при эпилептических сумеречных состояниях. При этом у E. Bleuler наблюдалась попытка отнести симптоматику аллопсихической деперсонализации к аффективным расстройствам, а аутопсихической – к шизофрении. K. Haug и W. Mayer-Gross полагали, что деперсонализация является синдромом, встречающимся при диагностически различных заболеваниях. При этом K. Haug утверждал, что изучение феномена деперсонализации имеет важнейшее значение для понимания сущности психоза в целом и особенностей личности, и меньшую клинически-практическую и диагностическую значимость. K. Haug предлагал сразу несколько систематик деперсонализационных расстройств: на полностью развернутые и абортивные картины, по характеру сопровождающего аффекта, острую и хроническую деперсонализацию, по «сферам психики» (алло-, ауто- и соматопсихическая деперсонализация), по «причинным связям» и др. K. Haug использовал некоторые уже существующие систематики, но при систематизации по «причинным связям» он оригинально выделил «функциональную» – обратимую и «дефектную» («органическую») – или необратимую – деперсонализацию. Функциональная деперсонализация, которая может встречаться и в норме, не оставляет изменений в личности или в сознании личности при сопоставлении с прежним состоянием, а дефектная приводит к дефекту личности, переживания отчуждения при ней являются реакцией сознания Я на дефект или процесс, ведущий к дефекту. Деперсонализационный синдром при шизофрении означает для K. Haug или выражение дефекта, или сам процесс, ведущий к дефекту. Дефектная деперсонализация встречается также при опухолях головного мозга, как последствие эпидемического энцефалита, апоплектических приступов. Отличить шизофреническую (дефектную) деперсонализацию от деперсонализации при других функциональных психических расстройствах (МДП, психопатии, неврастении) помогает «динамика», развитие состояния. Согласно K. Haug, существуют три дифференциальных признака «мягкого» шизофренического процесса по динамике деперсонализации: упорная длительность деперсонализационного синдрома без колебаний состояния; нарастающая убежденность в реальности деперсонализационных переживаний; ослабление первоначально живой эмоциональной реакции на эти переживания. Также, согласно K. Haug, шизофрении более свойственна «интуитивная» деперсонализация, циклотимии – «рефлексивная». K. Haug поддерживал концепцию E. Stoerring о четырех основных психических механизмах деперсонализации: усиленное самонаблюдение, расстройство чувства активности, изменение сознания по типу «сноподобной оглушенности», изменение «телесных ощущений-чувств».
Ключевые слова: деперсонализация, функциональная и дефектная деперсонализация, интуитивная и рефлексивная деперсонализация, психические механизмы, диагностическое и общепсихопатологическое значение деперсонализации, признаки деперсонализации при мягкой шизофрении.
Для цитирования: Пятницкий Н.Ю. «Дефектная» и «функциональная» деперсонализации в концепции K. Haug. Психиатрия и психофармакотерапия. 2022; 1: 4–10.
Defective» and «functional» depersonalization in the concept of K. Haug
N.Yu. Pyatnitskiy
FSBSI «Mental Health Research Center», Moscow, Russia
В отечественных работах, посвященных психопатологии деперсонализационных расстройств, стали обычными ссылки на понятие «дефектной» деперсонализации
K. Haug [1] (как и на предложенное им подразделение деперсонализации на алло-, ауто- и соматопсихическую) и ее «специфическую» связь с шизофреническим процессом, хотя при этом цитируемая работа порой даже не обнаруживается в приводимом списке литературы [2]. Поэтому представляется целесообразным обратиться непосредственно к работе K. Haug [1] и проанализировать авторское понимание деперсонализации и ее особого «дефектного» варианта. Уже при попытке сформулировать общее определение феномена «деперсонализации» K. Haug указывает на трудное положение врача, с присущей ему медицинской естественнонаучной точкой зрения, перед проблемой гуманитарной («geisteswissenschftliche») психологии и других дисциплин, понятия которых, к тому же, являются спорными. Даже в понимании феномена «Я» в психологическом смысле существуют две концепции: «теория субстрата» – рассматривающая Я как единое образование, и «теория рядов, или слоев» – основывающаяся на суммации или интеграции в Я отдельных элементов (сторонником последней являлся и E. Kraepelin [3-5, 6]). Поскольку Я «трансцедентально» сознанию, оно недоступно прямому естественнонаучному исследованию, способному непосредственно исследовать только «личность» – форму явления Я, связанную с телом и противопоставляемую окружающему миру. В «Общей психопатологии» K. Jaspers [7] не случайно говорит именно о расстройстве «сознания личности», хотя, по сути, у K. Jaspers такая отмеченная K. Haug принципиальная разница между понятиями Я и личности не акцентируется, для R. Arndt [8] понятия самосознания (Selbstbewusstesein) и сознания Я (Ichbewusstsein) были идентичны, а для Ε. Κraepelin[3-5] и в отечественной психопатологии [9] оказывались равноценны понятия сознание личности (Persoenlichkeitsbewusstsein) и самосознание (Selbstbewusstsein). E. Kraepelin [5, 10] связывал феномен «деперсонализации» с депрессивными фазами маниакально-депрессивного психоза, отделяя его от других форм расстройств самосознания [6]. E. Bleuler [11-13] в Учебнике рассматривал деперсонализацию в общепсихопатологической рубрике «расстройства личности» и своеобразно определял деперсонализацию как «потерю представления о собственном Я», отделяя от нее «переживания отчуждения внешнего мира». Поскольку в своей знаменитой монографии [14, 15] E. Bleuler упоминал деперсонализацию в «акцессорных» (добавочных) симптомах шизофрении, понимая под ней «потерю пространственных и временных границ Я и чувства собственной активности», в отечественной литературе [16] встречаются ссылки на оценку E. Bleuler деперсонализации как синдрома, характерного для шизофрении. Однако в «Учебнике» E. Bleuler [11-13] уже отмечал, что синдром деперсонализации встречается не только при шизофрении, но и при «неврастеноподобных состояниях» у психопатов и, реже и менее выраженно, при эпилептических сумеречных состояниях. E. Bleuler не скрывал, что феномен остается для него «неясным», но стремился психопатологически отличать деперсонализацию при аффективных расстройствах на основе того, что у больных с меланхолией речь идет о чуждости «внешних вещей», что может объясняться искаженным эмоциональным компонентом; у тех же больных, которые не чувствуют собственного волевого импульса, речь может идти, согласно E. Bleuler, о «закупорке» (Absperren) внутреннего ощущения (в контексте изложения предполагаются больные шизофренией), механизм последнего феномена был ему непонятен. Переживания «самости Я» K. Haug [1] подразделял на три различные «ступени»: «чувство личности» (Persoenlichkeitsgefuehl), «сознание личности» (Persoenlichkeitsbewusstsein) и «сознание Я» (Ich-Bewusstsein). Понятие «самосознания» (Selbstbewusstsein) для K. Haug представляло особую «сторону» переживания Я с выраженной динамической окраской, поскольку подразумевало наличие «не Я». Феномен деперсонализации являлся для K. Haug [1], как и для W. Mayer-Gross [17], только синдромом, но не самостоятельной болезнью. И этот синдром, по мнению K. Haug, встречался как при «первично психических» (органически обусловленных, но оцениваемых как функциональные), так и при «первично телесных» заболеваниях, а также при болезненных «исключительных состояниях» функционального типа, и нередко наблюдался у «нормальных людей». Вследствие обнаружения при различных заболеваниях и в норме феномены деперсонализации потеряли первоначально приписываемое им «клинически-практическое» и, в особенности, диагностическое значение. Но изучение деперсонализационных феноменов сохранило большую важность для понимания сущности психозов в целом, характерологии и типологии личности. W. Mayer-Gross [17] со ссылкой на английского психиатра Mapother предложил отделить феномен переживания «отчуждения окружающего мира», «дереализацию», от собственно «деперсонализации» – переживания отчуждения собственной личности и тела. (Обнаружить работу Mapother оказалось невозможным как для автора настоящей статьи, так и для M. Sierra[18].) Как отмечает K. Haug [1], все же при переживании «дереализации» всегда, порой без ясного осознавания, затрагивается и собственная личность. K. Haug предложил для феномена деперсонализации следующее определение: «Это более или менее отчетливо относящиеся к Я переживания отчуждения, ставшие частично осознанными, частично испытываемые на уровне чувств, порой болезненно-мучительные, порой индифферентные, а иногда и с приятным чувственным акцентом» [1, С. 137]. Помимо подразделения деперсонализации – основываясь на обозначенных C. Wernicke [19] трех сферах психики – на алло-, ауто- и соматопсихическую, – K. Haug также говорил о возможности разделять деперсонализационные переживания на «истинные», «классические», полностью развернутые – не самые частые, и на «деперсонализационноподобные» – абортивные, напоминающие деперсонализационные. Как и E. Bleuler [11-13], K. Haug [1] все же отмечал некоторую зависимость формы деперсонализации: аутопсихической, аллопсихической или соматопсихической, от основной болезни, выражающуюся в преобладании одной или двух форм в клинической картине. Подразделение на острое и хроническое течение производил еще ранее M. Krishaber [20], K. Haug же предложил подразделять деперсонализацию по характеру «сопровождающего аффекта» – «удовольствие-неудовольствие»: при феноменах деперсонализации на фоне экстаза порой переживаются и чувства счастья. Заключительным вариантом подразделения форм деперсонализации K. Haug приводит ее систематизацию «по причинным связям», где и формулирует понятие «дефектной» деперсонализации. Так, согласно K. Haug [1], преходящие, обратимые деперсонализационные явления у нормальных и больных, не оставляющие изменений в личности или в «сознании личности» при сопоставлении с прежним состоянием, называются «функциональными». Если же деперсонализационные явления в объединении с болезненными телесными или психическими расстройствами приводят к необратимым изменениям (дефекту) личности, то следует говорить об «органической» или «дефектной» деперсонализации. Переживания отчуждения в последнем случае выражают реакцию сознания Я на дефект или процесс, ведущий к дефекту. Функциональная деперсонализация чаще встречается в виде острого приступа, дефектная – как хроническое состояние.
K. Haug приводит и работу H. Berndt- Larsson[21], в которой автор настаивает на, по мнению K. Haug[1], «слишком строгом» различении феномена déjà-vu («уже виденного»): так, она отмечала, что если короткий, летучий феномен «уже виденного» встречается у здоровых, то у душевнобольных «константная» (постоянная) форма déjà vu наблюдается практически только у больных шизофренией. Деперсонализационноподобные или «летучие» деперсонализационные феномены встречаются очень часто в начале неврозов и психозов, а также в пубертатном возрасте; «классические» случаи «развернутой» деперсонализации наблюдаются реже. Деперсонализацию при шизофрении K. Haug рассматривает в качестве одного из вариантов «выражения дефекта» или «процесса, ведущего к дефекту». При этом в большей части случаев деперсонализационные явления при шизофрении являются преходящими и неразвернутыми, и быстро вытесняются «массивной» шизофренической симптоматикой: соматопсихическая и аллопсихическая деперсонализация принимает иллюзорно-галлюцинаторный характер (что само по себе еще не является специфическим для шизофрении, а может происходить и при маниакально-депрессивном психозе) или развивается бред воздействия (по типу «объясняющего» бреда, что уже типичнее для шизофренического процесса). Все же K. Haug [1] полагает текучее, плавное развитие из «чисто деперсонализационной симптоматики без бреда» в «бредово-галлюцинаторные переживания без деперсонализации» типичным для шизофрении. С выступлением на первый план примитивно-архаически-магических переживаний деперсонализационные расстройства пропадают. С точки зрения K. Haug, деперсонализационные расстройства при шизофрении оказываются в поле зрения врача чаще на псевдоневрастенической стадии процесса. В продвинутых стадиях с явлениями эмоционального и интеллектуального отупения деперсонализационные переживания обычно не обнаруживаются, как и при усиливающихся параноических и парафренных расстройствах. Длительно на первом плане деперсонализационная симптоматика наблюдается в случаях шизофрении «ползущего» течения (schleichender Verlauf), когда речь идет о «борьбе Я за сохранение своей прежней индивидуальности». Такие больные говорят о «духовном умирании», предпочитают на этой стадии своей болезни суицид, или «ищут смерти». О мучительной борьбе сознания с «другим, фальшивым Я» на ранних стадиях психоза говорил и W. Griesinger [22]. Бедная чувствами регистрация деперсонализационных переживаний, как считает K. Haug, говорит об аффективном слабоумии при относительной интеллектуальной сохранности. «Дефектная» деперсонализация при изменениях личности при паранойе, прогрессивном параличе, эпилепсии, олигофрении, согласно K. Haug [1], – чрезвычайно редкое, несвойственное этим заболеваниям явление, поскольку таким больным недостает критичности и способности сомневаться. Лишь при эпилептическом приступе с расстройствами сознания могут наблюдаться преходящие деперсонализационные явления преимущественно аллопсихического характера. Напротив, эпидемический энцефалит ведет к изменениям личности, при которых может наблюдаться аутопсихическая деперсонализация, а K. Kleist [23] при постэнцефалитическом паркинсонизме описывал сомато- и аллопсихическую деперсонализацию, объясняя деперсонализационные расстройства «ослаблением» Я за счет поражения диэнцефальной области головного мозга. К деперсонализационноподобным «дефектным» расстройствам соматопсихического типа K. Haug [1] относил и переживания чуждости, изменения ощущения консистенции конечностей при левосторонних параличах в постапоплектических состояниях. Деперсонализационные расстройства в этих случаях могут сочетаться с анозогнозией отдельных частей тела. Подобные расстройства встречаются и при опухолях головного мозга, причем возможна не только сомато-, но и алло- и аутопсихическая деперсонализация. Деперсонализацию при психастенических и неврастенических реакциях, маниакально-депрессивном психозе, и «связанную с расстройствами сознания» K. Haug [1] относит к «функциональной». Причем фазы перехода депрессивного состояния в маниакальное, нормального в болезненное обладают особой склонностью к деперсонализационным явлениям. Согласно K. Haug, деперсонализация при МДП бывает преимущественно ауто- и аллопсихического типа. В некоторых случаях при МДП наблюдается и соматопсихическая деперсонализация, которая может представлять собой «мостик» к пониманию ипохондрии: возможно, вторичное ипохондрическое «содержание» выходит на первый план с побледнением деперсонализирующего «фона». Подобное объяснение ипохондрии Κ. Ηaug представляет собой, по сути, усложненное изложение концепции ипохондрии J. Reil [23, 24] и E. von Feuchtersleben [26], согласно которым она развивается из изменения коэнестезии (сенестезии) [27]. Присоединение явлений déjà vu к деперсонализационным при циклотимии объясняется K. Haug [1] колебаниями ясности сознания, связанными с функциями ствола мозга. (На связь «сниженной способности к восприятию» с сознанием Я одним из первых указал G. Stoerring [28].) Функциональная деперсонализация, согласно K. Haug [1], свойственна стадии реконвалесценции после сотрясения мозга, и развивается из более грубых расстройств дезориентировки и растерянности с наступлением легкой оглушенности и ослаблением чувства «витальной активности». Также на этой стадии после сотрясения мозга еще присутствует снижение ясности сознания. Существуют и другие «вазомоторно обусловленные» приступообразные функциональные деперсонализационные синдромы (при приступах мигрени, преходящих нарушениях мозгового кровообращения) преимущественно по «деперсонализационноподобному», абортивному типу. У здоровых людей déjà vu и другие «деперсонализационноподобные» феномены чаще возникают в связи с «физиологическими» изменениями состояния сознания при засыпании или пробуждении. При эпилептических приступах функциональные деперсонализационные явления могут возникать в виде ауры, эквивалента припадка, или на стадии восстановления после эпилептического приступа, и порой представляют собой переходные картины к состояниям дезориентировки, иллюзорного «узнавания/ неузнавания» и растерянности. Психическая аура в форме аутопсихической деперсонализации или феномена «уже виденного» в сочетании со сноподобным состоянием и галлюцинациями запаха и вкуса свидетельствует, как считается, об очаге в височной доле головного мозга. При хроническом злоупотреблении наркотических средств возможно развитие переживаний «отчуждения», сопровождаемых приятным чувством. Это может объясняться и тем, что для наркоманов (за исключением тех, кто прибегает к наркотикам как к обезболивающему средству) – психопатических личностей, страдающих от дисгармоний и конфликтов с окружающим миром, – наркотическое опьянение является средством «отключиться» на ограниченное время от насущных проблем. Деперсонализационные явления особенно часто возникают при употребления мескалина, после которого следуют гашиш, кокаин и опий. «Функциональную» деперсонализацию при психопатических и невропатических реакциях K. Haug [1] подразделяет на два варианта в зависимости от типа реакции: экзогенного (соматогенного) психастенического/неврастенического, и конституционального (психореактивного, психогенного) психастенического типа, отмечая при этом условность и текучесть переходов перечисляемых вариантов друг в друга. Неврастеническая деперсонализация «экзогенного» типа может носить преимущественно соматопсихический характер (при вазовегетативных расстройствах при развитии ряда соматических заболеваний, на стадии реконвалесценции после инфекционных болезней пациенты могут жаловаться на ощущение «пустоты тела, как бы отсутствия конечностей» и пр.). При этом K. Haug [1] замечает, что многие нормальные люди переживают отчуждение, когда рассматривают собственные фотографии или случайно видят себя в отражении окна или в фильме. Подобное происходит и на духовном уровне, например при чтении собственных дневников юности. В первый момент человек может вообще не находить схожести с собой, содержащаяся в нем собственная схема (в аутопсихическом аспекте) не находит конгруэтности с чувственным впечатлением, субъект, по меньшей мере, удивлен, если не разочарован. Погруженность или занятость чисто духовной деятельностью также может вести к деперсонализационным явлениям у нормальных людей: так, во время напряженной умственной работы окружающий мир может казаться чуждым, чувство времени теряется. Подобным образом действует и вынужденное участие в неинтересном разговоре. Бурно развивающиеся «эндогенные сдвиги в структуре личности» в пубертатном возрасте и при старении также порой проникают в сознание «деперсонализирующим» образом. Деперсонализационные расстройства при психогенных реакциях психастеников (достаточно подробно описанные P. Janet [29]) обуславливаются, в первую очередь, конституциональными свойствами, внешний повод к развитию деперсонализации обычно является ничтожным. Для K. Haug [1] основным расстройством при психастении является «конституциональная недостаточность витальной психической энергии и связанная с этим быстрая истощаемость», приводящая к лабильности как психики, так и соматики. Деперсонализационные расстройства возникают как на острой стадии эмоционального потрясения с вегетативным возбуждением, так и на следующей за ней стадии «витальной психической вялости». Согласно K. Haug, определить, является ли деперсонализационная симптоматика проявлением начинающейся шизофрении, заболевания маниакально-депрессивного круга, психопатии или неврастении, по состоянию пациента бывает чрезвычайно затруднительно, диагностическую ясность может внести дальнейшее развитие симптоматики, «динамика». Подозрение на «мягкий», «спокойно текущий» (blande verlaufender) шизофренический процесс при деперсонализации основывается на следующих признаках:
1) деперсонализационный синдром упорно длится без особых колебаний;
2) больной все больше и больше становится убежденным в реальности своих переживаний;
3) при постоянстве содержания жалоб наблюдается ослабление и притупление первоначально живой эмоциональной реакции на деперсонализационые переживания. Аналогичные критерии применимы и для диагностической дифференциации переживаний по типу «уже виденного» (déjà vu): при шизофрении: «стойкое длительное déjà vu отличается навязчивым, мешающим характером и не смягчается логическими доводами» [21].
Деперсонализационные состояния из круга МДП и у психопатов также могут быть стойкими, но им свойственны колебания; у больных шизофренией, особенно в начале развития деперсонализации, отличаются «страхом катастрофы», ощущением тревожной неизвестности. Циклотимные и «психогенные» больные переживают свои деперсонализационные расстройства соответственно фону основного настроения, в них легче «вчувствоваться», они более критично настроены по отношению к деперсонализации, которая представляет собой «продольный» срез с их личности; при шизофреническом распаде речь идет, по выражению K. Haug [1], скорее о «поперечном» срезе.
Польский психиатр M. Urstein [30] полагал, что деперсонализация с потерей чувства активности Я [28] свойственна не маниакально-депрессивному кругу заболеваний, а шизофрении и рассматривал ее как «мягкую» кататонию. Наличие деперсонализационного синдрома, с точки зрения K. Haug [1], свидетельствует, с одной стороны, о сохранности чувства личности и сознания личности, с другой – о повышенной уязвимости индивидуума к расстройствам структуры личности и ее реакций, и о способности к их восприятию. Способностью к деперсонализации обладают «душевно дифференцированные, интровертированные1, эмоционально сильно переживающие, чувствительные к расстройствам гармонии, при этом склонные к дисгармониям, напряжениям, вытеснению, неуверенности в себе, самонаблюдению, навязчивым явлениям или пассивности» люди [1, C. 182]. Также K. Haug [1] полагал людей с деперсонализационными расстройствами одаренными выше среднего, критичными, добросовестными, серьезными, часто мечтательными натурами, склонными к кататимным образованиям и к «магически-архаичным механизмам». В целом они отличаются некрепкой, лабильной структурой личности и соответствующим «сознанием личности». Личности параноиков, эпилептиков, дебилов не несут в себе склонности к деперсонализации (при эпилептическом приступе эпизоды деперсонализации развиваются по другим механизмам). Темперамент больных с «психопатической» деперсонализацией K. Haug оценивал как шизотимный, дистимический или циклотимный. При этом циклотимный темперамент проявлял большую склонность к «продольной» деперсонализации, не первичной, а «рефлексивной». У большинства деперсонализантов имелось «нервозное» и психопатическое наследственное отягощение, и практически у всех – вазовегетативные расстройства. По данным обследования W. Mayer-Gross [17] небольшой группы больных с деперсонализационным синдромом (26 наблюдений), в трети случаев преморбидный склад («препсихотическая личность») был отнесен к экстравертированному гипоманиакальному типу, пять-семь больных, по словам самого W. Mayer-Gross [17], «в зависимости от понимания шизоидности», были отнесены к шизоидам, у пятерых пациентов из вышеперечисленных были установлены и обсессивные черты; трое были отнесены к истерическим личностям. K. Haug [1] вместе с E. Stoerring [31] cчитает, что одним психическим актом объяснить психологически-генетически феномен деперсонализации невозможно («сенсуалистические» теории M. Krishaber [20], Th. Ribot [32,33], W. James [34]; «эмоциональные» теории L. Dugas [35, 36], P. Janet [29], K. Oesterreich [37, 38], M. Loewy [39]; «ассоциативная» теория голландского философа и психолога G. Heymans [40, 41] и др.). E. Stoerring [31] предположил четыре возможных механизма развития деперсонализации: 1) посредством судорожного «самонаблюдения» [42]; 2) благодаря расстройству чувства «активности» [28]; 3) за счет изменений чувств «телесных ощущений»; 4) посредством «сноподобной оглушенности». E. Stoerring говорил также об «интуитивном» и «рефлексивном» (или «абортивном») расстройстве сознания личности. K. Haug [1] полагал, что выраженная «интуитивная» деперсонализация E. Stoerring [31] соответствует «поперечной» (Querschnitt) деперсонализации и типична для шизофрении («рефлексивный» момент отступает на задний план). Чем более деперсонализация принимает «продольный» (Langschnitt) характер, тем более переживание строится на сравнении c собой в прошлом, тем отчетливее выступает «рефлексивный» момент, что свойственнее циклотимической деперсонализации. «Интуитивная» и «рефлексивная» деперсонализация представляют собой два «идеальных» полюса, в конкретном случае в клинической реальности всегда присутствуют переходные сочетания. K. Haug [1] находил, что существует зависимость развития полной или частичной деперсонализации от вида и «локализации» расстройства в определенной области психики. «Классическая» полная деперсонализация является редким случаем. Расстройство, на котором основана деперсонализация, может затрагивать либо психическую «центральную функцию»: сознание, аффективность, энергию (уровень побуждений, «Antrieb»), либо «частичную функцию»: отражение, выражение и пр. Это может происходить как относительно изолированно, так и в комбинации. Так, с точки зрения K. Haug [1], поскольку расстройства «деятельности» сознания действуют на все «психизмы» и, в особенности, на процессы восприятия и энергию, при «первичных» расстройствах сознания (прежде всего, расстройствах ясности сознания) легко развиваются картины полной, развернутой деперсонализации. Так могут возникать деперсонализационные переживания при нормальном засыпании, на летаргической стадии энцефалита, в легких делирантных состояниях при интоксикациях, расстройствах мозгового кровообращения, в связи с эпилептическими расстройствами сознания, после сотрясений мозга и апоплектических ударов. Легкое помрачение сознания может наблюдаться и при шизофренических и депрессивных состояниях, а также при высокой степени усталости. «Вторичное» снижение уровня сознания наблюдается при сумеречных состояниях сознания после сильных душевных потрясений (либо в форме реакции «расслабления», либо истерических «сумерек»). Для возникновения деперсонализации расстройства ясности сознания не должны быть очень глубокими. Другой тип расстройства деятельности сознания, также ведущий к переживанию отчуждения, больше сказывается не на ясности – «глубине», а на «широте» сознания, связанной с отвлечением «внутренней точки обзора», вызванном либо усиленной концентрацией и обращенностью на определенную проблему, либо вытеснениями и смещениями эмоционального генеза.
Расстройства энергичности, «витальной функции», согласно K. Haug [1], также играют важнейшую роль в образовании деперсонализационных феноменов. Они часто напрямую отражаются в содержании жалоб и переживаются как «расстройства воли», или как «чувство автомата» (пациенту кажется, что он действует автоматически). При прогрессировании основного заболевания, по прошествии деперсонализационной фазы, это чувство может перейти в «ощущение чужого влияния». В тех случаях, когда чувство воздействия возникает в самом начале болезни (параноидная симптоматика), деперсонализационные феномены обычно быстро исчезают.
«Первичные» расстройства энергичности (активности, уровня побуждений), обуславливающие деперсонализацию, возникают при эндогенной заторможенности (как циклотимической, так и психастенической), при истощении физиологического или патологического типа (психастения, неврастения), постэнцефалитическом и посткоммоционном синдроме, а также при начинающейся шизофрении. K. Haug [1] полагает, что негармоничное, неравномерное распределение «витальной энергии» по отдельным психическим функциям также может приводить к деперсонализационным явлениям, даже не сопровождаясь внешними признаками расстройства активности в виде ее заторможенности или повышения. Расстройства активности преимущественно «вторичного» характера развиваются при сумеречных состояниях сознания и аффективных колебаниях (как эндогенного, так и реактивного генеза). По мнению K. Haug [1], деперсонализационные явления, связанные с расстройствами аффективности, основываются на «воспринимаемом как помеха несоответствии («дискрепансе») между «чувствовать-хотеть» и «чувствовать-мочь». И расстройства аффективности K. Haug предлагает также разделять на первичные и вторичные. Первичные расстройства аффективности, обычно в сочетании с расстройствами энергичности (уровня побуждений), наблюдаются у циклотимиков, больных шизофренией и у психопатов; вторичные – как последствия расстройств сознания, первичных расстройств активности и разного рода «истощений». При этом при циклотимии наблюдаются «равномерные количественные смещения эмоций», при шизофрении, дистимии и некоторых маниакально-депрессивных случаях – неравномерные «поперечные» смещения. K. Haug [1] отдает отчет в том, что между чувством, эмоциями и «активностью» (энергией) cуществует самая тесная связь (G. Stoerring [28] говорил о «чувстве активности»). Расстройства «отображения» (прежде всего, в области алло- и соматопсихики) при деперсонализации K. Haug также разделяет на первичные и вторичные. Первичные расстройства отображения встречаются при локализации поражения в центрах восприятия, в проводящих путях или периферическом органе чувств, а порой даже вне личности, в окружающем мире, точнее, в «топическом отношении личности и мира». К первичным расстройствам отображения, являющимся одной из основных составляющих для развития деперсонализационного синдрома, K. Haug, в качестве примера, относил пациентов P. Bonnier [43-45] с головокружением лабиринтного происхождения, собственного пациента с воспалением слухового прохода, и действия мескалина на всю оптическую систему восприятия. Состояние деперсонализации за счет механизма расстройства отображения можно вызвать и самому определенной позой, так, K. Haug [1] отмечал, что если, находясь в горизонтальном положении на спине, сильно откинуть голову назад и посмотреть на окружающих, то они, а в особенности их лица, примут странное, чуждое выражение. Так и при комплексном восприятии выключение какого-либо одного чувства изменяет характер воспринимаемого: «вкус горохового супа ночью в полной темноте оказывается совершенно иным, чем в дневное время». Подобное изменение «перспективы» и топического отношения к миру, переходящее в отчуждение воспринимаемого, встречается и чисто в психической области, при изменении душевного аспекта к человеку и к окружающему миру. Сюда относятся вызывающие отчуждение разочарования при повторной встрече с курортными знакомыми в повседневной жизни. Такие «отрезвляющие» отчуждения нередко бывают глубинными причинами «катастроф отношений в парах, завязавшихся в бальном зале» [1, C. 193].
Вторично процессы отображения страдают при первично или вторично измененной деятельности сознания (снижение ясности сознания или изменение «внутреннего угла зрения»). При изменении активности (побуждений) и расстройствах аффекта (мания, меланхолия, циклотимия) могут меняться и «родственные аффекту» ощущения. (Позиция K. Haug была близка тем исследователям, кто не разделял четко ощущения и чувства [6].)
K. Haug [1] выделяет и «первичные расстройства действия» при деперсонализации у больных с явлениями паралича, постэнцефалитическим синдромом, начинающейся кататонией и истощением. «Вторично обусловленные расстройства действия» – за счет отщепления эмоциональных элементов от функциональных комплексов – наблюдаются не только при деперсонализации, возникшей по психореактивным механизмам, но и при шизофрении, циклотимии, расстройствах сознания, у токсикоманов и у нормальных, когда они вынуждены заниматься делом, не входящим в круг их интересов, оказывающимся вне поля их сознания, например при рассеянности. Подход K. Haug [1] к деперсонализационным феноменам является «континуальным», сопоставимым с позициями E. Bleuler [14] и E. Kretschmer [46] в отношении психологической и психопатологической симптоматики в целом. K. Haug [1] подчеркивал, что между критически перерабатываемыми и доступными к «вчуствованию» переживаниями отчуждения и трудными для «вчуствования» и даже недоступными для него феноменами расстройств восприятия («иллюзорные неузнавания») существуют текучие переходы. Согласно K. Haug [1], мы носим в себе три «схемы»: схему мира, схему нашей телесности [47] и нашей психики. Действительное изменение нашей личности не всегда становится осознанным, а еще реже вызывает деперсонализационные переживания. Расстройство схем собственной телесности и окружающего мира посредством рефлексивных механизмов может в некоторых случаях вызвать переживание измененности собственной психики: «рефлексивная аутопсихическая деперсонализация». В генезе полностью «первичной» тотальной деперсонализации, по K. Haug [1], основную роль играет «витальная энергия», или «витальное напряжение». Этот фактор определяет побуждения (Antrieb), аффективность, а также влияет на состояние сознания (его «широту» и «глубину»), восприятие и ощущения. Ссылаясь на P. Schilder, K. Haug [1, С. 199] утверждает, что для «пространственно-временной определенности внешних объектов решающее значение имеет «общий тонус». Расстройства тонуса организма ведут к искажениям внешнего мира. Следует отметить, что это положение восходит к понятию «тонуса» в античной медицинской школе «методистов» [48, 49] и в эклектичном учении Аретея Каппадокийского [50].
Информация об авторе / Information about the author
Пятницкий Николай Юрьевич, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела медицинской психологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия, ORCID ID 0000-0002-2413-8544
Nikolay Yu. Pyatnitskiy, MD, PhD, Cand. of Sci. (Med.), Leading scientific worker of Medical Psychology Department, FSBSI “Mental Health Research Centre”, Moscow, Russia, ORCID ID 0000-0002-2413-8544
Автор для корреспонденции/Corresponding author Пятницкий Николай Юрьевич /Nikolay Yu. Pyatnitskiy
E-mail: piatnits09@mail.ru Дата поступления 25.09.2021 Received 25.09.2021
N.Yu. Pyatnitskiy
FSBSI «Mental Health Research Center», Moscow, Russia
В отечественных работах, посвященных психопатологии деперсонализационных расстройств, стали обычными ссылки на понятие «дефектной» деперсонализации
K. Haug [1] (как и на предложенное им подразделение деперсонализации на алло-, ауто- и соматопсихическую) и ее «специфическую» связь с шизофреническим процессом, хотя при этом цитируемая работа порой даже не обнаруживается в приводимом списке литературы [2]. Поэтому представляется целесообразным обратиться непосредственно к работе K. Haug [1] и проанализировать авторское понимание деперсонализации и ее особого «дефектного» варианта. Уже при попытке сформулировать общее определение феномена «деперсонализации» K. Haug указывает на трудное положение врача, с присущей ему медицинской естественнонаучной точкой зрения, перед проблемой гуманитарной («geisteswissenschftliche») психологии и других дисциплин, понятия которых, к тому же, являются спорными. Даже в понимании феномена «Я» в психологическом смысле существуют две концепции: «теория субстрата» – рассматривающая Я как единое образование, и «теория рядов, или слоев» – основывающаяся на суммации или интеграции в Я отдельных элементов (сторонником последней являлся и E. Kraepelin [3-5, 6]). Поскольку Я «трансцедентально» сознанию, оно недоступно прямому естественнонаучному исследованию, способному непосредственно исследовать только «личность» – форму явления Я, связанную с телом и противопоставляемую окружающему миру. В «Общей психопатологии» K. Jaspers [7] не случайно говорит именно о расстройстве «сознания личности», хотя, по сути, у K. Jaspers такая отмеченная K. Haug принципиальная разница между понятиями Я и личности не акцентируется, для R. Arndt [8] понятия самосознания (Selbstbewusstesein) и сознания Я (Ichbewusstsein) были идентичны, а для Ε. Κraepelin[3-5] и в отечественной психопатологии [9] оказывались равноценны понятия сознание личности (Persoenlichkeitsbewusstsein) и самосознание (Selbstbewusstsein). E. Kraepelin [5, 10] связывал феномен «деперсонализации» с депрессивными фазами маниакально-депрессивного психоза, отделяя его от других форм расстройств самосознания [6]. E. Bleuler [11-13] в Учебнике рассматривал деперсонализацию в общепсихопатологической рубрике «расстройства личности» и своеобразно определял деперсонализацию как «потерю представления о собственном Я», отделяя от нее «переживания отчуждения внешнего мира». Поскольку в своей знаменитой монографии [14, 15] E. Bleuler упоминал деперсонализацию в «акцессорных» (добавочных) симптомах шизофрении, понимая под ней «потерю пространственных и временных границ Я и чувства собственной активности», в отечественной литературе [16] встречаются ссылки на оценку E. Bleuler деперсонализации как синдрома, характерного для шизофрении. Однако в «Учебнике» E. Bleuler [11-13] уже отмечал, что синдром деперсонализации встречается не только при шизофрении, но и при «неврастеноподобных состояниях» у психопатов и, реже и менее выраженно, при эпилептических сумеречных состояниях. E. Bleuler не скрывал, что феномен остается для него «неясным», но стремился психопатологически отличать деперсонализацию при аффективных расстройствах на основе того, что у больных с меланхолией речь идет о чуждости «внешних вещей», что может объясняться искаженным эмоциональным компонентом; у тех же больных, которые не чувствуют собственного волевого импульса, речь может идти, согласно E. Bleuler, о «закупорке» (Absperren) внутреннего ощущения (в контексте изложения предполагаются больные шизофренией), механизм последнего феномена был ему непонятен. Переживания «самости Я» K. Haug [1] подразделял на три различные «ступени»: «чувство личности» (Persoenlichkeitsgefuehl), «сознание личности» (Persoenlichkeitsbewusstsein) и «сознание Я» (Ich-Bewusstsein). Понятие «самосознания» (Selbstbewusstsein) для K. Haug представляло особую «сторону» переживания Я с выраженной динамической окраской, поскольку подразумевало наличие «не Я». Феномен деперсонализации являлся для K. Haug [1], как и для W. Mayer-Gross [17], только синдромом, но не самостоятельной болезнью. И этот синдром, по мнению K. Haug, встречался как при «первично психических» (органически обусловленных, но оцениваемых как функциональные), так и при «первично телесных» заболеваниях, а также при болезненных «исключительных состояниях» функционального типа, и нередко наблюдался у «нормальных людей». Вследствие обнаружения при различных заболеваниях и в норме феномены деперсонализации потеряли первоначально приписываемое им «клинически-практическое» и, в особенности, диагностическое значение. Но изучение деперсонализационных феноменов сохранило большую важность для понимания сущности психозов в целом, характерологии и типологии личности. W. Mayer-Gross [17] со ссылкой на английского психиатра Mapother предложил отделить феномен переживания «отчуждения окружающего мира», «дереализацию», от собственно «деперсонализации» – переживания отчуждения собственной личности и тела. (Обнаружить работу Mapother оказалось невозможным как для автора настоящей статьи, так и для M. Sierra[18].) Как отмечает K. Haug [1], все же при переживании «дереализации» всегда, порой без ясного осознавания, затрагивается и собственная личность. K. Haug предложил для феномена деперсонализации следующее определение: «Это более или менее отчетливо относящиеся к Я переживания отчуждения, ставшие частично осознанными, частично испытываемые на уровне чувств, порой болезненно-мучительные, порой индифферентные, а иногда и с приятным чувственным акцентом» [1, С. 137]. Помимо подразделения деперсонализации – основываясь на обозначенных C. Wernicke [19] трех сферах психики – на алло-, ауто- и соматопсихическую, – K. Haug также говорил о возможности разделять деперсонализационные переживания на «истинные», «классические», полностью развернутые – не самые частые, и на «деперсонализационноподобные» – абортивные, напоминающие деперсонализационные. Как и E. Bleuler [11-13], K. Haug [1] все же отмечал некоторую зависимость формы деперсонализации: аутопсихической, аллопсихической или соматопсихической, от основной болезни, выражающуюся в преобладании одной или двух форм в клинической картине. Подразделение на острое и хроническое течение производил еще ранее M. Krishaber [20], K. Haug же предложил подразделять деперсонализацию по характеру «сопровождающего аффекта» – «удовольствие-неудовольствие»: при феноменах деперсонализации на фоне экстаза порой переживаются и чувства счастья. Заключительным вариантом подразделения форм деперсонализации K. Haug приводит ее систематизацию «по причинным связям», где и формулирует понятие «дефектной» деперсонализации. Так, согласно K. Haug [1], преходящие, обратимые деперсонализационные явления у нормальных и больных, не оставляющие изменений в личности или в «сознании личности» при сопоставлении с прежним состоянием, называются «функциональными». Если же деперсонализационные явления в объединении с болезненными телесными или психическими расстройствами приводят к необратимым изменениям (дефекту) личности, то следует говорить об «органической» или «дефектной» деперсонализации. Переживания отчуждения в последнем случае выражают реакцию сознания Я на дефект или процесс, ведущий к дефекту. Функциональная деперсонализация чаще встречается в виде острого приступа, дефектная – как хроническое состояние.
K. Haug приводит и работу H. Berndt- Larsson[21], в которой автор настаивает на, по мнению K. Haug[1], «слишком строгом» различении феномена déjà-vu («уже виденного»): так, она отмечала, что если короткий, летучий феномен «уже виденного» встречается у здоровых, то у душевнобольных «константная» (постоянная) форма déjà vu наблюдается практически только у больных шизофренией. Деперсонализационноподобные или «летучие» деперсонализационные феномены встречаются очень часто в начале неврозов и психозов, а также в пубертатном возрасте; «классические» случаи «развернутой» деперсонализации наблюдаются реже. Деперсонализацию при шизофрении K. Haug рассматривает в качестве одного из вариантов «выражения дефекта» или «процесса, ведущего к дефекту». При этом в большей части случаев деперсонализационные явления при шизофрении являются преходящими и неразвернутыми, и быстро вытесняются «массивной» шизофренической симптоматикой: соматопсихическая и аллопсихическая деперсонализация принимает иллюзорно-галлюцинаторный характер (что само по себе еще не является специфическим для шизофрении, а может происходить и при маниакально-депрессивном психозе) или развивается бред воздействия (по типу «объясняющего» бреда, что уже типичнее для шизофренического процесса). Все же K. Haug [1] полагает текучее, плавное развитие из «чисто деперсонализационной симптоматики без бреда» в «бредово-галлюцинаторные переживания без деперсонализации» типичным для шизофрении. С выступлением на первый план примитивно-архаически-магических переживаний деперсонализационные расстройства пропадают. С точки зрения K. Haug, деперсонализационные расстройства при шизофрении оказываются в поле зрения врача чаще на псевдоневрастенической стадии процесса. В продвинутых стадиях с явлениями эмоционального и интеллектуального отупения деперсонализационные переживания обычно не обнаруживаются, как и при усиливающихся параноических и парафренных расстройствах. Длительно на первом плане деперсонализационная симптоматика наблюдается в случаях шизофрении «ползущего» течения (schleichender Verlauf), когда речь идет о «борьбе Я за сохранение своей прежней индивидуальности». Такие больные говорят о «духовном умирании», предпочитают на этой стадии своей болезни суицид, или «ищут смерти». О мучительной борьбе сознания с «другим, фальшивым Я» на ранних стадиях психоза говорил и W. Griesinger [22]. Бедная чувствами регистрация деперсонализационных переживаний, как считает K. Haug, говорит об аффективном слабоумии при относительной интеллектуальной сохранности. «Дефектная» деперсонализация при изменениях личности при паранойе, прогрессивном параличе, эпилепсии, олигофрении, согласно K. Haug [1], – чрезвычайно редкое, несвойственное этим заболеваниям явление, поскольку таким больным недостает критичности и способности сомневаться. Лишь при эпилептическом приступе с расстройствами сознания могут наблюдаться преходящие деперсонализационные явления преимущественно аллопсихического характера. Напротив, эпидемический энцефалит ведет к изменениям личности, при которых может наблюдаться аутопсихическая деперсонализация, а K. Kleist [23] при постэнцефалитическом паркинсонизме описывал сомато- и аллопсихическую деперсонализацию, объясняя деперсонализационные расстройства «ослаблением» Я за счет поражения диэнцефальной области головного мозга. К деперсонализационноподобным «дефектным» расстройствам соматопсихического типа K. Haug [1] относил и переживания чуждости, изменения ощущения консистенции конечностей при левосторонних параличах в постапоплектических состояниях. Деперсонализационные расстройства в этих случаях могут сочетаться с анозогнозией отдельных частей тела. Подобные расстройства встречаются и при опухолях головного мозга, причем возможна не только сомато-, но и алло- и аутопсихическая деперсонализация. Деперсонализацию при психастенических и неврастенических реакциях, маниакально-депрессивном психозе, и «связанную с расстройствами сознания» K. Haug [1] относит к «функциональной». Причем фазы перехода депрессивного состояния в маниакальное, нормального в болезненное обладают особой склонностью к деперсонализационным явлениям. Согласно K. Haug, деперсонализация при МДП бывает преимущественно ауто- и аллопсихического типа. В некоторых случаях при МДП наблюдается и соматопсихическая деперсонализация, которая может представлять собой «мостик» к пониманию ипохондрии: возможно, вторичное ипохондрическое «содержание» выходит на первый план с побледнением деперсонализирующего «фона». Подобное объяснение ипохондрии Κ. Ηaug представляет собой, по сути, усложненное изложение концепции ипохондрии J. Reil [23, 24] и E. von Feuchtersleben [26], согласно которым она развивается из изменения коэнестезии (сенестезии) [27]. Присоединение явлений déjà vu к деперсонализационным при циклотимии объясняется K. Haug [1] колебаниями ясности сознания, связанными с функциями ствола мозга. (На связь «сниженной способности к восприятию» с сознанием Я одним из первых указал G. Stoerring [28].) Функциональная деперсонализация, согласно K. Haug [1], свойственна стадии реконвалесценции после сотрясения мозга, и развивается из более грубых расстройств дезориентировки и растерянности с наступлением легкой оглушенности и ослаблением чувства «витальной активности». Также на этой стадии после сотрясения мозга еще присутствует снижение ясности сознания. Существуют и другие «вазомоторно обусловленные» приступообразные функциональные деперсонализационные синдромы (при приступах мигрени, преходящих нарушениях мозгового кровообращения) преимущественно по «деперсонализационноподобному», абортивному типу. У здоровых людей déjà vu и другие «деперсонализационноподобные» феномены чаще возникают в связи с «физиологическими» изменениями состояния сознания при засыпании или пробуждении. При эпилептических приступах функциональные деперсонализационные явления могут возникать в виде ауры, эквивалента припадка, или на стадии восстановления после эпилептического приступа, и порой представляют собой переходные картины к состояниям дезориентировки, иллюзорного «узнавания/ неузнавания» и растерянности. Психическая аура в форме аутопсихической деперсонализации или феномена «уже виденного» в сочетании со сноподобным состоянием и галлюцинациями запаха и вкуса свидетельствует, как считается, об очаге в височной доле головного мозга. При хроническом злоупотреблении наркотических средств возможно развитие переживаний «отчуждения», сопровождаемых приятным чувством. Это может объясняться и тем, что для наркоманов (за исключением тех, кто прибегает к наркотикам как к обезболивающему средству) – психопатических личностей, страдающих от дисгармоний и конфликтов с окружающим миром, – наркотическое опьянение является средством «отключиться» на ограниченное время от насущных проблем. Деперсонализационные явления особенно часто возникают при употребления мескалина, после которого следуют гашиш, кокаин и опий. «Функциональную» деперсонализацию при психопатических и невропатических реакциях K. Haug [1] подразделяет на два варианта в зависимости от типа реакции: экзогенного (соматогенного) психастенического/неврастенического, и конституционального (психореактивного, психогенного) психастенического типа, отмечая при этом условность и текучесть переходов перечисляемых вариантов друг в друга. Неврастеническая деперсонализация «экзогенного» типа может носить преимущественно соматопсихический характер (при вазовегетативных расстройствах при развитии ряда соматических заболеваний, на стадии реконвалесценции после инфекционных болезней пациенты могут жаловаться на ощущение «пустоты тела, как бы отсутствия конечностей» и пр.). При этом K. Haug [1] замечает, что многие нормальные люди переживают отчуждение, когда рассматривают собственные фотографии или случайно видят себя в отражении окна или в фильме. Подобное происходит и на духовном уровне, например при чтении собственных дневников юности. В первый момент человек может вообще не находить схожести с собой, содержащаяся в нем собственная схема (в аутопсихическом аспекте) не находит конгруэтности с чувственным впечатлением, субъект, по меньшей мере, удивлен, если не разочарован. Погруженность или занятость чисто духовной деятельностью также может вести к деперсонализационным явлениям у нормальных людей: так, во время напряженной умственной работы окружающий мир может казаться чуждым, чувство времени теряется. Подобным образом действует и вынужденное участие в неинтересном разговоре. Бурно развивающиеся «эндогенные сдвиги в структуре личности» в пубертатном возрасте и при старении также порой проникают в сознание «деперсонализирующим» образом. Деперсонализационные расстройства при психогенных реакциях психастеников (достаточно подробно описанные P. Janet [29]) обуславливаются, в первую очередь, конституциональными свойствами, внешний повод к развитию деперсонализации обычно является ничтожным. Для K. Haug [1] основным расстройством при психастении является «конституциональная недостаточность витальной психической энергии и связанная с этим быстрая истощаемость», приводящая к лабильности как психики, так и соматики. Деперсонализационные расстройства возникают как на острой стадии эмоционального потрясения с вегетативным возбуждением, так и на следующей за ней стадии «витальной психической вялости». Согласно K. Haug, определить, является ли деперсонализационная симптоматика проявлением начинающейся шизофрении, заболевания маниакально-депрессивного круга, психопатии или неврастении, по состоянию пациента бывает чрезвычайно затруднительно, диагностическую ясность может внести дальнейшее развитие симптоматики, «динамика». Подозрение на «мягкий», «спокойно текущий» (blande verlaufender) шизофренический процесс при деперсонализации основывается на следующих признаках:
1) деперсонализационный синдром упорно длится без особых колебаний;
2) больной все больше и больше становится убежденным в реальности своих переживаний;
3) при постоянстве содержания жалоб наблюдается ослабление и притупление первоначально живой эмоциональной реакции на деперсонализационые переживания. Аналогичные критерии применимы и для диагностической дифференциации переживаний по типу «уже виденного» (déjà vu): при шизофрении: «стойкое длительное déjà vu отличается навязчивым, мешающим характером и не смягчается логическими доводами» [21].
Деперсонализационные состояния из круга МДП и у психопатов также могут быть стойкими, но им свойственны колебания; у больных шизофренией, особенно в начале развития деперсонализации, отличаются «страхом катастрофы», ощущением тревожной неизвестности. Циклотимные и «психогенные» больные переживают свои деперсонализационные расстройства соответственно фону основного настроения, в них легче «вчувствоваться», они более критично настроены по отношению к деперсонализации, которая представляет собой «продольный» срез с их личности; при шизофреническом распаде речь идет, по выражению K. Haug [1], скорее о «поперечном» срезе.
Польский психиатр M. Urstein [30] полагал, что деперсонализация с потерей чувства активности Я [28] свойственна не маниакально-депрессивному кругу заболеваний, а шизофрении и рассматривал ее как «мягкую» кататонию. Наличие деперсонализационного синдрома, с точки зрения K. Haug [1], свидетельствует, с одной стороны, о сохранности чувства личности и сознания личности, с другой – о повышенной уязвимости индивидуума к расстройствам структуры личности и ее реакций, и о способности к их восприятию. Способностью к деперсонализации обладают «душевно дифференцированные, интровертированные1, эмоционально сильно переживающие, чувствительные к расстройствам гармонии, при этом склонные к дисгармониям, напряжениям, вытеснению, неуверенности в себе, самонаблюдению, навязчивым явлениям или пассивности» люди [1, C. 182]. Также K. Haug [1] полагал людей с деперсонализационными расстройствами одаренными выше среднего, критичными, добросовестными, серьезными, часто мечтательными натурами, склонными к кататимным образованиям и к «магически-архаичным механизмам». В целом они отличаются некрепкой, лабильной структурой личности и соответствующим «сознанием личности». Личности параноиков, эпилептиков, дебилов не несут в себе склонности к деперсонализации (при эпилептическом приступе эпизоды деперсонализации развиваются по другим механизмам). Темперамент больных с «психопатической» деперсонализацией K. Haug оценивал как шизотимный, дистимический или циклотимный. При этом циклотимный темперамент проявлял большую склонность к «продольной» деперсонализации, не первичной, а «рефлексивной». У большинства деперсонализантов имелось «нервозное» и психопатическое наследственное отягощение, и практически у всех – вазовегетативные расстройства. По данным обследования W. Mayer-Gross [17] небольшой группы больных с деперсонализационным синдромом (26 наблюдений), в трети случаев преморбидный склад («препсихотическая личность») был отнесен к экстравертированному гипоманиакальному типу, пять-семь больных, по словам самого W. Mayer-Gross [17], «в зависимости от понимания шизоидности», были отнесены к шизоидам, у пятерых пациентов из вышеперечисленных были установлены и обсессивные черты; трое были отнесены к истерическим личностям. K. Haug [1] вместе с E. Stoerring [31] cчитает, что одним психическим актом объяснить психологически-генетически феномен деперсонализации невозможно («сенсуалистические» теории M. Krishaber [20], Th. Ribot [32,33], W. James [34]; «эмоциональные» теории L. Dugas [35, 36], P. Janet [29], K. Oesterreich [37, 38], M. Loewy [39]; «ассоциативная» теория голландского философа и психолога G. Heymans [40, 41] и др.). E. Stoerring [31] предположил четыре возможных механизма развития деперсонализации: 1) посредством судорожного «самонаблюдения» [42]; 2) благодаря расстройству чувства «активности» [28]; 3) за счет изменений чувств «телесных ощущений»; 4) посредством «сноподобной оглушенности». E. Stoerring говорил также об «интуитивном» и «рефлексивном» (или «абортивном») расстройстве сознания личности. K. Haug [1] полагал, что выраженная «интуитивная» деперсонализация E. Stoerring [31] соответствует «поперечной» (Querschnitt) деперсонализации и типична для шизофрении («рефлексивный» момент отступает на задний план). Чем более деперсонализация принимает «продольный» (Langschnitt) характер, тем более переживание строится на сравнении c собой в прошлом, тем отчетливее выступает «рефлексивный» момент, что свойственнее циклотимической деперсонализации. «Интуитивная» и «рефлексивная» деперсонализация представляют собой два «идеальных» полюса, в конкретном случае в клинической реальности всегда присутствуют переходные сочетания. K. Haug [1] находил, что существует зависимость развития полной или частичной деперсонализации от вида и «локализации» расстройства в определенной области психики. «Классическая» полная деперсонализация является редким случаем. Расстройство, на котором основана деперсонализация, может затрагивать либо психическую «центральную функцию»: сознание, аффективность, энергию (уровень побуждений, «Antrieb»), либо «частичную функцию»: отражение, выражение и пр. Это может происходить как относительно изолированно, так и в комбинации. Так, с точки зрения K. Haug [1], поскольку расстройства «деятельности» сознания действуют на все «психизмы» и, в особенности, на процессы восприятия и энергию, при «первичных» расстройствах сознания (прежде всего, расстройствах ясности сознания) легко развиваются картины полной, развернутой деперсонализации. Так могут возникать деперсонализационные переживания при нормальном засыпании, на летаргической стадии энцефалита, в легких делирантных состояниях при интоксикациях, расстройствах мозгового кровообращения, в связи с эпилептическими расстройствами сознания, после сотрясений мозга и апоплектических ударов. Легкое помрачение сознания может наблюдаться и при шизофренических и депрессивных состояниях, а также при высокой степени усталости. «Вторичное» снижение уровня сознания наблюдается при сумеречных состояниях сознания после сильных душевных потрясений (либо в форме реакции «расслабления», либо истерических «сумерек»). Для возникновения деперсонализации расстройства ясности сознания не должны быть очень глубокими. Другой тип расстройства деятельности сознания, также ведущий к переживанию отчуждения, больше сказывается не на ясности – «глубине», а на «широте» сознания, связанной с отвлечением «внутренней точки обзора», вызванном либо усиленной концентрацией и обращенностью на определенную проблему, либо вытеснениями и смещениями эмоционального генеза.
Расстройства энергичности, «витальной функции», согласно K. Haug [1], также играют важнейшую роль в образовании деперсонализационных феноменов. Они часто напрямую отражаются в содержании жалоб и переживаются как «расстройства воли», или как «чувство автомата» (пациенту кажется, что он действует автоматически). При прогрессировании основного заболевания, по прошествии деперсонализационной фазы, это чувство может перейти в «ощущение чужого влияния». В тех случаях, когда чувство воздействия возникает в самом начале болезни (параноидная симптоматика), деперсонализационные феномены обычно быстро исчезают.
«Первичные» расстройства энергичности (активности, уровня побуждений), обуславливающие деперсонализацию, возникают при эндогенной заторможенности (как циклотимической, так и психастенической), при истощении физиологического или патологического типа (психастения, неврастения), постэнцефалитическом и посткоммоционном синдроме, а также при начинающейся шизофрении. K. Haug [1] полагает, что негармоничное, неравномерное распределение «витальной энергии» по отдельным психическим функциям также может приводить к деперсонализационным явлениям, даже не сопровождаясь внешними признаками расстройства активности в виде ее заторможенности или повышения. Расстройства активности преимущественно «вторичного» характера развиваются при сумеречных состояниях сознания и аффективных колебаниях (как эндогенного, так и реактивного генеза). По мнению K. Haug [1], деперсонализационные явления, связанные с расстройствами аффективности, основываются на «воспринимаемом как помеха несоответствии («дискрепансе») между «чувствовать-хотеть» и «чувствовать-мочь». И расстройства аффективности K. Haug предлагает также разделять на первичные и вторичные. Первичные расстройства аффективности, обычно в сочетании с расстройствами энергичности (уровня побуждений), наблюдаются у циклотимиков, больных шизофренией и у психопатов; вторичные – как последствия расстройств сознания, первичных расстройств активности и разного рода «истощений». При этом при циклотимии наблюдаются «равномерные количественные смещения эмоций», при шизофрении, дистимии и некоторых маниакально-депрессивных случаях – неравномерные «поперечные» смещения. K. Haug [1] отдает отчет в том, что между чувством, эмоциями и «активностью» (энергией) cуществует самая тесная связь (G. Stoerring [28] говорил о «чувстве активности»). Расстройства «отображения» (прежде всего, в области алло- и соматопсихики) при деперсонализации K. Haug также разделяет на первичные и вторичные. Первичные расстройства отображения встречаются при локализации поражения в центрах восприятия, в проводящих путях или периферическом органе чувств, а порой даже вне личности, в окружающем мире, точнее, в «топическом отношении личности и мира». К первичным расстройствам отображения, являющимся одной из основных составляющих для развития деперсонализационного синдрома, K. Haug, в качестве примера, относил пациентов P. Bonnier [43-45] с головокружением лабиринтного происхождения, собственного пациента с воспалением слухового прохода, и действия мескалина на всю оптическую систему восприятия. Состояние деперсонализации за счет механизма расстройства отображения можно вызвать и самому определенной позой, так, K. Haug [1] отмечал, что если, находясь в горизонтальном положении на спине, сильно откинуть голову назад и посмотреть на окружающих, то они, а в особенности их лица, примут странное, чуждое выражение. Так и при комплексном восприятии выключение какого-либо одного чувства изменяет характер воспринимаемого: «вкус горохового супа ночью в полной темноте оказывается совершенно иным, чем в дневное время». Подобное изменение «перспективы» и топического отношения к миру, переходящее в отчуждение воспринимаемого, встречается и чисто в психической области, при изменении душевного аспекта к человеку и к окружающему миру. Сюда относятся вызывающие отчуждение разочарования при повторной встрече с курортными знакомыми в повседневной жизни. Такие «отрезвляющие» отчуждения нередко бывают глубинными причинами «катастроф отношений в парах, завязавшихся в бальном зале» [1, C. 193].
Вторично процессы отображения страдают при первично или вторично измененной деятельности сознания (снижение ясности сознания или изменение «внутреннего угла зрения»). При изменении активности (побуждений) и расстройствах аффекта (мания, меланхолия, циклотимия) могут меняться и «родственные аффекту» ощущения. (Позиция K. Haug была близка тем исследователям, кто не разделял четко ощущения и чувства [6].)
K. Haug [1] выделяет и «первичные расстройства действия» при деперсонализации у больных с явлениями паралича, постэнцефалитическим синдромом, начинающейся кататонией и истощением. «Вторично обусловленные расстройства действия» – за счет отщепления эмоциональных элементов от функциональных комплексов – наблюдаются не только при деперсонализации, возникшей по психореактивным механизмам, но и при шизофрении, циклотимии, расстройствах сознания, у токсикоманов и у нормальных, когда они вынуждены заниматься делом, не входящим в круг их интересов, оказывающимся вне поля их сознания, например при рассеянности. Подход K. Haug [1] к деперсонализационным феноменам является «континуальным», сопоставимым с позициями E. Bleuler [14] и E. Kretschmer [46] в отношении психологической и психопатологической симптоматики в целом. K. Haug [1] подчеркивал, что между критически перерабатываемыми и доступными к «вчуствованию» переживаниями отчуждения и трудными для «вчуствования» и даже недоступными для него феноменами расстройств восприятия («иллюзорные неузнавания») существуют текучие переходы. Согласно K. Haug [1], мы носим в себе три «схемы»: схему мира, схему нашей телесности [47] и нашей психики. Действительное изменение нашей личности не всегда становится осознанным, а еще реже вызывает деперсонализационные переживания. Расстройство схем собственной телесности и окружающего мира посредством рефлексивных механизмов может в некоторых случаях вызвать переживание измененности собственной психики: «рефлексивная аутопсихическая деперсонализация». В генезе полностью «первичной» тотальной деперсонализации, по K. Haug [1], основную роль играет «витальная энергия», или «витальное напряжение». Этот фактор определяет побуждения (Antrieb), аффективность, а также влияет на состояние сознания (его «широту» и «глубину»), восприятие и ощущения. Ссылаясь на P. Schilder, K. Haug [1, С. 199] утверждает, что для «пространственно-временной определенности внешних объектов решающее значение имеет «общий тонус». Расстройства тонуса организма ведут к искажениям внешнего мира. Следует отметить, что это положение восходит к понятию «тонуса» в античной медицинской школе «методистов» [48, 49] и в эклектичном учении Аретея Каппадокийского [50].
Информация об авторе / Information about the author
Пятницкий Николай Юрьевич, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела медицинской психологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия, ORCID ID 0000-0002-2413-8544
Nikolay Yu. Pyatnitskiy, MD, PhD, Cand. of Sci. (Med.), Leading scientific worker of Medical Psychology Department, FSBSI “Mental Health Research Centre”, Moscow, Russia, ORCID ID 0000-0002-2413-8544
Автор для корреспонденции/Corresponding author Пятницкий Николай Юрьевич /Nikolay Yu. Pyatnitskiy
E-mail: piatnits09@mail.ru Дата поступления 25.09.2021 Received 25.09.2021
2 февраля 2022
Количество просмотров: 1184