Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2016

Клинико-психопатологические особенности депрессивных расстройств, осложненных алкоголизмом №02 2016

Номера страниц в выпуске:11-14
С целью изучения клинико-психопатологических особенностей депрессий, осложненных зависимостью от алкоголя, были обследованы 62 пациента. В ходе обработки полученного материала был выявлен ряд существенных клинических особенностей, требующих особого внимания. Данная группа больных демонстрирует высокую наследственную отягощенность по психическим заболеваниям. Отмечаются особенности в преморбидных чертах и структуре депрессивной симптоматики. Данные состояния представляются более тяжелыми в связи с нетипичностью проявлений расстройств депрессивного круга, выраженной тяжестью депрессивных состояний по психометрическим шкалам, высоким уровнем суицидальной активности, а также медленной редукцией клинических проявлений. Обнаруженные особенности депрессий, осложненных зависимостью от алкоголя, позволят проводить более точную дифференциальную диагностику, а следовательно, и более адекватное лечение депрессивных состояний.
Ключевые слова: аффективные расстройства, депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, депрессия, алкоголизм, зависимость от алкоголя, клинические особенности, коморбидность.
С целью изучения клинико-психопатологических особенностей депрессий, осложненных зависимостью от алкоголя, были обследованы 62 пациента. В ходе обработки полученного материала был выявлен ряд существенных клинических особенностей, требующих особого внимания. Данная группа больных демонстрирует высокую наследственную отягощенность по психическим заболеваниям. Отмечаются особенности в преморбидных чертах и структуре депрессивной симптоматики. Данные состояния представляются более тяжелыми в связи с нетипичностью проявлений расстройств депрессивного круга, выраженной тяжестью депрессивных состояний по психометрическим шкалам, высоким уровнем суицидальной активности, а также медленной редукцией клинических проявлений. Обнаруженные особенности депрессий, осложненных зависимостью от алкоголя, позволят проводить более точную дифференциальную диагностику, а следовательно, и более адекватное лечение депрессивных состояний.
Ключевые слова: аффективные расстройства, депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, депрессия, алкоголизм, зависимость от алкоголя, клинические особенности, коморбидность.
dr.lawrinenko@gmail.com
Для цитирования: Иванец Н.Н., Лавриненко О.В., Максимова Т.Н. Клинико-психопатологические особенности депрессивных расстройств, осложненных алкоголизмом. Психиатрия и психофармакотерапия. 2016; 18 (2): 11–14.

Clinical and psychopathological features of depressive disorder complicated by alcohol dependence

N.N.Ivanets, O.V.Lavrinenko, T.N.Maximova
I.M.Sechenov First State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

Altogether 62 patients were investigated to study the clinical and psychopathological features of depressions complicated by alcohol dependence. In the course of processing the data obtained, a number of important clinical features requiring special attention were revealed. This group of patients showed a high hereditary aggravation by mental diseases. Some specificities in premorbid features as well as in the structure of depression symptoms are observed. These states seem even more serious in relation to atypical symptoms of depressive disorders, a marked gravity of depressions according to the psychometric scales, a high level of suicidal activity, and a slow reduction of clinical symptoms. The revealed features of depressive disorders complicated by alcohol dependence allow one to make a more accurate diagnosis and, consequently, to choose a more relevant therapy.
Key words: affective disorders, depressive episode, recurrent depressive disorder, depression, alcohol abuse, alcohol dependence, clinical features, comorbidity.
dr.lawrinenko@gmail.com
For citation: Ivanets N.N., Lavrinenko O.V., Maximova T.N. Clinical and psychopathological features of depressive disorder complicated by alcohol dependence. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2016; 18 (2):  11–14.

Эндогенные депрессии занимают ведущую позицию среди самых распространенных психических заболеваний в мире. По данным Всемирной организацией здравоохранения, прогнозируется рост распространенности депрессивных расстройств у взрослого населения. К 2020 г. депрессии займут 2-е место, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии.
Приблизительно 20% лиц с депрессией имеют коморбидное расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, в том числе и алкоголя [1]. Лица, страдающие алкогольной зависимостью, в 2 раза чаще по сравнению со здоровой группой переносили депрессивный эпизод [2], а у пациентов с эндогенной депрессией в 4 раза чаще выявляются проблемы со злоупотреблением алкоголем [1]. Результаты современных исследований подтверждают высокую частоту сочетанности расстройств депрессивного круга с проблемами злоупотребления алкоголем [3, 4]. В течение жизни до 75% пациентов, злоупотребляющих алкоголем и имеющих аффективную патологию, совершают попытку суицида [5].
Сочетание депрессивного расстройства со злоупотреблением алкоголем является актуальной и сложной проблемой как с позиции клинициста, так и научной точки зрения. В настоящее время продолжаются дискуссии о возможности сочетания этих двух расстройств – депрессии и злоупотребления алкоголем. Наряду с гипотезами в отношении первостепенности развития, в одном случае – аффективной симптоматики [6–9], а в другом – проблемы злоупотребления [6, 7], существует мнение о параллельном сосуществовании данных заболеваний [8].
Общеизвестно, что терапия данной категории пациентов не имеет единых принципов и представляет ощутимые сложности. Нередко у больных с сочетанной патологией пролонгируются сроки пребывания в стационарных условиях, требуются более высокие дозировки препаратов, а также у них значительнее частота рецидивов.
Целью настоящего исследования является изучение клинико-психопатологических особенностей депрессивных расстройств, осложненных зависимостью от алкоголя.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе клиники психиатрии им. С.С.Корсакова ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова» Минздрава России.
В исследование были включены 62 пациента, из них 38 (61,29%) мужчин и 24 (38,71%) женщины. Средний возраст составлял 46,1±13,3 года.
Критерии включения: наличие депрессивного расстройства в рамках депрессивного эпизода (F32) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33), осложненного злоупотреблением алкоголем; возраст больного старше 18 лет; добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: острые галлюцинаторно-бредовые состояния разной этиологии; наличие острых соматических и неврологических заболеваний.
Больные были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту и социодемографическим характеристикам. В 1-ю группу включались пациенты с депрессивным расстройством, осложненным алкоголизмом. У данных лиц отмечался выраженный абстинентный синдром. Во 2-ю группу были включены пациенты, которые при развитии депрессивной фазы, первых ее проявлениях эпизодически употребляли алкоголь в небольших количествах чаще «с целью облегчить свое состояние», но признаков зависимости от алкоголя не выявлялось. Следует отметить, что в периоды отсутствия депрессивной симптоматики обследуемые из этой группы не употребляли алкогольных напитков.
Методы исследования: клинико-психопатологический метод, госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS), шкала депрессии Монтгомери–Асберга (Montgomery–Asberg Depression Rating Scale – MADRS), статистическая обработка результатов с определением стандартных показателей.
В данном сообщении мы рассмотрим группу пациентов с депрессивными расстройствами, осложненными сформированной зависимостью от алкоголя.

Результаты и обсуждения

2r-1-2.jpg
Сформированная в результате исследования группа лиц с эндогенной депрессией и зависимостью от алкоголя характеризовалась следующими социодемографическими показателями: из 30 обследованных были 20 мужчин и 10 женщин, средний возраст в данной группе составлял 42,6±11,8 года. Возраст начала заболевания депрессивными расстройствами составлял 25,0±9,2 года. Обращает на себя внимание невысокий уровень социальной адаптации данной категории пациентов как в семейной, так и профессиональной сфере. Лишь 43,3% больных имели постоянную работу, в то время как 56,7% оставались безработными на момент исследования. Треть (33,3%) лиц состояли в браке, а 40% были разведены или одиноки.
Среди пациентов наследственность отличалась высоким уровнем распространенности психических расстройств. В этой группе обследуемых отягощенность по психическим заболеваниям встречалась больше, чем у 1/2 (56,67%) больных. Кроме этого, наряду с почти равными долями аффективных расстройств (25%) и алкоголизма (26,7%) достоверно чаще встречались разные формы шизофрении и шизоаффективного расстройства (рис. 1).
Меньше чем у 1/2 (43,3%) не наблюдалось родных с отягощенным анамнезом. Многие авторы отмечают высокую частоту аффективных расстройств и алкоголизма у родственников пациентов с эндогенными депрессиями, осложненными зависимостью от алкоголя [9–11].
В литературе высказываются разные точки зрения о структуре и роли преморбида в формировании как депрессивных расстройств, так и депрессивных расстройств, осложненных зависимостью от алкоголя. Так, в своей работе Е.Н.Крылов выделяет астенические, психоастенические и возбудимые характерологические черты [12]. В отличие от данных, полученных другими авторами, в ходе проведенного нами исследования у пациентов с депрессивными нарушениями, осложненными алкоголизмом, преморбидные особенности выражаются следующими компонентами: у 56,7% – гипертимным, у 23,3% – тревожным и в равной степени в 16,7% случаев – демонстративным и циклотимным.
2r-3-4.jpg
По данным исследования, проводимого И.А.Ойфе, были получены следующие результаты о структуре и преобладании ведущей симптоматики [13]. Из 124 обследованных с эндогенным депрессивным расстройством, осложненным злоупотреблением алкоголем, у 52 пациентов преобладал аффект тоски; у 16 – тревожный компонент, 28 наблюдений свидетельствовали о большей выраженности апатических симптомов, в то время как 13 и 12 обследуемых на паритетных началах имели симптомы тоски и тревоги, а также тоски и апатии соответственно. Клинические формы депрессивных расстройств, по результатам исследования Е.Н.Крылова, у обследуемых с алкоголизмом распределились следующим образом: тоскливые состояния с подавленностью и адинамией наблюдались у 28% больных, дисфорические проявления – у 25%, астенические – у 23%, апатические – у 16%, тревожно-гипотимные состояния, напротив, отмечались существенно реже (8% больных); также обращает на себя внимание характерная дисгармоничность депрессивных расстройств у этой группы пациентов [12]. Однако в исследованиях есть данные, указывающие на высокую распространенность тревожно-депрессивного синдрома у лиц с алкоголизмом, а типичный депрессивный синдром в классическом его проявлении (снижение настроения, замедление мышления, двигательная заторможенность) встречается довольно редко [10, 12]. По нашим результатам, в структуре депрессивных расстройств чаще других встречались тревожная, тоскливая симптоматика, а также депрессивные состояния с преобладанием апатии и раздражительности (рис. 3).
Характерной особенностью клинических проявлений было значительное преобладание аффекта тревоги в структуре депрессивного синдрома. В группе пациентов с зависимостью от алкоголя большой удельный вес имели депрессивные состояния с преобладанием апатических симптомов (30,0%). Следует подчеркнуть высокую распространенность сочетания разных депрессивных проявлений у каждого отдельного пациента.
У лиц с преобладанием тревожного компонента отмечались жалобы на выраженное чувство внутреннего напряжения, «непонятного» беспокойства, часто сопровождающегося чрезмерной подвижностью и неусидчивостью. Кроме этого, некоторые высказывали множество опасений относительно «жизненных неудач», здоровья и благополучия близких, а также своего собственного, у ряда обследуемых возникали сомнения («в правильности совершенных ранее поступков»), обдумывание которых утяжеляло состояние. Пациенты описывали, как правило, снижение «тревожных ощущений» и «избавление от беспокойства» после приема алкоголя, это же и являлось основным мотивом злоупотребления.
В структуре депрессивных состояний с преобладанием тоски на первый план, кроме сниженного настроения, выступали жалобы на неприятные ощущения в области груди, чаще сравнимые с чувством тоски, одиночества и беспомощности. У пациентов отсутствовал положительный настрой на лечение, высказывались идеи самообвинения и самоуничижения (о собственной никчемности, бесполезности, неудачливости). Следует отметить, что в случае преобладания тоски в депрессивном синдроме у пациентов отмечались эмоциональная лабильность, плаксивость. Признаки двигательной заторможенности не достигали значительной выраженности даже при клинически тяжелых депрессивных состояниях.
Доминирование апатических симптомов в структуре расстройств депрессивного круга характеризовалось снижением побуждений, желаний, активности, в том числе и двигательной. Пациенты жаловались на потерю интереса, отрешенность, трудности в концентрации внимания, нежелание общаться.
Аффект раздражительности обычно сочетался с какими-либо перечисленными симптомами, но в некоторых случаях по интенсивности выступал на первый план. Эти приступы по типу вспышек раздражительности, озлобленности сопровождались конфликтами с медицинским персоналом или родственниками. Усиление двигательного беспокойства отмечалось в большинстве случаев депрессивных состояний с преобладанием аффекта раздражительности.
Такие депрессивные симптомы, как ангедония, снижение самооценки, идеи самоуничижения, присутствуют у абсолютного большинства пациентов независимо от ведущего аффективного симптома.
Нарушения сна у больных, включенных в исследование, были представлены трудностями при засыпании (53,3%), частыми ночными пробуждениями с ощущением поверхностности, отсутствия полноценной глубины ночного сна (50,0%), ранними утренними пробуждениями (20,0%) и гиперсомнией (30,0%).
В группе обследуемых прослеживалась склонность к снижению аппетита и уменьшению массы тела (60,0%), однако с высокой частотой отмечались и атипичные проявления в форме усиления аппетита и повышения массы тела (40,0%).
На момент поступления в стационар у 83,3% пациентов прослеживалась суицидальная активность, проявляющаяся суицидальными мыслями, намерениями и попытками; 63,3% выборки предъявляли жалобы общесоматического характера, как правило, со стороны сердечно-сосудистой системы (учащение пульса, повышение артериального давления, неприятные ощущения в области сердца) и желудочно-кишечного тракта (неприятные или болевые ощущения в области желудка, тошнота, рвота, запоры/поносы). Эти ощущения, как правило, получали гипернозо-гностическую оценку пациентами.
Исходный уровень тяжести депрессии оценивался на 1-й неделе с помощью шкал HADS и MADRS. На основании полученных результатов средний балл по шкале HADS в группе пациентов с эндогенной депрессией, осложненной зависимостью от алкоголя, был 16,17±2,17; по шкале MADRS – 24,3±4,0. Далее динамика оценивалась на 2, 4 и 6-й неделе с помощью шкалы MADRS (см. таблицу).
2t.jpg
На первоначальном этапе стационарного лечения, а именно к концу 2-й недели исследования, наблюдалась наибольшая положительная динамика по сравнению со 4 и 6-й неделями терапии (рис. 4).
В исследовании М.В.Янушкевича исходная выраженность депрессивной симптоматики у лиц с алкоголизмом указана в пределах 30,34±1,36 по шкале MADRS, это может быть связано с ранним проведением диагностических мероприятий, а именно в период выраженного абстинентного синдрома, в то время как обследование больных проводилось нами после купирования абстиненции [10].
Частота возникновения депрессивных расстройств у пациентов с алкоголизмом существенно различается по данным разных источников [3, 9, 12–15]. В литературе в основном рассматривается развитие депрессивных состояний на разных этапах алкогольной зависимости. В нашей работе делается акцент на клинические особенности и структуру депрессий, осложненных зависимостью от алкоголя.
Таким образом, аффективные расстройства, осложненные зависимостью от алкоголя, имеют ряд существенных клинических особенностей, требующих особого внимания. Большинство авторов указывают на преобладание симптомов тоски в структуре депрессивного синдрома у данной группы пациентов, однако при анализе полученных нами данных было отмечено, что картина депрессии имеет неоднородную, полиморфную структуру. В рамках депрессивного синдрома сочетались тревожные (60,0%), в равной степени тоскливые и апатические симптомы (36,7 и 30,0% соответственно), а также дисфорические проявления (10,0%). У большинства больных в исследовании превалировали нетипичные формы депрессивного синдрома, классические депрессивные синдромы (снижение настроения, идеаторная и моторная заторможенность) практически не встречались. У большинства пациентов встречались такие симптомы, как ангедония, снижение самооценки, идеи самоуничижения, а также соматовегетативные проявления. В ходе клинико-анамнестического исследования у большей части пациентов (83,3%) были выявлены суицидальные тенденции. На основании проведенного исследования депрессивные расстройства, отягощенные алкоголизмом, представляются более тяжелыми в связи с нетипичностью проявлений расстройств депрессивного круга, выраженной тяжестью депрессивных состояний по психометрическим шкалам, высоким уровнем суицидальной активности, а также медленной редукцией клинических проявлений.

Сведения об авторах
Иванец Николай Николаевич – чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, засл. деят. науки РФ
Лавриненко Ольга Васильевна – аспирант каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: dr.lawrinenko@gmail.com
Максимова Татьяна Николаевна – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Список исп. литературыСкрыть список
1. Grant BF, Stinson FS, Dawson DA et al. Co-occurrence of 12-month alcohol and drug use disorders and personality disorders in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry 2004; 61 (4): 361–8.
2. Hasin DS, Goodwin RD, Stinson FS, Grant BF. Epidemiology of major depressive disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 1097–106.
3. Сайков Д.В., Сосин И.К. Алкогольная депрессия. Харьков: Коллегиум, 2004. / Saikov D.V., Sosin I.K. Alkogol'naia depressiia. Khar'kov: Kollegium, 2004. [in Russian]
4. Hoertrel N, Falissard B, Humphreys K et al. Do clinical trials of treatment of alcohol dependence adequately enroll participants with co-occurring independent mood and anxiety disorders? An analysis of data from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). J Clin Psychiatry 2014 75. Doi: 10.4088/jcp.13m08424.
5. Шустов Д.И. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм. М.: Когито-Центр, 2004; с. 185–210. / Shustov D.I. Autoagressiia, suitsid i alkogolizm. M.: Kogito-Tsentr, 2004; s. 185–210. [in Russian]
6. Мухин А.А. Лечение алкоголизма: возможности применения новых психотропных препаратов – Ципрамила и Флюанксола (обзор литературы). Соврем. методы лечения депрессии и психозов. Симпозиум Лундбек, 21–22 сентября. Киев, 2000. / Mukhin A.A. Lechenie alkogolizma: vozmozhnosti primeneniia novykh psikhotropnykh preparatov – Tsipramila i Fliuanksola (obzor literatury). Sovrem. metody lecheniia depressii i psikhozov. Simpozium Lundbek, 21–22 sentiabria. Kiev, 2000. [in Russian]
7. Boschloo L, Van den Brink W, Penninx BW et al. Alcohol-use disoder severity predict first-incidence of depressive disoders. Psychol Med 2012; 42 (4): 695–703.
8. McGoven TF, Peterson AV. Distinguishing between depression and grief in alcoholism: A pilot clinical study. Alcohol Treatm Quart 1986; 3 (1): 31–45.
9. Гофман А.Г., Ойфе И.А. Алкоголизм и эндогенные депрессии. Депрессии и коморбидные расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1997; с. 124–36. / Gofman A.G., Oife I.A. Alkogolizm i endogennye depressii. Depressii i komorbidnye rasstroistva. Pod red. A.B.Smulevicha. M., 1997; s. 124–36. [in Russian]
10. Янушкевич М.В. Депрессивные расстройства при хроническом алкоголизме и эндогенных аффективных заболеваниях. Дис. … канд. мед. наук, 2004; c. 51–3. / Ianushkevich M.V. Depressivnye rasstroistva pri khronicheskom alkogolizme i endogennykh affektivnykh zabolevaniiakh. Dis. … kand. med. nauk, 2004; c. 51–3. [in Russian]
11. Nunes E et al. J Clin Psychiat 1988; 49; 11: 441–3.
12. Крылов Е.Н. Депрессивные расстройства в клинике алкоголизма. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. 2004; с. 74. / Krylov E.N. Depressivnye rasstroistva v klinike alkogolizma. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. 2004; s. 74. [in Russian]
13. Ойфе И.А. Злоупотребление алкоголем и эндогенные депрессии. (Клинические аспекты проблемы). Дис. … канд. мед. наук. 1990; c. 133. / Oife I.A. Zloupotreblenie alkogolem i endogennye depressii. (Klinicheskie aspekty problemy). Dis. … kand. med. nauk.1990; c. 133. [in Russian]
14. Иванец Н.Н. и др. Лекции по наркологии. М.: Медпрактика, 2001, с. 343. / Ivanets N.N. i dr. Lektsii po narkologii. M.: Medpraktika, 2001, s. 343. [in Russian]
15. Кошкина Е.А. Эпидемиологические исследования в наркологии. Лекции по наркологии. 3-е изд. Под ред. Н.Н.Иванца. М.: Медпрактика, 2001; с. 33–47. / Koshkina E.A. Epidemiologicheskie issledovaniia v narkologii. Lektsii po narkologii. 3-e izd. Pod red. N.N.Ivantsa. M.: Medpraktika, 2001; s. 33–47. [in Russian]
16. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. / Mosolov S.N. Klinicheskoe primenenie sovremennyh antidepressantov. SPb.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 1995. [in Russian]
17. Bolton JM, Robinson J, Sareen J. Self-medication of mood disorders with alcohol and drugs in the National Epidimiologic Survey on Alcohol and Related conditions. J Affect Disord 2009; 115 (3): 367–75.
18. Crum RM, Mojtabai R, Lazareck S et al. A prospective assessment of reports of drinking to self-medicate mood symptoms with the incidence and persistence of alcohol dependence. JAMA Psychiatry 2013; 70 (7): 718–26.
19. Khantzian EJ. Self-regulation and self-medication factors in alcoholism and the addictions. Similarities and differences. Recent Dev Alcohol 1990; 8: 255–71.
Количество просмотров: 2176
Предыдущая статьяПроспективное рандомизированное сравнительное исследование эффективности и переносимости селективного анксиолитика Афобазола и оксазепама у пациентов с генерализованным тревожным расстройством и расстройством адаптации
Следующая статьяТерапия эндогеноморфной депрессии
Прямой эфир