Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2023

Типология кататонических расстройств, выступающих в клиническом пространстве шизофрении и расстройств шизофренического спектра №02 2023

Номера страниц в выпуске:10-16
Резюме
Проблема типологизации кататонии, выступающей в клиническом пространстве шизофрении и расстройств шизофренического спектра, приобретает особую актуальность в свете современного нозологического подхода (нашедшего отражение в DSM-5; МКБ-11), в рамках которого кататония постулируется как транснозологическое образование. В первой части публикации освещена история вопроса, отражены основные направления развития представлений о заявленной проблематике. Во второй части представлена типология кататонических расстройств (разработанная на базе новой клинико-психопатологической парадигмы), основанная на модусе аффилиации к базисным расстройствам (негативным/позитивным дименсиям). Выделены три самостоятельных типа кататонии, приведены их клинические и психопатологические характеристики (профиль моторных симптомокомплексов, функциональная активность, механизм формирования и др). 
Ключевые слова: кататония; двигательные нарушения; аффективная кататония; периодическая кататония; расстройства шизофренического спектра.
Для цитирования: А.Б. Смулевич, В.М. Лобанова, М.В. Пискарев, Н.А. Ильина.Типология кататонических расстройств, выступающих в клиническом пространстве шизофрении и расстройств шизофренического спектра. Психиатрия и психофармакотерапия. 2023; 2: 10–16.

Typology of catatonic disorders appearing in the clinical space of schizophrenia and schizophrenic spectrum disorders

A.B. Smulevich1,2, V.M. Lobanova1, M.V. Piskarev1, N.A. Ilyina1
1 FGBNU "Scientific Center of Mental Health", Moscow, Russia
2 FGAOU VO I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, Russia

Resume
The problem of typologizing catatonia, which appears in the clinical space of schizophrenia and schizophrenic spectrum disorders, becomes particularly relevant in the light of the modern nosological approach (reflected in the DSM-5; ICD-11), in which catatonia is postulated as a transnosological formation. The first part of the publication highlights the history of the issue, reflects the main directions of the development of ideas about the stated problems. The second part presents a typology of catatonic disorders (developed on the basis of a new clinical and psychopathological paradigm) based on the mode of affiliation to basic disorders (negative/positive dimensions). Three independent types of catatonia are identified, their clinical and psychopathological characteristics are given (profile of motor symptom complexes, functional activity, mechanism of formation, etc.).
Keywords: catatonia; motor disorders; affective catatonia; periodic catatonia; schizophrenic spectrum disorders.
For citation: A.B. Smulevich, V.M. Lobanova, M.V. Piskarev, N.A. Ilyina. Typology of catatonic disorders appearing in the clinical space of schizophrenia and schizophrenic spectrum disorders. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2023; 2: 10–16.

Введение 

(исторические аспекты и современное состояние проблемы)
Дескриптивно-феноменологические описания моторных симптомокомплексов, квалифицируемых на настоящем этапе развития психиатрии в качестве кататонических расстройств, встречаются еще в трудах античной медицины. Заслуга первого клинического описания каталепсии, возникшей вследствие психического неблагополучия, принадлежит A. Galenus [1].
Много позднее J. Fernel в монографии «Universa Medicina» [2] приводит емкое клиническое описание типичного кататонического ступора, включающего, наравне с каталепсией, явления негативизма, пассивной подчиняемости и мышечной ригидности.
Cреди исследований XVII века особое внимание привлекают работы профессора D. Sennert [3], впервые предложившего трехдоменную классификацию каталепсии. Согласно автору, каталептические симптомокомплексы различаются не только по степени выраженности, но и по структуре двигательных расстройств. 
К исследованиям XVIII века относятся описания периодической каталепсии (periodischer Starrsucht). Работы F.C. Medicus [4] легли в основу целого ряда исследований XIX–XX вв., посвященных проблемам форм течения кататонии.
На протяжении XIX проводятся феноменологические исследования двигательных расстройств, ставшие предтечей современных представлений о психопатологическом конструкте кататонии. Первыми в ряду этих публикаций выступают описания каталепсии, принадлежащее P. Pinel [5]. В монографии «Философская нозография или метод анализа, применяемый в медицине» («Nosographie philosophique, ou, La méthode de l'analyse appliquée a la médecine») автор определяет понятие «истинной каталепсии» как самостоятельного заболевания, тем самым на долгое время устанавливая клиническое место этого двигательного симптомокомплекса в систематике психических расстройств. 
В XIX в. были определены и исследованы основные симптомокомплексы двигательных расстройств.
 J. Ch. Reil [6] описал кататоническую неподвижность – ступор; E. Esquirol [7] осуществил подробный анализ тиков и тикоподобных феноменов, а также установил отличия симптомов каталепсии от проявлений неврологической патологии. 
Большой вклад в изучение моторных расстройств на рубеже XIX–XX веков был внесен представителями отечественной психиатрии [8-11].
 В.Х. Кандинский [8] квалифицирует кататонию в качестве самостоятельной формы двигательных расстройств («ideophrenia catatonica»), входящей в состав выделяемой автором нозологической единицы – «идеофрении».
 В.П. Сербский [9] рассматривает моторные расстройства в границах широкого круга психических заболеваний (острое помешательство, аттоническая меланхолия, хроническое помешательство, истерические психозы и др.). 
 С.С. Корсаков [12] в статье «Кататоническое помешательство или Vesania Catatonica» приводит описание ступора с явлениями мутизма, негативизма и каталепсии, вводя для характеристики этих расстройств термин «психомоторный столбняк».
Заслуга выделения кататонии как самостоятельного заболевания принадлежит K.L. Kahlbaum. В монографии «Die Katatonie oder das Spannungsirresein/Кататония или безумие напряжения» Kahlbaum K.L. [13] объединил меланхолию, манию и ступор, рассматривая эти симптомокомплексы как последовательную цепь клинических событий, формирующих в совокупности завершенное психопатологическое образование – кататонию.
Модель кататонии, созданная K.L. Kahlbaum, положила начало двум самостоятельным направлениям в исследовании кататонических расстройств: 1- выделению кататонии в качестве одной из форм Dementia praecox (в последующем – шизофрении) [14]; 2 – созданию концепции двигательных психозов С. Wernicke [15], получившей развитие в трудах K. Kleist и K. Leongard [16;17] (так называемая модель WKL [Wernicke-Kleist-Leongard]). 
K. Leonhard [18], следуя идеям C. Wernicke, адаптировал конструкт психозов подвижности к реалиям актуальной для XX века клинической парадигмы, разработав собственную систематику кататонических психозов: 1) циклоидные психозы – гиперкинетический-акинетический двигательный психоз; 2) несистемная шизофрения – периодическая кататония 3) системная шизофрения – паракинетическая, манерная, негативистическая кататония, кататония речевой готовности, кататония речевой заторможенности.
На современном этапе развития психиатрии модель кататонии, ограниченная психотическими симптомокомплексами с преимущественно неблагоприятным течением, манифестирующими в рамках отдельного клинического образования – кататонической формы шизофрении, замещена новой парадигмой двигательных расстройств.
Новый клинический концепт представлен в международных диагностических руководствах – DSM-5 и проект МКБ-11. Кататония в соответствии с этими классификациями приобретает статус транснозологического образования и кодируется в качестве дополнительного спецификатора (I-III) рубрик «кратковременное психотическое расстройство», «шизофреноформное расстройство», «шизоаффективное расстройство», «психотическое расстройство, вызванное приемом ПАВ», «биполярно-аффективное расстройство», «большое депрессивное расстройство».
При этом, кататоническая форма шизофрении, вместе с другими формами этого заболевания, оказывается исключенной из DSM-V. Кататония выступает в качестве спецификатора шизофрении исключительно для квалификации моторных феноменов в структуре острого психотического эпизода, клиническая картина которого соответствует диагностическим критериям «шизофренического психоза» – расстройства восприятия, бред, галлюцинации, дезорганизация мышления и поведения («шизофрения, актуальный психотический эпизод, с кататоническими симптомами»).
Отдельно вводится рубрика «кататония неуточненная» (293.89) для квалификации кататонии у пациентов с недиагностированным основным психическим расстройством. Следует отметить, что в эту же рубрику, в соответствии с DSM-V, относятся состояния, квалифицируемые ранее в границах кататонической формы шизофрении, на первый план в клинической структуре которых выступают двигательные расстройства.
Классификация DSM-V легла в основу проекта МКБ-11, в связи с чем диагностические системы руководств практически идентичны.
Попытки создания типологической систематики моторных расстройств предпринимались в целом ряде исследований. В некоторых старых (K.Kahlbaum [12], В.П.Сербский [9] и др.) и современных [19-21] классификациях за основу типологической дифференциации принимается уровень тяжести кататонических симптомокомплексов – catatonia mitis/gravis/protracta. 
В других исследованиях типологические разграничения проводятся главным образом на базе дифференциации психопатологической структуры: систематизированная/ не систематизированная, заторможенная/возбуждённая кататония [22-26].
 В  систематике шизофрении, приводимой в Руководствах по психиатрии под редакцией А.В. Снежневского [27], а  затем А.С. Тиганова [28], кататония  «распределяется» по формам течения основного заболевания, т. е. рассматривается: в рамках непрерывно текущей шизофрении (в ряду проявлений злокачественной юношеской шизофрении; в качестве самостоятельной формы – кататоническая шизофрения /люцидная кататония – субступор прерывающийся импульсивным или гебефреническим возбуждением), рекуррентной (периодической) шизофрении (онейроидно-кататонические приступы); приступообразно – прогредиентной шизофрении (кататоничие психозы с заторможенностью переходящей в стойкий субступор, онейроидно-кататонические приступы). 

Современная систематика кататонии

(данные, полученные на основании исследований кататонии, проводимых в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ в период 2019–2023  гг.)
За основу дифференциации кататонических расстройств в настоящей систематике принимается не уровень тяжести кататонических симптомокомплексов и не закономерности течения (непрерывно текущая/ периодическая-приступообразно протекающая кататония), а два достаточно высоко информативных и взаимосвязанных показателя: 
 1) психопатологическая структура – типология двигательных расстройств», сопоставимая (по ряду параметров – гипокинетическая/паракинетическая и др. формы кататонии) с систематикой WKL);
2) модус соотношения двигательных симптомокомплексов с негативными доменами: показатель, кумулирующий данные, относящиеся к тяжести и темпу прогредиентности развития заболевания, позволяющий ранжировать гетерогенные по психопатологической структуре двигательные симптомокомплексы в соответствии с траекторией развития заболевания – аффилиацией кататонической симптоматки к позитивным, либо негативным полюсам психопатологического пространства шизофрении2.
Соответственно приведенным критериям кататонические расстройства подразделяются на три типа. 
Первый тип – стереотипная кататония – представлен вариантами кататонических состояний с доминированием (нарастающим по мере прогредиентного развития заболевания) в структуре синдрома расстройств негативного круга.
Второй тип – паракинетическая кататония – представлен вариантами кататонии, клиническая картина которых либо уже в продроме, либо на этапах манифестных проявлений заболевания, определяется доминированием позитивных – двигательных дименсий.
Третий тип – мультикинетическая кататония – включает кататонические психозы с симультанным развитием процессуальных (негативных/позитивных) доменов.
Выделяемый в некоторых классификациях кататонии аффективно- кататонический вариант двигательных симптомокомплексов2 в настоящую систематику не включается. Рассматриваемые психопатологические образования не относятся к кругу шизофрении, но к шизоаффективным/аффективным расстройствам.

Двигательные расстройства по типу стереотипной кататонии (K. Kleist, 1937) [31].
Свое название данная форма кататонии получила от термина «стереотипия» («stéréotypies»), который ввел в научный лексикон французский психиатр Jean-Pierre Falret [22] для обозначения «множественно повторяющихся, непроизвольных двигательных актов» – слов, жестов и действий. 
 Принадлежность стереотипии (в современном понимании) к проявлениям кататонии была определена K.L. Kahlbaum [13], который использует обсуждаемую дефиницию для обозначения хореических движений/ жестов, всегда воспроизводимых пациентами по одному и тому же шаблону, реализующихся еще на ранних стадиях болезни в виде повторяющихся «застывших» поз. 
Знаковым исследованием, отражающим клинические характеристики стереотипной кататонии на этапах прогредиентного течения заболевания является работа 
K. Kleist, K. Leonhard и H. Schwab «Кататония на основании катамнестических исследований» («Die Katatonie auf Grund katamnestischer Untersuchungen») [32]. В ряду бедных движениями, негативистических, паракинетических и манерных форм исследователи выделяют итеративно-стереотипную кататонию с преобладанием однообразных действий, прослеживающихся с самого начала болезни.
В исследованиях отечественных авторов варианты двигательных расстройств сопоставимые со стереотипной кататонией, описываются главным образом в клинике кататонической и простой форм шизофрении (Т.А. Дружинина [33]. Р.Ф. Коканбаева [34]. В.М. Михлин [35] ; люцидная кататония по А.С. Тиганову [28] и др.). 
Клиническую картину стереотипной кататонии определяет синдром психомоторной бедности [36] – эпизоды «замираний» и/или «застываний», однообразие/стереотипность (многократно повторяющиеся движения рук, сжимания-разжимания кулаков перебирание пальцами, раскачивания, повторяющиеся движения языком и губами, «гудение», покашливания», «зажмуривания») двигательных расстройств. 
Характерно обеднение (малоподвижность, гримасничанье) «экспрессивной мимической моторики». Речь лишена модуляции (говорят на одной ноте, в одном диапазоне громкости), приглушенная, замедленная – вычурные обороты, односложные ответы на вопросы, спонтанные выкрики, растягивания слов с многократным повторением однотипных вводных фраз (синдром «оцепенелой кататонии» – K. Leonhard [18]).
В ряде случаев превалирует склонность к стереотипной деятельности -рисунки, многократно дублирующие одни и те же мелкие предметы, раскачивание часами на качелях, катание вверх и вниз на лифте, а также отмечавшаяся ещё 
E. Kretschmer [37] в качестве одной из типичных, свойственных лицам с кататоническими расстройствами, черт: «тягучесть… стремление к схематизму… и образованию систем». Среди такого рода проявлений – коллекционирование моделей конструкторов, вычурных деталей одежды, малоизвестных периодических изданий («коллекционирование странных разнородных предметов» по H. Ey [38]), скрупулёзное составление графиков движения транспорта и т.д.
Кататонические расстройства органично «вытекают» из преморбидно свойственных явлений врожденной моторной неловкости (неуклюжесть, нерасторопность движений отчётливо обнаруживающиеся в игровом поведении неусидчивость, эпизоды чрезмерной моторной активности и др [39].
Дальнейшую динамику двигательных расстройств определяет медленно нарастающая, персистирующая без смены синдрома, стереотипизация двигательной симптоматики, сопровождающаяся аффилиацией моторных симптомокомплексов к негативным (абулия, пассивность, апатия и эмоциональное уплощение – моторный негативный синдром Docx L. и др. [40])3 и когнитивным расстройствам. 
Необходимо подчеркнуть, что связь двигательных симптомокомплексов стереотипного ряда с негативными и когнитивными расстройствами неоднократно подчёркивалась в исследованиях XX – XXl веков [40 – 45]. 
Так, P.F. Liddle [36] к явлениям стереотипии, определяющим синдром психомоторной бедности, относит недостаточную спонтанность движений, уплощение аффекта, бедность речи и отождествляет обозначенные проявления с негативными изменениями, присущими шизофрении.
Кататонические расстройства в большинстве случаев формируются уже в рамках клинических проявлений дизонтогенеза (предполагающего преобладание негативных изменений – значительное отставание в интеллектуальном развитии, бедность речи, признаки когнитивной слабости, эмоциональная скудность, аутизм), относимого в соответствии с большинством современных исследований к проявлениям расстройств аутистического спектра, синдрома Аспергера, задержки психического развития, расстройств личности шизоидного спектра.
Наряду с этим, двигательные симптомокомплексы   выступают в качестве структур, дублирующих когнитивные нарушения. Присоединение кататонической симптоматики происходит на базе ранее сформировавшихся когнитивных расстройств (брадифрения по В.Ю. Воробьеву, Смулевичу А. Б. [46]. Явлениями торможения динамики психических процессов (замедление мыслительного потока, непреходящее ощущение «пустоты» в голове и т. д.) дублируются появлением моторной заторможенности; стереотипность мышления (однотипность построения вербальной продукции; трудности смены рамок мыслительного стереотипа и т.д.) – двигательными стереотипиями; психическая ригидность (грубые расстройства динамического компонента внимания и памяти, нарушения переключаемости, «застреваемость») – двигательной монотонией4.  

Двигательные расстройства по типу паракинетической кататонии (Kleist K., 1937 [49]; Leonhard K., 1979 [17]; Борисова П.О. 2022 [50]; включает явления истерокататонии по Urstein M., 1922 [51]). 
Изучение моторных симптомокомплексов, объединённых в рамках конструкта паракинетической кататонии, исторически связано с относящимися к XIX–XX векам исследованиям феноменологии истерии и истерокататонии.  
J.M. Charcot [52], выделив конструкт «большой истерии» («grande hystérie»), одним из первых исследует истерические моторные симптомокомплексы (судорожные псевдоприпадки, нарушения чувствительности, парезы, спастические расстройства и др.). часть из которых впоследствии была квалифицирована [51;53] в рамках истерокататонии.
В монографии «Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии» [9], В.П. Сербский рассматривает вариант кататонии, формирующейся на базе тяжелых форм истерии.  
Первое систематическое описание истерокататонии принадлежит M. Urstein [51]. В фундаментальном труде «Кататония под маской истерии и психопатии» («Katatonie unter dem Bilde der Hysterie und Psychopathie») автор, вслед за K.L. Kahlbaum, обозначает кататонию как самостоятельную нозологическую единицу. При этом рассматривается весь процесс трансформации конверсионных «стигм», истерических, неврастенических, ипохондрических и компульсивных расстройств, а также транзиторных аффективных эпизодов с грубыми драматическими чертами в типичные проявления кататонии. 
M. Urstein разработаны основные, отграничиваюшие истерокататонию, дифференциально диагностические критерии.
 По данным исследований H. Baruk [53] патологические движения при истерической кататонии имеют вид не хаотического возбуждения или непроизвольного ступора, наблюдаемого при «кальбаумовской» кататонии, но измененных волевых движений, когда патологические моторные акты производят впечатление гипертрофированных физиологических движений.
Заслуга выделения конструкта паракинетической кататонии как особой формы кататонии, представленной приступообразным типом течения, полиморфизмом и транзиторным характером двигательных расстройств, «вычурностью» моторных симптомокомплексов и имитирующим истерические стигмы манеризмом, принадлежит K. Kleist [49]. «Паракинетики – согласно K. Kleist, – отличаются постоянными причудливыми, примитивными, граничащими одновременно с хореотическими и атетотическими симптомами; склонные к эпизодам тревожного возбуждения и кратковременных ступоров».
В настоящем разделе моторные симптомокомплексы, относимые к паракинетической кататонии (в соответствии с исследованиями K. Kleist) включают широкий круг двигательных расстройств, формирующихся как на базе истерического (шизоидные истерики) предрасположения, так и у личностей шизотипического склада.
Кататонические стигмы в рамках паракинетической кататонии с момента их формирования принимают свойства транзиторных, иррегулярных полиморфных вычурных двигательных расстройств обоих (гиперкинетического и акинетического) полюсов, провоцированных как эмоционально значимыми событиями (разрыв любовных отношений, смерть родственника), так и в ряде случаев возникающих аутохтонно, что создает эффект интрузии, внезапной манифестации.
В клинической картине преобладают моторные пароксизмы изолированного характера – «зависания», тики, тремор, локализованные ощущения скованности (в одной конечности, определенной группы мышц – выкручивание кистей рук, подёргивания плечами, повторяющиеся повороты, запрокидывания головы и др.) и псевдофасцикуляции (подёргивания уголков рта, «сведение» языка, спазмы лицевой мускулатуры, мышц отдельных участков тела и т.д.).
Как указывалось выше, синдром паракинетической кататонии относится к особой группе психопатологических образований, формирующихся по механизму моторно – кинестетического автоматизма, с внезапной манифестацией, рецидивированием, усложнением структуры двигательных расстройств.
В аспекте принадлежности к явлениям психического автоматизма наряду с ощущением потери произвольности, независимости от воли, могут рассматриваться также два ряда свойственных паракинетической кататонии психопатологических контуров:      
1. Особая экспрессивность, «причудливая подвижность» [54] паракинетических симптомокомплексов – импульсивные, неожиданные действия, странные поступки, сопоставимые по уровню «чрезвычайной интенсивности» сенсомоторных актов и отчётливости чувственного восприятия с псевдогаллюцинаторными расстройствами [55].  Чувственная окраска кататонических стигм рассматриваемой группы подчеркивается и в относящихся к первой половине XX в. исследованиях H. Baruk [53]: «личность кататоника буквально переполнена настоящей силой, которая неудержимо, неукротимо и в чём-то автоматически приводит в действие механизмы свободного движения».
2. Сопряжённость паракинетических симптомокомплексов с ощущением дискомфорта. чуждости двигательных актов, воспринимаемых как нечто «новое» и аномальное. В описаниях G.G. Clérambault [47] фигурируют психомоторные феномены и «заторможенности всех видов», обнаруживающие свойства постороннего воздействия: «волна вторжения», «чувство пассивности», «чувство одержимости». 
Динамика паракинетической кататонии сопряжена в первую очередь с расширением клинических проявлений за счёт позитивных расстройств основных психопатологических регистров – истерических, аффективных ОКР, ТФР бредовых и др. [48].
Кататонические симптомокоплпексы манифестируют чаще всего на базе уже текущего болезненного процесса (феномен «вторичной кататонии»5)
В случаях прогредиентного развития «вторжение» двигательных расстройств в клиническую картину заболевания сопоставимо, по образному выражению G.G. Clérambault [47], с эффектом «новообразования» («опухоли») – не только утяжеляет структуру первичных психопатологических дименсий, но выступает и в качестве катализатора – усложняет клиническую картину последующих экзацербаций процесса (деперсонализация с явлениями психической анестезии, моральная ипохондрия, явления малого психического автоматизма, истеро-бредовые вспышки с потерей контроля, приступами ярости, разнообразными самоповреждениями, галлюцинаторно-параноидные расстройства и др.).

Двигательные расстройства по типу мультикинетической кататонии (М.В.Пискарёв, В.М.Лобанова, 2023 [57]; смешанная/MischzustÄnde кататония – K.Leongard, 1979 [17];. catatonia gravis- K. Kahlbaum, 1874 [13]).
Относимые к рассматриваемому типу двигательные симптомокомплексы   принимают форму тяжёлых моторных расстройств (т.н. большая кататония – ступор, возбуждение, мутизм, активный/пассивный негативизм, восковая гибкость, симптом пассивной подчиняемости, персеверации, стереотипии, эхолалия, эхопраксия, эхомимия и др.).
Классические описания таких психопатологических образований   содержатся ещё в трудах K. Kahlbaum [13], E. Kraepelin [14], C.C. Корсакова [12], В.П. Сербского [9], В.П. Осипова [11], а также в публикациях сотрудников А.В. Снежневского – Т.А. Дружининой [33], В.А. Концевого [58], И.Л. Акоповой. [59]). При этом наиболее тяжёлые варианты кататонических синдромов, квалифицировалась в ряду ядерных форм шизофрении (МКБ – 9; МКБ – 10).
В настоящее время, в связи с патоморфозом, тяжёлые формы кататонии встречаются относительно редко. Как справедливо указывается в публикациях, относящихся к последним десятилетиям [60],  симптоматика кататонии (в том числе и её наиболее тяжёлые проявления) значительно видоизменилась, причём не только в плане минимизации частоты «классических» психотических форм, но и в отношении клинических проявлений, сместившихся в спектр атипичных форм и пограничной психической патологии.
Однако, как свидетельствуют  данные исследований проведенных в нашей клинике [57; 61-63] тяжёлые двигательные проявления (соответствующие описаниям catatonia gravis) полностью не исчезли6, и соответственно их изучение не потеряло актуальность.
В целом среди острых больных психиатрических стационаров показатель частоты кататонии, согласно современным данным, составляет около 10% [65;66]
Инициальные проявления приступа кататонии мало специфичны: гипотимия, жалобы на тяжесть в голове, головные боли, обмороки, судороги в отдельных мышечных группах. При этом обращают на себя внимание странности в поведении, неожиданные, не свойственные ранее «легкомысленные» поступки, лишённые реальных оснований тревожные опасения, замкнутость, подозрительность, оклики по имени.
 Дебют приступа может протекать по типу люцидной кататонии, быстро принимающей форму ступорозного состояния. При этом выраженность акинезии варьирует в широких пределах: от вялого ступора с расслаблением мускулатуры и длительным пребыванием в постели, при сохранении навыков гигиенического самообслуживания и режима питания, до полной   обездвиженности с ригидностью, напряжением мускулатуры, принятием вынужденных, неестественных позиций тела/эмбриональной позы, негативизмом, мутизмом, отказом от пищи, задержкой естественных оправлений7. 
Смена акинезии явлениями кататонического возбуждения в одних случаях происходит внезапно, в других –постепенно. Больные многоречивы до хрипоты (при этом повторяют одни и те же фразы), бегают, кричат, бранятся. Движения однообразны, неуклюжи. Возможны импульсивные действия, вспышки ауто- и гетероагрессии.
Усложнение кататонической симптоматики реализуется прежде всего за счёт галлюцинаторно-параноидных расстройств – вербальный галлюциноз (императивные, обвиняющие, комментирующие голоса), зрительные псевдогаллюцинаторные расстройства («вкладывание» образных картин, воспоминаний – «галлюцинаторное очарование» [67]). 
Бред малосистематизрованый, денотат бреда разнообразен – воздействия, преследования, религиозный, ипохондрический, нигилистический. Особое место в плане расширения клинической картины кататонических приступов занимают диссоциативные расстройства с онейроидным помрачением сознания. В клинической структуре кататоно-онейроидных состояний, тесно связанных с галлюцинаторно-параноидными симптомокомплексами, на первый план выступают сценоподобные фантастические картины – перемещение в космическом пространстве, пожары, глобальные катастрофы.
Функциональная активность симптомокомплексов мультикинетической кататонии, в отличие от двигательных расстройств, отнесенных к стереотипной (аффилиация к расстройствам негативного полюса) и паракинетичесакой кататонии (траектория направленная на расширение позитивной симптоматики), обнаруживает биполярную направленность. Клинические появления двигательных расстройств определяет полиморфизм симптоматики [68] – кататоно-онейроидные, кататоно- параноидные, кататоно- гебефренные и др. состояния. 
Наряду с расширением клинических проявлений кататонии за счёт расстройств наиболее тяжёлых психопатологических регистров, отмечается углубление дефицитарных проявлений.  На первом плане постепенно нарастающие дефицитарные изменения -грубый эмоционально волевой дефект, сопровождающийся редукцией энергетического потенциала и стойкой социальной дезадаптацией с инвалидизацией по психическому заболеванию [60].
В ряду дефицитарных расстройств – утрата контроля над волевой активностью – безволие, бездеятельность, пассивность, а также эмоциональная ущербность (отсутствие потребности в формировании социальных и поддержании близких межличностных контактов; расстройства влечения; индифферентность к социальным требованиям и этическим нормам, утрата дистанции в общении,  неряшливость, пренебрежение гигиеной).

Заключение

Представленная типология соответствует актуальной клинико-психопатологической парадигме [69;70]. 
 Основой типологии кататонических расстройств выступает не только характеристика двигательных феноменов, но аффилиация к базисным процессуальным дименсиям (стереотипная кататония – негативные расстройства; паракинетическая кататония – позитивные расстройства; мультикинетическая кататония – позитивные и негативные расстройства более тяжелых регистров), а также их функциональная активность. 
Разработка унифицированной типологии кататонических расстройств в первую очередь имеет значение для клинической практики в плане определения терапевтических мишеней, разработки адекватного плана психофармакотерапии и уточнения прогноза заболевания. 

1В настоящей систематике приступообразно протекающие двигательные расстройства (в том числе варианты периодической кататонии (психозы подвижности С.Wernicke [15]), относящиеся к кругу приступообразной, легированной шизофрении, рассматриваются совместно с непрерывно протекающей кататонией. Как показали проведенные в нашей клинике исследования П.О.Борисовой, М.В.Пискарёва, В.М.Лобановой, типология моторных симптомокомплексов при рассматриваемых   вариантах манифестации кататонии не обнаруживает принципиальных различий.
2Имеются в виду циклоидные фазы рекуррентного аффективного расстройства, квалифицируемые рядом авторов [29;30] в рамках циклоидных психозов (циклический психоз подвижности С. Wernicke). Аффективная патология как одна из составляющих клинической картины аффективно-кататонических состояний, реализуется на уровне категорий депрессивных/гипоманиакальных фаз циклотимического уровня. Двигательные стигмы развиваются в рамках рассматриваемой группы фаз на базе уже развёрнутых аффективных расстройств, на основе характерных для депрессий идеомоторной заторможенности, или свойственного гипоманиям возбуждения, являются конгруэнтными структуре рекуррентных депрессий и гипоманий, амплифицируя их проявления.   При этом субступорозные состояния носят характер упадка жизненных сил, а возбуждение – эйфорической маниакальной расторможенности, что отличает, по наблюдениям В.Ф. Чижа, моторные стигмы, выступающие в рамках циклоидных фаз от двигательных расстройств «истинных кататоников» [10].Основной характеристикой динамики моторных феноменов, выступающих на территории циклоидных фаз, по описаниям Е. Kraepelin [14], выступает манифестация на пике депрессивных, маниакальных или смешанных аффективных фаз, а также транзиторный характер двигательных расстройств, приобретающих свойства преходящих моторных симптомокомплексов.
3Моторный негативный синдром [40] формируется по механизму дублирования моторными расстройствами (замедленности, двигательной ригидности, стереотипии) ранее сформировавшихся негативных изменений апато-абулического круга. 
4Описываемая связь когнитивных и кататонических расстройств отмечалась уже В.П. Сербским [9] (автор рассматривает двигательные стереотипии в качестве вторичных, опосредованных психическими процессами, психопатологических образований), подчёркивается и в ряде современных публикаций [47], некоторыми авторами расценивается в качестве доказательства связи кататонии с патологией фронтальных отделов мозга [48].
5Описание и клиническая характеристика феномена «Вторичная кататония» принадлежит Снежневскому А.В. [27] и Пивоваровой В.Л. [56]. Манифестация кататонических расстройств наблюдалась авторами на поздних этапах приступообразно-протекающей галлюцинаторно-параноидных шизофрении. Как показали последующие исследования феномен «вторичной кататонии» имеет более широкое распространение – наблюдается при других вариантах эндогенного заболевания (истерошизофрения и др.)
6Больные с расстройствами типа «catatonia gravis» в периоды манифестных проявлений чаще всего госпитализируются в психиатрические больницы, в функции которых включена скоропомощная служба. На поздних этапах течения кататонии, этот контингент, при резистентности к психофармакотерапии и отсутствии ремиссий, накапливается в стационарах, профилированных для хронически протекающих психических расстройств. 
Закономерное накопление больных кататонией в специализированных учреждениях для «хроников»  подтверждается данными исследования F. Guggenheim и H. Babigian [64]. Среди амбулаторных больных шизофренией частота кататонической формы по данным авторов составила 6%, тогда как среди длительно госпитализированных – 16%.
7В ряду соматовегетативных расстройств, сопутствующих субступорозной/ ступорозной кататонии: бледность кожных покровов, похолодание, синюшность конечностей, гипергидроз с чрезмерным выделением пота (специфический запах кататоника – Чиж [10]) 
Список исп. литературыСкрыть список
1. Galenus A. On the Natural Faculties – Library of Alexandria; 129–216 г. н.э. 165–167.441 p.
2. Fernel J. Universa medicina. Paris: A.1567.
3. Sennert D. Sennert's Practica medicina VI. Wittemberg, 1635.
4. Medicus FC. Geschichte periodischer Krankheiten. Carlsruhe, 1764.
5. Pinel P. Nosographie philosophique, ou La méthode de l'analyse appliquée à la médecine. Paris, 1802.
6. Reil JC. Entwurf einer allgemeinen Pathologie, Curtsche Buchhandlung, Halle, 1815.
7. Esquirol E. Démence. In: Dictionnaire des sciences médicales, Vol. 8. Paris:Panckoucke, 1814b:280–293.
8. Кандинский ВХ. О псевдогаллюцинациях. Критико-клинический этюд. СПб.:Издание Е. К. Кандинской, 1890:164 с.
9. Сербский ВП. Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии. М., 1890.
10. Чиж ВФ. Кататония. Обзор психиатрии. 1903.
11. Осипов ВП. О происхождении кататонического синдрома при шизофрении. Военно-медиц. академия им. Кирова. Сборн. рефератов за 1942 г., Л., 1945:65 с.
12. Корсаков СС. Курс психиатрии. Издание второе. М.: Типо-литография В. Рихтеръ, 1901:1040-1053.
13. Kahlbaum KL. Die Katatonie oder das Spannungsirresein. Eine klinische Form psychischer Krankheit. Berlin, 1874.
14. Kraepelin E. Psychiatrie: Ein Lehrbuch fur Studierende und Ärzte. 6 Aufl. Leipzig: IA. Barth, 1899.
15. Wernicke C. Grundriss der Psychiatrie in Klinischen Vorlesungen. Leipzig. Verlag von Georg Thieme, 1900:408-438.
16. Kleist K. Die klinische Stellung der Motilitätspsychosen (Vortrag auf der Versammlung des Vereins bayerischer Psychiater, München, 6.-7-6-1911). Z. Gesamte Neurol. Psychiatr. Referate 3, 1911;914—977.
17. Leonhard K. The Classification of Endogenous Psychoses. Irvington, 1979.
18. Leonhard K. Aufteilung der Endogenen Psychosen, 4th edn. Akademie Verlag, Berlin, 1968.
19. Nath S, Bhoi R, Mishra B, Padhy S. Does recurrent catatonia manifest in a similar fashion in all the episodes of mood disorder? A case series with literature review. Gen Psychiatr. 2021 Sep 3;34(5):e100494. doi:10.1136/gpsych-2021-100494.
20. Verhoeven WMA., Heijden FMMA., Pfuhlmann B., Stöber G. Psychomotor psychoses – The enigmatic catatonic phenotype. European Psychiatric Review. 2011:4. 78-83.
21. Moore S., Amatya DN., Chu MM. Aaron DB. Catatonia in autism and other neurodevelopmental disabilities: a state-of-the-art review. npj Mental Health Res 1, 12 (2022). doi:10.1038/s44184-022-00012-9
22. The American Psychiatric Association Practice Guideline For The Treatment Of Patients With Schizophrenia, Third Edition doi:10.1176/appi.books. 9780890424841
23. Morrison JR. Catatonia: prediction of outcome. Compr Psychiatry. 1974 Jul-Aug;15(4):317-24. doi:10.1016/0010-440x(74)90053-4.
24. Rasmussen SA, Mazurek MF, Rosebush PI. Catatonia: Our current understanding of its diagnosis, treatment and pathophysiology. World J Psychiatry. 2016;6:391-398. doi:10.5498/wjp.v6.i4.391
25. Walther S., Strik W. Catatonia. CNS Spectrums, 2016:21(4), 341-348. doi:10.1017/S1092852916000274
26. Almeida M, Cicolello K, Hanso A, DeCavalcante G, DeOliveira GS. Treatment of Acute Agitation Associated With Excited Catatonia Using Dexmedetomidine: Case Series and Literature Review. Prim Care Companion CNS Disord. 2021 Oct 7;23(5):20cr02899. doi:10.4088/PCC.20cr02899.
27. Снежневский АВ. Шизофрения: Мультидисциплинарное исследование. Под ред. А.В. Снежневского. М.1972.
28. Тиганов АС. Руководство по психиатрии. Т. 1. М.:Медицина.1999.
29. Schneider K. Klinische Psychopathologie. 8th ed. Thieme, Stuttgart, 1967.
30. Polonio P. Periodic schizophrenia. Monatsschr. Psychiatr. Neurol. 1954 Оct;128(4): 265–72. doi: 10.1159/000139791.
31. Kleist K. Die Katatonien. Nervenarz. 1943; 16: 1-10.
32. Kleist K, Leonhard K, Schwab H. Die Katatonie auf Grund katamnestischer Untersuchungen. III. Teil. Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie. 1940;168:535–585.
33. Дружинина ТА. О клинических особенностях кататонической формы шизофрении: Дис. канд. мед. наук. М., 1955.
34. Коканбаева РФ. К клиническим закономерностям и патогенезу кататонической шизофрении: Дис. канд. мед. наук. 1969.
35. Михлин ВМ. Клинические и морфофизиологические показатели типов течения кататонической формы шизофрении. 1970:164 с.
36. Liddle PF. The symptoms of chronic schizophrenia. A re-examination of the positive-negative dichotomy. Br J Psychiatry. 1987;151:145-151. doi:10. 1192/bjp.151.2.145
37. Кречмер Э. Строение тела и характер. М: Педагогика Пресс, 1995.
38. Ey H. Manuel De Psychiatrie. 6 th Edition, Masson, Paris, 1989:529. doi:10.1016/B978-2-294-71158-9.50030-8.
39. Cухарева Г.Е. Шизоидные психопатии в детском возрасте. В кн.: Вопросы педологии и детской психоневрологии, выпуск 2. М., 1925. С. 157 – 187
40. Docx L, Morrens M, Bervoets C, Hulstijn W., Fransen E., De Hert M., Baeken C., Audenaert K., Sabbe B. Parsing the components of the psychomotor syndrome in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 2012;126(4):256-265. doi:10.1111/j.1600-0447.2012.01846.x
41. Baxter R., Liddle P. Neuropsychological defi cits associa ted with schizophrenic syndromes. Schizophrenia Research. 1998;30(3):239–249.
42. Lanser MG., Berger HJ., Ellenbroek BA, Alexander RC, Frans GZ. Perseveration in schizophrenia: failure to generate a plan and relationship with the psychomotor poverty subsyndrome. Psychiatry Res. 2002;112(1):13–26. doi:10.1016/s0165-1781(02)00178-6.
43. Woodward TS., Thornton AE., Ruff CC., Steffen M, Peter FL. Material-specifi c episodic memory associates of the psychomotor poverty syndrome in schizophrenia. Cogn. Neuropsychiatry. 2004;9(3):213–227. doi:10.1080/ 13546800344000219
44. Morrens M., Hulstijn W., Sabbe B. Psychomotor slowing in schizophrenia. Schizophr Bull. 2007;33(4):1038–1053. doi:10.1093/schbul/sbl051
45. Bervoets C, Docx L, Sabbe B, et al. The nature of the relationship of psychomotor slowing with negative symptomatology in schizophrenia. Cogn
Neuropsychiatry. 2014;19(1):36-46. doi:10.1080/13546805.2013.779578
46. Смулевич А. Б., Воробьев В. Ю. О характере дефекта при вялотекущей шизофрении. VIII всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. – М., 1988.
47. De Clérambault GG. L’automatisme mental. Paris: Les Empêcheurs de penser en rond, 1992.

48. Cohen D. Towards a valid nosography and psychopathology of catatonia in children and adolescents. Int. Rev. Neurobiol. 2006;72:131–47. doi: 10.1016/S0074-7742(05)72008-0.
49. Kleist K, Driest W. Catatonia revealed by follow-up studies: Part I, degeneration psychosis which were mistaken for catatonias. Z Ges Neurol Psychiat. 1937;(157):479–556.
50. Борисова П.О., Лобанова В.М. К проблеме истерокататонии в клиническом пространстве шизофрении и расстройств шизофренического спектра. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(7):81-87.
51. Urstein M. Katatonie Unter Dem Bilde Der Hysterie Und Psychopathie. Berlin: Karger; 1922.
52. Charcot J. Clinical Lectures On Diseases Of The Nervous System Delivered At The Infirmary Of La Salpetriere. London: The New Sydenham; 1889.
53. Baruk H. Psychiatrie Médicale, Physiologique Et Expérimentale. Paris: Masson; 1938.
54. Peralta V., Fañanás L., Martín-Reyes M. et al. Dissecting the catatonia phenotype in psychotic and mood disorders on the basis of familial-genetic factors. Schizophr Res. 2018 Oct;200:20–25. doi:10.1016/j.schres.2017.09.013.
55. Кандинский ВХ. О псевдогаллюцинациях. Н.Новгород: Издательство НГМА. М.: Медицинская книга, 2001: 157 с.
56. Пивоварова ВЛ. О кататонических проявлениях в течении параноидной формы шизофрении (так называемая присоединившаяся или вторичная кататония). Дис. канд. мед. наук. М., 1955: 336—343.
57. Пискарев МВ, Лобанова ВМ, Ильина НА. Периодическая кататония в клиническом пространстве шизофрении и расстройств шизофренического спектра (типология приступов) – находится в печати «Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова» выпуск 2023 г.
58. Концевой ВА. Клиническая типология острых паранойяльных состояний при шизофрении с приступообразнопрогредиентным течением. Журн. невропатол. и психиат. 1971;1:118–125.
59. Акопова ИЛ. Клинические типы приступов онейроидной кататонии: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1965: 17 с.
60. Незнанов НГ., Кузнецов АВ. Клинико-психопатологические аспекты патоморфоза кататонических расстройств. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени ВМ Бехтерева. 2020;№1:64-71.
61. Ястребов ВС. Внебольничная шизофрения (Клинико-эпидемиологическое исследование). Дис. докт. мед. наук. М.,1987.
62. Измайлова ЛГ. Об одном из вариантов длительных ремиссий при приступообразнопрогредиентной шизофрении (клиникокатамнестическое исследование): дис. канд. мед. наук. М.,1976.
63. Ильина НА., Захарова НВ. Длительные ремиссии дискинетического типа при приступообразной шизофрении. Журнал неврологии и психиатрии имени C.C. Корсакова. 2010;110(12):17–23.
64. Guggenheim FG., Babigian HM. Diagnostic consistency in catatonic schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1974, 1(11),103-108. doi:10.1093/schbul/1.11.103
65. Fink M., Taylor MA. Catatonia: a clinician’s guide to diagnosis and treatment. Cambridge; New York: Cambridge Univ. Pr.; 2006.
66. Grover S, Chakrabarti S, Ghormode D, Agarwal M, Sharma A, Avasthi A. Catatonia in inpatients with psychiatric disorders: A comparison of schizophrenia and mood disorders. Psychiatry Res. 2015 Oct 30;229(3):919-25. doi:10.1016/j.psychres.2015.07.020.
67. Осипов ВП. Кататония Kahlbaum’а: Лит-клин. исслед. Казань: Типо-Лит. Имп. Ун-та; 1907:540 с.
68. Вроно М.Ш. Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста. М.: ВНЦПЗ, 1986:174 с.
69. Смулевич А.Б., Клюшник Т.П., Лобанова В.М., Воронова Е.И. Негативные и позитивные расстройства при шизофрении (аспекты созависимости, психопатологии, патогенеза). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2020;120(6 2):13 22.
70. Клюшник Т.П., Смулевич А.Б., Зозуля С.А., Воронова Е.И. Нейробиология шизофрении и клиникопсихопатологические корреляты (к построению клинико-биологической модели). ПСИХИАТРИЯ. 2021;19 (1):6-15. doi: /10.30629/2618-6667-2021-19-1-6-15
Количество просмотров: 378
Предыдущая статьяОбзор материалов симпозиума Совета Молодых Ученых Российского Общества Психиатров «Навстречу МКБ-11» на XVI Всероссийской Школе молодых психиатров в Суздале, 15 апреля 2023 года
Следующая статьяАнтипсихотик третьего поколения арипипразол: эффективность и безопасность при расстройствах шизофренического спектра (анализ современных данных)
Прямой эфир