Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2024

Оценка эффективности и переносимости карипразина у пациентов с параноидной шизофренией №02 2024

Номера страниц в выпуске:18-27
Резюме
Несмотря на появление за последние десятилетия большого количества новых антипсихотиков, терапия шизофрении, в особенности параноидной ее формы, остается сложной и актуальной задачей для практикующих врачей-психиатров. Связано это, в первую очередь, со сложностью и зачастую полиморфностью клинической картины заболевания, преобладанием в структуре одного или сразу нескольких характерных симптомокомплексов – галлюцинаторно-параноидного, аффективно-бредового, сенесто-ипохондрического. Дебют параноидной шизофрении в молодом возрасте затрудняет подбор препарата для терапии, который, наряду с выраженным антипсихотическим эффектом, положительным действием одновременно на продуктивную и негативную симптоматику, должен обладать хорошей переносимостью в целом и благоприятным нейроэндокринным профилем, что позволит минимизировать риск отказа пациента от терапии и поддерживать его социально-трудовое функционирование. Равно как и терапия пациентов пожилого возраста и пациентов с коморбидными неврологическими, сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями, так же требует тщательного подбора препарата с учетом его возможных неблагоприятных эффектов и влияния на течение сопутствующих заболеваний. 
Нами представлен ряд клинических наблюдений, в которых показана эффективность антипсихотика третьего поколения карипразина – как мощного антипсихотического препарата с благоприятным профилем безопасности, обеспечивающего высокую приверженность к терапии и успешно применяемого как у молодых пациентов со сложной клинической картиной параноидной шизофрении, в том числе резистентной к психофармакотерапии, так и у пациентов с плохой переносимостью препаратов различных групп и наличием сопутствующей соматической патологии.
Ключевые слова: шизофрения, жалобы, анамнез, психофармакотерапия, антипсихотик, карипразин.
Для цитирования: Доровских И.В., Павлова Т.А. Оценка эффективности и переносимости карипразина у пациентов с параноидной шизофренией. Психиатрия и психофармакотерапия. 2024; 2: 18–27. DOI: 10.1016/2075-1761-2024-26-2-18-27

Evaluation of the efficacy and tolerability of cariprazine in patients with paranoid schizophrenia

I.V. Dorovskih1, T.A. Pavlova2

1 Honored doctor of the Russian Federation, PhD, professor, N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation;
2 Psychiatrist, PhD, «City Clinic» Medical Center

Abstract
Despite the emergence of a large number of new antipsychotics in recent decades, the therapy of schizophrenia, especially its paranoid form, remains a difficult and urgent task for practicing psychiatrists. This is primarily due to the complexity and often polymorphism of the clinical picture of the disease, the predominance in the structure of one or several characteristic symptom complexes – hallucinatory-paranoid, affective-delusional, senesto-hypochondriacal. The onset of paranoid schizophrenia at a young age makes it difficult to select a drug for therapy, which, along with a pronounced antipsychotic effect, a positive effect on both productive and negative symptoms, should have good tolerability in general and a favorable neuroendocrine profile, which will minimize the risk of the patient refusing therapy and maintain his social and labor functioning. As well as the therapy of elderly patients and patients with comorbid neurological, cardiovascular, and endocrine diseases, it also requires careful selection of the drug, taking into account its possible adverse effects and effects on the course of concomitant diseases. We present a number of clinical observations that demonstrate the effectiveness of the third–generation antipsychotic cariprazine – as a powerful antipsychotic drug with a favorable safety profile, providing high adherence to therapy and successfully used both in young patients with a complex clinical picture of paranoid schizophrenia, including those resistant to psychopharmacotherapy, and in patients with poor tolerability of drugs of various groups and the presence of concomitant somatic pathology.
Keywords: schizophrenia, complaints, anamnesis, psychopharmacotherapy, antipsychotic, сariprazine.
For citation: Dorovskih I.V., Pavlova T.A. Evaluation of the efficacy and tolerability of cariprazine in patients with paranoid schizophrenia. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2024; 2: 18–27. DOI: 10.1016/2075-1761-2024-26-2-18-27

1. Применение карипразина у пациентки с частыми приступами параноидной шизофрении и плохой переносимостью психофармакотерапии
1. The use of cariprazine in a patient with frequent attacks 
of paranoid schizophrenia and poor tolerance of psychopharmacotherapy

Пациентка: К.Е., 48 лет.
Обстоятельства госпитализации: госпитализация добровольная, доставлена дочерью в связи с «голосами в голове», тревогой, страхом.
Настоящие жалобы: на «голоса в голове», сниженное настроение, апатию, тревогу, сопровождающуюся учащенным сердцебиением, спазмом в горле, удушьем, страхом смерти; снижение аппетита, трудности засыпания. 
Анамнез настоящего заболевания: Наследственность психопатологически отягощена личностными особенностями отца психастенического типа. Родилась в г. Климовске Московской области, в полной семье, младшим ребенком из двоих. Раннее развитие без особенностей. В дошкольном возрасте перенесла детские инфекции. Посещала детский сад. По характеру сформировалась замкнутой, тревожно-мнительной, гиперответственной, впечатлительной, легкоранимой. Окончила среднюю школу и музыкальную школу по классу скрипки. После окончания школы получила высшее музыкальное образование. Работает по специальности – скрипачка в оркестре. В 20 лет впервые вышла замуж, брак распался спустя 3 года. Вновь вышла замуж, родила здоровую дочь. Однако через несколько лет брак был расторгнут «из-за сложных взаимоотношений с супругом». В настоящее время проживает с матерью и дочерью. Впервые психическое состояние изменилось исподволь в 1992 году, когда без видимой причины повысилось настроение, отмечались ускоренное мышление и речь, скачка мыслей; легко раздражалась, гневалась на близких, планировала множество дел, занимала деньги в долг, бесцельно их тратила, в ночное время спала по несколько часов. Испытывала чувство слежки и подстроенности происходящего. Лечилась в МОПБ №2 им. В.И. Яковенко, где впервые установлен диагноз «параноидная шизофрения, аффективно-бредовый приступ». В последующем неоднократно госпитализировалась в эту больницу всякий раз после обрыва терапии и очередного ухудшения состояния. Психическое состояние постепенно усложнялось от приступа к приступу, появились мужские и женские «голоса в голове» комментирующего, угрожающего и директивного характера; испытывала чувство слежки и подстроенности происходящего. Поведение пациентки изменялось по бредовым мотивам: не выходила из дома, плотно закрывала окна и занавешивала шторы, прислушивалась к звукам за входной дверью. Так же снижалось настроение, отмечались апатия, чувство тревоги, трудности засыпания. В 2000 году во время очередной госпитализации установлен диагноз: «шизофрения параноидная, эпизодический тип течения». После выписки из стационара посещала психиатра ПНД, получила инвалидность 2 группы по психическому заболеванию. Рекомендованную психофармакотерапию (на разных этапах лечения – галоперидол 10 мг/сут, рисперидон 4 мг/сут, венлафаксин 75 мг/сут, тригексифенидил 6 мг/сут) прекращала принимать вскоре после выписки. Последняя госпитализация в МОПБ №2 им. В.И. Яковенко в августе-октябре 2018 года. В начале лета 2018 года рассталась со своим сожителем, «переживала разлад», и вскоре возобновились «голоса в голове», которые запрещали принимать пищу, «уверяли, что она отравлена». Пациентка отказывалась от приема пищи, нарушился ночной сон, кратковременно «застывала» в одном положении, испытывала эпизодическую тревогу, сопровождающуюся учащенным сердцебиением, удушьем, «комом» в горле, чувством «нереальности» окружающего, страхом смерти, деперсонализацией: «тело чужое, не мое». Снизилось настроение, выглядела подавленной, плаксивой. В августе 2018 года декларировала суицидальные мысли, в связи с чем бригадой скорой медицинской помощи доставлена в МОПБ №2 им. В.И. Яковенко, где проводилась терапия галоперидолом 10 мг/сут, феназепамом, корректором. Согласно выписке, первое время пребывания в больнице сохранялись вербальные обманы восприятия, в переживаниях не раскрывалась, оставалась аутичной, малоподвижной, малодоступной. Время проводила в пределах постели, эпизодически становилась тревожна, суетлива, подвижна по палате, к чему-то прислушивалась. Слышала «голос» дочери, стояла у окна, дергала оконные ручки, стремилась выйти из палаты. 
В результате проводимой терапии полностью редуцировалась психотическая симптоматика, выровнялось настроение, упорядочилось поведение. Выписана в начале октября 2018 года, однако вскоре после выписки самостоятельно прекратила терапию. Состояние ухудшилось с начала января 2019 года по типу клише, как во время предыдущей госпитализации. В ночь перед госпитализацией, 27.01.2019, развился панический приступ, сопровождавшийся учащенным сердцебиением, спазмом в горле, удушьем, чувством «нереальности» окружающего мира, страхом смерти. В сопровождении дочери в конце января 2019 года обратилась в психиатрический центр военного госпиталя с целью лечения. Госпитализирована с согласия.
Соматический статус: Физическое развитие удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими: перкуторно – легочный звук; аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД = 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается. Границы сердца в норме. АД = 110/60 мм рт. ст., ЧСС = 74 уд. в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание без особенностей. 
Неврологический статус: Зрачки округлые, D=S, фотореакции живые, содружественные. Нистагма не отмечается. Лицо симметричное. Оскал симметричный. Язык по средней линии. Мягкое небо подвижно. Сухожильные рефлексы D=S. Брюшные рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов не выявлено. Пальценосовую пробу выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчива. Расстройства чувствительности не выявляются. Менингеальных знаков нет. 
Психический статус на момент поступления: Сознание ясное. Продуктивному контакту доступна не в полной мере. Ориентирована верно во всех сферах. Испытывает вербальные псевдогаллюцинации: «голоса в голове», принадлежащие ее родственникам, комментирующего, осуждающего и императивного характера, запрещающие принимать пищу. Высказывает вторичные бредовые идеи отравления, категорически отказывается от приема пищи. Обнаруживает деперсонализационно-дереализационные нарушения: чувство «нереальности» окружающего мира и «чуждости» собственного тела. Суицидальных мыслей не выявлено. На вопросы отвечает в плане заданного, односложно, после длительных пауз. Мышление замедлено по темпу, аутичное, с соскальзываниями и путаницей мыслей. Во время осмотра крайне напряжена, подозрительна, тревожна, замкнута, охвачена бредовыми переживаниями, раскрывает их неохотно. Голос тихий. Фон настроения снижен. Эмоционально тусклая. Формально тяготится своим состоянием, ищет помощи. Критика снижена. 
Диагноз: Учитывая психопатологически отягощенную наследственность, преморбидно-личностные особенности пациентки шизоидного и сензитивного типов; анамнестические указания на эндогенный дебют заболевания, без видимых причин, в виде маниакально-бредового эпизода; последующее усложнение психического состояния от приступа к приступу из-за частых рецидивов болезни, связанных с отсутствием приверженности к лечению: появление мужских и женских «голосов в голове» комментирующего, угрожающего характера; чувство слежки, подстроенности происходящего; полярное изменением аффекта и поведения по бредовым мотивам; неоднократные госпитализации в психиатрический стационар с диагнозом «параноидная шизофрения», положительный эффект проводимой ранее психофармакотерапии традиционными антипсихотиками, настоящее ухудшение вскоре после очередного самостоятельного обрыва терапии, данные объективного осмотра (вербальные псевдогаллюцинации в форме «голосов» комментирующего, императивного характера, вторичные бредовые идеи отравления, замедление темпа и нарушения структуры мышления, сниженный фон настроения, деперсонализационно-дереализационные нарушения, тревожность, эмоциональная тусклость, аутичность, сниженная критика к состоянию), установлен диагноз: 
Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения, текущий галлюцинаторно-бредовый приступ.
Терапевтическая тактика: Учитывая развитие очередного острого психотического состояния у пациентки с длительным течением параноидной шизофрении эпизодического типа, выраженность как продуктивных и негативных симптомов шизофрении, так и тревожно-депрессивной симптоматики; неоднократные госпитализации пациентки в психиатрический стационар и отказ от психофармакотерапии всякий раз после очередной выписки, решено проводить терапию АВП рисперидоном до 6 мг/сут, с последующим возможным амбулаторным переходом на рисперидон пролонгированного действия. Помимо этого, назначен антидепрессант из группы СИОЗС с выраженным антидепрессивным и противотревожным эффектом – пароксетин в дозе до 40 мг/сут, транквилизатор бензодиазепинового ряда – феназепам 2 мг/сут, который применялся в течение первых 2 недель госпитализации с целью купирования тревоги и улучшения качества ночного сна. В результате стационарного лечения, проводимого в течение 1,5 месяцев, полностью купировалась галлюцинаторно-бредовая симптоматика, упорядочилось поведение, выровнялся фон настроения, редуцировалось чувство тревоги, нормализовался ночной сон. Пациентка стала более активна, в отделении общалась с соседками по палате, интересовалась текущими новостями. Отмечались побочные эффекты проводимой психофармакотерапии: усиление аппетита и увеличение массы тела, дневная сонливость. 
Катамнез: По выписке из госпиталя пациентка непродолжительное время наблюдалась в ПНД по месту жительства, где пароксетин 40 мг/сут был заменен на милнаципран 50 мг/сут. В дальнейшем самостоятельно и бессистемно принимала рисперидон 4 мг/сут и милнаципран 50 мг/сут. Произвольно изменяла дозировки лекарств. 
С июля 2020 года наблюдается частным психиатром. Милнаципран из-за вызываемой им тахикардии заменен на вортиоксетин 10 мг/сут, а рисперидон из-за гиперпролактинемии и вторичной аменореи – на арипипразол 30 мг/сут. Психическое состояние и поведение в значительной мере нормализовались, возобновился менструальный цикл. Психотических расстройств не было. Фон настроения выровнялся. Восстановилась работоспособность, осложнявшаяся тревогой ожидания тремора рук перед концертом и циркадианным ритмом. Купировала ее сублингвальным приемом 0,5 мг феназепама. Критика оставалась сниженной. В декабре 2020 года в очередной раз самостоятельно отменила лечение, и наступил рецидив психоза по типу клише с вербальным директивным и устрашающим псевдогаллюцинозом, подавленностью, страхом, тревогой, бессонницей, отказом от еды, замкнутостью. От госпитализации категорически отказалась. Под присмотром и ответственностью родителей принимала галоперидол 15 мг/сут, карипразин 3 мг/сут, вальпроат натрия 1500 мг/сут. Рецидив купирован в течение месяца. Галоперидол постепенно отменен, а доза карипразина перекрестно увеличена до 6 мг/сут, введен эсциталопрам 15 мг/сут. В мае 2021 года предъявила жалобы на массивное выпадение волос. Психическое состояние, настроение, поведение, работоспособность оставались удовлетворительными. Ввиду нежелательного явления, по-видимому, вызванного приемом вальпроата натрия, решено его заменить на лития карбонат 1200 мг/сут. Терапевтическое содержание в сыворотке крови обоих нормотимиков контролировалось ежеквартально и не выходило за пределы нормативных значений. В январе 2022 года самостоятельно отменила лития карбонат из-за выраженной экземы туловища и конечностей. Лечилась у дерматолога гормональными мазями. Психиатром проведен месячный курс адеметионином 1600 мг/сут. Психотропная терапия вынужденно сокращена до приема одного препарата – карипразин 6 мг/сут. Через 2 месяца кожные покровы очистились. Психическое состояние до настоящего времени стабильное, настроение ровное, поведение упорядоченное, работоспособность восстановилась полностью. Тревога, тремор рук, выпадение волос исчезли. В значительной мере улучшилась приверженность к лечению.
Обсуждение: Настоящий клинический случай демонстрирует развитие в молодом возрасте параноидной шизофрении, дебютировавшей в виде маниакально-бредового эпизода и, в том числе ввиду низкой приверженности пациентки к психофармакотерапии, последующим усложнением психопатологической картины от приступа к приступу в течение 8 лет, с развитием галлюцинаторно-бредовых расстройств (вербальных псевдогаллюцинаций, бредовых идей преследования, инсценировки, отравления; изменением поведения по бредовым мотивам), выраженными аффективными нарушениями (сниженное настроение, суицидальные мысли, плаксивость, чувство тревоги) и негативными симптомами (нарушения мышления, апатия, эмоциональная тусклость). С 2000 года очередные обрывы пациенткой лечения приводили к рецидиву заболевания по типу клише и многократным госпитализациям в стационар. Использование на госпитальном этапе лечения в 2019 году АВП рисперидона 6 мг/сут и СИОЗС пароксетина 40 мг/сут успешно купировало психотическую и аффективную симптоматику, но развились побочные эффекты препаратов – увеличение массы тела, гиперпролактинемия, аменорея и сонливость. Амбулаторная замена пароксетина на милнаципран 50 мг/сут повлекла возникновение тахикардии. Последующая терапия АВП арипипразолом 30 мг/сут и вортиоксетином 10 мг/сут не имела побочных эффектов, но не полностью купировала тревогу, привела к очередному обрыву пациенткой терапии и развитию острого психоза. Применение традиционного антипсихотика галоперидола 15 мг/сут в сочетании с антипсихотиком третьего поколения карипразином 3 мг/сут позволило купировать психотическое состояние и избежать развития нейроэндокринных побочных эффектов. Попытки дополнить последующую терапию нормотимиками (препарат вальпроевой кислоты, соли лития) так же приводили к развитию побочных эффектов, таких как массивное выпадение волос и выраженная экзема. Это побудило к максимальному сокращению амбулаторного лечения до монотерапии карипразином в дозе 6 мг/сут, который пациентка принимает в течение 8 месяцев. Мощный антипсихотический эффект карипразина, наряду с отсутствием побочных эффектов, позволил избежать применения препаратов других групп (антидепрессантов и нормотимиков, плохо переносимых пациенткой), добиться длительной ремиссии параноидной шизофрении, значительной редукции ее негативных симптомов и исчезновения аффективных проявлений. Тем самым препарат помог наладить комплаенс и обеспечить высокий уровень социально-трудового функционирования пациентки.

2. Карипразин – препарат выбора при первичной резистентности к психофармакотерапии
2. Cariprazine is the drug of choice for primary resistance 
to psychopharmacotherapy

Пациент: К.Б., 24 года.
Обстоятельства обращения: обратился амбулаторно в сопровождении отца, с целью лечения.
Настоящие жалобы: на «голоса» в голове, путаницу мыслей, эпизодическую пустоту в голове, заторможенность, апатию, тремор конечностей.
Анамнез настоящего заболевания (со слов пациента и его отца): Наследственность психопатологически отягощена шизофренией матери и бабушки по линии матери. Родился в полной семье, единственным ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. По характеру сформировался малообщительным, впечатлительным, ранимым, тревожным. Хорошо учился, играл в шахматы, увлекался компьютерными играми. Родители расторгли брак. С 13 лет проживал с отцом ввиду психического заболевания у матери. Вскоре изменился по характеру, замкнулся в себе, отмечались апатия, отсутствие мотивации и инициативы, забросил учебу и шахматы. С трудом окончил 
9 классов средней школы и техникум. В 18 лет впервые появились «голоса» в голове: «голос Бога и голос приспешников Дьявола», «они вели борьбу между собой, спорили». Кроме того, «слышал голос Тульпы – собственный внутренний голос, он мог быть злым, нейтральным или хорошим, комментировал мои поступки, управлял мною». 
Голоса «приспешников Дьявола постоянно повелевали убить отца», но пациент противился этому. Увидел «через астрал телеведущую, она показывала масонский жест, понял, что он теперь состоит в масонской ложе». Заметил, что «люди на улице так же показывали тайные масонские жесты». Считал, что он «наделен особым даром для борьбы с Дьяволом в различных испытаниях», «при этом выиграл и победил его», «несмотря на жару во время испытаний, в его организме поддерживался высокий уровень энергетической жидкости». В психомоторном возбуждении госпитализирован в психиатрическую больницу, где установлен диагноз: «острое полиморфное психотическое расстройство». Получал галоперидол, трифлуоперазин, корректор. Купировалось возбуждение, частично редуцировалась бредовая симптоматика, однако сохранялись «голоса» в голове. Отмечал выраженную сонливость и заторможенность. Наблюдался в ПНД по месту жительства, где традиционные антипсихотики заменены на оланзапин 20 мг/сут. Положительной динамики терапии не отмечалось, сохранялись вербальные псевдогаллюцинации и актуальность манихейского бреда, а также дневная сонливость. Прибавил массу тела на 10 кг. Впоследствии в связи с очередными эпизодами психомоторного возбуждения и острого психотического состояния неоднократно госпитализировался в психиатрический стационар с диагнозом «Шизофрения параноидная, непрерывный тип течения». Получил вторую группу инвалидности. Последняя выписка из стационара 11.01.2022 года. Амбулаторно принимал рисперидон 6 мг/сут, клозапин 250 мг/сут, бипериден 6 мг/сут. Несмотря на это, сохранялись псевдогаллюцинации, идеаторные нарушения, анэргия, апатия, безынициативность, заторможенность, тремор конечностей и акатизия. В середине января 2022 года обратился в сопровождении отца, с целью амбулаторного лечения и коррекции терапии.
Соматический статус: Физическое развитие удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими: перкуторно – легочный звук; аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД = 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается. Границы сердца в норме. АД = 120/70 мм рт. ст., ЧСС = 80 уд. в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание без особенностей. 
Неврологический статус: Зрачки округлые, D=S, фотореакции живые, содружественные. Нистагма не отмечается. Лицо симметричное. Оскал симметричный. Язык по средней линии. Мягкое небо подвижно. Сухожильные рефлексы D=S. Брюшные рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов не выявлено. Пальценосовую пробу выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчив. Расстройства чувствительности не выявляются. Менингеальных знаков нет. 
Психический статус на момент осмотра: Сознание ясное. Ориентирован в собственной личности, во времени и месте верно. Память сохранна. Испытывает трудности в концентрации внимания. Обнаруживает вербальные псевдогаллюцинации императивного, комментирующего характера. Сообщает, что «слышит голос Бога и голоса приспешников Дьявола», «они ведут борьбу между собой, спорят». Кроме того, «слышит голос Тульпы – мистического существа. Уверен, что это его собственный внутренний голос, он может быть злым, нейтральным или хорошим, комментирует действия, управляет ими». Высказывает бредовые идеи инсценировки, воздействия, антагонистический бред, бред особого значения: «люди на улице специально показывают ему тайные масонские жесты», «Бог и приспешники Дьявола ведут борьбу», «считает, что наделен особым даром для борьбы с Дьяволом в различных испытаниях, при этом выиграл и победил его». Суицидальных мыслей не выявлено. На вопросы отвечает не всегда в плане заданного, с соскальзываниями. Мышление в замедленном темпе, аутичное, паралогичное, с путаницей мыслей, их выпадением. Мимика однообразная. Фон настроения ровный. Эмоционально тусклый. Во время беседы демонстрирует тремор рук и ног: «Ноги подворачиваются и падаю на улице». Стереотипно повторяет одни и те же вопросы вне контекста беседы: «Вы не говорили, что тут холодно? Мне показалось, что говорили». Переиллюстрирует назначения. Допускает, что «голосов нет и это болезнь, но лишь на 50%». На лечение соглашается, обсуждает с врачом возможную необходимость очередной госпитализации в стационар. Критика снижена. 
Диагноз: Учитывая психопатологически отягощенную наследственность шизофренией матери и бабушки по линии матери, преморбидно-личностные особенности пациента шизоидного типа, анамнестические указания на характерологический «сдвиг» в пубертатном возрасте с нарастанием шизоидизации, первый психотический эпизод эндогенного заболевания в 18 лет с развитием галлюцинаторно-бредовой симптоматики, параноидного и кататоно-онейроидного синдромов, неоднократные госпитализации в психиатрический стационар с диагнозом «шизофрения параноидная, непрерывный тип течения», отсутствие полной ремиссии расстройства несмотря на проводимую психофармакотерапию традиционными и атипичными антипсихотиками, наличие инвалидности по психическому заболеванию, данные настоящего осмотра: вербальные псевдогаллюцинации комментирующего, императивного характера; бредовые идеи инсценировки, воздействия, антагонистический бред, бред особого значения; замедление темпа и нарушения структуры мышления – аутичность, паралогичность, соскальзывания, путаница и выпадение мыслей; обедненная мимика, эмоциональная тусклость, апато-абулические нарушения, сниженная критика к состоянию), установлен диагноз: 
Шизофрения параноидная, непрерывный тип течения, текущий параноидный синдром. Первичная резистентность к психофармакотерапии.
Терапевтическая тактика: Учитывая непрерывное течение параноидной шизофрении, неоднократные госпитализации в стационар, отсутствие полной ремиссии, резистентность к психофармакотерапии, наличие негативной симптоматики (анэргия, апатия, безынициативность) и развившиеся ее побочные эффекты (сонливость, заторможенность, акатизия, повышение массы тела) в результате приема традиционных антипсихотиков и АВП (галоперидол, трифлуоперазин, рисперидон, клозапин), решено проводить терапию антипсихотиком последнего поколения карипразином в максимальной суточной дозе – 6 мг. 
В результате постепенной перекрестной отмены рисперидона и клозапина, введения карипразина 6 мг/сут, пациент отметил уменьшение интенсивности и частоты обманов восприятия. Однако сохранялись тремор конечностей, эпизоды «выпадения мыслей». Через месяц терапии псевдогаллюцинации обрели эпизодический редкий характер, исчезли идеаторные нарушения, тремор конечностей и акатизия, повысились спонтанная активность и инициативность. Беспокоили эпизодические трудности засыпания. После введения кветиапина 50 мг на ночь ночной сон нормализовался. С апреля 2022 года «голоса» не появлялись по 4–5 дней, максимально долго – в течение 10 дней. Появилась частичная критика к состоянию: «осознал, что не принадлежу к масонам, мне так казалось», «все из-за моего заболевания». 
Катамнез: Принимает карипразин 6 мг/сут в течение года. Кветиапин отменен, так как засыпает без него, сон глубокий. Бипериден так же отменен ввиду полного исчезновения акатизии и тремора конечностей. Пациент активный, ресоциализировался: устроился на удаленную работу, в свободное время играет в компьютерные игры и шахматы, читает, гуляет с другом, общается с девушкой через Интернет. 
Обсуждение: Представленный клинический случай демонстрирует дебют параноидной шизофрении у пациента молодого возраста с постепенным нарастанием шизоидизации, развитием острого психотического состояния с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой: кататоно-онейроидным состоянием и психомоторным возбуждением. Последующее непрерывное течение заболевания приводило к неоднократным госпитализациям в психиатрический стационар в связи с первичной резистентностью к психофармакотерапии, низким качеством ремиссии, а именно: актуальным психотическим состоянием, выраженными идеаторными и апато-абулическими нарушениями, невозможностью социального функционирования. Терапия как традиционными, так и атипичными антипсихотиками второго поколения, в том числе клозапином, не помогла достичь полной ремиссии, сохранялись продуктивная симптоматика (вербальные псевдогаллюцинации, бредовые идеи) и выраженная негативная симптоматика (анэргия, апатия, безынициативность). Помимо этого, прием данных препаратов был всякий раз сопряжен с побочными эффектами – экстрапирамидной симптоматикой, сонливостью, метаболическими нарушениями. Постепенная перекрестная замена последней, подобранной в стационаре, терапии – рисперидоном и клозапином на антипсихотик третьего поколения карипразин в максимальной суточной дозе, способствовала достижению ремиссии с резидуальной малоактуальной продуктивной симптоматикой. В значительной мере редуцировалась продуктивная симптоматика – «голоса» стали более редкими и тихими, могли не беспокоить пациента вовсе до 10 дней подряд, исчезла вторичная бредовая трактовка галлюцинаторных переживаний, упорядочилось поведение и появилась частичная критика к заболеванию. Нивелировались негативная симптоматика и побочные эффекты: исчезли сонливость и экстрапирамидные нарушения, упорядочилось мышление, повысилась спонтанная активность. Пациент стал более активен в социальном и трудовом плане – общается с окружающими, выходит на улицу, уделяет время своим прежним увлечениям, устроился на удаленную работу. Таким образом, монотерапия карипразином позволила преодолеть резистентность как к традиционным антипсихотикам, так и к АВП (в том числе клозапину), в значительной мере купировать продуктивную симптоматику, полностью устранить негативную симптоматику и побочные эффекты, развившиеся на предыдущих этапах лечения, и впервые способствовала достижению более качественной ремиссии параноидной шизофрении, повышению социально-трудового уровня пациента и улучшению дальнейшего прогноза заболевания.

3. Эффективность карипразина при шизофрении с галлюцинаторно-бредовым и сенесто-ипохондрическим синдромами
3. The effectiveness of cariprazine in schizophrenia with hallucinatory delusional and senesto-hypochondriac syndromes

Пациент: И.Д., 36 лет.
Обстоятельства обращения: доставлен братом в связи с появлением «голоса» в голове, постоянным чувством страха и отсутствием ночного сна с целью госпитализации. Госпитализирован в добровольном порядке.
Настоящие жалобы: на «голос» в голове, ощущение воздействия, эпизодическое «жжение» в эпигастрии, урчание и вздутие в животе, неустойчивость стула, постоянное чувство страха, растерянность, «наплывы» мыслей помимо воли, трудности засыпания.
Анамнез настоящего заболевания (со слов пациента): Мать пациента – тревожно-мнительная, гиперопекающая. Младшая сестра обращалась к неврологу по поводу тревожного состояния, сопровождающегося «комом» в горле. Пациент родился в полной семье, 3-м из 5 детей. Беременность и роды у матери протекали без патологии. Рос и развивался соответственно возрасту. По характеру сформировался общительным, тревожно-мнительным, гиперответственным, с обостренным чувством справедливости, легкоранимым, впечатлительным. Учился хорошо. Воспитывался религиозным, занимался на дому с духовным наставником. Со слов пациента, «в детстве был самым низким в классе, все называли маленьким и носатым». В 15 лет после очередного замечания по поводу «некрасивого носа» отметил идеи недовольства собственной внешностью, «рассматривал свой нос в зеркало», в течение последующих лет замечал, что «он потихоньку растет, становится еще некрасивее». В случаях неудачных отношений с противоположным полом считал, что «всему виною некрасивый нос». Успешно окончил среднюю школу и сельскохозяйственный институт в г. Екатеринбурге. После окончания вуза в 2006 г. вернулся в родную республику. 
С 2006 по 2012 г. подрабатывал в совхозе, однако большую часть времени проводил дома, «ждал вакантной должности по своей специальности». В 2012 г. устроился на должность заместителя директора по духовно-нравственному воспитанию в общеобразовательную школу. Справлялся со своими обязанностями, «завоевал уважение среди учителей и учащихся», однако из-за обостренного чувства справедливости периодически конфликтовал с руководством школы. После очередного крупного конфликта с директором «казалось, что коллеги стали относиться предвзято», впоследствии судился с директором и в 2013 г. уволился. После увольнения в течение 4 лет занимался земледелием, пытался устроить личную жизнь. Летом 2016 г. расстался с девушкой незадолго до запланированной свадьбы, «считал, что это из-за его носа», снизилось настроение, замкнулся в себе, все дни проводил в мечети. Спустя 3 недели состояние будто бы нормализовалась без медицинской помощи. Продолжал работать, однако появились идеи о «возможной порче, сглазе со стороны бывшей девушки», «все в жизни не ладилось – ни работа, ни женитьба», отмечал «симптомы сглаза» – эпизодическое «жжение» в эпигастрии, урчание и вздутие в животе, неустойчивость стула, «казалось, что спина постоянно сутулая, не могу выпрямиться». Обратился к мулле, «проходил лечение от сглаза, почувствовал себя лучше». 
В 2019 г. познакомился с девушкой, с которой сложилась обоюдная симпатия, планировал свадьбу. В начале января 2020 г. от знакомых узнал нелестные слухи, «будто его невеста ранее встречалась с другим молодым человеком». 
Со слов пациента, «это принесло сильное разочарование», снизилось настроение, отмечал плаксивость, эпизодическую тревогу, сопровождавшуюся учащенным сердцебиением, «жаром в теле», поднимающимся от нижних конечностей до грудной клетки; потливостью, чувством «нехватки» воздуха, зевотой, онемением рук, страхом развития инсульта и смерти. Пробуждался из-за панических приступов. Отмечал постоянные «наплывы» мыслей о субъективно значимой психотравмирующей ситуации, не знал, что ему делать, «решил выяснить, правда ли это, и начал собственное расследование, которое продолжал в течение двух месяцев». Так и не выяснив, правдивы ли слухи, предъявил девушке обвинения, в результате она разорвала их помолвку в феврале 2020 г. С этого момента еще более снизилось настроение, беспокоили постоянные «наплывы» негативных мыслей помимо воли, чувство тревоги, апатия, трудности засыпания. Возобновились «признаки наведенной порчи»: ощущение «жжения» в эпигастрии, урчание и вздутие в животе, неустойчивость стула. Постоянно казалось, что окружающие «смотрят с насмешкой», «обсуждают его», «все в округе знают о его конфликте и разрыве с невестой». Во время общения со знакомыми «постоянно ожидал, что во время беседы ему сделают замечание», «боялся осуждения со стороны». Когда находился за рулем автомобиля, казалось, что «за ним постоянно следят сотрудники ДПС», считал, что «помолвка не могла расстроиться сама, это чье-то влияние, сглаз». Вскоре услышал «голос своей первой девушки внутри головы», «она обвиняла его в разрыве отношений». Тогда «понял, что это она навела на него порчу», испытывал постоянное чувство страха, в ночное время не спал. Голос беспокоил эпизодически в течение дня, комментировал действия пациента, осуждал его. 
По настоянию брата обратился к психиатру амбулаторно, получал сульпирид 150 мг/сут в течение 5 дней – без эффекта. В марте 2020 г. братом доставлен в психиатрический центр военного госпиталя для обследования и лечения. Госпитализирован с согласия.
Соматический статус: Нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими: перкуторно – легочный звук; аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД = 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается. Границы сердца в норме. АД = 116/78 мм рт. ст., ЧСС = 88 уд. в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Стул неустойчивый. Мочеиспускание без особенностей. 
Неврологический статус: Зрачки округлые, D=S, фотореакции живые, содружественные. Нистагма не отмечается. Лицо симметричное. Оскал симметричный. Язык по средней линии. Мягкое небо подвижно. Сухожильные рефлексы D=S. Брюшные рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов не выявлено. Пальценосовую пробу выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчив. Расстройства чувствительности не выявляются. Менингеальных знаков нет.
Психический статус на момент осмотра: Сознание ясное. Доступен продуктивному контакту. Ориентирован верно во всех сферах. Испытывает трудности в концентрации внимания. Память не снижена. Обнаруживает вербальные псевдогаллюцинации: «голос его первой девушки внутри головы», осуждающего, комментирующего характера. Высказывает бредовые идеи воздействия, отношения, преследования, дисморфофобические бредовые идеи. Уверен, что «бывшая девушка навела на него порчу», «помолвка не могла расстроиться сама, это ее влияние, сглаз». Кажется, что окружающие «смотрят с насмешкой», «обсуждают его», «все в округе знают о его конфликте и разрыве с невестой», «постоянно ожидает, что во время общения ему сделают замечание», «боится осуждения со стороны». 
Во время поездок за рулем автомобиля «казалось, что за ним постоянно следят сотрудники ДПС». Считает, что «у него некрасивый нос, он потихоньку растет в течение жизни», «проблемы в отношениях с противоположным полом связывает со своей внешностью», «девушки обращают внимание на мой нос, все из-за него». Суицидальных мыслей не выявлено. На вопросы отвечает в плане заданного, развернуто. Мышление аутичное, с «наплывами» негативных мыслей помимо воли. Мимика печальная. Фон настроения снижен. Крайне напряжен, тревожен, ажитирован, ипохондричен, склонен к интроспекции. Стойко сосредоточен на сенестопатических ощущениях и соматоформных симптомах – эпизодическом «жжении» в эпигастрии, урчании и вздутии в животе, неустойчивости стула. Уверен, что «это проявления сглаза». Тяготится своим состоянием, ищет помощи, охотно соглашается на госпитализацию. Критика к состоянию снижена. 
Диагноз: Учитывая вышеописанные жалобы, психопатологически отягощенную наследственность тревожными чертами матери и тревожным неврозом родной сестры, преморбидно-личностные особенности пациента тревожного, сензитивного типа; отмечавшиеся с пубертатного возраста нарушения мышления, транзиторные бредовые идеи дисморфофобического характера, идеи отношения; анамнестические указания на психогенный дебют расстройства с появлением транзиторных бредовых идей воздействия, панических приступов, сенестопатических ощущений в эпигастральной области; ипохондрическая фиксация больного на состоянии собственного здоровья, бредовая трактовка данных ощущений, изменение поведения по бредовым мотивам – «попытка снятия сглаза у духовного наставника»; настоящее ухудшение состояния с постепенным развитием галлюцинаторно-параноидного синдрома (вербальные псевдогаллюцинации осуждающего и комментирующего характера, бредовые идеи воздействия, отношения, преследования, дисморфофобические бредовые идеи; сенесто-ипохондрические нарушения, сниженный фон настроения, выраженная тревога, ажитация, страх; сниженная критика к состоянию), данные патопсихологического исследования (грубые расстройства мышления – паралогичность, соскальзывания, разноплановость), установлен диагноз:
Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения, галлюцинаторно-параноидный синдром.
Терапевтическая тактика: Учитывая развитие галлюцинаторно-бредовой симптоматики у пациента молодого возраста с параноидной шизофренией эпизодического течения, сниженный фон настроения и выраженные сенесто-ипохондрические нарушения, проводилась терапия антидепрессантом двойного действия венлафаксином с постепенным увеличением дозы до 150 мг/сут в сочетании с антипсихотиком третьего поколения карипразином с ежедневным увеличением дозы до достижения максимальной – 
6 мг/сут и быстрым развитием эффекта нейролептизации. В процессе терапии пациент предъявлял жалобы на задержку мочеиспускания, что, вероятно, являлось побочным эффектом антидепрессанта и купировано введением ипидакрина 60 мг/сут. Помимо этого, после увеличения дозы карипразина до 6 мг/сут пациента беспокоили тремор рук и неусидчивость, что потребовало введения корректора биперидена до 6 мг/сут и позволило быстро нивелировать побочные экстрапирамидные эффекты. В результате проводимой психофармакотерапии полностью купировалась галлюцинаторно-бредовая симптоматика, редуцировались сенестопатические ощущения в эпигастральной области, исчезло чувство страха и тревоги, улучшилось настроение, упорядочилось мышление, повысилась спонтанная активность, нормализовался ночной сон. 
Катамнез: После выписки пациент наблюдался психиатром амбулаторно в течение 1,5 лет, продолжал прием венлафаксина пролонга 150 мг/сут, с последующим постепенным снижением дозировки и отменой антидепрессанта спустя год от начала терапии. Доза карипразина постепенно снижена до 3 мг/сут, на этой дозировке отменен корректор, так как экстрапирамидных симптомов не отмечалось. Спустя 1 и 3 месяца от начала лечения пациент попросил об отмене терапии ввиду стабильного самочувствия. Доза карипразина была снижена до 1,5 мг/сут, пациент продолжал его прием еще 3 месяца. В течение полугода после окончательной отмены терапии обострений заболевания не отмечалось. Пациент поддерживает высокий уровень социально-трудового функционирования: работает, вступил в брак. 
Обсуждение: В настоящем клиническом случае у молодого пациента с отягощенной наследственностью, развившимися в пубертатном возрасте дисморфофобическими идеями и бредовыми идеями отношения, психогенные факторы способствовали дебюту параноидной шизофрении, появлению бредовых идей воздействия и сенесто-ипохондрических симптомов с бредовой трактовкой телесных сенсаций. Последующее очередное психогенное обострение заболевания протекало в форме галлюцинаторно-бредового синдрома с депрессивной и сенесто-ипохондрической симптоматикой. Терапия антидепрессантом из группы СИОЗНС венлафаксином в средней дозе и антипсихотиком последнего поколения карипразином в максимальной дозе позволили полностью купировать галлюцинаторно-бредовую и сенесто-ипохондрическую симптоматику, выровнять аффективный фон. Применение карипразина было сопряжено с развитием экстрапирамидных побочных эффектов (тремора верхних конечностей и акатизии), которые удалось полностью купировать введением корректора биперидена. Данные побочные эффекты нивелировались при последующем снижении антипсихотика до средней суточной дозы. У пациента наступила полная ремиссия заболевания, которая сохраняется спустя полгода после полной отмены терапии, отмечается высокий уровень его социально-трудового функционирования. Таким образом, антипсихотик последнего поколения карипразин показал достаточно мощный инцизивный эффект для купирования острого психоза при параноидной шизофрении, а последующее его применение способствовало длительной ремиссии заболевания и успешной профилактике негативных симптомов. 

4. Безопасность применения карипразина при шизофрении с сопутствующей неврологической и кардиологической патологией
4. Safety of cariprazine use in schizophrenia with concomitant neurological and cardiological pathology

Пациентка: Н.Д., 55 лет.
Обстоятельства обращения: обратилась амбулаторно в сопровождении дочери, в связи с «голосами в голове», тревогой, отсутствием ночного сна.
Настоящие жалобы: на «голоса» в голове, тревогу и страх, трудности засыпания.
Анамнез настоящего заболевания: Пациентка родилась в г. Москве, в полной семье, единственным ребенком. Мать характеризует как эмоционально холодную, эгоцентричную, требовательную, импульсивную. Пациентка сформировалась малообщительной, тревожно-мнительной, гиперответственной. Успешно окончила среднюю школу и технический университет. Состояла в браке, который расторгла спустя несколько лет, так как «не сошлись характерами с супругом». От брака имеет взрослую дочь. Проживает с престарелой матерью, в настоящее время не работает. 
В 2003 году, когда пациентке было 35 лет, ее дочь получила тяжелую травму в ДТП, длительно лечилась в травматологическом стационаре. Через 5 дней после случившегося у пациентки впервые появился «голос внутри головы, который говорил, что дочь умрет». Снизились настроение и аппетит, испытывала постоянное чувство тревоги и страха, резко похудела. По настоянию матери бригадой скорой медицинской помощи госпитализирована в психиатрический стационар, где проходила лечение в течение 1,5 месяцев. Выписалась в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем постоянно наблюдалась психиатром ПНД по месту жительства с диагнозом «шизофрения параноидная, эпизодический тип течения». Принимала трифлуоперазин 5 мг/сут, тригексифенидил 2 мг/сут.  течение долгого времени чувствовала себя хорошо, работала, защитила кандидатскую диссертацию. В 2005 году у нее диагностирована киста головного мозга при диспансерном обследовании. По данным МРТ: «В задней черепной ямке определяется расширение субарахноидального пространства по типу ретроцеребеллярной кисты размерами 65×22×45 мм». Получила 2 группу инвалидности, постоянно наблюдалась в динамике неврологом и нейрохирургом, увеличения кисты не отмечалось, клинически она не проявлялась. Весной 2020 года без видимых причин возобновилось чувство тревоги, «голос в голове», который комментировал ее действия. В связи с этим оставила работу. В ПНД выполнена однократная инъекция галоперидола деканоата 100 мг. Психотическая симптоматика купировалась, пациентка продолжала прием трифлуоперазина и корректора в прежних дозах. Обращалась к неврологу по поводу головных болей давящего характера, преимущественно в затылочной области. В течение года принимала прегабалин 150 мг на ночь – с положительным эффектом. За весь период психофармакотерапии набрала массу тела – 20 кг. Помимо этого, последние несколько лет отмечала вялость, тугоподвижность мыслей, двигательную заторможенность. В начале октября 2022 года перенесла острый инфаркт миокарда, проходила лечение в кардиологическом стационаре. Во время пребывания в клинике проведена МРТ головного мозга, отмечена негативная динамика и увеличение размеров ретроцеребеллярной кисты – 70×25×48 мм. Кардиологом рекомендовано соблюдение диеты и исключение препаратов, вызывающих метаболические нарушения. С этого времени постоянно принимала статины, гипотензивные препараты. Самостоятельно отменила психофармакотерапию, связав ожирение с длительным приемом трифлуоперазина. 
В конце октября 2022 года остро возобновилась психотическая симптоматика: слышала различные знакомые «голоса в голове». Ее отец говорил: «Я пришел за тобой», «скоро умрет мама и ты умрешь». Испытывала немотивированное чувство тревоги и страха. «Казалось, что в квартире присутствуют какие-то люди, хотя не видела их». «Слышала скрип на кухне», «боялась, что квартиру ограбят». В ночное время засыпала с трудом. В начале ноября 2022 года заявила дочери: «Твой муж женат на подруге семьи, выбросила в окно документы на квартиру и паспорт. Опасалась, что «брат ее мужа хочет отобрать квартиру, для этого нанял киллера». По настоянию дочери амбулаторно обратилась к частному психиатру в ноябре 2023 года. Принимала луразидон 120 мг/сут, кветиапин 50 мг на ночь. Психотическая симптоматика полностью редуцировалась, чувствовала себя хорошо. Однако в начале января 2023 года без видимых причин возобновились мужские «голоса в голове», среди них преобладал «голос давнего возлюбленного», «смеялся и издевался над ней». Вновь заявила дочери, что «зять ее обманет и отберет квартиру», пыталась вызвать полицию. От госпитализации в психиатрический стационар и обращения в ПНД категорически отказывалась. По настоянию дочери согласилась на амбулаторное обращение к психиатру в середине января 2023 года.
Соматический статус: Физическое развитие удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания, ИМТ=28 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими: перкуторно – легочный звук; аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД = 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается. Границы сердца в норме. АД = 140/80 мм рт. ст., ЧСС = 
70 уд. в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание без особенностей. 
Неврологический статус: Зрачки округлые, D=S, фотореакции живые, содружественные. Нистагма не отмечается. Лицо симметричное. Оскал симметричный. Язык по средней линии. Мягкое небо подвижно. Сухожильные рефлексы D=S. Брюшные рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов не выявлено. Пальценосовую пробу выполняет с интенцией. В позе Ромберга – пошатывание. Расстройства чувствительности не выявляются. Менингеальных знаков нет. 
Психический статус на момент осмотра: Сознание ясное. Продуктивному контакту доступна. Ориентирована верно во всех сферах. Испытывает вербальные псевдогаллюцинации: мужские «голоса в голове», чаще всего «голос давнего возлюбленного», «он смеется и издевается». Высказывает бредовые идеи отношения, ущерба: «Не знаю почему, но кажется, что зять настроен ко мне негативно, возможно, хочет отнять мою квартиру». Суицидальных мыслей не выявлено. На вопросы отвечает в плане заданного, излишне детализируя ответы. Мышление замедлено по темпу, аутичное, обстоятельное. Гипомимична. Голос тихий. Фон настроения снижен. Во время беседы напряжена, тревожна, но в переживаниях раскрывается охотно. Частично осознает их болезненность. Категорически отказывается от госпитализации, однако соглашается с необходимостью амбулаторной терапии под контролем дочери. 
Диагноз: Учитывая психопатологически отягощенную наследственность (шизоидность матери), преморбидно-личностные особенности пациентки шизоидного, тревожного типов; органически измененную патологическую почву, анамнестические указания на психогенный дебют психотического расстройства в молодом возрасте, повлекший госпитализацию в стационар и диагностику шизофрении; последующую многолетнюю ремиссию заболевания в результате постоянного приема традиционного антипсихотика; обострение психического расстройства с развитием галлюцинаторно-бредового состояния на фоне самостоятельного обрыва терапии, текущее острое психотическое состояние, развившееся несмотря на прием атипичного антипсихотика; нарастающую негативную симптоматику, обусловившую социальную дезадаптацию; данные объективного осмотра (вербальные псевдогаллюцинации в форме «голосов» комментирующего характера, бредовые идеи отношения и ущерба, замедление темпа, аутичность и обстоятельность мышления; обедненная мимика, сниженный фон настроения, тревожность, сниженная критика к состоянию), установлен диагноз: 
Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения, текущий галлюцинаторно-бредовый синдром.
Терапевтическая тактика: С учетом текущего галлюцинаторно-бредового состояния у пациентки с хронической параноидной шизофренией, наличием сопутствующей органической патологии (киста головного мозга), перенесенного инфаркта миокарда, ожирения алиментарного характера, развившегося вследствие длительного приема антипсихотика первого поколения; при этом учитывая неэффективность применяемого ранее атипичного антипсихотика в максимальной дозе, принято решение проводить терапию антипсихотиком третьего поколения карипразином в дозе 6 мг/сут. На ночь с целью коррекции нарушений сна назначен алимемазин 5 мг. В результате амбулаторной терапии в течение двух недель полностью купировалась острая психотическая симптоматика: исчезли вербальные обманы восприятия, дезактуализировались бредовые идеи, упорядочилось мышление и поведение, нормализовался ночной сон. Пациентка принимает карипразин 6 мг/сут в течение 8 месяцев, при этом наблюдается устойчивая ремиссия психического расстройства. Кроме того, нивелировалась негативная симптоматика: активна в интеллектуальном и физическом плане, ведет быт, ухаживает за престарелой матерью, читает научную литературу, переводит зарубежные статьи, регулярно выходит на прогулки и посещает бассейн. Субъективно довольна отсутствием идеаторной и моторной заторможенности, которые беспокоили ранее во время приема трифлуоперазина. За время текущей терапии масса тела снизилась на 10 кг. Отмечался тремор рук, который был купирован приемом корректора биперидена в дозе 4 мг/сут. 
Обсуждение: В представленном клиническом разборе у пациентки с отягощенной наследственностью и преморбидными характерологическими чертами шизоидного и тревожного типов, произошел психогенный дебют психотического расстройства с развитием псевдогаллюцинаторной и тревожно-депрессивной симптоматики, потребовавший госпитализации в психиатрический стационар. Последующий после выписки длительный прием традиционного антипсихотика трифлуоперазина в малой дозе позволил достичь многолетней ремиссии параноидной шизофрении и поддержания успешной трудовой и социальной активности пациентки. Однако проводимая терапия способствовала постепенному формированию метаболических нарушений и алиментарного ожирения, что впоследствии являлось одним из факторов развития острого инфаркта миокарда. Помимо этого, диагностированная органическая патология головного мозга – ретроцеребеллярная киста и увеличение ее размеров, вероятно, наряду с обрывом психофармакотерапии, послужило патологической почвой для обострения хронического психического заболевания, а также ухудшило переносимость традиционного антипсихотика в течение последних нескольких лет, способствовало появлению и нарастанию негативной симптоматики. Очередной галлюцинаторно-бредовый приступ параноидной шизофрении был успешно амбулаторно купирован атипичным антипсихотиком луразидоном в максимальной дозе 120 мг/сут. Однако антипсихотической мощности данного антипсихотика не хватило для достижения устойчивой ремиссии, а также сохранялись повышенный аппетит и масса тела. Спустя 1,5 месяца острая психотическая симптоматика возобновилась без видимых причин. С учетом сопутствующей кардиологической и неврологической патологии, отрицательной динамики и увеличения размеров ретроцеребеллярной кисты задней черепной ямки, выраженных метаболических нарушений, развившихся в результате приема традиционного антипсихотика трифлуоперазина в малой дозе, нарастающей негативной симптоматики и социальной дезадаптации, для настоящей терапии выбран антипсихотик последнего поколения с благоприятным профилем нейроэндокринной и сердечно-сосудистой безопасности – карипразин. Применение максимальной дозы карипразина позволило не только купировать острую психотическую симптоматику в течение короткого времени, но и, в сравнении с предыдущим опытом применения максимальных доз атипичного антипсихотика луразидона, способствовало формированию устойчивой 8-месячной ремиссии. Помимо этого, препарат способствовал улучшению метаболического фона пациентки и снижению массы тела. Нивелировал негативную симптоматику: не отмечалось идеаторной и моторной заторможенности, возросла интеллектуальная и физическая активность пациентки, существенно улучшилось качество жизни. Развившиеся легкие экстрапирамидные нарушения (тремор рук), по всей видимости, связаны с наличием органической патологии головного мозга и были успешно купированы введением средней дозы корректора.
В представленных клинических наблюдениях детально описаны клинико-анамнестические сведения о формировании шизофрении, разных ее форм, трудности диагностики и терапии. Авторы надеются, что предлагаемые варианты обоснования окончательного диагноза, выработки терапевтической тактики, подбора эффективного и безопасного антипсихотика будут полезны практикующим психиатрам.

Дата  поступления: 25.03.2024
Received: 25.03.2024
Принята к печати: 08.04.2024
Accepted: 08.04.2024
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 118
Предыдущая статьяГендерный аспект негативной симптоматики у пациентов с первым эпизодом шизофрении
Следующая статьяУчение об инстинктах и эмоциях в монографии Чарлза Дарвина «Происхождение человека и половой отбор» как основа современной эволюционной психиатрии и психологии
Прямой эфир