Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2014

Различные подходы и общие тенденции нозологических и синдромальных аспектов дистимий №03 2014

Номера страниц в выпуске:65-68
Проблема дистимических нарушений в современной психиатрии приобретает особую значимость. Термином «дистимия» в Международной классификации психических и поведенческих расстройств определяются хронические депрессии, протекающие на непсихотическом уровне при минимальной по степени тяжести выраженности аффективного расстройства. С выделением дистимических расстройств как диагностической категории разными авторами была открыта большая группа аффективной патологии, отличающаяся клиническим полиморфизмом и относительной невыраженностью составляющих его симптомологических проявлений.
Резюме. Проблема дистимических нарушений в современной психиатрии приобретает особую значимость. Термином «дистимия» в Международной классификации психических и поведенческих расстройств определяются хронические депрессии, протекающие на непсихотическом уровне при минимальной по степени тяжести выраженности аффективного расстройства. С выделением дистимических расстройств как диагностической категории разными авторами была открыта большая группа аффективной патологии, отличающаяся клиническим полиморфизмом и относительной невыраженностью составляющих его симптомологических проявлений.
Ключевые слова: аффективная патология, дистимия, хроническая депрессия, эндореактивная депрессия, невротическая депрессия, затяжные депрессивные состояния.

Various approaches and general trends, nosological aspects of dysthymia syndromes

N.I.Khodjaeva, I.A.Gubin
Department of Psychiatry and Addiction Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan


Summary. The problem of dysthymia in modern psychiatry is particularly relevant term «dysthymia» in the International Classification of Mental and Behavioural Disorders determined chronic depression that occur in non-psychotic level, at a minimum for the severity of expression of affective disorder. With the release of distimic disorders as a diagnostic category by different authors opened a large group of affective pathology, characterized, clinical polymorphism and relative unexpressed constituent simptomologik manifestations.
Key words: affective pathology, dysthymia, chronic depression, endoreaktiv depression, neurotic depression, prolonged depression.

Проблема дистимических нарушений в современной психиатрии приобретает особую значимость. Основная симптоматика дистимии представлена расстройствами сна (бессонница или повышенная сонливость) и аппетита (снижение аппетита или переедание), снижением активности (отсутствие энергии или усталость), пониженной самооценкой, трудностями сосредоточения внимания и принятия решений, чувством безнадежности, неспособности испытывать удовольствие, утратой потребности в общении. Выраженная психомоторная заторможенность, стойкие идеи виновности, суицидальные мысли и поступки наблюдаются редко [2].
Показатели частоты дистимического расстройства в населении колеблются от 3,1 до 6% и составляют в среднем 4,5–5%. Риск дистимии в течение жизни оценивается в 3–6%. Дебют расстройства чаще приходится на зрелый возраст (18–45 лет); женщины болеют вдвое чаще, чем мужчины [2]. Высокая распространенность дистимических нарушений, а также вызываемые ими последствия позволяют сравнивать дистимию с такими социально значимыми формами патологии, как сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. При дистимиях с чертами, отличающимися от привычной меланхолии, особое место занимает анксиозная симптоматика, сочетанная со склонностью к соматизации. Распространенность дистимий недооценивается, и сама проблема диктует необходимость проведения дальнейших исследований.
Дистимия известна с середины XIX в. По результатам многих работ была обозначена строгая корреляция дистимии с женским полом, соматической симптоматикой, чувством вины, дереализацией, деперсонализацией (Hamilton Depression Rating Scale 21-Item, HAMD-21). Этим термином обозначались психогенно обусловленные легкие формы депрессий с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с явлениями навязчивости или ипохондрически-сенестопатическими явлениями [10]. Хронологические этапы исследований дистимий отражены в следующей сводной таблице.
12-t.jpg
В психиатрической литературе понятие «дистимия» впервые было использовано C.Flemming [20], который в своей классификации психических болезней отмечал острые (транзиторные), затяжные (континуальные) и ремиттирующие формы дистимии. Термин «дистимия» введен в психиатрию К.Кальбаумом в 1869 г. для обозначения хронической формы меланхолии, при которой в противоположность циклотимии не наблюдается маниакальных фаз [23]. Уже в его исследовании выдвинута проблема характеристики личностных свойств, предрасполагающих к длительным депрессиям. В нозологической системе K.Kahlbaum [23] дистимия наряду с дистрофией и паранойей была включена в группу Vecordia, т.е. заболеваний, захватывающих такие изолированные сферы психической деятельности, как настроение, воля, интеллект. Симптоматика их отличалась стационарностью, а сами заболевания не завершались слабоумием. Вместе с тем H.Schüle [32] описывал под термином «dysthymia neuralgica» более сложную форму психической патологии, имевшую вторичный характер и спровоцированную периферическими болевыми импульсами. Она представляла собой меланхолическое состояние с галлюцинаторными и бредовыми симптомами [29].
В ряде руководств термином «дистимия» обозначается простое депрессивное состояние, противопоставляемое болезненно повышенному настроению – гипертимии
[5, 15]. В последующем термин «дистимия» все более вытеснялся из психиатрического лексикона понятиями меланхолии и депрессии, имевших уже нозологический смысл, и использовался для описания их отдельных разновидностей. Так, помимо типичной меланхолии, т.е. протекающей с бредовыми расстройствами, и меланхолии с оцепенением В.П.Сербский [6] выделял дистимическую меланхолию. Наряду с этим содержанием в понятие дистимии стали входить неглубокие депрессивные состояния, переходящие без отчетливой границы в область личностного предрасположения [26]. В качестве дистимического O.Bumke [16] обозначал особый склад личности, аномальность которого лежит в области темперамента. Согласно H.Eysenck [19] дистимия, как и истерия, являлась вариантом проявлений невротической личности.
Несоответствие дистимических состояний по клиническим проявлениям и выраженности расстройств определенным депрессивным симптомокомплексам выделило их в разряд атипичных, патогенетически и нозологически малоочерченных аффективных форм. Были сделаны выводы о том, что при дистимиях с чертами, отличающимися от привычной меланхолии, особое место занимает анксиозная симптоматика, сочетанная со склонностью к соматизации. На практике продром при дистимиях может быть определен по ранним признакам, отличным от проявлений развернутого расстройства. Все большее значение в современной клинической медицине получает адекватная оценка продромальных симптомов аффективных расстройств. Инициальные этапы дистимии представлены широким разнообразием индивидуальных проявлений и лишены диагностической специфичности. Даже если в продроме ряда эпизодов у одного и того же пациента можно проследить сходные признаки, это не значит, что они всегда будут одинаковыми. Таким образом, для подобных состояний требуется адекватная клиническая оценка. Прослеживается достаточно высокий интерес к преморбидным состояниям при дистимических состояниях – личностным девиациям. В нескольких исследованиях, выполненных с использованием разных подходов к классификации личностных девиаций, выявляются общие тенденции.
Даже в периоды обострений таких депрессий отсутствуют не только бредовые, галлюцинаторные или ступорозные проявления, но и симптомы стойких идей виновности, суицидальные мысли и попытки, отчетливое психомоторное торможение или ажитация.
Следует отметить, что поиск основных феноменов депрессивного состояния, проводившийся в большинстве исследований того периода и результаты которых позволили позже H.Weitbrecht [42] сделать вывод об отсутствии специфичности психопатологических симптомов, привели, однако, к пониманию существования симптомокомплексов, характеризующих подгруппы эндогенных, соматогенных и психогенных депрессий [14, 22, 32, 34, 43]. Такие протрагированные неглубокие депрессивные состояния выходили за рамки конкретного аффективного заболевания (например, маниакально-депрессивный психоз) и должны были рассматриваться в сфере соотношения «эндогенное–психогенное» [43].
Хотя дистимия во многом совпадает с невротической депрессией, эти понятия, по мнению Е.Дубницкой, не синонимичны [2]. В отличие от традиционного нозологического понимания невротической депрессии как сугубо психогенного заболевания понятие дистимии является синдромальным. Соответственно, в рамках этой категории рассматривается сборная группа затяжных непсихотических депрессий. Одна из наиболее известных концепций, рассматривающих проблему в этом аспекте, сформулирована Э.Кречмером [4]. В соответствии с ней все аффективные расстройства вне зависимости от их принадлежности к эндогенным заболеваниям (маниакально-депрессивный психоз, циклотимия) или к пограничной психической патологии (циклоидные психопатии) рассматриваются в пределах единого континуума. В свете концепции Э.Кречмера [4] даже в ее современной формулировке дистимическая депрессия рассматривается как прямое продолжение свойств личностей, принадлежащих к группе циклоидных аномалий. Однако концепция депрессивной конституции, нарушающая принцип жесткого нозологического разграничения депрессий, не получила развития. В дальнейшем было объединено множество форм: вегетативная депрессия [27], депрессия истощения [24] и другие. Важную роль в клинической психиатрии термин «дистимия» стал играть после известных работ H.Weitbrecht [39, 41, 42], в которых приводилось описание особой формы психической патологии – эндореактивной дистимии, возникавшей после тяжелого физического истощения, продолжительных психических переживаний и не укладывающейся в рамки маниакально-депрессивных заболеваний. Основными клиническими чертами этих депрессий наряду с затяжным течением являлись: ощущение утраты жизненного тонуса, мрачный оттенок тоски, отсутствие первичного чувства вины, а также выраженная ипохондрическая окраска депрессивных проявлений. Значительное место в клинической картине дистимии занимали разнообразные вегетативные нарушения. Эта форма психической патологии, по мнению H.Weitbrecht [38], представлявшая собой синдром, относилась к кругу краевых заболеваний по отношению к маниакально-депрессивному заболеванию. Во всяком случае, состояния дистимии возникали чаще после психогенных провокаций, хотя в значительной части случаев могла отмечаться эндогенность. Вместе с тем развитие эндореактивной дистимии, по мнению автора, связано также с особой структурой преморбидной личности, представленной сочетанием астенической конституции с повышенной аффективной неустойчивостью и наклонностью к стойким депрессивным реакциям. В частности, к группе дистимий были отнесены так называемые депрессии разгрузки, описанные W.Schulte [36]. В качестве особенности этих затяжных депрессивных состояний автор выделяет возникновение их в особой психологической ситуации – вслед за разрешением эмоционального и психического напряжения (возвращение на родину после плена, окончание напряженной работы).
Подобные состояния в последующем были описаны H.Ruffin [31], который выделил феноменологически сходные депрессии под названием депрессии «переключения», или депрессии «изменения обстановки». Среди затяжных депрессивных состояний были описаны также особые депрессии «лишения корней», автором которых является H.Burger-Prinz [17]. При определении этой разновидности психической патологии автор подчеркнул особое значение ситуации, при которой пациент утрачивал все ранее сложившиеся социально-психологические связи. В условиях трудноразрешимого конфликта развивалась депрессия, симптоматологически сходная с эндогенными состояниями. На основе исследования депрессий у бывших узников концентрационных лагерей H.Strauss [37] поставил вопрос о возможности существования хронических реактивных депрессий. Под обозначением «экзистенциальная депрессия» H.Haefner [21] выделил особый тип состояния подавленности, который не соответствовал ни критериям реактивной депрессии [22], ни критериям классической эндогенной депрессии [43]. Автор подчеркнул, что в данных случаях выступает этиологическая связь между психозом и биографией в том смысле, что в определенной ситуации наступает крушение жизненных планов, полная экзистенциальная катастрофа. При этом разрушается система внутренних ценностей и возможность их реализации, причем невозможность преодоления печали закономерно ведет к феномену эндогенной депрессии с заторможенностью, страхом, чувством вины и суточными колебаниями состояния. H.Haefner [21] указывал на близкое родство между экзистенциальной депрессией и депрессиями «утраты корней».
В тот же послевоенный период времени был выделен также еще ряд особых неглубоких депрессивных состояний, характеризующихся измененным соматическим чувством. К числу таких состояний были отнесены вегетативные депрессии, определявшиеся выраженными соматовегетативными проявлениями, перекрывающими собственно аффективный синдром [18, 27].
Диагностический процесс при дистимии не сводится ни к процедуре распознавания затяжной депрессии, ни к исключению психотических проявлений в ее картине [2].
В связи с особенностями жалоб и возможностью сочетания аффективной и соматической патологии больные нуждаются в тщательном сомато-неврологическом обследовании. Необходимо исключить новообразования, кардиологические заболевания. При распознавании дистимии существенное значение имеет ее начало: в отличие от циклотимической депрессии, манифестирующей внезапно, для дистимии предпочтительно медленное, незаметное развитие психопатологических проявлений. Отграничению от рекуррентной депрессии способствуют и такие признаки дистимии, как «неистинный» суточный ритм. В этом случае больные жалуются на вялость и разбитость (с улучшением к вечеру), а не на тоскливость (более выраженную в утренние часы у больных типичной рекуррентной депрессией). Для них характерно позднее пробуждение, связанное с затруднениями засыпания и поддержания сна, не свойственное больным циклотимией (при депрессиях этого круга наблюдается раннее пробуждение при ненарушенном засыпании). Наконец, у них отсутствует чувство полной безнадежности, характерное для рекуррентных депрессий. Особую роль в развитии клинических представлений о дистимических состояниях сыграли работы P.Kielcholz [25], подробно исследовавшего особую форму депрессии под названием «депрессия истощения», рассматриваемую автором в целом в рамках депрессивного развития. Такие депрессивные состояния возникают обычно после длительного периода чрезвычайных аффективных нагрузок в условиях нарастающего аффективного истощения. Автор обратил внимание на необходимость анализа закономерностей и последовательность развития таких депрессивных состояний, проходивших в своей динамике, как было отмечено, ряд стадий, чьим стержневым симптомом оставались явления астении, признаки которой в последующем усложнялись психосоматическими и депрессивными феноменами. Наряду с этим P.Kielcholz подчеркнул характерную для таких депрессий многослойность симптоматики, обусловленную чертами преморбидной личности, невротическим развитием и воздействиями окружающей среды, вызывающими колебания болезненных расстройств.
При анализе проблемы соотношения «реактивная–эндореактивная» депрессия N.Petrilowitsch [30] обратил внимание, что в своих клинических проявлениях подобные депрессивные состояния на отдельных этапах своего развития оказываются сходными с так называемыми «подпочвенными депрессиями», выделенными и феноменологически описанными K.Schneider [33]. H.Weitbrecht [40] указал на значительную, особенно в амбулаторной практике, частоту таких эндотимных колебаний настроения, имеющих разные оттенки, от безрадостности до молчаливой угрюмости.
Таким образом, с выделением дистимических расстройств как диагностической категории была описана большая группа аффективной патологии, отличающаяся, с одной стороны, известным клиническим полиморфизмом и относительной невыраженностью составляющих его симптомологических проявлений – с другой.

Сведения об авторах
Ходжаева Назира Исламовна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ТашМА. E-mail: nazira_48@bk.ru
Губин Илья Анатольевич – врач-ординатор каф. психиатрии и наркологии ГПБ г. Ташкента. E-mail: gubinilya@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. Л.: Медицина, 1982; с. 187.
2. Дубницкая Э.Б. Дистимия. Научный центр психического здоровья РАМН. Медицина для всех. 1997; 2 (4): с. 87–9.
3. Колюцкая Е.В. К проблеме дистимии. Соц. и клин. психиатрия. 1994; 1: 13–8.
4. Кречмер Э. Строение тела и характер. Под ред. Танндшкинга. М., 1924.
5. Рыбаков Ф.Е. Душевные болезни. М., 1916.
6. Сербский В.П. Психиатрия. М., 1912.
7. Смулевич А.Б. Дистимия. В кн.: Депрессии в общемедицинской практике. М., 2000; с. 32–4.
8. Смулевич А.Б. Психогенные заболевания. Руководство по психиатрии. Под ред. А.В.Снежневского. М., 1983. Т. 2; с. 342–441.
9. Сюняков С.А., Яковлева О.Б. Поздние эндореактивные депрессии в рамках латентной шизофрении. В кн.: Психосоциальные и биологические факторы в патогенезе и лечении психических расстройств позднего возраста: сб. научн. тр. Л.: Изд-во Института им. В.М.Бехтерева, 1986; с. 128.
10. Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982. Т. 1.
11. Akiskal HS, Akiskal KK, Radwan F et al. TEMPS-A: progress towards validation of a self-rated clinical version of the Temperament Evaluation of the Memphis, Pisa, Paris, and San Diego Autoquestionnaire.
J Affect Disord 2005; 85 (1–2): 3–16.
12. Akiskal HS, Bitar AA, Puzantian VR et al. The nosologic status of neurotic depression. Arch Gen Psychiatry 1978; 35: 756–66.
13. Akiskal HS. Dysthymic disorder: psychopathology of proposed chronic depressive subtypes. Am J Psychiatry 1983; 140: 11–20.
14. Bleuler E. Lechrbuch der Psychiatrie. Berlin: Springer, 1916; s. 345.
15. Bryant RA, Friedman MJ, Spiegel D et al. A review of acute stress disorder in DSM-5. Depress and Anxiety 2011; 28 (9): 802–17.
16. Bumke O. Handbuch der Geisteskrankheiten. Berlin: Verlag von Julius Springer, 1928.
17. Burger-Prinz H. Psychopathologische Bemerkungen zu den cyklischen Psychosen. Nervenarzt 1950; 21: 501–5.
18. Dichgans G. Vegetative Depressionen. Otsch Med Wschr 1952; 77: 1602–5.
19. Eysenck HJ. The effects of psychotherapy; an evaluation. J Consult Psychol 1952; 6.
20. Flemming CF. Цит. по: Angst J. „Begziff der affektiven Erkrankungen“. In: Affektive Psychosen Psychiatrie der Gegenwart. Berlin, Heidelberg, 1987. Band 5; s. 1–35.
21. Haefner H. Die existentielle Depression. Archiv fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten 1954; 191: 351–64.
22. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. Berlin: Springer, 1913.
23. Kahlbaum K. Uber Cyklisches Irresen. Breslauer Arztliche Zeitschr 1882.
24. Kielcholz P. Diagnostik und Therapie der depressiven Zustandsbilder. Schweiz Med Wschr 1957; s. 87–90.
25. Kielcholz P. Klinik, Differentialdiagnostik und Therapie der depressiven Zustendbilder. Documenta Geigy. Acta Psychosomatica (Basel) 1959; 2: 19–22.
26. Kraepelin E. Psychiatrie. Herausgegeben von J.A.Bowth. 5 Aufl. Lepzig, 1896. Kraepelin E. Manic-Depressive insaty and paranoia. Ed. by G.Robertson. Edinburgh, 1921.
27. Lemke R, Rennert H. Neurologie und psychiatrie. Ein Lehrbuch fur Studium und Praxis. Johann Ambrosius Barth. Leipzig, 1974;
s. 395–407.
28. Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. Berlin: Academia-Verlag, 1966; p. 22–33, 45–71.
29. Peters UH. Worterbuch der Psychiatrie und medizinischen psychologie. Munchen–Wien–Baltimore, 1977.
30. Petrilowitsch N. Zur Problematik depressiver Psychosen. Arch Psychiat Nervenkr und Z Ges Neurol Psychiat 1961; 202: 244–65.
31. Ruffin H. Melancholie. Dtsch Med Wschr 1957; 82: 1080–92.
32. Schule H. Klinische psychiatie. Specielle pathologie und therapie der Geisteskrankheiten. Verlag von F.C.W.Vogel, 1886; s. 55–64.
33. Schneider K. Die Untergrunddepression. Fortschr Neurol Psychiatry 1949; 17: 429–37.
34. Schneider K. Klinische Psychopathologie. 8 Aufl. Stuttgart Thieme, 1967; s. 77, 94.
35. Schulte W. Цит. по: Ruffin H. Das Altern und die Psychiatrie des Seniums. J Psychiatrie der Gegenwart. Berlin, Gottingen, Heidelberg, 1960. Band 2; s. 1088–160.
36. Schulte W. Uber das Wesen melancholiken Erlebens und die Modlichkeiten der Belinflussing. Stuttgart, Hippokrates, 1965; s. 10.
37. Strauss H. Besondesheiten der nirhtpsychotischen scelischen Störungen bei Opfern der national sozialischen Vervolgung und intrese Bedentung bei Begutachtung. Nervenarzt 1957; 28: 344–50.
38. Weitbrecht H. В кн.: Депрессивные и маниакальные эндогенные психозы. Клиническая психиатрия. Под ред. Г.Груле. М.: Медицина, 1967; c. 832.
39. Weitbrecht H. Endogene Psychosen und Lebenskrise. Nervenarzt 1954; 25: 465–66.
40. Weitbrecht H. Psychiatrie in Grundris. Berlin–Göttingen–Heidelberg: Springer, 1963; s. 274, 410.
41. Weitbrecht H. Zur Psychopathologie der sog. Erschöpfung Med Klin 1959; 54: 1136–41.
42. Weitbrecht H. Zur Trade der Spezifität psychopathologischer Syndrome. Forchri Neurol Psychiatry 1957; 25: 41–56.
43. Weitbrecht H. Zur Typologie depressiver psychosen. Fortchritte der Neurologie Psychiatrie und ihren Grenzgebiete 1952; 6: 247–69.
Количество просмотров: 2122
Предыдущая статьяАкинетон или циклодол? Научно обоснованный терапевтический выбор (реферат)
Следующая статьяКогнитивно-поведенческая психотерапия в лечении и профилактике острых состояний в психиатрии (по материалам 26-го Конгресса ECNP)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир