Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2015

Депрессия при болезни Паркинсона. Эффективность нового антидепрессанта Вальдоксана (агомелатина) в коррекции аффективных и диссомнических расстройств №04 2015

Номера страниц в выпуске:9-14
Среди многочисленных немоторных симптомов болезни Паркинсона (БП) депрессия, проявляющаяся на разных стадиях заболевания, играет ключевую роль из-за высокой частоты и значительного влияния на качество жизни больных и их родственников. В большинстве случаев депрессия не диагностируется при БП, что объясняется некоторыми общими чертами, характерными для депрессивного синдрома и БП. Адекватная коррекция не только двигательных нарушений, но и аффективных нарушений, сопровождающих БП, улучшает показатели качества жизни больных. Агомелатин открывает новую стратегию в терапии депрессивных нарушений при БП. Он обладает инновационным нейрохимическим механизмом, одновременно воздействуя на мелатонинергические и серотонинергические рецепторы. Результаты проведенного нами исследования нового антидепрессанта агониста МТ1/МТ2-мелатонинергических рецепторов и антагониста 5HT2c-рецепторов агомелатина (Вальдоксана) подтверждают опубликованные ранее данные об эффективности влияния агомелатина на симптомы депрессии и инсомнические расстройства, что позволяет рекомендовать его для терапии аффективных нарушений при БП.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, депрессия, Вальдоксан.
Среди многочисленных немоторных симптомов болезни Паркинсона (БП) депрессия, проявляющаяся на разных стадиях заболевания, играет ключевую роль из-за высокой частоты и значительного влияния на качество жизни больных и их родственников. В большинстве случаев депрессия не диагностируется при БП, что объясняется некоторыми общими чертами, характерными для депрессивного синдрома и БП. Адекватная коррекция не только двигательных нарушений, но и аффективных нарушений, сопровождающих БП, улучшает показатели качества жизни больных. Агомелатин открывает новую стратегию в терапии депрессивных нарушений при БП. Он обладает инновационным нейрохимическим механизмом, одновременно воздействуя на мелатонинергические и серотонинергические рецепторы. Результаты проведенного нами исследования нового антидепрессанта агониста МТ1/МТ2-мелатонинергических рецепторов и антагониста 5HT2c-рецепторов агомелатина (Вальдоксана) подтверждают опубликованные ранее данные об эффективности влияния агомелатина на симптомы депрессии и инсомнические расстройства, что позволяет рекомендовать его для терапии аффективных нарушений при БП.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, депрессия, Вальдоксан.
natalia.fedorova@list.ru
Для цитирования: Федорова Н.В., Кулуа Т.К., Губарева Н.Н. Депрессия при болезни Паркинсона. Эффективность нового антидепрессанта Вальдосана (агомелатина) в коррекции аффективных и диссомнических расстройств. Психиатрия и психофармакотерапия. 2015; 17 (4): 9–14.

Depression in Parkinson’s disease. Efficacy of the new antidepressant drug Valdoxan (agomelatine) in correction of affective and dissomnic disorders

N.V.Fedorova, T.K.Kulua, N.N.Gubareva
Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

Depression and sleep disruptions, shown at different stages of a disease, are one of the major non-motoric symptoms in Parkinson’s disease (PD) due to their high prevalence rate and significant influence on the quality of life of patients and patients’ relatives. In most cases the depression isn’t diagnosed at PD that is explained by some common features, characteristic for a depressive syndrome and PD. Adequate correction of not only motor disturbances but also affective disorders accompanying PD improves patients’ quality of life indicators. Agomelatine offers a new strategy for treating depressions in PD. It is characterized by an innovative neurochemical mechanism of action which simultaneously targets both melatonergic and serotonergic receptors. Results of the study of the new antidepressant drug, MT1- and MT2-melatonergic receptor agonist with 5HT2c -antagonistic properties – agomelatine (Valdoxan), prove previously published data suggesting agomelatine efficacy in treating depression and insomnic disorders symptoms, and make it possible to recommend the drug for treating affective disorders in PD.
Key words: Parkinson’s disease, depression, Valdoxan.
natalia.fedorova@list.ru
For citation: Fedorova N.V., Kulua T.K., Gubareva N.N. Depression in Parkinson’s disease. Efficacy of the new antidepressant drug Valdoxan (agomelatine) in correction of affective and dissomnic disorders. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2015; 17 (4): 9–14.

Среди многочисленных немоторных симптомов болезни Паркинсона (БП) депрессия играет ключевую роль из-за высокой частоты и значительного влияния на качество жизни больных и их родственников. Депрессия ухудшает повседневную активность, отягощает течение основного заболевания, часто является фактором риска развития деменции при БП. Кроме того, она уменьшает комплаентность больного (готовность выполнять назначения врача). Исследования показали, что депрессия увеличивает смертность больных БП [1]. Аффективные нарушения часто не диагностируются при БП, и больные не получают адекватной терапии.
Депрессия встречается на любой стадии БП и ассоциируется с низким качеством жизни пациентов и их родственников. По данным разных авторов, частота депрессии в популяции составляет 3–10%, при БП она встречается в среднем у 40–50% больных [2]. Частота депрессии в исследованиях значительно варьирует в зависимости от выбора популяции и применения разных диагностических критериев и шкал.
Депрессия – это психическое расстройство, оказывающее существенное влияние на социальную адаптацию и качество жизни, характеризующееся патологически сниженным настроением с пессимистической оценкой себя и своего положения в окружающей действительности, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями [3].
Патогенетические механизмы развития депрессии при БП остаются неизученными. Депрессия при БП может носить полиморфный характер. Она может быть связана с нарушениями физиологического метаболизма мозга и реакцией больного на неуклонно прогрессирующее хроническое заболевание, неблагоприятные социально-экономические перспективы, изменения во взаимоотношениях с коллегами и родственниками.
Недостаток выработки дофамина играет роль в нарушении регуляции эмоций; кроме того, имеет значение недостаток синтеза норадреналина и серотонина [4]. При БП обнаруживают дегенерацию дофаминергических, серотонинергических, норадренергических и холинергических нейронов [5]. Дисфункция миндалевидного ядра, медиодорзального таламуса, вентрального стриатума, являющихся частью лимбической системы, также играет определенную роль в возникновении аффективных расстройств при БП [6].
H.Braak и соавт. установили, что при БП в процесс нейродегенерации вовлекаются лимбические структуры, а фронтокортикальная дисфункция наиболее часто встречается у пациентов с депрессией при БП [7]. Морфологические исследования мозга больных БП, страдающих депрессией, выявили значительную дегенерацию нейронов nucleus coeruleus, являющегося основным источником норэпинефрина в головном мозге. В ряде исследований обнаружили повреждение вентральной покрышки, специфичное для депрессии. Эта структура является источником мезокортикальных, медиотемпоральных и орбитофронтальных дофаминергических проекций. Эти данные говорят о роли дофаминергических механизмов в депрессии при БП. Поражение серотонинергических структур в стволе мозга и базальной лимбической системы выявлено при БП и депрессии. С помощью метода транскраниальной сонографии обнаружено поражение ядра шва при БП и депрессии [8]. Морфологические нарушения в черной субстанции, базальных ганглиях, вентральной покрышке, гипоталамусе, дорзальном шве, голубом пятне приводят к нарушению нейротрансмиссии в разных областях мозга. Дофаминергические мезолимбические и мезокортикальные пути проецируются от вентрального мезенцефалона к лимбическим и кортикальным структурам, которые регулируют когнитивные и эмоциональные функции. Дофаминовые D3-рецепторы преимущественно локализуются в лимбической системе. Повреждение этих структур приводит к появлению апатии, ангедонии и депрессии при БП [9].
Дегенерация дофаминергических нейронов в мезокортиколимбических структурах может вызывать дисфункцию орбитофронтальной коры и таким образом приводить к поражению монаминергических проекций ствола мозга. Для пациентов с депрессией при БП характерно снижение метаболизма в хвостатом ядре и орбитофронтальной коре [10]. Показатели снижения метаболизма в лобной коре коррелируют со степенью тяжести депрессии.
Депрессия может появиться на любом этапе течения БП, но нередко (в 30% случаев) предшествует первым клиническим двигательным проявлениям [11]. В 24,8% случаев у пациентов с БП отмечается незначительная депрессия (дистимия), в 36,6% – умеренная депрессия, в 25% случаев – тяжелая депрессия [12].
Частота депрессии выше при дебюте болезни в более раннем возрасте (до 55 лет) и акинетико-ригидной форме БП, у больных женского пола, а также при более быстром темпе прогрессирования заболевания, при отягощенном семейном анамнезе [13]. Некоторые исследования выявляют определенную связь между двигательными нарушениями и депрессией: при более выраженных ригидности, брадикинезии, постуральной нестабильности и нарушениях походки выявляется и большая степень аффективных нарушений при БП. У больных с моторными флуктуациями встречается депрессия периода выключения, сопровождающегося нарастанием двигательных нарушений в период прекращения действия очередной дозы препарата леводопы; в части случаев на фоне моторных флуктуаций отмечаются закономерные смены депрессии и маниакального состояния.
Депрессия в большинстве случаев не диагностируется при БП. Это объясняется некоторыми общими чертами, характерными для депрессивного синдрома и БП. Общими симптомами, затрудняющими правильную диагностику, являются уменьшение психомоторной активности, повышенная утомляемость, снижение аппетита, снижение либидо, гипомимия, гипофония, нарушение внимания, расстройство сна [14].
Профиль депрессивной симптоматики при БП отличается от депрессивных эпизодов при биполярных расстройствах и эндогенной депрессии. Частыми признаками депрессии у больных БП служат стойкое угнетение настроения, ангедония (неспособность испытывать удовольствие), снижение аппетита, изменение массы тела, быстрая утомляемость, нарушение сна, низкая самооценка, повышенная тревожность, раздражительность, суицидальные мысли, пессимистические мысли о будущем. В то же время такие характерные для эндогенной депрессии симптомы, как чувство вины, ощущение жизненного краха или самобичевания, встречаются при БП существенно реже (табл. 1) [10].
2t-1.jpg
Эти различия в симптоматике дают основания предполагать, что депрессия при БП является специфической формой, отличающейся от биполярной и эндогенной депрессии.
Согласно рекомендациям Национального института неврологических заболеваний и инсульта США (National Institute of Neurological Disorders and Stroke – NINDS) для постановки диагноза депрессии при БП необходимо выявление наличия в течение не менее 2 нед хотя бы одного из двух следующих симптомов: 1) сниженное настроение и/или 2) утрата интереса к тем или иным жизненным событиям и способности получать от них удовольствие. Кроме того, у больных БП должны присутствовать еще 5 или 4 дополнительных симптома при наличии двух основных симптомов (нарушение сна, заниженная самооценка; идея вины, самоуничижение; склонность к самобичеванию в отношении прошлых событий; мрачное, пессимистическое видение будущего; повышенная утомляемость, снижение способности к концентрации внимания и принятию решений; выраженное изменение аппетита; психомоторная заторможенность, суицидальные идеи и повторяющиеся мысли о смерти) [15].
Одной из главных причин неудовлетворенности качеством жизни среди пациентов с депрессией при БП являются нарушения сна. Выделяют первичные и вторичные нарушения сна при БП. Первичные нарушения сна представлены трудностями засыпания, фрагментацией сна, частыми пробуждениями, трудностями засыпания после пробуждения, поверхностным сном; а также повышенной дневной сонливостью, нарушением поведения во сне с быстрыми движениями глазных яблок. Они могут задолго предшествовать манифестации двигательной стадии БП и нарастают по мере прогрессирования заболевания. Вторичные нарушения сна являются следствием моторных и немоторных ночных симптомов [16].
Распространенность нарушения сна при БП трудно установить, данные разных авторов варьируют от 42 до 98% [17]. Поверхностный сон с частыми пробуждениями и трудности засыпания – самые ранние и наиболее частые признаки, выявляемые у пациентов с БП. Они приводят к уменьшению общей продолжительности ночного сна, повышенной утомляемости и сонливости в дневное время. Нарушение засыпания возникает у 2/3 больных БП; сон с частыми ночными пробуждениями отмечается у 90% больных БП; он чаще всего связан с усилением симптомов паркинсонизма в ночное время и сокращением фазы быстрого сна. Трудности засыпания и поддержания сна в течение ночи могут являться результатом непосредственного влияния заболевания на структуру сна [18].
Причиной первичных затруднений засыпания и нарушения фазы медленного сна при БП может быть дегенерация серотонинергических нейронов ядер шва; причиной нарушения быстрого сна – повреждение холинергических нейронов педункулопонтинного ядра. Нарушение поддержания бодрствования с развитием гиперсомнии может быть следствием дегенерации нейронов голубого пятна или педункулопонтинного ядра. Важное значение в патогенезе нарушений сна и бодрствования может иметь патологическая импульсация от базальных ганглиев, вызванная дефицитом дофамина в стриатуме, которая следует как к ретикулярному ядру таламуса, так и педункулопонтинному ядру, что способно изменять их функциональное состояние. Определенное значение может иметь и дисфункция дофаминергических мезокортикальных путей, участвующих в регуляции цикла сна и бодрствования.
Апатия проявляется снижением эмоциональности, работоспособности, мотивации и интереса к окружающему [19]. Иногда апатия проявляется эмоциональной тупостью, индифферентностью. Определение апатии отсутствует в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств 4-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – DSM-IV). S.Starkstein и соавт. в 2008 г. были разработаны диагностические критерии синдрома апатии [20]. Апатия часто ошибочно диагностируется как депрессия при БП, хотя в ряде случаев может с ней сочетаться. Изолированная апатия встречается в среднем у 7–70% больных БП. Депрессия и апатия проявляются такими общими симптомами, как усталость, снижение интереса к увлечениям, потеря способности к удовольствию, снижение эмоциональных реакций, индифферентность, снижение инициативности, социальная изоляция, сонливость, заторможенность [20]. В отличие от депрессии для апатии не характерны тоскливый и тревожный аффекты.
Предполагают, что при апатии у больных БП нарушается функция орбитофронтальной коры, в частности поясной извилины, полосатого тела и мезокортикальной дофаминергической системы, что приводит к нарушению функций мотиваций [21]. Кроме того, при апатии возникают дефицит дофаминергической иннервации прилежащего ядра, дисфункция норадренергической и холинергической системы. Применение методов функциональной нейровизуализации показало, что степень выраженности апатии у больных БП четко коррелирует со снижением связывания дофаминового и норадреналинового транcпортеров в вентральном стриатуме [22].
Ангедония – потеря способности наслаждаться, испытывать чувство удовольствия, счастья в ситуациях, которые обычно их вызывают. Ангедония может быть самостоятельным аффективным симптомом при БП, но чаще сопутствует депрессии. Ангедония при БП связана, вероятно, с нарушением функции дофаминергического пути, который проецируется на мезолимбическую систему от лобной коры, что вызывает расстройства мотивации, снижение спонтанности, нарушение социальных функций и потерю интереса к стимулам, приносящим радость (еда, секс, курение, алкоголь и др.). В открытом широком исследовании, проведенном с участием большой группы больных БП, было установлено, что ангедония встречается в 45,7%, апатия – в 40% случаев БП [10].
Лечение депрессии, апатии и ангедонии при БП прежде всего должно предусматривать адекватную противопаркинсоническую терапию для оптимального контроля основных двигательных нарушений (гипокинезии, ригидности, тремора и постуральной нестабильности).
Пациентам с депрессией необходимо проводить психотерапию (рациональную и поведенческую). Очень важной является популярная информация о природе заболевания, методах лечения БП, приемах и приспособлениях в повседневной жизни, улучшающих активность больных. Эта информация должна предоставляться лечащим врачом во время приема пациента, а также в виде популярных пособий для больных и их родственников.
Некоторые противопаркинсонические препараты обладают антидепрессивным эффектом (агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы моноаминоксидазы типа В). Дофаминергическая дисфункция нигростриарного пути нарушает трансмиссию дофамина и в других областях головного мозга, которые контролируют настроение и поведение, поэтому дофаминергическая терапия должна быть первым выбором терапии депрессии, апатии и ангедонии при БП.
В случае если улучшение двигательной активности на фоне адекватной терапии БП не сопровождается уменьшением депрессивного синдрома, больному назначают антидепрессанты. К свойствам идеального антидепрессанта относятся: быстрота наступления терапевтического эффекта, его безопасность при передозировке, незначительное влияние на соматические функции, минимальное взаимодействие с противопаркинсоническими препаратами. Также важна простота схем лечения и титрования терапевтической дозы, что является особенно важным у больных БП с нарушением когнитивных функций, и прежде всего памяти.
Препаратами выбора при БП с наличием депрессивного синдрома являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС по сравнению с другими антидепрессантами значительно реже вызывают нежелательные явления, они минимально влияют на соматические функции, не имеют антихолинергических побочных эффектов. СИОЗС обладают достаточно быстрым терапевтическим эффектом, простой схемой лечения и титрования дозы, а также незначительно взаимодействуют с противопаркинсоническими препаратами. Кроме того, они относительно безопасны при передозировке. Однако эти препараты нельзя сочетать с приемом ингибиторов моноаминоксидазы типа В, так как увеличивается риск появления серотонинового синдрома, который проявляется миоклониями, делирием, тремором, лихорадкой, гипергидрозом, гиперрефлексией [23]. В некоторых литературных источниках сообщается о возможном ухудшении двигательных симптомов паркинсонизма при назначении флувоксамина, флуоксетина, сертралина и пароксетина. Другие исследования не выявляют нарастания двигательных расстройств на фоне приема этих антидепрессантов [24].
Трициклические антидепрессанты менее предпочтительны при БП, так как они обладают побочными холинолитическими эффектами – вызывают повышение внутриглазного давления, задержку мочеиспускания, запоры, нарушение аккомодации, артериальную гипотензию и нарушение сердечного ритма. Кроме того, они часто у больных БП вызывают зрительные галлюцинации, дезориентацию, приводят к нарастанию когнитивных расстройств, свойственных этому заболеванию [25]. К группам риска больных БП по применению трициклических антидепрессантов относятся больные в возрасте старше 60 лет, с гипертрофией предстательной железы, глаукомой, ортостатической гипотензией, инфарктом миокарда, нарушениями сердечного ритма.
Электросудорожная терапия проводится лишь у больных БП с большой депрессией и суицидальными попытками, резистентными к медикаментозной терапии. Известно, что она может приводить к уменьшению двигательных симптомов БП (ригидности, тремора, гипокинезии) [26].
В литературе встречаются единичные сообщения о возможной эффективности повторной транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с депрессивным синдромом при БП [27].
На кафедре неврологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России и Центре экстрапирамидных заболеваний нервной системы было проведено исследование влияния агомелатина (Вальдоксана) на степень выраженности аффективных нарушений и расстройств сна у больных БП. Дизайн исследования – открытое сравнительное исследование c контрольной группой пациентов.
Агомелатин является новейшим антидепрессантом, агонистом MT1/MT2-мелатонинергических рецепторов и антагонистом серотониновых 5HT2c-рецепторов [28]. Препарат применяется в терапии депрессивных расстройств; кроме того, он обеспечивает быстрое стабильное восстановление цикла «сон–бодрствование» [29]. К настоящему времени проведено достаточное количество клинических исследований, оценивающих эффективность и безопасность агониста МТ1/МТ2-мелатонинергических рецепторов и антагониста 5HT2c-рецепторов агомелатина (Вальдоксана). Оценивая результаты рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых и открытых исследований эффективности и переносимости агомелатина (Вальдоксана), можно прийти к выводу о том, что препарат обеспечивает клинически значимый регресс депрессивного синдрома, быструю нормализацию сна с одновременным улучшением показателей повседневной активности в дневное время при отсутствии седативного побочного эффекта [30]. Открытое сравнительное исследование с венлафаксином продемонстрировало сопоставимость антидепрессивного эффекта Вальдоксана и венлафаксина, однако выявило превосходство Вальдоксана в отношении коррекции ангедонии и установило более благоприятный профиль безопасности [31]. Преимущество Вальдоксана перед сертралином в коррекции нарушений циркадного ритма «сон–бодрствование» было обнаружено у пациентов с депрессией, что было подтверждено методом актиграфии [32]. Кроме сопоставимого антидепрессивного эффекта с другими средствами, Вальдоксан вызывал более быстрое и выраженное улучшение показателей «пробуждение» и «качество сна». Назначение Вальдоксана приводило к уменьшению усталости у пациентов с депрессией в сочетании с увеличением эффективности работы (в том числе за счет когнитивной составляющей) [33].
Известно, что фармакотерапевтическая эффективность Вальдоксана полностью сопоставима с СИОЗС и ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина [32, 34]. Отмечено выраженное воздействие Вальдоксана на психические и соматические симптомы тревоги у пациентов с генерализованным тревожным расстройством [35]. В исследовании эффективности агомелатина, проведенном G.Goodwin и соавт., отмечается новейший фармакологический профиль препарата и клинически значимый низкий риск рецидивов депрессии [36].

Материал исследования

Исследованы 35 пациентов с БП с аффективными расстройствами и нарушениями сна. В основную группу вошли 20 больных БП с аффективными расстройствами и нарушениями сна, которым был назначен агомелатин (Вальдоксан) 25 мг однократно перед сном на протяжении 6 нед. Контрольную группу составили 15 пациентов, сопоставимых по основным клиническим характеристикам с основной группой, которые не получали антидепрессант. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и степени тяжести БП.

Методы исследования

Диагноз БП выставлялся соответственно с критериями Банка головного мозга общества БП Великобритании [37, 38]. Для оценки степени тяжести БП использовалась шкала Хен–Яра [39]; выраженность аффективных нарушений определялась с помощью шкалы для оценки депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale – HDRS) [40] и шкалы тревоги Тейлора (Taylor Manifest Anxiety Scale – TMAS) [41].
Оценка ангедонии и апатии проводилась по шкале ангедонии Снайта–Гамильтона (Snaith–Hamilton Pleasure Scale – SHAPS) [42] и шкале апатии Лилли (Lille Apathy Rating Scale – LARS) [43]. Оценка нарушений сна проводилась с помощью Питтсбургской шкалы оценки сна (Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI) [44] и шкалы сонливости Эпворта [45]. Динамика повседневной активности оценивалась с использованием шкалы Шваба–Ингланда [46]; качество жизни больных БП изучалось с помощью опросника состояния качества жизни больных БП (Parkinson’s Disease Quality of life questionnaire – PDQ-39) [47]. Статистический анализ проводился с использованием программного пакета Statistica 6.

Результаты исследования

2t-2.jpg
Средний возраст больных составил 65,5±12,5 года. Среди клинических форм преобладала смешанная форма (75%). Из 35 пациентов, включенных в исследование, 56,5% больных имели умеренную депрессию; 63,2% – высокий уровень тревоги; 36,8% – средний уровень тревоги. Исходный уровень по краткой шкале оценки психического статуса MMSE (Mini-Mental State Examination) составил 27,5±2,3 балла.
Критериями исключения из исследования являлись наличие деменции, суицидального поведения (попытки суицида и суицидальные мысли).
Были выявлены отрицательная корреляция между выраженностью нарушения сна и показателями качества жизни (p= -0,585) и положительная корреляция со степенью выраженности аффективных нарушений – тревоги и депрессии (p=0,597 и p=0,632 соответственно).
С помощью коррекции противопаркинсонической терапии у всех больных БП, включенных в исследование, предварительно проводился адекватный контроль моторных и немоторных симптомов. Динамика показателей шкал в основной группе больных БП, получавших Вальдоксан, представлена в табл. 2. Отмечены достоверное улучшение показателей сна, уменьшение дневной сонливости, аффективных расстройств, улучшение качества жизни.
В контрольной группе пациентов, не принимающих Вальдоксан, не отмечалось достоверного улучшения показателей шкал.
Следует отметить хорошую переносимость Вальдоксана. Все пациенты завершили исследование, лишь у 2 человек в начале приема препарата отмечалась легкая преходящая головная боль.

Заключение

Депрессия, апатия и ангедония являются характерными аффективными проявлениями БП, влияющими на повседневную активность и качество жизни пациентов и их родственников. Эти три симптома часто комбинируются при БП, что затрудняет диагностику аффективных нарушений и требует использования специальных шкал. Патогенез аффективных расстройств при БП связан с нейромедиаторным дисбалансом и психологической реакцией больного на неизлечимое, неуклонно прогрессирующее заболевание.
Адекватная коррекция не только двигательных нарушений, но и аффективных нарушений, сопровождающих БП, улучшает показатели качества жизни больных. Комплексное терапевтическое воздействие, направленное на уменьшение тяжести депрессивного синдрома, а также нормализацию структуры сна и улучшение его качественных характеристик, остается актуальной задачей на всех этапах лечения депрессии и определяет значимость разработки препаратов с комбинированным механизмом действия. Нарушения сна и бодрствования являются почти облигатными проявлениями БП с депрессией. Определенную роль могут играть патологическая импульсация от базальных ганглиев, вызванная дефицитом дофамина в стриатуме, которая следует как к ретикулярному ядру таламуса, так и педункулопонтинному ядру; а также дисфункция дофаминергических мезокортикальных путей, участвующих в регуляции цикла сна и бодрствования.
Агомелатин открывает новую стратегию в терапии депрессивных нарушений при БП. Он обладает инновационным нейрохимическим механизмом, одновременно воздействуя на мелатонинергические и серотонинергические рецепторы. Результаты проведенного нами исследования нового антидепрессанта агониста МТ1/МТ2-мелатонинергических рецепторов и антагониста 5HT2c-рецепторов агомелатина (Вальдоксана) подтверждают опубликованные ранее данные об эффективности влияния агомелатина на симптомы депрессии и инсомнические расстройства, что позволяет рекомендовать его для терапии аффективных нарушений при БП. Важными являются благоприятный профиль переносимости (безопасности) препарата и стойкая приверженность пациентов терапии, что обеспечивается однократным приемом в сутки. Сочетание всех трех составляющих клинической эффективности Вальдоксана позволяет добиться лучших показателей качества жизни больных БП.

Сведения об авторах
Федорова Н.В. – д-р мед. наук, проф., каф. неврологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. E-mail: natalia.fedorova@list.ru
Кулуа Т.К. – канд. мед. наук, доц., каф. неврологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. E-mail: doctortaso@gmail.com
Губарева Н.Н. – каф. неврологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. E-mail: fleuron@bk.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Hughes TA, Ross HF, Mindham RHS et al. Mortality in Parkinson’s disease and its association with dementia and depression. Acta Neurol Scand 2004; 110: 118–23.
2. Cummings JL. Depression in Parkinson’s disease. Am J Psychiatry 1992; 149: 443–54.
3. Смулевич А.Б. Клиника и систематика депрессий у соматически больных. Рус. мед. журн. 1998; 2: 10–5.
4. Troster AI, Fields JA, Koller WC. Parkinson’s disease and Parkinsonism. In: C.E.Coffey, J.L.Cummings (eds). Textbook of Geriatric Neuropsychiatry. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000; p. 559–600.
5. Oertel WH, Hoglinger GU, Caraceni T et al. Depression in Parkinson’s disease. Adv Neurol 2001; 86: 373–83.
6. Drevets WC. Functional neuroimaging studies of depression: the anatomy of melancholia. Annu Rev Med 1998; 49: 341–61.
7. Braak H, Rub U, Braak E. Neuroanatomie des morbus Parkinson. Nervenarzt 2000; 71: 459–69.
8. Becker T, Becker G, Seufert J et al. Parkinson’s disease and depression: evidence for an alteration of the basal limbic system detected by transcranial sonography. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63: 590–6.
9. Lieberman A. Depression in Parkinson’s disease – a review. Acta Neurol Scand 2006; 113: 1–8.
10. Lemke M, Raethjen J. Depression and Parkinson’s disease – pathophysiology, diagnosis, treatment. Bremen: UNI-MED, 2007.
11. Hubble JP, Cao T, Hassanein RE et al. Risk Factors for Parkinson’s disease. Neurology 1993; 43: 1693–7.
12. Slaugher JR, Slaugher KA, Nichols D et al. Prevalence, clinical manifestations, etiology, and treatment of depression in Parkinson’s disease. J Neuropsych Clin Neurosci 2001; 13: 187–96.
13. Starkstein SE, Preziosi TJ, Bolduc PL, Robinson RG. Depression in Parkinson’s disease. J Nerv Mental Dis 1990; 178: 27–31.
14. Burn DJ. Depression in Parkinson’s disease. Eur J Neurol 2002; 9 (Suppl. 3): 44–54.
15. Marsh L, McDonald WM, Cummings J et al. Provisional diagnostic criteria for depression in Parkinson’s disease; report of an NIDS/NIMN work group. Mov Disord 2006; 21: 148–58.
16. Friedman JH, Chou KL. Sleep and fatigue in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord 2004; 10 (Suppl. 1): 27–35.
17. Lees AJ, Blackburn NA, Campbell VL. The nighttime problems of Parkinson’s disease. Clin Neuropharmacol 1988; 11: 512–9.
18. Kaynak D, Kiziltan G, Kaynak H et al. Sleep and sleepiness in patients with Parkinson’s disease before and after dopaminergic treatment. Eur J Neur 2005; 12: 199–207.
19. Marin R. Apathy: a neuropsychiatric syndrome. J Neuropsyh Clin Neurosci 1991; 3: 243–54.
20. Starkstein SE, Leentjens AFG. The nosological position of apathy in clinical practice. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79 (10): 1088–92.
21. Czernecki V, Pillon B, Houeto JL et al. Motivation, reward, and Parkinson’s disease: influence of dopa-therapy. Neuropsychology 2002; 40: 2257–67.
22. Remy P et al. Depression in Parkinson’s disease loss of dopamine and adrenaline innervation in the limbic system. Brain 2005; 128: 1314–22.
23. Poewe W, Seppi K. Treatment options for depression and psychosis in Parkinson’s disease. J Neurol 2001; 248 (Suppl. 3):12–21.
24. Leo RJ. Movement disorders associated with the serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychol 1996; 57: 449–54.
25. Olanow CW, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease: treatment guidelines. Neurology 2001; 50 (Suppl. 3): 1–63.
26. Faber R, Trimble MR. Electroconvulsive therapy in Parkinson’s disease and other movement disorders. Mov Disord 1991; 6: 293–303.
27. George MS, Wasserman EM, Post RM. Transcranial magnetic stimulation: a neuropsychiatry tool for the 21st century. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1996; 8: 373–82.
28. Kennedy SH, Rizvi SJ. Agomelatine in the Treatment of Major Depressive Disorder. Potential for Clinical Effectiveness. CNS Drugs 2010; 24 (6): 479–99.
29. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Терапия непсихотических депрессий антидепрессантом агомелатином (Вальдоксан): результаты наблюдательного многоцентрового исследования «РИТМ». Психиатрия и психофармакотерапия. 2010; 12 (4): 4–11. / Smulevich A.B., Andriushchenko A.V., Beskova D.A. Terapiia nepsikhoticheskikh depressii antidepressantom agomelatinom (Val'doksan): rezul'taty nabliudatel'nogo mnogotsentrovogo issledovaniia «RITM». Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2010; 12 (4): 4–11. [in Russian]
30. Иванов С.В. Вальдоксан (агомелатин) при терапии умеренных и тяжелых депрессий непсихотического уровня в амбулаторной и госпитальной практике (результаты Российского мультицентрового исследования «ХРОНОС»). 2009; 11 (6): 14–7. / Ivanov S.V. Val'doksan (agomelatin) pri terapii umerennykh i tiazhelykh depressii nepsikhoticheskogo urovnia v ambulatornoi i gospital'noi praktike (rezul'taty Rossiiskogo mul'titsentrovogo issledovaniia «KhRONOS»). 2009; 11 (6): 14–7. [in Russian]
31. Ginnantoni D, Loniog D, Cugulierro R et al. Major depressive disorder, anhedonia and agomelatin – an open label study. Agomelatine Versus Venlafaxine XR in the Treatment of Anhedonia in Major Depressive Disorder. A Pilot Study. J Biol Regul Homeost Agents 2011; 25: 109–14.
32. Kasper S, Hajak G, Wulff K et al. Efficacy the Novel Antidepressant Agomelatine on the Circadian Rest-Activity Cycle and Depressive and Anxiety Symptoms in Patients With Major Depressive Disorder: A Randomized, Double-Blind Comparison With Sertraline. J Clin Psychiatry 2010; 71: 109–20.
33. Воробьева О.В. Вальдоксан в терапии депрессии в неврологической практике: результаты российского многоцентрового натуралистического исследования «Резонанс». Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2012; 9: 47–51. / Vorob'eva O.V. Val'doksan v terapii depressii v nevrologicheskoi praktike: rezul'taty rossiiskogo mnogotsentrovogo naturalisticheskogo issledovaniia «Rezonans». Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2012; 9: 47–51. [in Russian]
34. Hale A, Corral R, Mencacci C et al. Superior antidepressant efficacy results of agomelatine versus fluoxetine in severe MDD patients: a randomized, double-blind study. Int Clin Psychopharmacol 2010.
35. Stein D, Ahokas A, Bodinat C. Efficacy of Agomelatine in Generalized Anxiety Disorder: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. J Clin Psychopharmacol 2008; 28: 561–66.
36. Goodwin G, Emsle R, Rembry S et al. Agomelatine Prevents Relapse in Patients With Major Depressive Disorder Without Evidence of an annihilation Syndrome: A 24-Week Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Clin Psychiatry 2009; 8 (70): 1128–39.
37. Gibb WR, Lees AJ. The significance of the Lewy body in the diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease. Neuropathol Appl Neurobiol 1989; 15: 27–44.
38. Hughes AJ, Ben-Shlomo Y, Daniel SE et al. What features improve the accuracy of clinical diagnosis in Parkinson’s disease: a clinicopathologic study. Neurology 1992; 42: 1142–6.
39. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression, and mortality. Neurology 1967; 17 (5): 427–42.
40. Hamilton M. Development of rating scale, for primary depressive illness. Br J Clin Psychol 1967; 6 (4): 278–96.
41. Teylor J. Tеylor’s Manifest Anxiety Scale and intelligence. J Abnorm Soc Psychol 1953; 51 (2): 347.
42. Snaith R, Hamilton M, Morley S et al. A scale for the assessment of hedonic tone: the Snaith–Hamilton Pleasure Scale. Br J Psyahiatry 1995; 167: 99–103.
43. Sockeel P, Dujardin K, Devos D et al. The little apathy rating scale (LARS), a new instrument for detecting and quantifying apathy: validation in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 579–84.
44. Buysee DJ, Reynolds CF, Monk TH et al. The Pittsburg sleep quality index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989; 28 (2): 193–213.
45. Peto V, Jenkinson C, Fitzpatrick R, Greenhall R. The development and validation of a short measure of functioning and well being for individuals with Parkinson’s disease. Qual Life Res 1995; 4: 241–8.
46. Schwab RS, England AC. Projection technique for evaluating surgery in Parkinson’s disease. In: Third symposium on Parkinson’s disease. F.G.Gillingham, M.C.Donaldson (eds). Edinburgh, 1969; p. 152–7.
47. Johns MW. Daytime sleepiness, snoring and obstructive sleep apnea. The Epworth Sleepiness Scale. Chest 1993; 103: 30–6.
Количество просмотров: 3371
Предыдущая статьяПрофессиональная подготовка врачей-психиатров в странах Восточно-Европейского региона Всемирной психиатрической ассоциации: проблемы и решения
Следующая статьяОсобенности когнитивного функционирования у пациентов с первым психотическим эпизодом, получавших терапию антипсихотиками I и II поколения
Прямой эфир