Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2016

Поведение избегания (психологические механизмы и психопатологические особенности). Часть 2. Стрессовые и соматоформные расстройства №04 2016

Номера страниц в выпуске:4-7
Поведение избегания – одна из основных форм защитного поведения больных со стрессовыми и соматоформными расстройствами. При стрессовых расстройствах избегание позволяет добиться временного снижения уровня тревоги, способствуя фиксации психических нарушений. При соматоформных расстройствах защитные действия направлены на предотвращение появления или усиления патологических телесных сенсаций и функциональных нарушений внутренних органов, вторично способствуя редукции тревоги.
Ключевые слова: поведения избегания, тревога, соматоформные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство.
krylov2056@yandex.ru
Поведение избегания – одна из основных форм защитного поведения больных со стрессовыми и соматоформными расстройствами. При стрессовых расстройствах избегание позволяет добиться временного снижения уровня тревоги, способствуя фиксации психических нарушений. При соматоформных расстройствах защитные действия направлены на предотвращение появления или усиления патологических телесных сенсаций и функциональных нарушений внутренних органов, вторично способствуя редукции тревоги.
Ключевые слова: поведения избегания, тревога, соматоформные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство.
krylov2056@yandex.ru
Для цитирования: Крылов В.И., Коркина В.А. Поведение избегания (психологические механизмы и психопатологические особенности). Часть 2. Стрессовые и соматоформные расстройства. Психиатрия и психофармакотерапия. 2016; 18 (4): 4–7.

Avoidance behavior (psychological mechanisms and psychopathologlcal features). Part 2. Stress and somatoform disorders

V.I.Krylov, V.A.Korkina
I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8

Avoidance behavior is one of the main forms of protective behavior of patients with stress disorders and somatoform disorders. When stress disorder avoidance allows for a temporary reduction of anxiety level, contributing to fixation of mental disorders. When somatoform disorders protective actions aimed at preventing the emergence or strengthening of pathological bodily sensations and functional disorders of internal organs, a second helping of anxiety reduction.
Key words: avoidance behavior, anxiety, somatoform disorders, post-traumatic stress disorder.
krylov2056@yandex.ru
For citation: Krylov V.I., Korkina V.A. Avoidance behavior (psychological mechanisms and psychopathologlcal features). Part 2. Stress and somatoform disorders. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2016; 18 (4): 4–7.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Диагностическая категория посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) включает в себя относительно специфические психопатологические и поведенческие признаки, содержательно связанные с психической травмой. ПТСР представляет собой «отставленную или затяжную реакцию на стрессовые события угрожающего или катастрофического характера, которые могут вызвать дистресс у любого человека».
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) клинические проявления ПТСР разделены на три основные группы. Первую группу составляют разные проявления повторного переживания психотравмирующей ситуации в виде навязчивых воспоминаний и представлений, кошмарных сновидений, диссоциативных эпизодов с развитием визуализированных воспоминаний, обманов восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций. Симптомы репереживания провоцируются стимулами, «вызывающими воспоминание о травме», происходит «оживление стрессора при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессом».
Вторую группу симптомов составляют нарушения, связанные с поведением избегания (ПИ). Симптомы избегания – проявление стремления к уклонению от внешних стимулов, прямо или косвенно связанных с психической травмой. Избегание при ПТСР «отражает непреднамеренные и неосознанные усилия для подавления мыслей и чувств о травматическом событии», «исключение действий, ситуаций или людей, которые напоминают о нем».
Кроме поведенческих нарушений в качестве проявления ПИ при ПТСР рассматриваются и эмоциональные нарушения анестетического ряда – сужение амплитуды и диапазона эмоционального реагирования, переживание отчуждения от окружающих. Наконец, к кластеру избегания относят и проявления психогенной амнезии некоторых важных аспектов травмирующего события.
В 3-ю группу включены симптомы сверхвозбудимости, взбудораженности, склонности к агрессивным действиям, которой не было до заболевания.
Определенные различия в диагностической оценке ПИ имеют место в двух основных вариантах МКБ-10 – клинических описаниях и указаниях по диагностике и исследовательских диагностических критериях. В клинических описаниях и указаниях по диагностике МКБ-10 «избегание стимулов, которые могли бы вызвать воспоминания о травме», является факультативным диагностическим критерием ПТСР. Иначе говоря, диагностика ПТСР возможна и без наличия у больного ПИ.
В исследовательских диагностических критериях (ИДК-1) «фактическое избегание или стремление избегать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессом», рассматривается в качестве облигатного диагностического критерия. В рамках данного подхода диагностика ПТСР без ПИ неправомерна.
В 4-м издании диагностических указаний Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) критерии, характеризующие ПИ наряду с признаками, оценивающими эмоциональные нарушения, объединены в отдельный кластер. ПИ описывается в 2 из 7 признаков (при диагностическом пороге в 3 признака), составляющих данный кластер, – «усилия по избеганию мыслей, чувств и разговоров» и «усилия по избеганию действий, мест и людей, которые пробуждают воспоминания о травме».
В DSM-V симптоматика избегания отделена от депрессивных и деперсонализационных расстройств, выделенных в 5-й новый кластер «негативных когнитивно-аффективных отклонений».
Стойкие изменения личности после переживания катастрофы – диагностическая категория МКБ-10, используемая для квалификации личностной дисгармонии, сопровождающейся стойкой социальной дезадаптацией и являющейся следствием перенесенного «тяжелого стресса». В одних случаях стойкие изменения личности являются неблагоприятным исходом ПТСР, в других – развиваются без предшествующего этапа ПТСР.
Хроническое состояние эмоционального напряжения с враждебным и недоверчивым отношением к окружающим определяет стереотип поведения больных. ПИ приводит к нарушению межличностных отношений, потере работы, семейным конфликтам. Следствием ПИ становится ограничение круга общения с отказом от любых контактов за исключением нескольких наиболее близких родственников. Под влиянием дополнительных психогенных и соматогенных факторов выявляется склонность к психопатологическому реагированию с развитием обсессивно-фобической, депрессивной, ипохондрической симптоматики.
Поведение пациентов с ПТСР направлено на минимизацию угрозы, связанной с возможностью повторного действия травмирующего фактора. В основе ПИ лежат повышение инстинкта самосохранения с направленным вниманием на ситуации и факторы, оцениваемые как потенциально угрожающие. Эмоциональное напряжение поддерживает готовность к реагированию не только на ситуации, представляющие реальную угрозу, но и в той или иной степени схожие с первичной травмирующей ситуацией.
Когнитивная модель заболевания придает решающее значение в развитии ПТСР нарушениям механизмов совладания. Успешной эмоциональной переработке психотравмирующих факторов препятствует использование больными когнитивных стратегий избегания [1]. Когнитивное избегание направлено на подавление эмоций, воспоминаний, ощущений, связанных с травматическим опытом. Более того, диссоциативные эпизоды («флешбэк-феномен») рассматриваются в качестве клинического проявления ПИ.
Свои особенности имеет ПИ участников боевых действий. Как правило, лица, участвовавшие в боевых действиях, и в мирной жизни придерживаются определенного, достаточно жесткого стереотипа поведения – избегают всего того, что могло бы напомнить о пережитом (встреч однополчан, фильмов и книг с военной тематикой). В помещении выбирают наиболее безопасное, по их мнению, место, откуда можно наблюдать за происходящим.
Для жертв террористических актов характерным становится желание коренным образом изменить жизненную ситуацию – уехать в другой район или город, хотя бы временно поселиться у ближайших родственников или друзей.
ПИ у жертв террористических актов часто связано с развитием фобий особых ситуаций и окружающего мира [2]. Формируется навязчивый, а чаще сверхценный страх лиц определенного возраста и национальности. Появление поблизости от их места проживания незнакомого человека вызывает резкое усиление тревоги.
Опасаясь возможного повторения террористических действий, больные избегают посещения массовых мероприятий, стадионов, концертных залов, поездок в общественном транспорте.
Защитный стереотип поведения лиц, оказавшихся в зоне природных и антропогенных катастроф, наряду с общими чертами имеет определенные специфические особенности. Так, лица, пережившие землетрясение, избегают пребывания на верхних этажах высотных зданий.
У ликвидаторов радиационного загрязнения «погружение» в переживания, связанные с угрозой радиационного поражения и развития лучевой болезни, сменяются навязчивой либо сверхценной радиофобией с ПИ.
Травматический синдром лиц, подвергшихся сексуальному насилию, является особым вариантом ПТСР. В массовом сознании доминирует представление о том, что женщины, жертвы сексуального насилия, сами виноваты в случившемся, провоцируя свои внешним видом и поведением насильственные действия [2]. Боязнь огласки, осуждения со стороны окружающих, страх перед возможностью повторной встречи с насильником определяют особенности защитного поведения. Жертвы сексуального насилия стремятся изменить внешность, поменять место работы, переехать в другой регион.
Длительное время сохраняется патологический страх объектов и ситуаций, потенциально связанных с возможностью насильственных действий, – страх перед лицами противоположного пола, страх незнакомых мужчин. Кататимные механизмы определяют настороженное, а то и негативное отношение к любым знакам внимания со стороны лиц противоположного пола.
Частым последствием насильственных действий являются разные варианты сексуальных дисфункций, вторично определяющие избегание любых форм интимных отношений.

Соматоформные расстройства

Одним из проявлений современного патоморфоза психических расстройств является тенденция к их соматизации. Клиническая картина соматоформных расстройств (СР) включает две основные составляющие. Психическая составляющая представлена тревожно-фобическими, обсессивно-компульсивными, аффективными нарушениями, соматическая составляющая – патологическими телесными сенсациями и функциональными нарушениями внутренних органов. Психопатологическая квалификация телесных сенсаций дает основание отнести их к нарушениям сенсопатического ряда – алгиям, сенестоалгиям, элементарным сенестопатиям [3, 4]. На первый план в клинической картине при СР выходят проявления телесной дисфункции, маскирующие собственно психические нарушения, при этом «соматические симптомы не являются сопутствующими и представляют собственно психические нарушения» [5]. Вегетативные проявления тревожного и гипотимного аффекта трактуются больными как проявления заболеваний внутренних органов.
При ипохондрическом расстройстве (ИР) имеет место убежденность в наличии тяжелого, представляющего угрозу жизни заболевания внутренних органов, которая сохраняется, несмотря на отрицательные результаты обследований.
Диагностические критерии МКБ-10 относят к ИР так называемые фобии болезни, или нозофобии. Защитное поведение пациентов с нозофобиями имеет свои особенности в зависимости от феноменологических и психопатологических особенностей навязчивых нарушений. В случае доминирования в переживаниях больных навязчивых сомнений характерным является защитное поведение, связанное с реакцией повторного контроля, – стремление к дополнительным лабораторным и инструментальным обследованиям, дополнительным консультациям у специалистов разного профиля. При доминировании в болезненных переживаниях навязчивых опасений и страхов основной формой защитного поведения является избегание – стремление к созданию особого, охранительного режима жизни, предотвращение воздействия на организм неблагоприятных, по мнению больного, внешних воздействий.
Особое положение в ряду ипохондрических нарушений занимают навязчивые страхи нарушения физиологических функций организма. С одной стороны, страхи нарушения физиологических функций имеют сходство с фобиями болезней, с другой – социальными фобиями. Содержание навязчивых страхов одновременно отражает переживание угрозы физическому благополучию, характерное для нозофобий, и переживание угрозы престижу, типичное для социальных фобий.
Защитное поведение больных вомитофобией (навязчивый страх возникновения непроизвольной рвоты) и петтофобией (навязчивый страх не удержать кишечные газы) определяется опасениями нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта в самый неподходящий момент, в присутствии посторонних. Для предупреждения дисфункции пациенты придерживаются жесткой диеты, исключают из рациона продукты, усиливающие перистальтику, богатые растительной клетчаткой, отказываются от приема пищи перед посещением общественных мест, важными встречами. Больные с урофобией (навязчивый страх императивного позыва на мочеиспускание, страх не удержать мочу в присутствии посторонних) вынуждены ограничивать общее потребление жидкости, отказываться от продуктов питания с отчетливым мочегонным эффектом.
В зависимости от особенностей психического состояния и характера защитных действий могут быть выделены две группы с фобиями нарушения физиологических функций. В 1-й группе невротическая фиксация симптоматики сопровождается расширением круга ситуаций и стимулов, вызывающих актуализацию навязчивости. Навязчивые страхи приобретают черты, присущие социальным фобиям. Социофобическая направленность переживаний определяет формирование доминирующих либо сверхценных идей отношения. Избегание становится основной формой защитного поведения.
Во 2-й группе переживания больных приобретают преимущественно ипохондрическую направленность. Основной формой защитного поведения становится контролирующее поведение. Защитные действия пациентов направлены на проверку и перепроверку (повторный контроль) результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований с целью установления истинного диагноза.
Трансформация навязчивой ипохондрии в сверхценную сопровождается ослаблением, а затем и утратой понимания чуждости и чрезмерности сомнений, опасений, страхов, связанных с состоянием здоровья. Усложняется система защитных действий, увеличивается количество избегаемых объектов и ситуаций. Проявлением утяжеления состояния является трансформация избирательного избегания в тотальное.
В качестве особого варианта ИР в МКБ-10 рассматриваются дисморфофобические состояния с навязчивыми сомнениями и опасениями либо сверхценной убежденностью в наличии дефекта внешности. Термин «дисморфомания», традиционно используемый для квалификации сверхценных и бредовых переживаний, связанных с негативной самооценкой внешности, в МКБ-10 не используется.
Основными компонентами дисморфоманической триады наряду с болезненными переживаниями, обусловленными наличием изъяна внешности, являются патологическое снижение настроения и доминирующие либо сверхценные идеи отношения [6].
ПИ наряду с активным стремлением к коррекции внешности – основная форма защитных действий больных с дисморфофобией. Пациенты до минимума ограничивают общение, стараются как можно реже выходить на улицу, избегают посещения людных мест. В присутствии посторонних испытывают неловкость, смущение, стыд.
Одним из проявлений ПИ становится отрицательный симптом зеркала [6]. Больные убирают из своего дома все зеркала, другие предметы обихода, имеющие отражающие поверхности.
Другое частное проявление ПИ – отрицательный симптом фотографии [6]. Даже в случае крайней необходимости (при необходимости получать документы) пациенты категорически отказываются от фотографирования.
Особое положение в ряду СР занимают хронические болевые состояния. В МКБ-10 синдром хронической боли выделен в качестве отдельной диагностической рубрики – хронического соматоформного болевого расстройства. Наряду с этим синдром хронической боли наряду с функциональными нарушениями внутренних органов составляет клиническую картину состояний, относимых к соматизированному расстройству.
Под болевым поведением (БП) понимают разные поведенческие акты, сопровождающие острую и хроническую боль, способы словесного и невербального информирования окружающих о наличии боли. В структуре БП выделяют вербальный и невербальный компоненты. Вербальная составляющая БП представлена жалобами, стонами, вздохами. Невербальная составляющая так называемых «поведенческих эквивалентов боли» – это гримасы, жесты, ограничения движений, вынужденные позы, прикосновения к зонам проекции боли.
О патологическом или дезадаптивном БП говорят в тех случаях, когда выраженность и длительность БП не соответствуют объективным данным. Особую роль в возникновении и фиксации патологического БП играет психический фактор. Чем выше личностная субъективная оценка боли, тем более выражено БП. Тревога интернальной направленности, центрированная на проявления заболевания, усиливает интенсивность боли, тогда как экстернальная направленность тревоги, содержательно не связанной с заболеванием, уменьшает интенсивность боли.
Психологические факторы во многих случаях играют решающую роль в трансформации острой боли в хроническую. БП во многом зависит от реакции окружающих. Выраженность БП усиливается при поощрении и тормозится при игнорировании его. Чрезмерное внимание и забота окружающих выступают в качестве положительного подкрепления патологического БП. Принятие роли больного с частичным или полным освобождением от бытовых и профессиональных нагрузок и обязанностей способствует сохранению болевого синдрома. За патологическим БП в этих случаях часто скрывается мотив получения вторичной выгоды за счет заболевания.
Одно из проявлений БП – избегание факторов и стимулов, провоцирующих появление и усиление боли. Проявлением ПИ становятся как действия, направленные на уклонение от разных внешних факторов, вызывающих усиление боли, так и общее изменение образа жизни. К числу факторов, наиболее часто вызывающих усиление боли, большинство больных относят физические и эмоциональные нагрузки, переохлаждение, перегревание. В стремлении избежать ухудшения самочувствия пациенты ограничивают двигательную активность, стараются оградить себя от волнений, перекладывают решение любых проблем на родных и близких. Следствием ухода в болезнь с принятием роли больного человека является снижение сексуальной активности вплоть до полного отказа от интимных отношений. Наряду с ограничительными действиями пациенты «разрабатывают» собственные способы борьбы с болью – специальные пояса, повязки, особые травяные сборы и мази.
К СР относят две разновидности хронических болевых синдромов, не связанных с патологией внутренних органов или органическим поражением центральной и периферической нервной системы.
Полиморфизм, изменчивость сенсорных характеристик, отсутствие четкой проекции по отношению к определенным внутренним органам, тенденция к миграции – основные отличительные признаки психогенных болей. Возникновение и усиление болей провоцируются внешними психотравмирующими обстоятельствами.
Ассоциированная симптоматика представлена тревожно-фобическими нарушениями – навязчивыми опасениями и страхами. БП направлено на избегание факторов, способных, по мнению пациентов, вызвать появление или усиление боли.
Идиопатические алгии возникают спонтанно, без внешней провокации. Болевые ощущения имеют мономорфный, однообразный характер, постоянную локализацию. Характерными являются «особая чувственная насыщенность ощущений», «неотступный и исступляющий» характер боли.
Овладевающие ощущения [7] ассоциированы с обсессивно-компульсивной симптоматикой. БП направлено на преодоление тягостных ощущений. Больные придерживаются строго определенного режима физической активности, питания, гигиенических мероприятий, способных, по их мнению, уменьшить или снять болевой синдром. Достаточно часто пациенты прибегают к защитным действиям символического характера, выполняя особые ритуальные действия для борьбы с мучительной болью.

Сведения об авторах
Крылов Владимир Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. E-mail: krylov2056@yandex.ru
Коркина Валерия Александровна – клин. интерн каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. E-mail: ler.korkina@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Williams DA, Moulds ML. Cognitive avoidance of intrusive memories: recall vantage perspective and associations with depression. Behav Res Ther 2007; 45: 1141–53.
2. Постравматическое стрессовое расстройство. Под ред. В.А.Солдаткина. Р-н/Д, 2015. / Postravmaticheskoe stressovoe rasstroistvo. Pod red. V.A.Soldatkina. R-n/D, 2015. [in Russian]
3. Крылов В.И. Психопатология телесной перцепции. Психиатрия и психофармакотерапи. 2006; 8 (2): 15–20. / Krylov V.I. Psikhopatologiia telesnoi pertseptsii. Psychiatry and Psychoparmacotherapy. 2006; 8 (2): 15–20. [in Russian]
4. Крылов В.И., Бутылин Д.Ю. Навязчивые состояния и нарушения телесной перцепции. Психиатрия и психофармакотерапия. 2015; 17 (2): 4–8. / Krylov V.I., Butylin D.Yu. Obsessions and disorders of corporal perception. Psychiatry and Psychoparmacotherapy. 2015; 17 (2): 4–8. [in Russian]
5. Плетнев Д.Д. К вопросу о «соматической циклотимии». Русская клиника. 1927; 7: 496–500. / Pletnev D.D. K voprosu o «somaticheskoi tsiklotimii». Russkaia klinika. 1927; 7: 496–500. [in Russian]
6. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М., 1984. / Korkina M.V. Dismorfomaniia v podrostkovom i iunosheskom vozraste. M., 1984. [in Russian]
7. Смулевич А.Б., Фильц А.О., Лебедева М.О. К проблеме алгопатических состояний. Ипохондрия и соматоформные расстройства. М., 1992; с. 64–77. / Smulevich A.B., Fil'ts A.O., Lebedeva M.O. K probleme algopaticheskikh sostoianii. Ipokhondriia i somatoformnye rasstroistva. M., 1992; s. 64–77. [in Russian]
Количество просмотров: 3834
Следующая статьяУроки прошлого и взгляд в будущее: современные концепции улучшения терапии психических заболеваний (расширенный реферат, подготовленный А.В.Павличенко). Часть 2
Прямой эфир