Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2010

Резюме. Обсуждается новый метод лечения псориза, сочитающий фитохимиотерапию с анксиолитиком афобазолом. Комбинированный метод продемонстрировал явные преимущества перед обычной монотерапией.
Ключевые слова: псориаз, афобазол, фитохимиотерапия.

The combined therapy of psoriasis with trigger stress factor

N.V.Koungourov, N.N.Filimonkova, K.A.Chuverova
Federal State Ourae Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology

Summary. The new method of treatment of psoriasis, combining phitochemotherapy with anxyolitic afobaxol has been discussed. The combined method snows clear advantages comparatively to monotherapy.
Key words: psoriasis, afobazol, photochemotherapy.

Проблема изыскания новых, патогенетически обоснованных эффективных средств и методов терапии больных псориазом остается актуальной в связи со значительной распространенностью дерматоза, хроническим, часто рецидивирующим, нарушающим психический статус больных течением заболевания [1–3].
Подтверждена роль иммунных механизмов как наиболее значимых в патогенезе псориаза, генетически обусловленного заболевания, находящегося под активным влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов окружающей среды [1, 2, 4]. По мнению большинства исследователей, ведущим триггерным фактором заболевания является стресс [4–8]. Как известно, стресс любой этиологии приводит к активации иммунной, эндокринной и нервной систем, а длительное воздействие стрессора провоцирует срыв адаптивных механизмов, т.е. обострение или дебют целого ряда кожных заболеваний, в том числе и псориаза [5–7, 9, 10].
Отмечены изменения психического статуса больных псориазом с выявлением повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, депрессии, тревожности и раздражительности, обнаружен уровень высокой ситуативной и личностной тревожности [4, 7, 8, 11, 12]. Конституциональная тревожность у больных псориазом выше ситуативной, но последняя в свою очередь повышается у больных дерматозом, находящихся в условиях хронического стресса [6, 7, 11].
К эффективным современным методам лечения больных псориазом относится фотохимиотерапия (ФХТ). Опыт применения метода ФХТ подтвердил его высокую эффективность, но также продемонстрировал возможность развития ряда побочных явлений и осложнений, обусловленных действием как фотосенсибилизатора аммифурина, так и суммарной дозы ультрафиолетового (УФА) излучения длинноволнового диапазона [1–3].
Большинство исследователей считают наиболее перспективной разработку схем комбинированного лечения больных псориазом с одновременным воздействием на различные патологические процессы [1, 3]. Проявление симптомов тревоги значительно осложняет течение псориаза, что диктует необходимость назначения анксиолитической (противотревожной) терапии [7, 8, 11]. Сочетание метода ФХТ с назначением препарата противотревожного действия у больных псориазом с триггерным стрессовым фактором может повысить клиническую эффективность терапии, сократить количество обострений и удлинить сроки ремиссии.
К группе современных анксиолитических средств относится производное меркаптобензимидазола – 5-этокси-2-[2-(морфолино)-этилтио] бензимидазола дигидрохлорид (Афобазол) – селективный анксиолитик, не являющийся представителем класса агонистов бензодиазепиновых рецепторов. Препарат препятствует развитию мембранозависимых изменений в ГАМК-рецепторе, оказывает противотревожное и легкое стимулирующее действие, не обладает гипноседативным эффектом.
Учитывая указанные особенности метода ФХТ и анксиолитического препарата Афобазол, разработана оригинальная схема комплексной терапии больных вульгарным псориазом в зависимости от клинических проявлений и характера течения дерматоза. Назначение данной схемы терапии показано пациентам старше 18 лет с вульгарным псориазом, торпидным к терапии, в прогрессирующей и стационарной стадии псориаза, при наличии стрессиндуцированного дебюта или обострения псориаза и сопутствующей повышенной тревожности. Для определения уровня тревожности используется шкала Тейлора: очень высокий – 45–50 баллов, высокий – 25–40 баллов, средний – 5–25 баллов, низкий уровень тревожности – 0–5 баллов [13].
При выявлении низкого уровня тревожности 0–5 баллов и легкой степени клинической картины псориаза рекомендуется проведение традиционной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями «Дерматовенерология 2007» (под ред. А.А.Кубановой). Пациентам данной группы проводят дезинтоксикационно-гормональную, гипосенсибилизирующую, антигистаминную терапию, назначают комплекс витаминов, наружную терапию, физиопроцедуры. Определение среднего, высокого и очень высокого уровня тревожности пациентов, среднетяжелого и тяжелого характера течения заболевания (см. рисунок) делает целесообразным назначение комплексной терапии – ФХТ и Афобазола. ФХТ проводят 4 раза в неделю: после приема пищи больному назначают внутрь фотосенсибилизатор аммифурин в дозе из расчета 0,8 мг на 1 кг массы тела. Через 2 ч проводят УФ-облучение с длиной волны 320–400 нм. При наличии стойкого гиперкератоза в псориатических очагах предварительно назначают в течение 2–3 дней 2 раза в день 2–5% салициловую мазь с активным отшелушивающим и мягким противовоспалительным действием. Афобазол назначают с 1-го дня курса лечения по 10 мг 3 раза в день (продолжительность зависит от выраженности тревоги). Данное комплексное лечение больных вульгарным псориазом отличается непрерывным назначением анксиолитической терапии, воздействующей на стрессовый триггерный фактор развития дебюта или обострения псориатического процесса.
У пациентов с прогрессирующей стадией вульгарного псориаза, длительностью заболевания или обострения 1 мес, величиной индекса PASI от 10 до 20 баллов и средним уровнем тревожности (5–25 баллов) продолжительность терапии Афобазолом составляет 14 дней. У пациентов с затяжным, торпидным течением псориатического процесса, длительностью обострения более 2 мес, величиной PASI более 20 баллов – 21 и 28 дней при высоком и очень высоком уровне тревожности соответственно.
Предлагаемый метод комплексной терапии был применен на практике при лечении 30 больных вульгарным псориазом в прогрессирующей и стационарной стадиях псориатического процесса, у которых стресс служил триггерным фактором, и имевших средний, высокий и очень высокий уровень тревожности. Возраст пациентов составил от 18 до 60 лет, длительность заболевания – 10–15 лет, преобладали пациенты женского пола (54%). Псориатический процесс носил в основном распространенный характер – в 94% случаев, чаще диагностировали прогрессирующую стадию заболевания – 81%. Вульгарный папулезно-бляшечный псориаз составил 76,8%, крупнобляшечный – 23,2% случаев. Пациенты данной группы определили психоэмоциональный стресс (смерть близких людей, развод, увольнение с работы, конфликтные ситуации в семье и на работе и др.) в качестве причины дебюта или обострения псориатического процесса. Среднетяжелый и тяжелый псориатический процесс характеризовала средняя величина индекса PASI – 23,4±2,0, дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) – 19,6±2,0.
Контрольную группу составили 30 пациентов со стрессиндуцированным вульгарным псориазом прогрессирующей и стационарной стадии, среднетяжелым и тяжелым течением, средней величиной индекса PASI – 19,0±2,5, ДИКЖ – 20,0±1,9. Пациенты данной группы получали курс ФХТ и наружной терапии.
Перед началом терапии всем пациентам проводили общеклиническое обследование.
Эффективность проведенной терапии оценивали по значению индекса PASI на 7, 14 и 21-е сутки терапии. В среднем динамика индекса PASI составила от 23,4±2,0 балла до начала терапии, на 7-е сутки – 12,0±0,8, на 14-е сутки – 8,6±0,8, на 21-е сутки – 4,8±0,9 балла. В группе пациентов, получавших только ФХТ (контрольная группа), индекс PASI до начала лечения – 19,0±2,5, затем – 17,0±0,8, 12,6±1,8, 8,8±0,7 балла на 7, 14, 21-е сутки терапии соответственно. Снижение индекса PASI по сравнению с контрольной группой было более значимым, статистически достоверным на 21-е сутки.
Оценивая клиническую эффективность комплексной ФХТ с включением Афобазола, следует отметить явную положительную динамику психоэмоционального состояния пациентов: уменьшение и устранение тревоги, напряженности у всех пациентов наблюдали на 5–7-й день лечения Афобазолом (независимо от исходного уровня тревожности). К моменту завершения терапии уровень тревоги по шкале Тейлора после лечения у всех пациентов уменьшился до низкого уровня тревожности (0–5 баллов). После проведенной терапии очень высокий уровень тревожности отсутствовал, средний уровень с тенденцией к высокому диагностирован лишь у 12,3%, средний с тенденцией к низкому – у 46,9%, низкий – у 40,8% пациентов.
При оценке клинического состояния пациентов положительную динамику псориатического процесса наблюдали в группах пациентов как со средним, так и с высоким и очень высоким уровнем тревожности по шкале Тейлора уже на 7, 9 и 11-й дни терапии соответственно, в виде уменьшения гиперемии, инфильтрации в среднем в 72% и шелушения – в 84,7% случаев. Регресс кожных высыпаний отмечен к 14–15-й процедуре ФХТ (22–24-й день лечения).
В контрольной группе после проведенной терапии очень высокий уровень тревожности диагностирован в 10,9% случаев, средний уровень с тенденцией к высокому – у 37,8%, средний с тенденцией к низкому – у 31,6%, низкий – у 19,7% пациентов.
Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ STATISTICA 6.0, с исчислением M±m, со степенью достоверности p<0,05.
Переносимость комплексной терапии была удовлетворительной. Побочных эффектов и изменений показателей общего и биохимического анализа крови, анализа мочи во время терапии не выявлено. Рецидивов заболевания при диспансерном наблюдении в течение 10 мес не наблюдали.
Как показало сравнение с эффективностью монотерапии ФХТ у пациентов с аналогичной тяжестью псориаза, имевших сходные по выраженности аффективные расстройства, клиническая эффективность комбинированного метода терапии характеризуется более значимым снижением индекса PASI (в 1,7 раза) по сравнению с методом ФХТ, сокращением числа процедур (в среднем на 4 процедуры), уменьшением суммарной дозы УФ-облучения (в среднем на 31,5 Дж/см2), сокращением длительности госпитального этапа лечения на 6–7 койкодней, снижением частоты возникновения побочных явлений ФХТ и значительным увеличением срока ремиссии псориаза – на 6 мес.
Таким образом, предлагаемый способ комплексной терапии, включающий ФХТ и селективный анксиолитик Афобазол, позволяет в более краткие сроки получить выраженный клинический эффект, снизить суммарную дозу УФ-облучения, уменьшив таким образом риск осложнений ФХТ, и увеличить сроки ремиссии по сравнению с монотерапией ФХТ, а также сократить госпитальный этап лечения больных вульгарным псориазом. Важным достоинством метода является его доступность и осуществимость в лечебно-профилактических учреждениях.

Сведения об авторах:
Н.В.Кунгуров – директор, д-р мед. наук
Н.Н.Филимонкова – вед. науч. сотр., д-р мед. наук
К.А.Чуверова – мл. науч. сотр.
620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, 8